1. EPOC EXACERBADA
EN LA UCI
FABIÁN E. AHUMADA CÓRDOBA
Residente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia
2. DEFINICIÓN
Una enfermedad común, prevenible y tratable caracterizada
por limitación al flujo aéreo persistente que suele
ser progresiva y se asocia con una mayor
respuesta inflamatoria crónica de las vías respiratorias y los
pulmones a partículas o gases nocivos.
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3. CARGA DE LA ENFERMEDAD
65 millones de personas tienen EPOC moderada a severa.
5º Causa de muerte a nivel mundial en el 2002 y para el
2030 será la 3º
2005 3 millones de personas murieron por EPOC, lo
que corresponde a un 5% de la mortalidad global.
90% de las muertes se producen en países de bajos y
medianos ingresos
Afectación igual entre hombres y mujeres
6. EXACERBACIÓN
Evento agudo caracterizado por empeoramiento de los
síntomas respiratorios que van más allá de las variaciones
día a día y conducen a un cambio en la medicación.
IMPORTANCIA
Afecta negativamente la calidad de vida
Tienen efectos sobre los síntomas y la función pulmonar que demoran varías semanas en
recuperar.
Acelera la velocidad de daño pulmonar.
Está asociado con aumento de la mortalidad, particularmente en aquellos que requieren
hospitalización.
Incrementa los costos socioeconómcios.
7. EXACERBACIÓN
MORTALIDAD
Mortalidad de los pacientes admitidos por hipercapnia + acidosis es del 10%
Mortalidad a un año luego de requerir soporte ventilatorio es del 40%
Mortalidad si falla la VMNI puede llegar hasta el 27%
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8. CAUSAS
Infecciones respiratorias
Estudios broncoscopicos han mostrado que al menos el 50% de los
pacientes tienen bacterias en su vía aérea durante la exacerbación.
Polución Arrítmias
Neumonía Neumotórax
TEP Derrame pleural
ICC No adherencia a la terápia.
>2 eventos/año = Exacerbador frecuente
1/3 de los pacientes no identifica la causa
Monso E. Eur Resp J 1999; 13:338-42
9. ENFOQUE DE LA EXACERBACIÓN
Incremento Incremento de
Incremento de
del volumen la purulencia
la Disnea
del esputo del esputo
S: 94.4% E: 77%
Clasificación de Anthonisen
Tipo I: Presencia de un criterio
Tipo II: Presencia de dos criterios
Tipo III: Presencia de los tres criterios.
N.R.Anthonisen. Annals of Internal Medicine 1987. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive disease
Chest. 2000 Jun; 117 (6):1638-45. Relationship of sputum color to nature and out patient management of acute exacerbations of COPD.
10. ENFOQUE DE LA EXACERBACIÓN
HISTORIA CLÍNICA
Escala GOLD
Duración o empeoramiento de los síntomas
Número de episodios previos
Coomorbilidades
Uso previo de la VM
SIGNOS DE SEVERIDAD
Uso de músculos accesorios
Movimiento paradójico
Empeoramiento de la cianosis
Desarrollo de edemas
Inestabilidad hemodinámica
Deterioro neurológico
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12. INDICACIONES POTENCIALES PARA LA ADMISIÓN
HOSPITALARIA
Incremento marcado de la intensidad de los síntomas
Severa enfermedad subyacente
Falla al manejo inicial
Coomorbilidades
Exacerbador frecuente
Edad avanzada
Pobre soporte social
13. INDICACIONES DE UCI
Disnea severa que no responde al manejo inicial.
Cambios en el estado mental.
Hipoxemia persistente o progresiva PaO2 menor 40mmHg y/o acidosis
respiratoria pH: 7.25 después de O2 suplementario y VMNI.
Necesidad de VM
Inestabilidad hemodinámica y requerimiento de vasopresores
16. BRONCODILATADORES DE ACCIÓN
CORTA
B2 agonistas de acción corta con o sin anticolinergicos son
usualmente preferidos. [NE=C]
No hay diferencia entre inhalado Vs Nebulizado
Las metilxantinas IV son consideradas con terapia de segunda línea [NE=B]
Turner MO. Bronchodil delivery in acute airflow obstruction. A metanalysis. Arch Intern Med 1997; 157: 1736-44
17. CORTICOSTEROIDES
Acortan el tiempo de recuperación, mejoran el VEF1 y la hipoxemia.
[NE=A]
Reducen el riesgo de recidivas, falla en el tratamiento y estancia hospitalaria
Dósis: PDN 30 a 40 mg/día [NE=D]
La budesonida nebulizada puede ser una alternativa.
Davies L. Oral corticosteroides in exacerbation of COPD. Lancet 1999; 354: 456-60
18. MPDN
0,5 mg/kg c/6h x 3 días
0,5 mg/kg c/12h x 4 días
0,5 mg/kg c/24h x 4 días
ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 21), NOV 28, 2011
19. Reducción en los días de VM = 3 vs 4 días (p=0.04)
Reducción de la estancia en UCI = 6 vs 7 días (p=0.09)
Falla en la VNIV 0% vs 37% (p=0.04)
ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 21), NOV 28, 2011
20. ANTIBIÓTICOS
Controversial
Evidencia en signos de infección como el esputo purulento
Uso de ATB disminuye la mortalidad en un 77%, falla en el tratamiento
inicial 53% y purulencia del esputo en un 44%.
Cultivo del esputo >4h no sirve, es inútil en pacientes ambulatorios.
Procalcitonina III un marcador útil para infecciones bacterianas (costoso)
No dar ATB en pacientes sometidos a VM aumenta la mortalidad y la
incidencia de neumonía nosocomial.
Stockley RA. Relatioship of sputum color and exacerb COPD. Chest 2000; 117:1638-45
Christ-Crain M. Effect of procalcitonin use in Low Resp Infec. Lancet 2001; 358:2020-5
21. ANTIBIÓTICOS
Administrar ATB´s a los pacientes que:
Tengan 3 síntomas cardinales [NE=B]
Tengan 2 síntomas cardinales pero uno sea purulencia del esputo [NE=C]
Requieran VM [NE=B]
El tiempo recomendado es de 5 a 10 días [NE=D]
Aminopenicilina con o sin Clavulonato, Macrolido o Tetraciclina
Noura S. Once daily Ofloxacin in COPD Exacerb req MV a RCT. Lancet 2001; 358:2020-5
22. VMNI
Probabilidad de éxito del 80 a 85%
Mejora la acidosis respiratoria.
Disminuye la estancia hospitalaria y MVP
[NE=A]
Disminuye la mortalidad y la necesidad de
IOT [NE=A]
Plant PK. Early use of NIMV for COPD Exacerb, a RCT. Lancet 2000; 355:1931-5º
23. VMNI
INDICACIONES
Acidosis respiratoria (pH<7,35 y/o PaCO2 >45)
Disnea severa, con aumento del trabajo
respiratorio
CONTRAINDICACIONES
Inestabilidad hemodinámica
Alteración estado de conciencia.
Trauma o quemadura craneofacial
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24. VMI
INDICACIONES
Falla o intolerancia de la VMNI
Paro cardiorespiratorio
Disminución del estado de conciencia,
agitación psicomotora.
Broncoaspiración
FC<50 lpm
Inestabilidad hemodinámica
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25. VMI
Mortalidad a un año luego de IOT es de 17a 49%
Mayor en:
VEF1<30%
Coomorbilidad
Oxigeno-requirientes
La mortalidad en pacientes con EPOC con falla
respiratoria es más baja que la mortalidad en
otros pacientes ventilados por otra causa.
VMNI previene la re-intubación y disminuye la
mortalidad a 90 días
Ferrer M. NIV after extubation in hipercapnic patients, a RCT. Lancet 2009; 374:1082-8
26. VMI
Controlados por Presión
Bajo volúmen minuto con un
alto flujo inspiratorio 80-
100L/min
↑Relación I:E
PEEP: 80% autoPEEP
Collaborative Reasearch Group for COPD. NIMV for acute exacerbations of COPD. Clin Med J Engl 2005
27. OTRAS TERÁPIAS
Heliox (80:20) en VMNI No hay diferencia en
desenlaces duros.
No usar en VMNI + CPAP (Recomendación 2C)
Sulfato de Mg La terapia coadyudante no ha
demostrado disminuir la admisión hospitalaria, IOT y
mortalidad.
Broncodilatadores de acción larga, no utilidad en
exacerbación aguda.
Terapia respiratoria?
Am J Ther. 2012 Mar 8
CPG for the use of NIV-CPAP in the acute care setting. CMAJ, February 22, 2011, 183(3)