El documento describe varias patologías neurovasculares y los métodos de diagnóstico por imagen, incluyendo la tomografía computada (TC) y la angiografía por TC (Angio TC). Presenta las malformaciones arteriovenosas, la trombosis de senos venosos cerebrales, y los protocolos de TC y Angio TC para diagnosticar estas condiciones.

1. Universidad Nacional Andrés Bello
Facultad de Medicina
Tecnología Médica
IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS
NEUROVASCULARES
Alumno:
TM tutor:
Santiago, Agosto 30 de 2013
Carlos Muñoz Prado
Patricia Guerra G.

2. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de patologías vasculares encefálicas ha tenido un gran desarrollo en el mundo. Hoy en día, el uso de rayos X ha facilitado el diagnóstico precoz, pero
existen técnicas que proporcionan una calidad de imagen óptimo, pero poco disponible
para el paciente, además de ser muy costoso, como el caso de la angiografía por DSA. Es
por esta razón que surge la necesidad de desarrollar un procedimiento menos invasivo al
paciente, menos costoso, pero con una imagen de calidad que permita obtener una evaluación rápida y certera de las patologías a pesquisar. Surge así la Tomografía Computada
como una alternativa viable para encontrar estas enfermedades.
Con el desarrollo de la tecnología multicanal, se ha permitido realizar exámenes más complejos que facilitan el diagnóstico, por el aumento de la velocidad en la detección de los rayos X. De esta forma aparece la Angiografía por Tomografía Computada o
Angio TC, que examina los vasos sanguíneos por medio de contraste intravenoso, con reconstrucciones en los 3 ejes del cuerpo, además de tener una visualización en tres dimensiones del o los vasos a estudiar, mejorando la calidad de imagen y el diagnóstico médico
eficaz.
Este estudio mostrará cuales son las patologías vasculares más comunes en el
encéfalo, y cuáles son los procedimientos más efectivos para su diagnóstico y etapificación.
EL USO DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
El desarrollo del diagnóstico por imágenes nace con el descubrimiento de los
rayos X por WillhemRöentgen en 1895. Pero los rayos X solo permiten ver estructuras con
un coeficiente de atenuación bastante alto, como el hueso; sin embargo, para partes
blandas no es muy útil por sí solo. Es por esta razón que se ha producido un compuesto
que, por vía intravenosa, facilita la visualización de órganos que antes no se lograban distinguir: el medio de contraste. Desde el descubrimiento de los rayos X hasta ahora, se han
1

3. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
desarrollado nuevas y variadas tecnologías que, en conjunto con el medio de contraste,
permiten una pesquisa más certera de las patologías.
Uno de los blancos más frecuentes de enfermedades es el árbol vascular. Los
rayos X y el medio de contraste, permitió el desarrollo de la Angiografía como método
diagnóstico y terapéutico de patologías que afectan a los vasos sanguíneos. Consiste en la
administración de medio de contraste por un catéter que se introduce por vía transcutánea, ya sea una arteria o una vena, y por medio de un equipo de fluoroscopía, permite
visualizar las arterias o venas que se encuentren afectadas. Se obtienen imágenes en
tiempo real de los vasos que se quieren estudiar, y por medio de programas computacionales y algoritmos, sustrae las vistas que no son necesarias para el diagnóstico (sustracción digital). Si bien el examen es de óptima calidad, los costos para el paciente son altos:
alta dosis al paciente, tiempo elevado del procedimiento, alto costo económico, personal
altamente calificado, equipos especializados, utilización de pabellón para estos procedimientos, además de ser invasivo para el paciente
Surge así la necesidad de buscar alternativas más económicas, pero con la
misma calidad de imagen. Aparecen alternativas como la resonancia magnética (RM), cuyo método de obtención de imágenes no utiliza radiación ionizante en sus procedimientos, sino que trabaja con los estados energéticos de los átomos de hidrógeno, cuyos
cambios generan una señal que es detectada por el equipo, para posteriormente convertirlos en imagen. Si bien se suprimió el uso de radiación ionizante, con lo que la dosis al
paciente es cero, conllevó a la utilización de un equipo más lento en obtener las imágenes,
con un alto costo económico al paciente.
El uso del tubo de rayos X para obtener cortes axiales se estaba desarrollando
rápidamente. En 1967, Godfrey N. Hounsfield crea el primer equipo prototipo, con emisión
de
rayos
gamma,
28000mediciones,9díasdecolección,25horasdereconstrucción,2horasdedisplay, y en 1972,
surge el primer equipo TC comercial: el EMI Mark 1, que solo tomaba exámenes de cere2

4. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
bro. Este equipo poseía un haz de tipo pencil beam, que realizaba cada corte en un minuto
aproximadamente, con traslación de la camilla con cada corte.
Posterior a eso se comenzaron a desarrollar equipos con una velocidad mayor.
Se introdujo el haz en abanico para abarcar más campo de exploración, se amplió la cantidad de detectores, pero se mantuvo el sistema de traslación-rotación de la camilla (2°
generación). Esto permitió disminuir los tiempos de adquisición a 20 segundos por corte.
Más adelante se desarrolló la tecnología helicoidal, en la que el tubo y los detectores giran
dentro de un eje en el gantry. Se amplió la cantidad y filas de detectores y se introdujo la
tecnología multislice, que permite en un solo barrido multiples cortes, además de mover
la mesa al mismo tiempo que el tubo rotatorio (3° generación).
Con la entrada de los equipos multicanal, surgen exámenes más complejos
como la Angiografía por Tomografía Computada (Angio TC), que permite visualizar los vasos sanguíneos marcados con medio de contraste.
ANGIO TC
Una angiografía de tomografía computada es un procedimiento especializado
que examina el flujo sanguíneo en los vasos cuando están llenas con un medio de contraste (una sustancia que hace que los vasos sanguíneos resalten).La tomografía computada
utiliza una sofisticada máquina para tomar rayos X desde diferentes ángulos, logrando
imágenes detalladas bidimensionales que pueden ser combinadas por una computadora
para formar imágenes tridimensionales.
La mayoría del tiempo que se necesita para este examen se consume en prepararlo. Una línea intravenosa (i.v.) se coloca en la vena y el paciente estará acostado en
una tabla estrecha. Se usarán almohadas y correas para mantenerlo en una posición. La
parte de su cuerpo que será examinada se coloca en la entrada de la máquina de tomografía computarizada, y se toma una imagen. Se le administrará un poco de medio de contraste para registrar cuándo se tarda en llegar al área que se examinará. Después se
3

5. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
conecta la línea intravenosa a un inyector automático y el contraste se dispara. Entonces,
comienza la revisión.
El paciente debe permanecer quieto durante la revisión. El técnico pedirá que
contenga la respiración de 10 a 25 segundos para asegurarse que las imágenes no se distorsionen por cualquier movimiento. Sólo toma unos segundos registrar todas las imágenes que se necesitan. Durante el tiempo que la imagen no esté ocurriendo, se puede
preguntar al técnico y/o medico cualquier consulta y comentar alguna preocupación que
el paciente pueda tener.
Existe otro método que usa el TC para diagnosticar patologías vasculares:
TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE PERFUSION
La tomografía computada de perfusión consiste en un estudio realizado por TC
multidetector (multislice) que permite la medición del flujo sanguíneo de los tejidos. Es un
método rápido y accesible que puede obtenerse de la misma exploración de la Angio TC, y
ser utilizada como método diagnóstico.
En teoría, permite ver las variaciones de flujo entre los distintos vasos sanguíneos dentro de un tejido, generando diferencias de señal que permitirían un diagnóstico
más efectivo de patologías que afectan la perfusión de los tejidos, como por ejemplo un
accidente cerebrovascular (ACV) isquémico.
Todas estas tecnologías se desarrollaron con el fin de pesquisar en forma rápida las patologías vasculares, y así efectuar un diagnóstico y posterior tratamiento de las
patologías vasculares que afectan a todo el cuerpo, en especial el cerebro, como las que
se mencionan a continuación.
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS (MAV)
Las MAV son lesiones poco frecuentes, pero con graves síntomas neurológicos
o muerte. Su presentación es heterogénea en tamaño, localización, arquitectura, clínica,
etc. Es de tipo congénito y su presentación fluctúa entre los 20 y 40 años de edad.
4

6. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
Se presentan como un acceso arterial, un nido vascular difuso y un drenaje venoso, todos de tipo anormal, sin la interposición de una red capilar que colabore en la
entrega de oxígeno y nutrientes al tejido, y su clasificación está dada por el protocolo de
Spetzler-Martin.
Tabla 1. Clasificación de Spetzler-Martin
CLASIFICACIÓN
Relación con área elocuente (E)
1 punto
30-60 mm
2 puntos
> 60 mm
Drenaje Venoso (V)
PUNTAJE
< 30 mm
Tamaño del nido (S)
CATEGORÍAS
3 puntos
Superficial
0 puntos
Profundo
1 puntos
No
0 puntos
Si
1 puntos
La suma obtenida de puntos tras la valoración del MAV establece 5 grados de
riesgo quirúrgico:
Grados I y II: Baja morbi-mortalidad
Grados IV y V: Entre un 30-50% de morbi-mortalidad (según estudios prospectivos)
El grado IV corresponde a MAVs que no son operables, mientras que el grado
III presenta variaciones respecto a las clasificaciones anteriores, que se subdividen de
acuerdo a los estudios que fueron realizados por los investigadores:
III- (S1V1E1): Similar a I y II
III+ (S2V0E1): Similar a IV y V
III (S2V1E0): Riesgo intermedio
III* (S3V0E0): excepcionales de riesgo incierto
5

7. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
El estándar de oro para la detección de este tipo de patologías sigue siendo la
angiografía por sustracción digital, pero por el riesgo de daño neurológico, se hace necesario el uso de tecnologías no invasivas para el diagnóstico. Aparece el Angio TC como una
muy buena alternativa para la obtención de este diagnóstico sin invasión al lecho vascular
del paciente.
Protocolo de adquisición de imágenes:
Helicoidal de 60 - 80 mm
Grosor de corte de 1,25 mm (puede ser adquisición de volumen)
Medio de contraste: 80-100 mL a 3-4 mL/s (120-150 mL de medio de contraste)
Delay de 20-30 segundos (ideal 18 segundos)
Reconstrucción:
o Algoritmo para partes blandas cada 0,6 mm
o 3D:

VRT sombreado

Segmentación y delimitación del VOI

MIP
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS CEREBRALES (TVC)
Es una causa poco común de infarto cerebral. Su manifestación clínica es muy
variable (desde pacientes asintomáticos hasta el coma). Las nuevas tecnologías diagnósticas permiten detectar en forma precoz dicha patología, mejorando el pronóstico al realizar tratamientos rápidos y efectivos.
Se define la TVC como un coágulo al interior de los senos venosos de la duramadre, y que se presenta no solo con síntomas comunes (cefalea, papiledema, nauseas,
convulsiones), sino también con compromisos focales y del estado de conciencia, asociados a hipertensión intracraneana (HTIC) de difícil manejo.
6

8. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
Existen factores que producen un mal pronóstico de esta enfermedad, entre
las cuales se encuentran las siguientes:
Edad
mayor a 37 años
Alteración del estado mental
Sexo masculino
Trombosis venosa profunda (TVP)
Coma
Hemorragias intracerebrales asociadas
a
infección
El diagnóstico puede ser difícil por la gran variación de síntomas y forma de
presentación. Se presenta desde algunos minutos hasta varias semanas después, como
una hemorragia subaracnoídea (HSA).
También existen diversas causas que producen esta enfermedad, algunas de
ellas se encuentran en la siguiente tabla:
Tabla 2. Causas de TVC
Locales
Sistémicas
Medicamentos
Coagulopatías
Otros
Trauma craneoencefálico
Deshidratación
Anticonceptivos
orales
Deficiencia proteína S y C
Leucemias
Meningitis
Sepsis
L-asparaginasa
Factor 5 de Leiden
Trombocitopenia
Tumores del SNC
Embarazo
Andrógenos
Sind. Anticuerpo
Antifosfolípido
Anemia de céls.
Falciformes
MAV
Sarcoidosis
Ectasia
Craneotomías
Lupus
Catéter Venoso
Yugular
Sind. Sjögren
Hemoglobinuria
paroxística nocturna
7

9. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
El diagnóstico es principalmente por imágenes. La angiografía por DSA sigue
siendo el gold standard para la detección de esta enfermedad, pero la tomografía computada (TC) ha logrado posicionarse como una excelente alternativa no invasiva de estudio
por imágenes.
TC simple con contraste intravenoso cerebral
FOV pequeño
120 kV, 250 – 300 mA
Volumen de adquisición de 0,5 mm cada 0,3 mm desde C2 hasta vértex
Reconstrucción: cortes de 0,8 – 1 mm cada 5 mm
Administración de contraste i.v. de 50 mL (40 – 80 mL)
La orientación de los cortes se realiza en forma paralela a la fosa posterior de
la base del cráneo.
Angio TC
FOV pequeño
120 kV, 250 – 300 mA
Volumen de adquisición de 0,5 mm cada 0,3 mm desde C3-C4 hasta vértex
Reconstrucción: cortes de 0,8 – 1 mm cada 5 mm
Administración de contraste i.v. de 100-150 mL, con inyectora automática a flujo
de 3,5 – 4,5 mL/s
La adquisición del volumen se realiza con seguimiento de bolo, desde el nivel
de C3-C4 hasta vértex. La reconstrucción de la fase angiográfica se hace en los planos coronal y sagital, con cortes de 2 mm cada 2 mm.
Se puede diagnosticar esta enfermedad con hallazgos imagenológicos, los que
pueden ser directos o indirectos, según la siguiente tabla:
8

10. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
Tabla 3. Hallazgos imagenológicos en TVC
Directos
Indirectos
Dilatación venas cerebrales
Infartos
Signo de la cuerda
Hemorragias
Venas trombosadas
Edema
Signo del delta vacío
Realce dural o tentorial
Signo del delta lleno
Compresión o aumento de ventrículos
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)
Corresponde al sangrado bajo la aracnoides (segunda capa de las meninges), y
tiene una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Su causa más frecuente se debe a la ruptura de un aneurisma intracraneal, pero también puede ser de origen traumático por un
golpe en la cabeza o algún accidente.
Su diagnóstico depende de la clínica y se confirma su presencia con tomografía
computada sin contraste, con una sensibilidad del 98% dentro de las primeras 12 horas
del incidente.
El gold standard para la detección de esta enfermedad es la angiografía por
DSA, obteniendo imágenes de alta resolución; pero es un método invasivo, con un riesgo
de daño neurológico permanente del 0,07% en pacientes con HSA, aneurismas y MAVs,
además de ser costoso para el paciente, ya que se necesita de un equipo especializado
como el angiógrafo, además de personal altamente capacitado, lo que lo hace poco disponible.
Debido a esta razón, se busca un método alternativo que ofrezca la misma calidad de imagen pero con el menor daño y un alto grado de exactitud en la detección de la
HSA. La tomografía computada ofrece una muy buena calidad de imagen, con una buena
9

11. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
sensibilidad y especificidad. La adquisición de imágenes se realiza de acuerdo al siguiente
protocolo:
FOV pequeño
120 kV, 250 – 300 mA
Volumen de adquisición de 0,5 mm cada 0,3 mm desde C2 hasta vértex
Reconstrucción: cortes de 0,8 – 1 mm cada 5 mm
Administración de contraste i.v. de 50 mL (40 – 80 mL)
La orientación de los cortes se realiza en forma paralela a la fosa posterior de
la base del cráneo.
Angio TC
FOV pequeño
120 kV, 250 – 300 mA
Volumen de adquisición de 0,5 mm cada 0,3 mm desde C3-C4 hasta vértex
Reconstrucción: cortes de 0,8 – 1 mm cada 5 mm
Administración de contraste i.v. de 100-150 mL, con inyectora automática a flujo
de 3,5 – 4,5 mL/s
La adquisición del volumen se realiza con seguimiento de bolo, desde el nivel
de C3-C4 hasta vértex. La reconstrucción de la fase angiográfica se hace en los planos coronal y sagital, con cortes de 2 mm cada 2 mm.
ANEURISMA INTRACRANEAL
Un aneurismaes localizado como un globo lleno de sangre en las paredes de
los vasos sanguíneos. Cualquier vaso puede presentarlo pero es más común en la arteria
aorta, los vasos cerebrales, la arteria poplítea ubicada detrás de la rodilla, la arteria mesentérica en el intestino y la arteria esplénica en el bazo. Cuando se trata de un aneurisma
intracraneal, su ubicación más frecuente es en las arterias que ingresan o salen del círculo
10

12. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
arterial del cerebro (polígono de Willis), ubicado en la base del cerebro, o de la bifurcación
de la arteria carótida. El mecanismo de formación del aneurisma no está claro, pero existen algunas teorías que pueden explicar su formación
1. Congénita: acepta la posibilidad de un defecto en la continuidad de la capa de
músculo liso de la túnica media que se presenta a los niveles de las bifurcaciones
(ubicaciones más frecuentes), relacionados con enfermedades del tipo congénita
(sind. Marfán, riñón poliquístico, sind. De Ehlers-Danlos tipo IV, entre otros)
2. Adquirida: Presencia de cambios degenerativos de la pared arterial debidos a la
edad, hipertensión arterial, alteraciones del tejido conectivo o ateroscleróticas
3. HSA: Familias que tengan antecedentes de HSA poseen un riesgo 4 veces mayor
en la aparición de aneurismas intracraneales.
El método más efectivo para la detección y tratamiento es la angiografía convencional, pero debido al acceso limitado que ésta posee, se necesita un método más
económico para diagnosticar un aneurisma. Es por eso el Angio TC es considerada una
alternativa viable, con una alta sensibilidad en la detección de aneurismas intracraneales.
Angio TC
FOV pequeño
120 kV, 250 – 300 mA
Volumen de adquisición de 0,5 mm cada 0,3 mm desde C3-C4 hasta vértex
Reconstrucción: cortes de 0,8 – 1 mm cada 5 mm
Administración de contraste i.v. de 100-150 mL, con inyectora automática a flujo
de 3,5 – 4,5 mL/s
La adquisición del volumen se realiza con seguimiento de bolo, desde el nivel
de C3-C4 hasta vértex. La reconstrucción de la fase angiográfica se hace en los planos coronal y sagital, con cortes de 2 mm cada 2 mm.
11

13. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del
cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral). Si
el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno, y las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente.
Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.
El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que
irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder
de dos maneras:
Se forma un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual se denomina
accidente cerebrovascular trombótico.
Se puede desprender un coágulo en otro lugar de los vasos sanguíneos del cerebro, o en alguna parte en el cuerpo, y viaja hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral o accidente cerebrovascular embólico.
Por otro lado, un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un
vaso sanguíneo de una parte del cerebro se debilita y se rompe, lo que provoca que la
sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea más probable. Estos defectos pueden abarcar:
Aneurisma
MAV
El factor de riesgo más importante para el ACV es la hipertensión arterial, pero
existen otros factores que influyen notablemente en la aparición de esta enfermedad,
como lo son:
12

14. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
Fibrilación auricular
Diabetes
Antecedentes familiares de la enfermedad
Colesterol alto
Aumento de la edad, especialmente después de los 55 años
Raza (las personas de raza negra son más propensas a morir de un accidente cerebrovascular)
El examen de elección para la detección del ACV es la resonancia magnética
con protocolo Stroke. Es altamente sensible a la detección del core y a la zona de penumbra que posee el cerebro durante el cuadro agudo. Pero debido a la poca disponibilidad de
estos equipos es que se utiliza la tomografía computada como alternativa, con una mayor
velocidad en la adquisición de las imágenes y una sensibilidad aceptable para el diagnóstico, el cual debe realizarse antes de 4 horas desde la aparición de los síntomas, para evitar
un daño neurológico irreversible.
Los protocolos para un ACV isquémico o hemorrágico son los siguientes:
TC simple sin contraste
Se utiliza con un ACV hemorrágico e isquémico, debido a la diferencia de densidades de la sangre con el tejido cerebral, así como la región infartada con el tejido sano,
para un tratamiento inmediato. El protocolo es el siguiente:
FOV pequeño
120 kV, 250 – 300 mA
Volumen de adquisición de 0,5 mm cada 0,3 mm desde C2 hasta vértex
Reconstrucción: cortes de 0,8 – 1 mm cada 5 mm
El uso de medio de contraste no es indicado en este caso, debido a que laslesiones aparecen por diferencia de atenuación de los rayos X, aunque existen casos en que
13

15. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
se puede usar, para ver diferencia entre el parénquima cerebral y la sangre o la zona infartada
TC de perfusión cerebral
Está indicado para los ACV de tipo isquémico, y permite detectar el foco de hipoperfusión del cerebro y así iniciar el tratamiento. El protocolo es el siguiente:
Inyección de 40 ml de medio de contraste no iónico (300 mg/L) con un caudal de 4
mL/s
4 secciones de 8 mm cada una, tomando como centraje sobre la silla turca (ganglios basales)
Con este método podemos ver el Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC), el Volumen
Sanguíneo Cerebral (VSC), el Tiempo de Transito Medio (TTM). De esta manera podemos
identificar la zona infartada no recuperable (core) de la zona de penumbra recuperable.
Angio TC
kV: 120; mA: 250-300
FOV: 320 mm
Matriz 520x520
Volumen de adquisición desde cayado aórtico hasta vértex, siguiendo la trayectoria de la arteria carótida común
Imágenes craneales desde C1-C2 hasta vértex, 1 mm cada 10 mm, sin contraste
Administrar 120-150 ml de medio de contraste a flujo de 3-4,5 ml/s
Delay de 20 s post inyección, tomar volumen desde C3-C4 hasta vértex, cortes de 1
mm cada 5 mm
14

16. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
Su utilidad en el ACV agudo consiste en: su capacidad de demostrar el sitio de
oclusión o estenosis arterial, detectar disección arterial, valorar presencia de flujo sanguíneo colateral y caracterizar enfermedad aterosclerótica.
MUERTE ENCEFÁLICA (ME)
La muerte encefálica corresponde a un cese irreversible de las funciones neurológicas intracraneales, incluyendo hemisferios cerebrales y tronco encefálico. Su diagnóstico es clínico y basado en una exploración neurológica sistemática, rigurosa y
completa, realizada por expertos en pacientes neurocríticos.
En 1959, un grupo de neurólogos y neurofisiólogos franceses, informaron
acerca de un tipo de pacientes con un cuadro clínico de coma profundo, ausencia de movimientos respiratorios espontáneos y abolición de los reflejos cefálicos y espinales, asociado a electroencefalograma (EEG) isoeléctrico, en los que la sobrevida era mantenida
mediante ventilación mecánica, y cuya autopsia revelaba necrosis masiva del encéfalo. A
este cuadro lo llamaron “coma dépassé”, que significa un estado que sobrepasa al coma,
diferente a los estados comatosos previamente conocidos.
En 1968, un comité ad hoc de la Universidad de Harvard en Estados Unidos,
determinó los criterios requeridos para diagnosticar la ME:
1. Coma sin respuestas
2. Apnea
3. Ausencia de reflejos cefálicos
4. Midriasis
5. Ausencia de reflejos espinales
6. EEG plano
7. Ausencia de intoxicación por drogas o hipotermia
15

17. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
8. Persistencia de este cuadro por 24 horas o más
Para poder diagnosticar una ME en forma clínica, se debe reconocer dos categorías: 1. El cese total de todas las funciones encefálicas y 2. La irreversibilidad de este
cese.
El diagnóstico se hace de forma clínica, buscando los indicios antes mencionados; sin embargo, con el fin de complementar el diagnóstico y acortar los periodos de observación, siempre es recomendable realizar una prueba instrumental, entre las que se
encuentra la obtención de imágenes mediante Angiografía por TC (Angio TC).
Angio TC
El objetivo en este examen es comprobar la detención completa del flujo cerebral, característica en la ME:
1. Ausencia de opacificación vascular intracraneal
2. Persistencia del relleno vascular extracraneal: afilamiento progresivo de la arteria
carótida interna y de las arterias vertebrales extracraneales, con detención del paso de contraste en el nivel del sifón carotideo y del agujero magno, respectivamente, con un realce de las ramas de la arteria carótida externa.
Para obtener las imágenes correspondientes, se debe contar con lo siguiente:
1. Paciente hemodinámicamente estable (prevención del daño renal por medio de
contraste):
a. PAM > 65 mmHg
b. Diuresis > 100 ml/h
c. PVC 6-8 mmHg
2. Se recomienda una espera de al menos 6 horas entre el diagnóstico clínico de ME y
la realización de la Angio CT, ya que la presión de perfusión cerebral (PPC) durante
las primeras horas tras el diagnóstico puede ser suficiente como para mantener un
flujo residual.
16

18. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
3. Un equipo de TC helicoidal de al menos 16 canales
Protocolo de Adquisición:
kV: 120; mA: 250-300
FOV: 320 mm
Matriz 520x520
Volumen de adquisición desde cayado aórtico hasta vértex, siguiendo la trayectoria de la arteria carótida común
Imágenes craneales desde C1-C2 hasta vértex, 1 mm cada 10 mm, sin contraste
Administrar 120-150 ml de medio de contraste a flujo de 3-4,5 ml/s
Delay de 20 s post inyección, tomar volumen desde C3-C4 hasta vértex, cortes de 1
mm cada 5 mm
Para realizar el diagnóstico de ME debe observar la total ausencia de contraste
en los vasos cerebrales, siguiendo un protocolo estandarizado.
Escala de los 7 vasos
Según este estudio, la opacificación de alguno de los siguientes vasos excluye
el diagnóstico de ME:
1. Arterias pericallosas (1+1)
2. Segmentos corticales de la ACM (1+1)
3. Venas cerebrales internas (1+1)
4. Gran vena de galeno (1)
A la ausencia de opacificación de cada vaso se le asigna un punto; cuando hay
7 puntos, se confirma la presencia de ME.
Este estudio fue realizado en el año 1998, y fue aceptado en Francia hasta el
año 2007. Sin embargo, estudios posteriores investigaron la eficacia de esta escala, demostrándose repetidamente la opacificación residual arterial en un Angio TC de pacientes
17

19. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
con ME. Ese mismo año, Combes et al observaron que la escala de los 7 vasos presentaba
una sensibilidad del 69,7% comparada con la arteriografía convencional, y que el 76,9% de
los casos divergentes eran debido a la opacificación de las arterias cerebrales anteriores
(en el 38,5% de los casos eran las únicas arterias opacificadas)
Además de este hallazgo, se descubrió que la opacificación de la gran vena de
Galeno puede aparecer en pacientes con ME probada en forma clínica, debido a un flujo
residual o de éstasis en la arteria basilar, por lo que la escala de los 7 vasos reduce su sensibilidad.
Es por esto que se hizo necesario diseñar un nuevo método de diagnóstico en
Angio TC para la ME
Escala de los 4 vasos
Esta nueva escala, desarrollada posterior a los hallazgos encontrados en la anterior, establece una simplificación y aumento de la sensibilidad diagnóstica, manteniendo
una especificidad del 100%, reduciendo a 4 el número de vasos valorados, y analiza la ausencia de opacificación de:
Segmentos corticales de las ACM (1+1)
Venas cerebrales internas (1+1)
Esta nueva escala tiene una sensibilidad mayor, que oscila entre el 81,4 y el
93,3%, desplazando a la escala de 7 vasos en el año 2011, por la Sociedad Francesa de
Neurorradiología, e incluyéndola en las Recomendaciones Sobre los Criterios Diagnósticos
de ME mediante Angio TC.
Existen otros vasos que pueden opacificarse, entre los cuales se encuentran:
Arteria vertebral
Arterias pericallosas
Arteria basilar
Senos cavernosos
Arteria cerebral posterior
Venas oftálmicas
18

20. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
Senos
venosos
superficiales
Existen otros casos en que los vasos pueden opacificarse en su totalidad, aun
cuando exista el diagnóstico de ME en forma clínica. Ejemplos de esto son la encefalopatía
anóxica y cráneos “no cerrados” por traumatismo. En el primer caso es debido a una buena perfusión pero sin oxigenación del cerebro (ahogamiento o asfixia), lo que ocasiona la
muerte cerebral, mientras que en la segunda se debe a un trauma irreversible de la bóveda craneana, con daño encefálico.
TC de perfusión cerebral
En este caso se estudia el flujo sanguíneo cerebral, diferenciando entre la hipoperfusión profunda (< 5%) y ausencia total de perfusión (0%). Este examen tiene una
eficacia potencial en la evaluación de ME por medio de un fantoma digital, aunque no es
evaluado extensamente en pacientes in vivo.
El protocolo exige lo siguiente:
Inyección de 40 ml de medio de contraste no iónico (300 mg/L) con un caudal de 4
mL/s
4 secciones de 8 mm cada una, tomando como centraje sobre la silla turca (ganglios basales)
Problemas que puede tener son diversos, pero los principales son los siguientes:
Ausencia de vasculatura intracraneal (o llenado de estasis) impide el post proceso
habitual para los mapas de la TC de perfusión
Para evitar este problema se puede utilizar un vaso extracraneal como la arteria
temporal superficial como un input arterial.
CONCLUSION
19

21. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
El uso de la radiación ionizante en el diagnóstico de patologías vasculares cerebrales ha tenido un gran desarrollo en el tiempo, con el surgimiento de nuevas y variadas tecnologías mínimamente invasivas. Sin embargo, existe la necesidad de encontrar un
método de diagnóstico más efectivo y que no genere daños al paciente.
En un centro médico, en el que la vida del paciente se encuentre en juego, se
necesita un procedimiento rápido y efectivo para un pronto tratamiento. La Angio TC y la
TC de perfusión permiten rápidamente una detección de las patologías con una alta calidad diagnóstica.
BIBLIOGRAFÍA
RadiologyInfo. (2002). Computed tomography angiography
http://www.radiologyinfo.orgAccessed May 7, 2003.
(CTA).Available
at:
Radiological Society of North America. (2003). CT and MR set to play major role in evaluating
coronary
artery
disease.Disponible
en:
http://www.rsna.org/publications/rsnanews/feb03/ct_mr-1.html, Accedido en mayo 15,
2003.
Mayo Foundation for Medical Education and Research. (2001). Computerizedtomography.
Disponible en: http://www.mayoclinic.com/invoke.cfm?id=FL00065Accedido junio 5,
2003.
Selman WR, Blackham K, Tarr RW, Ratcheson RA. Vascular diseases of the nervous system:
Vascular malformations. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel Gm, Jankovic J, eds. Bradley:
Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Butterworth Heinemann Elsevier;
2008:chap 55D.
Zivin JA. Hemorrhagic cerebrovascular disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 237:chap 432.
Brown RD Jr. Unruptured brain AVMs: To treat or not to treat. Lancet Neurol. 2008;7:195196.
Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, Duldner JE Jr, Harbaugh RE, Patel AB, Rosenwasser RH: American Heart Association Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare
professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009;40:994-1025.
20

22. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
Mack W, Dusick JR, Martin N, Gonzalez N. Principles of endovascular therapy. In: Daroff
RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC, eds. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 6th
ed. Philadelphia, PA:Saunders Elsevier; 2012:chap 47.
Meyers PM, Schumacher HC, Higashida RT, et al: American HeartAssociation. Indications
for the performance of intracranial endovascular neurointerventional procedures: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology
and Intervention. Stroke Council, council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2009;119:2235-2249.
Zivin JA. Hemorrhagic cerebrovascular disease. In: GoldmanL, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011:chap 415.Latchaw RE, Alberts MJ,
Lev MH, Connors JJ, Harbaugh RE, Higashida RT, et al. Recommendations for imaging of
acute ischemic stroke: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke.
2009;40:3646-3678. Epub 2009 Sep 24.
Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr: American Heart Association Stroke Council,
Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous
tissue plasminogen activator: a science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2009;40:2945-2948. Epub 2009 May 28.
Chung CS, Caplan LR. Stroke and other neurovascular disorders. In: Goetz, CG, eds. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 45.
Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42:227-276.
Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, et al. Guidelines for
the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42:517-584.
Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES Jr, et al.
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010;41:2108-2129.
Kenning TJ, Gooch MR, Gandhi RH, Shaikh MP, Boulos AS, German JW. Cranial decompression for the treatment of malignant intracranial hypertension after ischemic cerebral infarction: decompressivecraniectomy and hinge craniotomy. J Neurosurg.
2012;116(6):1289-1298.
21

23. IMAGENOLOGÍA POR TC DE PATOLOGÍAS NEUROVASCULARES
Guenther G, Arau A, Cerebral venous thrombosis: a diagnostic and treatment update,
Neurología. 2011; 26(8):488—498.
22