manejo del choque

1. Abordaje choque
indiferenciado
Arturo Peñaloza Andrade
Residente cuarto año Medicina Interna
Marzo 2022

2. Contenido
•Definición
•Diagnóstico de choque
•Comportamiento hemodinámico
•¿Cómo lo diferenciamos?
•Conclusiones

3. Definición
Expresión clínica de una falla
circulatoria que resulta en una
inadecuada utilización de
oxígeno celular
N Engl J Med 2013;369:1726-34.

4. Choque NO es igual
a hipotensión

5. Diagnostico es clínico y hemodinámico
N Engl J Med 2013;369:1726-34.
Estable Inestable
Disfunción Orgánica
Normotenso
Taquicardia Ventanas clínicas
Hiperlactatemia
Hipotensión

6. Ventanas clínicas de hipoperfusión
•Cutáneo
•Renal < 0.5 ml/kg/hr
•Neurológico
N Engl J Med 2013;369:1726-34.

7. Un correcto diagnóstico
nos llevará a
un correcto tratamiento

8. El uso indiscriminado de soluciones aumenta mortalidad
Crit Care Med. 2011;39(2):259-265.

9. El uso indiscriminado de soluciones aumenta mortalidad
Crit Care Med. 2011;39(2):259-265.

10. Determinantes fisiológicas de la presión arterial
Precarga Contractilidad Poscarga
Volumen sistólico Frecuencia cardiaca
Gasto cardiaco
Resistencias
vasculares sistémicas
Presión arterial media

12. Determinantes fisiológicas de la presión arterial
Precarga Contractilidad Poscarga
Volumen sistólico Frecuencia cardiaca
Gasto cardiaco
Resistencias
vasculares sistémicas
Presión arterial media

13. Determinantes fisiológicas de la presión arterial
Precarga
Gasto cardiaco
Resistencias
vasculares
sistémicas

14. Precarga
Determinantes fisiológicas de la presión arterial
Gasto cardiaco
Resistencias
vasculares
sistémicas
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo

15. Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Resistencias
vasculares
Gasto
cardiaco
Presión
venosa
central
Presión
capilar
pulmonar
Variable Variable
Variable

16. La respuesta hemodinámica es de
acuerdo al tipo de choque

17. Cardiogénico
Obstructivo Distributivo
Hipovolémico
Crit Care Med 2013; 41:573–579)

18. Hipovolémico
Crit Care Med 2013; 41:573–579)

19. Cardiogénico
Obstructivo Distributivo
Hipovolémico
Crit Care Med 2013; 41:573–579)

20. Cardiogénico
Crit Care Med 2013; 41:573–579)

21. Cardiogénico
Obstructivo Distributivo
Hipovolémico
Crit Care Med 2013; 41:573–579)

22. Obstructivo
Crit Care Med 2013; 41:573–579)

23. Cardiogénico
Obstructivo Distributivo
Hipovolémico
Crit Care Med 2013; 41:573–579)

24. Distributivo
Crit Care Med 2013; 41:573–579)

25. ¿ Cómo diferenciar el
origen del choque de
mi paciente?

26. Caso clínico 1
• Sarah, mujer 34 años,
antecedentes de LES.
• Acude a urgencias por
presentar disnea y dolor
pleurítico súbito.
• TA 90/60 mmHg, FC 110 lpm,
• FR 22 rpm, T 37.4° C, Sa02
88%

27. •EKG: taquicardia sinusal, sin datos
de isquemia, lesión o necrosis
•Rx Tórax portátil: Sin alteraciones

28. •Se acuerdan que tienen
ultrasonido y deciden insonar

29. H
I
M
A
P

31. PROTOCOLO
Rapid
Ultrasound for
Shock and
Hypotension

32. Alta sensibilidad y especificidad en diferentes
tipos de choque
CJEM. 2019 May;21(3):406-417

33. Uso de POCUS cambia diagnósticos preliminares
Emerg Med Int. 2017;2017:624868

34. https://www.thepocusatlas.com/shock

35. Evaluación
Bomba
Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254.

36. Evaluación
tanque
Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254.

37. Evaluación
tuberías
Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254.

38. •HEART
•INFERIOR VENA CAVA
•MORRISON
•AORTA
•PULMON

39. Heart
•¿Cuál es la contractilidad/dilatación del
ventrículo izquierdo?
•¿Cuál es la contractilidad/dilatación del
ventrículo derecho?
•¿Tiene derrame pericárdico/taponamiento
cardiaco?

40. Heart

41. Vena Cava Inferior
•¿Se encuentra dilatada?
•¿Se encuentra colapsada?

42. Vena Cava Inferior

43. Espacio Morrison
•¿Hay líquido libre?

44. Espacio Morrison

45. Aorta
•¿Se descarta aneurisma aorta abdominal?
•¿Existe evidencia de disección aórtica?
•¿Es menor de 3 cm?

46. Aorta

47. Pulmón
•¿Se descarta neumotórax?
•¿Existe síndrome intersticial?
•¿Tiene derrame pleural?

48. Pulmón

49. Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
I
H M A P
Hiperdinámico
Colapsada,
compresible
Liquido libre Aneurisma,
disección
Líneas A
Hipodinámico,
VI dilatado
Dilatada Normal Normal
Líneas B,
derrame
pleural
Derrame
pericárdico,
VD dilatado
Dilatado Normal
Punto
pulmonar, sin
deslizamiento
pleural
Normal
Hiperdinámico
Hipodinámico
Normal,
colapsada
Normal,
posible liquido
libre
Normal
Líneas B,
derrame
pleural

50. https://www.thepocusatlas.com/shock

51. Caso clínico 1
• Sarah, mujer 34 años,
antecedentes de LES.
• Acude a urgencias por
presentar disnea y dolor
pleurítico súbito.
• TA 90/60 mmHg, FC 110 lpm,
• FR 22 rpm, T 37.4° C, Sa02
88%

52. H
I
M
A
P

53. Caso clínico 2
• Robert, hombre 60 años, IT
35 paquetes/año.
• Acude a urgencias por dolor
en flanco derecho.
• TA 80/50 mmHg, FC 120 lpm,
• FR 25 rpm, T 36.5° C, Sa02
95%

54. H
I
M
A
P

55. Caso clínico 3
• Greg, 34 años, sin antecedentes
de importancia.
• Acude por caída de 4 metros de
altura.
• TA 70/40 mmHg, FC 130 lpm,
• FR 28 rpm, T 36.5° C, Sa02 87%

56. H
I
M
A
P

57. Caso clínico 4
• Logan, 75 años, DM2, HAS, IT
30 paquetes/año.
• Acude por dolor precordial y
disnea.
• TA 100/60 mmHg, FC 90 lpm,
• FR 25 rpm, T 36.4° C, Sa02
92%

58. H
I
M
A
P

59. Caso clínico 5
• Hombre, 28 años, antecedentes
Hipotiroidismo primario y vitíligo
• Acude por dolor abdominal, fatiga,
nausea, vómito y desorientación.
• TA 80/50 mmHg, FC 95 lpm,
• FR 14 rpm, T 37° C, Sa02 95%
• Labs ingreso:
• Na 130 mEq/L, K 5.5 mEq/L,
• Glu 60 mg/dl

60. Conclusiones
• El choque es clínicamente heterogéneo y
dinámico
• Amerita un abordaje diagnóstico
sistemático y ordenado
• El uso del ultrasonido en el punto de
atención es útil y puede cambiar el
destino de nuestro paciente a pocos
minutos de su ingreso.