Este documento describe los aspectos técnicos y protocolos de la resonancia magnética en mama, incluyendo las características morfológicas que se evalúan, la cinética de captación del contraste, y las indicaciones actuales del procedimiento. La resonancia magnética en mama proporciona información sobre la extensión del tumor, la presencia de multicentricidad o en la mama contralateral, y puede cambiar la opción de tratamiento en algunos casos.

1. RESONANCIA MAGNÉTICA EN MAMA.RESONANCIA MAGNÉTICA EN MAMA.
Carlos Andrés Ossa Gómez
Cirugía Oncológica de Mama/Mastología
Instituto Nacional De Cancerología
Carlos Andrés Ossa Gómez
Cirugía Oncológica de Mama/Mastología
Instituto Nacional De Cancerología

2. Aspectos Técnicos.Aspectos Técnicos.
• Máquinas de alto campo (1,5 T). Proporcionan adecuada
relación señal-ruido sin comprometer tiempo de estudio, campo homogéneo que
permite supresión grasa, excelentes diferencias de contraste entre tejidos nativos
y la captación de la glándula en secuencias T1+Gd.
• Bobinas bilaterales en fase. Permite analizar asimetrías y detectar
patología en la mama contralateral.
• Mecanismos de compresión de la mama, e información a
la paciente para disminuir posibles artefactos por movimientos.
• Realizar el estudio 2ª-3ª semana del ciclo en
mujeres premenopaúsicas. Durante la 1ª y 4ª semana del ciclo se
produce un aumento de la captación del tejido fibroglandular normal, con
captaciones espúreas habitualmente bilaterales que pueden ser confundidas con
realces patológicos (10% tiene curvas tipo II).

3. Protocolo de estudio.Protocolo de estudio.
- Se utilizan grosores de corte ≤ 3mm.
- Secuencia T2 FASE supresión grasa.
- Secuencia STIR (opcional).
- Estudio dinámico con gadolinio-
Secuencias 3D eco de gradiente T1 antes y
después de la administración de Gd.
- El medio de contraste administrado es
un quelato de gadolinio (gadopentato de
diglutamina, Magnevist®; gadodiamida, Omniscan® o
gadoteridol, Prohance®), con dosis 0,1- 0,2 mmol de
gadolinio/ Kg de peso corporal. La inyección se
administra en un bolo de 10 segundos (1-2mL/seg) a
través de una vía intravenosa periférica seguida de un
flush de 20ml de suero salino.
El estudio de la mama se basa
fundamentalmente en el estudio dinámico
con gadolinio con la adquisición de
secuencias potenciadas en T1 (3D eco de
gradiente T1) antes y después de la
administración de contraste. Se adquiere
una secuencia previamente y al menos
cuatro adquisiciones tras la
administración del contraste, con una
resolución temporal ideal de 1-2 minutos,
y con los mismo parámetros de imagen.
Típicamente, el pico de captación de
contraste en una lesión maligna ocurre a
los 90-180 segundos tras la inyección,
por lo que una resolución temporal < 2
min es imprescindible para una adecuada
valoración de la cinética del realce de la
lesión. Se adquieren imágenes durante 6-
7 min tras la administración de contraste,
lo que es suficiente para poder
determinar la morfología de la curva de
captación de contraste de la lesión.

4. El gadolinio actúa como un medio de contraste positivo, y tras circular por el torrente sanguíneo se distribuye por el
espacio extracelular, aumentando la intensidad de señal de las lesiones, los vasos y el tejido extracelular de vecindad
de las lesiones. Esto hace que tras la inyección de contraste tanto la grasa como las posibles lesiones hipercaptantes
aumentan su intensidad de señal de forma similar, por lo que resulta fundamental anular la señal de la grasa para una
adecuada interpretación de los estudios. La supresión de la señal de la grasa se puede conseguir de forma “activa”
mediante secuencias supresión grasa que anulan la señal de la grasa de forma previa a la administración del contraste o
de forma “pasiva” mediante la substracción de imágenes en el postprocesado (substrayendo la imagen pre-contraste a
las distintas imágenes obtenidas tras la administración del contraste).
A B C
D
Fig 1- A- Imagen T1 sin contraste i.v. B- Imagen T1 tras la administración de Gd
i.v. C- Imagen tras la administración de Gd y tras la substracción de la imagen pre-
contraste. La lesión hipercaptante resalta de manera evidente con respecto al
parénquima adyacente. D- Curva de la cinética de captación del contraste (Tipo II).

5. Recomendaciones Técnicas ACRRecomendaciones Técnicas ACR
• Imagen bilateral simultanea
• Resolución temporal
• 5 minutos o menos para imágenes
postconstraste
• 3 minutos o menos (análisis cinético multifase)
• Resolución espacial mínima :
• < 1 mm (en plano)
• < 3 mm (grosor de los cortes).

6. Características morfológicas.Características morfológicas.
1- Masa: Lesión tridimensional que ocupa un espacio en la mama.
- a. Forma:
- Redonda.
- Ovalada.
- Lobulada.
- Irregular.
- b. Contornos:
- Suaves.
- Irregulares.
- Espiculados (hallazgo frecuente en lesiones malignas y
en cicatrices radiales).
- c. Características de realce interno: Se divide en 6 grupos:
- Realce homogéneo.
- Realce heterogéneo.
- Realce en anillo (hallazgo frecuente en Ca ductal-infiltrante de
alto grado, necrosis grasa y quistes
complicados).
- Septos internos que no realzan en el seno de
una lesión captante (típicos de fibroadenomas especialmente en
lesiones de contornos suaves o lobulados).
- Septos internos que realzan (hallazgo propio de lesiones
malignas).
- Realce central “tipo nido” (se ha asociado con cáncer
ductal de alto grado y con tumores de mama vasculares).

7. 2-Foco de realce: Realces de menos de 5mm inespecíficos que en muchos casos son secundarios
a cambios hormonales.
3- Realce no masa: Áreas de realce que no se asocian a una masa tridimensional. Ante un realce
de este tipo hay que valorar:
a- Distribución:
- Focal- Ocupa <25% del volumen de un cuadrante.
- Linear- No se adapta a la morfología del sistema ductal.
- Ductal- Se adapta a la morfología del sistema ductal, dirigiéndose hacia el pezón.
- Segmentario- Morfología cónica. Probablemente representa varios sistemas ductales.
- Regional- Afecta a uno o más segmentos de la mama. El segmentario y regionalsuelen asociarse a Ca ductal in situ,
Ca ductal infiltrante, hiperplasia ductal atípica, neoplasia papilar o adenosis esclerosante.
- Múltiple- En varias áreas de la mama.
- Difuso- Realce homogéneo en toda la mama (suele asociarse a procesos benignos o tejido
fibroglándular normal).
b- Patrón de realce interno:
- Homogéneo.
- Heterogéneo.
- Agrupados.
- Puntiforme.
- Dendrítico o reticular ( Ca inflamatorio de mama o afectación linfática).
c- Simetría / Asimetría.

8. Cinética de captación del contrasteCinética de captación del contraste
• Las curvas de tiempo-realce de contraste, analizan el realce de las lesiones valorando la
intensidad de señal vs el tiempo, durante todo el proceso de captación del contraste.
• Se han definido tres tipos de curvas de captación, teniendo en cuenta[i]:
- El realce inicial (realce durante los dos primeros minutos tras la inyección de
contraste o hasta que la curva cambia de dirección):
- lento,
- medio,
- rápido.
- El realce tardío (después de 2 minutos o tras el cambio de dirección de la curva):
- persistente (tipo I),
- meseta (tipo II),
- lavado (tipo III).
Se coloca un ROI (“region of interest”) sobre la zona sospechosa en las imágenes no substraidas, teniendo
cuidado de evitar los vasos. El tamaño del ROI debe ser de un tamaño mayor de tres pixels (pixels óptimos
<1mm en cada eje), teniendo en cuenta que incluye la lesión en las distintas imágenes y que el paciente no se ha
movido entre la adquisición de las imágenes. Se suele considerar un relace como significativo, cuando aumenta
su intensidad más de un 50% con respecto a la imagen pre-contraste.
[i]- Kulh CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al. Dynamic breast MR imging: are signal intensity
time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology
1999;211:101-110.

9. - Curvas Tipo I.
Las curvas Tipo I indican un realce persistente
durante toda la exploración y el porcentaje
aproximado de malignidad esperada en
lesiones con esta curva es de un 6%[i],
asociándose normalmente a lesiones benignas
como fibroadenomas, cicatrices radiales, y
cambios hormonales.
[i]- Rausch D, Hendrick E. How to optimize clinical breast MR imaging ractices and techniques on your 1,5-T system. Radiographics
2006,26:1469-1484.
[i]- Rausch D, Hendrick E. How to optimize clinical breast MR imaging ractices and techniques on your 1,5-T system. Radiographics
2006,26:1469-1484.
A
B
Fig 1- A- Secuencia T1 FS con Gd i.v y
substracción en la que se objetivan dos lesiones
que realzan de forma homogénea. B- Curvas de
dinámica de captación del contraste. Se observa
una curva Tipo I (4-verde) con captación lenta y
constante del contraste y una curva tipo II de
localización retroareolar (6-roja).
4
6

10. Curvas Tipo II.Curvas Tipo II.
Las curvas Tipo II muestran un pico de
captación máxima de contraste a los 2-3
minutos tras la administración del
gadolinio, seguido por una fase de meseta
en la que la intensidad del realce se
mantiene en el tiempo ( valor predictivo
para malignidad del 64%).
A B
Fig 2- A- Secuencia T1 FS con Gd i.v. con substracción. Se
Observa un nódulo pseudoespiculado con realce en anillo.
B- Curva Tipo II “ en meseta”, con realce inicial rápido que
se mantiene constante en la fase tardía. La AP de la lesión
confirmo que se trataba de un Ca ductal infiltrante.

11. Las curvas Tipo III muestran un pico de
realce máximo a los 2-3 minutos, seguido
de una fase de lavado en la que existe un
descenso rápido de la intensidad de señal
(valor predictivo para malignidad del
87%)..
Curvas Tipo IIICurvas Tipo III
Fig 4. A- Secuencia T1 supresión grasa con Gd i.v. B- Imagen
tras substracción de la original (A). C- Curva Tipo III con
rápido ascenso en fase inicial, pico máximo a los 2-3 min y
descenso rápido en fase tardía.
A B
C

12. Artefactos y errores más frecuentesArtefactos y errores más frecuentes
- Fallo en la inyección del medio de contraste. Puede hacer que la RM se
interprete como negativa. Comprobar que existe contraste en corazón y vasos mamarios.
- Artefactos de flujo. Debidos al flujo sanguíneo en aorta, cava y corazón. Se evitan
teniendo en cuenta la direccíón de codificación de fase, en la cual se propagan. En la RM de
mama hay que evitar siempre que la dirección de codificaciónd e fase sea antero-posterior.
- Realces milimétricos inespecíficos en mujeres
premenopaúsicas 1ª-4ª semana del ciclo y en mujeres
lactantes.
- Alta sensibilidad pero inespecificidad de la RM dinámica de
mama. El estudio de la cinética de captación de las lesiones en la RM de mama presenta
una alta sensiblidad (hasta 83-100% según series), pero una baja especificidad (aprox. 29%).
Los estudios de RM de mama deben ser estudios encuadrados en un contexto clínico-
asistencial concreto, con conocimiento de pruebas de imagen previas, antecedentes
quirúrgicos y terapeúticos previos…Y nunca como método diagnóstico aislado.

13. Sistemática de análisis y postprocesado de
imagen.
Sistemática de análisis y postprocesado de
imagen.
• Revisión sistemática en la estación de trabajo (realizar reconstrucciones, optimizar
valores de ventana, calcular volúmenes lesionales, analizar las curvas de captación de
contraste, mapas de angiogénesis…).
• Es de gran importancia la comparación de los hallazgos tanto con imágenes de
mamografías y ecografías anteriores, como con posibles RM de mama previas.
• Ante una supuesta lesión mamaria es fundamental valorar:
• A- Las características morfológicas de la misma. En base al BI-RADS-
MRI,publicado en el año 2003, como parte del American College of Radiology Breast Imaging
Reporting and Data System Atlas[i].
• B- La información de la cinética de captación del contraste.
[i]- American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system atlas (BI-
RADS atlas). Reston, VA: American College of Radiology, 2003
[i]- American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system atlas (BI-
RADS atlas). Reston, VA: American College of Radiology, 2003

14. Indicaciones Actuales de la RM de mamaIndicaciones Actuales de la RM de mama
1. Valoración de posible multicentricidad en la misma mama o en la
contralateral
2. Determinar extensión preoperatoria de un tumor conocido.
3. Monitorización de la quimioterapia neoadyuvante.
4. Búsqueda de tumor primario con MX axilar
5. Estudio de posible enfermedad residual tras cirugía conservadora o
tumorectomía.
6. Valoración de pacientes con implantes mamarios.
7. Caracterización de lesiones no diagnosticadas con otras técnicas de
imagen.
8. Estudio de posibles recurrencias del cáncer de mama.
9. Marcaje prequirúrgico mediante RM de mama.
10. Pacientes con alto riesgo individual de Ca de mama.

15. Valoración pre-quirúrgicaValoración pre-quirúrgica

16. • RNM pre quirúrgica encuentra cáncer
contralateral 3 % de los casos.
• Presencia de tumor de mayor tamaño,
multicentrico o multifocal en 16 % de los
casos.
• Cambio en la opción terapéutica en el 11-28
% de las pacientes
Valoración pre-quirúrgicaValoración pre-quirúrgica
1.Liberman L. Breast MR imaging in assessing extent of disease. Magn Reson Imaging Clin N
Am 2006;14(3):339–49,
2. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, et al. MRI evaluation of the contralateral breast in women
with recently diagnosed breast cancer. N Engl J Med 2007;356(13): 1295–303.
1.Liberman L. Breast MR imaging in assessing extent of disease. Magn Reson Imaging Clin N
Am 2006;14(3):339–49,
2. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, et al. MRI evaluation of the contralateral breast in women
with recently diagnosed breast cancer. N Engl J Med 2007;356(13): 1295–303.

17. Valoración post Qt-NeoValoración post Qt-Neo

18. Valoración Post Qt-NeoValoración Post Qt-Neo

19. Evaluación de los Márgenes (+)Evaluación de los Márgenes (+)

20. Evaluación de los Márgenes ProfundosEvaluación de los Márgenes Profundos

21. • Valor predictivo positivo para predecir
compromiso de la fascia profunda o de el
musculo pectoral del 71-100 %
Evaluación de los Márgenes ProfundosEvaluación de los Márgenes Profundos
1.Morris EA, Schwartz LH, Drotman MB, et al. Evaluation of pectoralis major muscle in patients with posterior
breast tumors on breast MR images: early experience. Radiology 2000;214(1):67–72.
2. Kazama T, Nakamura S, Doi O, et al. Prospective evaluation of pectoralis muscle invasion of breast cancer
by MR imaging. Breast Cancer 2005;12(4):312–6.
1.Morris EA, Schwartz LH, Drotman MB, et al. Evaluation of pectoralis major muscle in patients with posterior
breast tumors on breast MR images: early experience. Radiology 2000;214(1):67–72.
2. Kazama T, Nakamura S, Doi O, et al. Prospective evaluation of pectoralis muscle invasion of breast cancer
by MR imaging. Breast Cancer 2005;12(4):312–6.

22. Valoración MX axilar con primario
Desconocido
Valoración MX axilar con primario
Desconocido

25. Rendimiento de la RNM en
Tamizaje de alto riesgo
Rendimiento de la RNM en
Tamizaje de alto riesgo

26. Realce GlandularRealce Glandular

27. Indicaciones sin evidencia suficienteIndicaciones sin evidencia suficiente
- Estudio de la mama densa.
- Estudio de la mama cicatricial.
- “Screening poblacional paciente bajo
riesgo”.
- Pacientes con síntomas inespecíficos
sometidos a THS.

28. Rendimiento de la ResonanciaRendimiento de la Resonancia
• sensibilidad (94-100% para el
carcinoma invasivo
• 50-94% para el carcinoma
ductal in situ)
• moderada especificidad (37-
97%)

29. Casos.Casos.
Caso1- A y B. Secuencias T1
con Gd i.v sin y tras
substracción de la imagen
original. C y D- Se obtiene
curvas de las lesiones
objetivadas en la mama
izquierda, que mostraron
curvas de captación tipo II, con
realce inicial rápido y
mantenido en la fase de lavado.
La AP diagnostico un
Carcinoma ductal infiltrante
tetranodal.
A B
C D

30. A B
C D
Caso 2- Ca
ductal infiltrante
bilateral.
Lesiones
mamarias
bilaterales con
intenso realce de
contraste y
curvas tipo III. La
lesión de la
mama izquierda
presentaba
además
características
morfológicas
sospechosas por
sus contornos
espiculados. A y
B: mama izquierda. C
y D: mama derecha.

31. Caso 3- RM de mama, con secuencias T1 sin y con Gd iv (A y B9 y tras
substracción (C), que muestra lesión ovoidea, bien definida, con realce
más intenso en perfiferia y curva de captación Tipo II. La AP confirmo
que se trataba de un fibroadenoma.

32. ConclusiónConclusión
• A la hora de analizar una lesión mamaria en la RNM hay que valorar tanto
las características arquitecturales de la lesión (forma, contornos,
características internas…), de gran importancia a la hora de diferenciar
entre lesión maligna y benigna, y el análisis cualitativo y cuantitativo de la
cinética de captación tras la administración de gadolinio.
• El uso de la RM de mama como única prueba de imagen o su
interpretación en ausencia de datos clínicos y/o mamografía previa no
se puede considerar una práctica clínica adecuada, ya que la RM debe
ser siempre entendida como método de imagen complementario.

33. Bibliografía.Bibliografía.
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cancer. Radiology 2001;220:13-30.
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841.
4. Nunes LW, Schnall MD, Orel SG. Update of breast MR imaging architectural model. Radiology 2001;219:
484-494.
5. Lee CH. Problem solving MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am 2004;42(5):919-934.
6. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, et al. MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently
diagnosed breast cancer. N Engl Med 2007;356:1295-1303.
7. Breast MRI. Fundamentals and Technical Aspects. Edward Hendrick R. Springer 2008. NY.
8. American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system atlas (BI-RADS atlas). Reston, VA:
American College of Radiology, 2003.
9. Erguvan-Dogan B, Whitman G, Kushwaha A, et al. BI-RADS-MRI: A Primer. AJR 2006;187:W152-W160.
10. Schnall M, Blume J, Bluemke D, et al. Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR imaging:
Multicenter Study. Radiology 2006;238:42-53.
11. Rausch D, Hendrick E. How to optimize clinical breast MR imaging practices and techniques on your 1,5-T
system. Radiographics 2006,26:1469-1484.
12. American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of magnetic resonance imaging
(MRI) of the breast. In: Practice guideline and technical standars, 2005. Reston, Va: American College of
Radiology, 2005:341-346.
13. Kulh CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al. Dynamic breast MR imaging: are signal intensity time course data
useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology 1999;211:101-110.