Este documento describe la exacerbación de la EPOC en la UCI. Define la exacerbación y explica su importancia. Detalla las causas comunes, los signos de gravedad y los enfoques de diagnóstico e iniciales como la oxigenoterapia, broncodilatadores, corticoesteroides y antibióticos. Explica las indicaciones para la admisión hospitalaria y en la UCI, así como los tratamientos con VMNI y VMI. Resalta la mortalidad asociada y proporciona recomendaciones para el manejo.

1. EPOC EXACERBADA
EN LA UCI
FABIÁN E. AHUMADA CÓRDOBA
Residente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia

2. DEFINICIÓN
Una enfermedad común, prevenible y tratable caracterizada
por limitación al flujo aéreo persistente que suele
ser progresiva y se asocia con una mayor
respuesta inflamatoria crónica de las vías respiratorias y los
pulmones a partículas o gases nocivos.
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3. CARGA DE LA ENFERMEDAD
 65 millones de personas tienen EPOC moderada a severa.
 5º Causa de muerte a nivel mundial en el 2002 y para el
2030 será la 3º
 2005 3 millones de personas murieron por EPOC, lo
que corresponde a un 5% de la mortalidad global.
 90% de las muertes se producen en países de bajos y
medianos ingresos
 Afectación igual entre hombres y mujeres

4. Grafica gral de la enfermedad

6. EXACERBACIÓN
Evento agudo caracterizado por empeoramiento de los
síntomas respiratorios que van más allá de las variaciones
día a día y conducen a un cambio en la medicación.
IMPORTANCIA
 Afecta negativamente la calidad de vida
 Tienen efectos sobre los síntomas y la función pulmonar que demoran varías semanas en
recuperar.
 Acelera la velocidad de daño pulmonar.
 Está asociado con aumento de la mortalidad, particularmente en aquellos que requieren
hospitalización.
 Incrementa los costos socioeconómcios.

7. EXACERBACIÓN
MORTALIDAD
Mortalidad de los pacientes admitidos por hipercapnia + acidosis es del 10%
Mortalidad a un año luego de requerir soporte ventilatorio es del 40%
Mortalidad si falla la VMNI puede llegar hasta el 27%
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8. CAUSAS
 Infecciones respiratorias
 Estudios broncoscopicos han mostrado que al menos el 50% de los
pacientes tienen bacterias en su vía aérea durante la exacerbación.
 Polución  Arrítmias
 Neumonía  Neumotórax
 TEP  Derrame pleural
 ICC  No adherencia a la terápia.
>2 eventos/año = Exacerbador frecuente
1/3 de los pacientes no identifica la causa
Monso E. Eur Resp J 1999; 13:338-42

9. ENFOQUE DE LA EXACERBACIÓN
Incremento Incremento de
Incremento de
del volumen la purulencia
la Disnea
del esputo del esputo
S: 94.4% E: 77%
Clasificación de Anthonisen
Tipo I: Presencia de un criterio
Tipo II: Presencia de dos criterios
Tipo III: Presencia de los tres criterios.
N.R.Anthonisen. Annals of Internal Medicine 1987. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive disease
Chest. 2000 Jun; 117 (6):1638-45. Relationship of sputum color to nature and out patient management of acute exacerbations of COPD.

10. ENFOQUE DE LA EXACERBACIÓN
HISTORIA CLÍNICA
 Escala GOLD
 Duración o empeoramiento de los síntomas
 Número de episodios previos
 Coomorbilidades
 Uso previo de la VM
SIGNOS DE SEVERIDAD
 Uso de músculos accesorios
 Movimiento paradójico
 Empeoramiento de la cianosis
 Desarrollo de edemas
 Inestabilidad hemodinámica
 Deterioro neurológico
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11. Pulsioximetría y Gases Arteriales
Radiografía de Tórax
Hemograma
Cultivos

12. INDICACIONES POTENCIALES PARA LA ADMISIÓN
HOSPITALARIA
 Incremento marcado de la intensidad de los síntomas
 Severa enfermedad subyacente
 Falla al manejo inicial
 Coomorbilidades
 Exacerbador frecuente
 Edad avanzada
 Pobre soporte social

13. INDICACIONES DE UCI
 Disnea severa que no responde al manejo inicial.
 Cambios en el estado mental.
 Hipoxemia persistente o progresiva PaO2 menor 40mmHg y/o acidosis
respiratoria pH: 7.25 después de O2 suplementario y VMNI.
 Necesidad de VM
 Inestabilidad hemodinámica y requerimiento de vasopresores

15. TRATAMIENTO
VMI
VMNI
Antibióticos
Esteroides
Broncodilatadores de corta
Acción
Oxigenoterapia (88-92%)

16. BRONCODILATADORES DE ACCIÓN
CORTA
 B2 agonistas de acción corta con o sin anticolinergicos son
usualmente preferidos. [NE=C]
 No hay diferencia entre inhalado Vs Nebulizado
 Las metilxantinas IV son consideradas con terapia de segunda línea [NE=B]
Turner MO. Bronchodil delivery in acute airflow obstruction. A metanalysis. Arch Intern Med 1997; 157: 1736-44

17. CORTICOSTEROIDES
 Acortan el tiempo de recuperación, mejoran el VEF1 y la hipoxemia.
[NE=A]
 Reducen el riesgo de recidivas, falla en el tratamiento y estancia hospitalaria
 Dósis: PDN 30 a 40 mg/día [NE=D]
 La budesonida nebulizada puede ser una alternativa.
Davies L. Oral corticosteroides in exacerbation of COPD. Lancet 1999; 354: 456-60

18. MPDN
0,5 mg/kg c/6h x 3 días
0,5 mg/kg c/12h x 4 días
0,5 mg/kg c/24h x 4 días
ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 21), NOV 28, 2011

19.  Reducción en los días de VM = 3 vs 4 días (p=0.04)
 Reducción de la estancia en UCI = 6 vs 7 días (p=0.09)
 Falla en la VNIV 0% vs 37% (p=0.04)
ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 21), NOV 28, 2011

20. ANTIBIÓTICOS
 Controversial
 Evidencia en signos de infección como el esputo purulento
 Uso de ATB disminuye la mortalidad en un 77%, falla en el tratamiento
inicial 53% y purulencia del esputo en un 44%.
 Cultivo del esputo >4h no sirve, es inútil en pacientes ambulatorios.
 Procalcitonina III un marcador útil para infecciones bacterianas (costoso)
 No dar ATB en pacientes sometidos a VM aumenta la mortalidad y la
incidencia de neumonía nosocomial.
Stockley RA. Relatioship of sputum color and exacerb COPD. Chest 2000; 117:1638-45
Christ-Crain M. Effect of procalcitonin use in Low Resp Infec. Lancet 2001; 358:2020-5

21. ANTIBIÓTICOS
 Administrar ATB´s a los pacientes que:
 Tengan 3 síntomas cardinales [NE=B]
 Tengan 2 síntomas cardinales pero uno sea purulencia del esputo [NE=C]
 Requieran VM [NE=B]
 El tiempo recomendado es de 5 a 10 días [NE=D]
Aminopenicilina con o sin Clavulonato, Macrolido o Tetraciclina
Noura S. Once daily Ofloxacin in COPD Exacerb req MV a RCT. Lancet 2001; 358:2020-5

22. VMNI
 Probabilidad de éxito del 80 a 85%
 Mejora la acidosis respiratoria.
 Disminuye la estancia hospitalaria y MVP
[NE=A]
 Disminuye la mortalidad y la necesidad de
IOT [NE=A]
Plant PK. Early use of NIMV for COPD Exacerb, a RCT. Lancet 2000; 355:1931-5º

23. VMNI
INDICACIONES
 Acidosis respiratoria (pH<7,35 y/o PaCO2 >45)
 Disnea severa, con aumento del trabajo
respiratorio
CONTRAINDICACIONES
 Inestabilidad hemodinámica
 Alteración estado de conciencia.
 Trauma o quemadura craneofacial
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24. VMI
INDICACIONES
 Falla o intolerancia de la VMNI
 Paro cardiorespiratorio
 Disminución del estado de conciencia,
agitación psicomotora.
 Broncoaspiración
 FC<50 lpm
 Inestabilidad hemodinámica
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25. VMI
 Mortalidad a un año luego de IOT es de 17a 49%
 Mayor en:
 VEF1<30%
 Coomorbilidad
 Oxigeno-requirientes
 La mortalidad en pacientes con EPOC con falla
respiratoria es más baja que la mortalidad en
otros pacientes ventilados por otra causa.
 VMNI previene la re-intubación y disminuye la
mortalidad a 90 días
Ferrer M. NIV after extubation in hipercapnic patients, a RCT. Lancet 2009; 374:1082-8

26. VMI
 Controlados por Presión
 Bajo volúmen minuto con un
alto flujo inspiratorio 80-
100L/min
 ↑Relación I:E
 PEEP: 80% autoPEEP
Collaborative Reasearch Group for COPD. NIMV for acute exacerbations of COPD. Clin Med J Engl 2005

27. OTRAS TERÁPIAS
 Heliox (80:20) en VMNI  No hay diferencia en
desenlaces duros.
 No usar en VMNI + CPAP (Recomendación 2C)
 Sulfato de Mg La terapia coadyudante no ha
demostrado disminuir la admisión hospitalaria, IOT y
mortalidad.
 Broncodilatadores de acción larga, no utilidad en
exacerbación aguda.
 Terapia respiratoria?
Am J Ther. 2012 Mar 8
CPG for the use of NIV-CPAP in the acute care setting. CMAJ, February 22, 2011, 183(3)