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Trastorno Afectivo Bipolar
Ana Milena Osorio Patiño
Definición
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010.
Es una alteración patológica del
estado de ánimo que se manifiesta
por la presencia tanto de episodios
depresivos como maniacos,
mixtos o hipomaniacos, que
generalmente están separados por
periodos asintomáticos.
Generalmente la recuperación es completa entre un episodio y
otro.
Epidemiología
Según la OMS,
elTAB la 6º
causa de años
de vida
ajustados por
discapacidad en
todo el mundo
Entre el 25 al
50% de los
pacientes
intentan
suicidarse
Alrededor del
15% mueren por
esto
Ministerio de Salud. Boletín de salud mental. Análisis de indicadores de Salud Mental por territorio. MinSalud [Internet. 2018]
En el National Ambulatory
Medical Care Survey las
personas Dx conTAB aumentó
de 25 entre 1994 – 1995 a
1.003 entre 2002 – 2003, por
c/100.000 habitantes.
90,6% de menores y 86,4% de
adultos recibieron medicación
para elTto de suTBP
(estabilizadores del ánimo,
antipsicóticos y
antidepresivos)
Epidemiología
Ministerio de Salud. Boletín de salud mental. Análisis de indicadores de Salud Mental por territorio. MinSalud [Internet. 2018]
Epidemiología
Se conoce de 2 a 4 persona de c/100 sujetos que puede tener
algún tipo de trastorno bipolar
Es más frecuente que se presente entre los 15 y 25 años
Frecuencia máxima entre los 28 y 44 años
Disminución del riesgo a partir de los 50 años
Ministerio de Salud. Boletín de salud mental. Análisis de indicadores de Salud Mental por territorio. MinSalud [Internet. 2018]
Epidemiología
Entre el 3 al 6% de la
población desarrolla
alguna leve de bipolaridad,
incluyendo la hipomanía
leve o la ciclotimia
La prevalencia para la vida
delTAB tipo II en hombre y
mujeres es de 0,2%
El riesgo de recaída alto
(31%)
Ministerio de Salud. Boletín de salud mental. Análisis de indicadores de Salud Mental por territorio. MinSalud [Internet. 2018]
Etiología
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
Factores genéticos:
• Un paciente con un familiar en 1°
grado que tengaTAB, tiene riesgo
de desarrollar el mismo trastorno
del 8%.
• El trastorno bipolar tipo I es 7
veces más frecuente en los
familiares de un paciente
(también en el tipo II).
• Están involucrados varios genes
de efecto menor, que a su vez
interactúan con factores
ambientales.
-Factores psicológicos:
• Los factores del desarrollo
psicológico del niño,
especialmente durante los 2
primeros años de vida,
predisponen a depresiones
severas, incluso las psicóticas, ya
la manía.
-Factores psicosociales:
• Muchas de las crisis son
precipitadas por eventos externos
(con mayor frecuencia
desencadenan el 1° episodio, pero
no tanto los subsiguientes),
generalmente de tipo negativo y
desagradable, pero también
puede ser por un éxito
profesional/logro de una meta.
• Los factores precipitantes tienen
mayor importancia en los
pacientes cuya enfermedad se
inicia en forma tardía.
Etiología
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
Factores bioquímicos, neuroendocrinos y
• Aumento de la transmisión dopaminergica con niveles elevados de su
metabolito, el ácido homovanilico, en el LCR.
• Alteraciones gabaergicas.
• Aumento de la respuesta de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) a la
estimulación de la hormona liberadora de tirotropina (TRH).
• Las fases maniacas están precedidas por un aumento de la hormona
adenocorticotropa (ACTH).
• Se postulan mecanismo de sensibilización y kindling con alteraciones en los
mecanismos de transducción y transcripción intraneuronal que llevan a
alteraciones de la expresión de oncogenes y daño celular a largo plazo.
• El kindling implica que en sujetos vulnerables un estímulo psicosocial
desencadenaría una crisis bipolar, pero que luego adquirirá autonomía
neurobiológica, y que a medida que hay más recaídas ya no se necesitaría
el estímulo externo.
Clasificación
Según CIE-10
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
CIE-10
Otros trastornos bipolares:
Trastornos bipolares sin especificar.
Trastorno bipolar
Episodio actual hipomaniaco.
Episodio actual maniaco (sin
síntomas psicóticos o con síntomas
psicóticos).
Episodio actual depresivo (leve o
moderado, grave sin síntomas
psicóticos o con síntomas
psicóticos).
Episodio actual mixto.
Trastornos del ánimo persistentes:
Ciclotimia.
Clasificación
Según DSM-V
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
DSM-V
Trastorno bipolar
tipo I:
Episodio maniaco
único.
Episodio más
reciente
hipomaniaco.
Episodio más
reciente maniaco.
Episodio más
reciente mixto.
Episodio más
reciente depresivo.
Trastorno bipolar
tipo II:
Episodio más
reciente
hipomaniaco.
Episodio más
reciente depresivo.
Trastorno
ciclotímico.
Trastorno bipolar
debido a enfermedad
médica.
Trastorno bipolar
inducido por
sustancias.
Manifestaciones Clínicas
Categorias del DSM-V
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
Trastorno bipolar tipo I:
• TIENE AL MENOS 1
EPISODIO MANIACO O
MIXTO (por lo general
tiene episodios
depresivos, pero la
ausencia de estos no
elimina el Dx).
Trastorno bipolar tipo II:
• Se caracteriza por la
presencia de ≥ 1
EPISODIO DEPRESIVO,
acompañado por lo
menos de 1 EPISODIO
HIPOMANIACO (la
presencia de 1 episodio
maniaco o mixto excluye
el Dx).
Trastorno ciclotímico:
• Es una alteración crónica
de fluctuaciones del
ánimo que comprende
numerosos episodios de
síntomas hipomaniacos,
que alternan con otros
síntomas depresivos. Pero
no cumple con los
criterios Dx de hipomanía
o EDM (si se presentan
alguno de los dos se
excluye el Dx).
• Durante un periodo de 2
AÑOS no hubo un
periodo libre de síntomas
>2 meses.
• Por lo general se inicia
entre los 16 y 24 años, su
frecuencia es igual en
hombres y en mujeres.
Trastorno bipolar con
ciclado rápido:
• Se define como CICLADO
RAPIDO a un trastorno
bipolar que presenta por
lo menos 4 EPISODIOS
(depresivo, hipomaniaco,
maniaco o mixto) EN UN
AÑO.
• Estos casos responden
mal al litio.
• Se postula un trastorno
tiroideo clínico o
subclínico como
predisponente a esta
condición.
Espectro bipolar:
• Hace referencia a las
presentaciones típicas y
atípicas el trastorno
bipolar.
El patrón más común es que la manía preceda
la depresión.
• En la depresión del bipolar predomina la
apatía sobre la tristeza
• La inhibición psicomotriz sobre la ansiedad
• Hay mayor labilidad, menos anorexia y mas
hipersomnia.
Manifestaciones Clínicas
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
La característica esencial de
estos trastornos es la presencia
de episodio reiterados (al menos
2) en lo que el estado de ánimo y
los niveles de actividad de la
persona están profundamente
alterados.
Manifestaciones Clínicas
Episodio Hipomaniaco
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
NO PUEDEN EXISTIR ALUCINACIONES o IDEAS
DELIRANTES.
Manifestaciones Clínicas
Episodio Maniaco
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
El humor elevado se
caracteriza por euforia,
alegría y sensación de
bienestar exagerado.
El expansivo por la
interacción entusiasta,
incesante y a menudo
inapropiada con otra
gente y con el ambiente.
La irritabilidad se
manifiesta sobre todo
cuando los deseos del
paciente no son
gratificados de inmediato.
Manifestaciones Clínicas
Episodio Maniaco + Sintomas psicóticos
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
Las ideas delirantes son de grandiosidad (47%), de persecución (18%).
Las alucinaciones son auditivas (18%), visuales (10%) y olfatorias (17%).
Ambas son CONGRUENTES con el estado de ánimo del paciente.
• El sujeto experimente
estados anímicos que se
alternan con rapidez.
Se caracteriza por un
periodo que DURA por los
menos UNA SEMANA, en el
cual se cumplen tanto los
criterios del episodio
maniaco, como del episodio
depresivo mayor.
Manifestaciones Clínicas
Episodio Maniaco Mixto
Diagnósticos diferenciales
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
•Episodio precipitado por fármacos antidepresivos, por drogas de abuso, o medicamentos.
Excluye el Dx de bipolar tipo I.
•Por lo general hay antecedentes familiares positivos para trastorno bipolar. También
denominado trastorno bipolar tipo III.
Episodios maniacos
inducidos por sustancias
•Hiperadrenocorticalismo, Hipertiroidismo, Esclerosis múltiple, Tumores cerebrales, ACV
frontal derecho o diencefálico, ciertos cuadros de epilepsia, parálisis cerebral progresiva
producida por sífilis.
Episodios maniacos
debidos a una condición
médica general
•La esquizofrenia paranoide puede a veces confundirse con un episodio maniaco por
irritabilidad, hiperactividad y el contenido delirante que a veces es de tipo grandioso.
•La presencia de un cuadro crónico, personalidad esquizoide, los trastornos del
pensamiento y otros síntomas esquizofrénicos, están a favor de la esquizofrenia.
Esquizofrenia
•La historia clínica previa y familiar puede ayudar a Dx y a diferenciar las dos enfermedades,
aunque hay casos donde se mezclan los elementos esquizofrénicos y maniacos donde será
apropiado este Dx.
Trastorno esquizo-afectivo
•Se asocia con cambios marcados del estado de ánimo que a veces se confunde con
trastorno ciclotímico.
•Tiene episodios micropsicóticos, una mayor alteración en las relaciones interpersonales y
con frecuencia la historia de maltrato infantil.
Síndrome de la
personalidad fronteriza
Evaluación y Manejo
Según MhGAP
Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010.
¿Está la persona en un estado maniaco?
Busque:
•Estado de ánimo elevado,
expansivo o irritable.
•Aumento de actividad, inquietud,
excitación.
•Habla en exceso.
•Perdida de la inhibición social
normal.
•Menor necesidad de sueño.
•Autoestima elevada.
•Muy distraído.
•Elevada energía sexual o
imprudencias de carácter sexual.
Pregunte:
•Duración de los síntomas.
•Si los síntomas interfieren con las
responsabilidades habituales
relacionadas con el trabajo,
actividades escolares, domesticas
o sociales.
•Si ha necesitado ser hospitalizado
por esto.
oSI encontramos esto:
Si la persona tiene: Múltiples
síntomas, que duran por lo menos
1 ss, y son los suficientemente
graves para interferir
significativamente con la vida
diaria o que requiere
hospitalización.
oManejo:
Inicie el Tto de la manía aguda
con litio, valproato,
carbamazepina o con
antipsicóticos.
Considere el uso de
benzodiacepina a corto plazo (tal
como el diazepam) para
alteraciones conductuales o
agitación.
Descontinúe cualquier
antidepresivo.
Recomiende a la persona que
modifique su estilo de vida;
proporcione información acerca
del trastorno bipolar y su Tto.
Ofrezca seguimiento periódico.
LA MANIA ES PROBABLE
Evaluación y Manejo
Según MhGAP
Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010.
¿Tiene la persona un episodio anterior conocido de manía, pero
ahora tiene depresión?
Pregunte acerca de
episodios anteriores
de síntomas
maniacos.
SI: La depresión
bipolar es probable si
la persona tuvo:
• 3 o más síntomas maníacos
de al menos 1 ss de duración.
• Un Dx de trastorno bipolar
previamente establecido.
Manejo:
•Inicie el tratamiento con estabilizadores de
ánimo.
•Considere antidepresivos combinados con
estabilizadores del ánimo para la depresión
moderada-grave.
•Antes de iniciar la medicación antidepresiva,
informe a la persona acerca del riesgo de
cambiar a episodio maniaco.
•Recomiende a la persona que modifique su
estilo de vida; suministre información acerca
del trastorno bipolar y su Tto.
•Reactive las redes sociales.
•Si están disponibles, considere las
intervenciones psicosociales.
•Continúe con la rehabilitación, incluyendo
actividades económicas y educativas
apropiadas, usando sistemas formales e
informales.
•Ofrezca seguimiento periódico.
Evaluación y Manejo
Según MhGAP
Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010.
Investigue la presencia de condiciones concomitantes
Trastornos por consumo de
alcohol o drogas.
Demencia. Suicidio/autolesión.
Enfermedad medica
concurrente, especialmente
hiper/hipotiroidismo,
enfermedad renal o
cardiovascular.
SI responde SI: Maneje tanto el trastorno
bipolar como la condición concomitante.
Evaluación y Manejo
Según MhGAP
Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010.
¿La persona no está actualmente maniaca ni deprimida, pero tiene una
historia de manía?
SI:
• Es muy probable que esta persona
tenga un trastorno bipolar y
actualmente entre episodios.
• Se necesita prevención de recaída
si la persona ha tenido:
• 2 o más episodios agudos (por
ejemplo, 2 episodios de manía o 1
episodio de manía y un episodio
de depresión).
• Un solo episodio maniaco que
implica riesgo y consecuencias
adversas significativas.
Manejo:
• Si la persona no está bajo
tratamiento con un estabilizador
del ánimo, entonces inicie uno.
• Recomiende a la persona que
modifique su estilo de vida;
suministre información acerca del
trastorno bipolar y suTto.
• Reactive las redes sociales.
• Continúe con la rehabilitación,
incluyendo actividades económicas
y educativas apropiadas, usando
sistemas formales e informales.
• Ofrezca seguimiento periódico;
monitoree los efectos secundarios y
la adherencia alTto.
Evaluación y Manejo
Según MhGAP
Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010.
¿Está la persona en un grupo especial?
SI, si esta en:
Embarazo o lactancia:
•Consulte a un especialista, si está
disponible.
•Evite iniciar el tratamiento con un
estabilizador del ánimo.
•Considere dosis bajas de haloperidol
(con precaución).
•Si una mujer embarazada presenta
manía aguda mientras está tomando
un estabilizador del ánimo, considere
cambiar a una dosis baja de
haloperidol.
Edad avanzada:
•Use una dosis de medicación
más baja.
•Prevea el aumento en el riesgo
de interacciones con el
medicamento.
Adolescente:
•La presentación de síntomas
puede ser atípica.
•Tenga especial cuidado para
asegurar la adherencia al
tratamiento.
•Consulte a un especialista, si
está disponible.
Intervenciones psicosociales
Según MhGAP
Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010.
Psicoeducación
• Educación para las personas
con trastorno bipolar (que
actualmente no están en un
estado maniaco agudo) y para
los familiares, con el fin de
que:
• Conozcan su enfermedad
• Conozcan que hacer para
prevenir las recaidas
• Reconozcan cuando van a
tener una recaida
• Aprendan estrategias
generales de afrontamiento
y para establecer buenas
relaciones.
-Restablecer redes sociales:
•Identifique las actividades
sociales previas de la persona
que, si se reiniciaran, tendrían
el potencial de ofrecer apoyo
psicosocial directo o
indirecto.
•Motive activamente a la
persona a reiniciar estas
actividades sociales e informe
a los familiares de esto.
-Rehabilitación:
•Facilite las oportunidades
para que las personas y sus
cuidadores sean incluidos en
actividades económicas,
educativas y culturales que
sean adecuadas a su entorno
cultural, usando los sistemas
formales e informales
disponibles.
•Considere el empleo con
apoyo para aquellas personas
que tienen dificultad en
obtener o conservar el
empleo normal.
-Seguimiento:
•Se requiere un seguimiento
periódico: El índice de recaída es
alto y aquellas personas en un
estado maniaco a menudo no son
capaces de ver la necesidad del
tratamiento, de manera que la falta
de adherencia al mismo es
frecuente y la participación de los
cuidadores es fundamental durante
dichos periodos.
•En cada consulta de seguimiento,
evalué los síntomas, efectos
secundarios de los medicamentos,
la adherencia al tratamiento y la
necesidad de intervenciones
psicosociales.
•Una persona con manía debe
regresar a recibir evaluación con la
frecuencia necesaria. La evaluación
debe ser más frecuente hasta que
termine el episodio maniaco.
Tto de episodio hipomaniaco
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
Hipomanías aisladas =
Carbonato de Litio
600 a 2700 mg/día, los
Nv sanguíneos deben
estar entre 0.8 – 1.2
mEq/L. o Ácido
valproico 500 a 1500
mg/día.
Si es necesario se
deben agregar una
benzodiacepina para
controlar el insomnio
(Lorazepam 1 a 2 mg)
o para sedar al
paciente (Clonazepam
1.5 a 6 mg/día).
Tto de episodio maniaco
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
Manías moderadas no
psicóticas
• El Litio es el medicamento
antimaníaco mas especifico,
puede ser suficiente enestas
manías.
• Los niveles sanguinos deben
estar entre 1.0 a 1.5 mEq/L.
• Los benzodiacepinas
recomendados en hipomanía
pueden ser agregadas cuando
sea necesario.
Manías más severas o en las
psicóticas
• Estabilizadores del ánimo +
Benzodiacepinas +
Antipsicótico.
• Ácido valproico 750 a 1500
mg/día, con niveles
sanguíneos de 80 a 150 µg/ml.
• Se recomienda el uso de los
antipsicóticos atípicos como:
Olanzapina (10 a 20 mg/día),
Quetiapina (300 a 400
mg/día), Risperidona (2 a 6
mg/día) y Ziprazidona (80 a
160 mg/día); por encima de
los típicos
Manía mixta
Responde más al ácido
valproico y a la
carbamazepina, la Olanzapina
y otros antipsicóticos atípicos.
La Clozapina (150 a 300 mg/día)
Tto de episodio depresivo
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
• Minimizar la posibilidad de precipitar un episodio maniaco o producir ciclado rápido.
Es de primordial importancia
el tratamiento con los
estabilizadores del ánimo
(Litio, Ácido valproico,
Carbamazepina, Lamotrigina)
• Es la primera elección.
La Lamotrigina parece ser más
útil en el tratamiento de la
depresión bipolar
•Es preferible iniciar bupropion.
•Segunda escogencia los ISRS (Flouxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram o Fluvoxamina).
•Tercera escogencia IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa).
•Los antidepresivos MENOS INDICADOS son los TRICICLICOS (Imipramina, Amitriptilina),
porque precipitan con mayor frecuencia mania o inducen el ciclado rápido.
Si el estabilizador no controla
la depresión es necesario
agregar un antidepresivo.
Fármacos
Estabilizadores del ánimo
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Medicación Litio Valproato Carbamazepina Lamotrigina
Dosis inicial (mg) 300 500 200 25
Dosis efectiva típica (mg) 600 - 2700 750 - 1500 400 - 1600 150 - 250
Vía de administración Oral Oral Oral Oral
Nivel sérico deseado 0.6 – 1.0 mEq/L
Manía = 0.8 – 1.0 mEq/L
Mantenimiento = 0.6 – 0.8 mEq/L
No se recomienda rutinariamente No se recomienda rutinariamente No se recomienda
rutinariamente
Efectos secundarios significativos Alteración de la coordinación,
poliuria, polidipsia, problemas
cognitivos, arritmias cardiacas,
diabetes insípida, hipotiroidismo
Precaución si hay enfermedad
hepática subyacente, pérdida de
cabello, pancreatitis (raro), ataxia,
molestias GI
Diplopía, alteración de la
coordinación, erupciones cutáneas,
elevaciones de las enzimas
hepáticas; Rara vez: Sx Steven-
Johnson, anemia aplasica
Cefalea, mareos,
vomitos, astenia.
Exantema tipo Steven-
Johnson
Sedación ++ ++ ++ ++
Temblor ++ ++ ++
Aumento de peso ++ ++ ++
Hepatotoxicidad - ++ +
Trombocitopenia - + +
Leucopenia leve asintomática - + +
Fármacos
Litio
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Estabilizadores del ánimo
Generalidades
• Niveles séricos se obtiene
en 90 a 120 min
• 70 a 80% se absorbe en los
túbulos renales proximales
• La vida media varía según
la edad.
• 18 a 20 horas en adultos
jóvenes
• 36 horas en ancianos
(dosis más bajas)
Mecanismo de acción
• Actúa en los mensajeros
secundarios postsinápticos
(proteínaG)
• Aumenta los factores que
favorecen el crecimiento
neuronal y disminuyen la
apoptosis
• Aumenta la función
gabaérgica y regula el
glutamato
Fármacos
Litio
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Estabilizadores del ánimo
• 1º elección
• [Litio] sérico 0,8 a 1,4 mEq/L
• [] se logra con dosis 900 a 2700 mg
• Menos efectivo en los episodios mixtos o en las manías disfóricas
Manía e
hipomanía
• En la mayoría de los casos es necesario añadir un antidepresivo
• Profilaxis delTAB, para episodios maníacos, ⇓ Recaídas y la severidad
de las mismas ([] 0,8 – 1,0 mEq/L)
Episodio
Depresivo Mayor
• En las más severas, con marcado menoscabo psicosocial
Ciclotimia
I
N
D
I
C
A
C
I
O
N
E
S
Fármacos
Litio
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Estabilizadores del ánimo
C
O
N
T
R
A
I
N
D
I
C
A
C
I
O
N
E
S
Falla Renal
Enfermedad tubular severa
IAM
Miastenia Gravis
No en el embarazo (1º trimestre - últimas semanas)
Lactancia
⇑ riesgo de cardiopatía de Ebstein,
letargo, cianosis y hepatomegalia en
RN
Fármacos
Litio
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Estabilizadores del ánimo
Comunes
• Nauseas,Vómito
• Diarrea
• Temblor fino
• Fatiga,Aumento de peso
• Disminución de la memoria
• Poliuria, Polidipsia
Raros
• Bocio, Hipotiroidismo
• Edema de cara y tobillos
• Acné, Foliculitis, Reacciones
alérgicas cutáneas
• Empeoramiento de la
psoriasis, caída del cabello
• Leucocitosis
• Cambios reversibles del ECG y
EEG
Efectos Adversos
Fármacos
Litio
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Estabilizadores del ánimo
Antes se debe estudiar el
estado renal y tiroideo del
paciente
Definir si la paciente esta
en embarazo por la
teratogenicidad del litio
Inicia con dosis de 600 a
900 mg/días
Al 5to día se ordena una
litemia y de acuerdo con el
resultado se cambia la
dosis
Dosis terapéutica fluctúa
entre 600 a 2700 mg/día
Litemia:
• Semanal durante 1º mes
• C/15 días por los 2 meses
siguientes
• C/2 a 3 meses en el resto del año
• C/6 meses
Manejo Clínico
Fármacos
Intoxicación por Litio
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
La mayoría de los efectos
adversos son reversibles
con la suspensión del
fármaco, pero los casos
graves son una verdadera
emergencia médica
Su uso como medicamento
debe ser prudente y obliga
a monitorización con
pruebas como [Litio] sérico,
EKG, función renal y
tiroidea
La mayoría de los síntomas
remiten después de
resuelta la intoxicación
SNC
• Alteración de la
conciencia
• Hiperreflexia,Ataxia,
Disartria
• Temblor, Movimientos
coreiformes
Cardiovascular
• Arritmias
• Retraso AV
• Bloqueos
• Alteraciones del
segmento ST y ondaT
Gastrointestinal
• Nauseas, vómitos
• Diarrea
• Sensación de llenura
• Epigastralgia
Después del cuadro
neurológico
Estabilizadores del ánimo
Fármacos
Intoxicación por Litio
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Factores de Riesgo
• Interacciones medicamentosas que aumentan la [] de litio
(iECA,AINES, Diuréticos tiazidicos y de asa)
• Disminución de la ingesta de líquidos
• Disminución de la ingesta de Na
• Aumento de las pérdidas hídricas por vomito, diarrea o
sudoración excesiva
• Alteraciones de la función renal (Insuficiencia renal, diabetes
insípida)
• Diabetes Mellitus
• Infecciones
Estabilizadores del ánimo
Fármacos
Intoxicación por Litio
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
• [Litio] 1,5 a 2,0 mEq/L
• Ataxia, Debilidad muscular, Disartria, Dolor
abdominal, Inquietud psicomotriz,Temblor intenso,
Nistagmo vertical
Leve
• [Litio] >2,0 a 2,5 mEq/L
• Cambios en el EKG, Estupor, Fasciculaciones
musculares, Hiperreflexia tendinosa profunda,
Vómitos persistentes,Arritmias, Hipotensión
Moderada
• [Litio] > 2,5 mEq/L
• Convulsiones generalizadas,Coma,Oliguria, IRA,
Muerte
Grave
Estabilizadores del ánimo
Fármacos
Intoxicación por Litio
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
• Ocurre en pacientes que no están siendo tratados con
Litio, que ingiere una sobredosis de forma accidental o
intencional
• [] Séricas elevadas, pero con síntomas mínimos
• Vómitos, Diarrea, Somnolencia,Taquicardia
Aguda
• Ocurre en pacientes tratados con Litio que consume una
sobredosis de forma accidental o intencional
• Excreción lenta exponiendo a los tejidos a mayores [Litio]
• [Litio] de 3 a 4 mEq/L
Crónica
agudizada
• Paciente que recibeTto con Litio de forma crónica y
presenta un incremento inesperado de las []
• Sintomatología parece con [] > 1,5 mEq/L
Crónica
Estabilizadores del ánimo
Fármacos
Intoxicación por Litio
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Medidas generales
• Correlación entre [Litio] séricas y la clínica
• Descontinuar inmediatamente la administración de
Litio
• Protección de laVA en caso de pérdida de la
conciencia
• Administrar SSN
• Medir la función renal y Electrolitos
• Realizar EKG y uroanálisis
• Monitorizar los fluidos administrados y eliminados
• Examen neurológico completo
Medidas de descontaminación
• Lavado gástrico > 1 mEq/L y < 1 hora de ingestión
• Evitar inducción de emesis
• No es útil el uso de carbón activado
• Irrigación intestinal con polietilenglicol (1500 a 2000
ml/hora)
Estabilizadores del ánimo
Fármacos
Ácido Valproico
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Estabilizadores del ánimo
Indicados especialmente en manías mixtas, atípicas y ciclado rápido
Manejo Clínico
• Iniciar dosis de 250 mg/día y
se aumenta c/3 días hasta
llegar a los 750 mg/día
• De acuerdo con la respuesta
y los [] séricos (50 - 120
µg/ml), se logra con dosis
750 – 1500 mg/día
Efectos Secundarios
• Temblor
• Ataxia
• Molestias gastrointestinales
• Caída de cabello
• Cefalea
• Puede producir
Hepatotoxicidad y
Trombocitopenia
Fármacos
Carbamacepina
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Estabilizadores del ánimo
Anticonvulsivante
Generalidades
• Se absorbe lenta e irregularmente
por víaGI
• [] máxima entre 2 - 8 horas; Nv
estable de 2 - 4 días
• Vida media entre 12 - 17 horas
• Metabolismo en hígado y excreción
renal
• Acción anticonvulsivante parece
estar mediada por los rcptores tipoA
GABA
Indicaciones
• Cuando el paciente no tolera el litio
o no responde a el
• Episodio bipolar mixto
• Manía disfórica
• Profilaxis
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno de control de impulsos
Contraindicaciones
• Embarazo, porque puede producir
• Sx de desarrollo retardado
• Anomalías craneofaciales
• Espina bífida
Fármacos
Carbamacepina
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Estabilizadores del ánimo
Dosis inicial 200 mg c/12
horas
Se debe incrementar 200
mg c/3 a 4 días para
disminuir los efectos
secundarios
Dosis terapéuticas 400 -
1600 mg/día
Niveles séricos se
determinan 5 - 7 días
después de que el
paciente este recibiendo
una dosis estable
Se deben controlar las
transaminasas y el
hemograma
Debe suspenderse si:
• <3.000 leucocitos/ml
• <1.500 neutrófilos/ml
• <100.000 plaquetas/ml
• <11 g/dL Hb
Manejo Clínico
Fármacos
Carbamacepina
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Estabilizadores del ánimo
Efectos Adversos
Comunes
• Náuseas,Vómito
• Gastritis,Constipación, Diarrea
• Mareo,Ataxia
• Diplopía, Sedación
• Linfadenopatía
• Bloqueo AV
• Hepatotoxicidad, Hiponatremia
• ⇓T3 –T4
Raro
• Agranulocitosis
• Anemia aplásica
• Dermatitis Exfoliativa, Sx de
Stevens Johnson
Fármacos
Lamotrigina
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Estabilizadores del ánimo
Más efectivo en
depresión bipolar y su
prevención
Bloquea los canales de
sodio y los rcptores
5HT3 serotoninérgicos
Se usa dosis de 150 -
295 mg/día
Iniciarse con 25 mg y
aumentar lentamente
con incrementos
semanales de 25 mg
No interactúa con
anticonceptivos y
puede administrarse
durante el embarazo
No se debe
administrar
conjuntivamente con
el ácido valproico
Sx de Stevens-Johnson y Necrolisis epidérmica tóxica
Fármacos
Otros
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.
Estabilizadores del ánimo
Olanzapina 10 - 15 mg/día
Quetiapina 300 - 600 mg/día
Gabapentina 1.200 - 2.400 mg/día
Topimarato 150 - 500 mg/día
Oxicarbamacepina 600 - 1.800 mg/día
Clonazepam 3 - 6 mg/día. Coadyuvante del litio en la manía aguda
Fármacos
Antidepresivos
Hernán Vélez A. Antidepresivos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 498 - 509.
Grupo Medicamentos
Tricíclicos yTetracíclicos Imipramina, Amitriptilina, Butriptilina, Doxepina, Clomipramina,
Desipramina, Nortriptilina, Maprotilina
Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS)
Flouxetina, Sertralina, Fluvoxamina, Paroxetina, Citalopram
Inhibidores selectivos de la recaptación de
noradrenalina (ISRNA)
Reboxetina
Duales Venlafaxina, Mirtazapina, Milnaciprán
Inhibidores de la recaptación de dopamina Bupropión
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Irreversibles Fenelzina, Isocarboxacida,
Tranilcipromina, Clorgilina,
Selegilina
Reversibles Moclobemida, Brofaromina,
Almoxatona
Otros Trazodona, Nefazodone, Sulpiride, Amilsupiride, Metilfenidato
Inhibidor de la
recaptación de dopaminaFármacos
Bupropión
Hernán Vélez A. Antidepresivos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 498 - 509.
Su forma de liberación
es lenta. Se administra 1
dosis diaria (150 a 450
mg)
Se usa también para
tabaquismo (300
mg/día)
No es anticolinérgico.
No produce hipotensión
ni aumento del apetito.
No produce alteraciones
de la función sexual
Es el que menos ciclaje
rápido produce en
pacientes maniaco
depresivos
Es el que MÁS
convulsiones puede
producir
Puede producir:
Agitación, Insomnio,
Temblor, Nauseas,
Vómito, Cefalea
Antidepresivo monocíclico
ISRSFármacos
Sertralina
Hernán Vélez A. Antidepresivos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 498 - 509.
Generalidades
• Vida media de 24 a
26 horas
• Efecto antidepresivo
y antipsicótico se
empieza a observar a
las 2 - 4 ss
• No produce
sedación,
hipotensión,
alteraciones
cognoscitivas
Contraindicaciones
• Historial de manía
• Insuficiencia
Hepática/Renal
• Crisis convulsivas
• Hipersensibilidad al
medicamento
• Bajo peso
• Alteraciones
neurológicas
(retardo)
Indicaciones
• Depresión
• Trastornos de
Ansiedad.
• TEPT
• TOC
• Ataques de Pánico
• Trastorno disfórico
premenstrual
Dosis
• Depresión yTOC =
Iniciar 50 mg x 2 ss y
luego 100 mg/día
• Pánico yTEPT =
Iniciar 25 mg/día y
luego 50 mg/día
según necesidad
• T. Disfórico
premenstrual = 50
mg/día x todo el ciclo
• Niños y Ancianos 25
mg/día
Depresión =Tto x 1 año
Pánico yTOC =Tto x 10 – 12 ss
ISRSFármacos
Sertralina
Hernán Vélez A. Antidepresivos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 498 - 509.
Efectos adversos
Nauseas,Vomito,
Diarrea, Gastritis,
Xerostomía, Pérdida
de peso, Anorexia
Insomnio,
Somnolencia, temblor,
Agitación,
Nerviosismo, Manía o
hipomanía,Vértigo
Sudoración profusa,
Fatiga,Visión borrosa,
Urticaria, Cefalea
Disminución de la
libido, Impotencia,
Eyaculación retardada
o espontánea
Fármacos
Benzodiacepinas
BenzodiacepinaFármacos
Lorazepam
Hernán Vélez A. Ansiolíticos e hipnóticos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 516 - 525.
Generalidades
• Ansiolítico que actúa
incrementando la
actividad del ácido
gamma-aminobutírico
(GABA, inhibidor), al
facilitar su unión con el
receptor GABAérgico.
• Posee actividad
hipnótica,
anticonvulsivante,
sedante, relajante
muscular y amnésica.
Contraindicaciones
• Hipersensibilidad
• Miastenia gravis
• Síndrome de apnea del
sueño
• Insuficiencia respiratoria
severa.
• Insuficiencia hepática
severa.
• Tto. simultáneo con
opiáceos, barbitúricos,
neurolépticos.
• Embarazo y lactancia.
Indicaciones
• Tto. a corto plazo de
todos los estados de
ansiedad y tensión,
asociados o no a
trastornos funcionales u
orgánicos.
• Alteraciones del
comportamiento
psíquico.
• Enfermedades
psicosomáticas.
• Enfermedades orgánicas.
• Trastornos del sueño
(Insomnio, etc).
• Hiperemotividad.
• Neurosis.
Efectos adversos
• Sedación.
• Embotamiento afectivo.
• Reducción del estado de
alerta.
• Fatiga, cefalea,
somnolencia, confusión.
• Sensación de ahogo.
• Ataxia, diplopía.
• Depresión,
desenmascaramiento de
depresión.
• Mareos, astenia,
debilidad muscular.
• Reacciones psiquiátricas
y paradójicas.
Sobredosificación ⇒ Antidoto = Flumazenil
TAB = Insomnio
Fármacos
Clonazepam
TAB = Sedación
Generalidades
• Sus efectos se deben a la
inhibición posináptica
mediada por GABA.
• Se absorbe rápidamente
• Los efectos se inician a
los 20-60 minutos de su
administración.
• Duran de 6 a 8 horas
en los niños
• >12 horas en los
adultos.
• La semi-vida es de unas
22-33 horas en los niños
y 19 - 50 horas en los
adultos.
Contraindicaciones
• Hipersensibilidad
• Fármaco o
drogodependencia
• Dependencia alcohólica
• Miastenia grave
• Insuficiencia respiratoria
grave.
• Insuficiencia
renal/hepática
• Embarazo y Lactancia
Indicaciones
• Epilepsias del lactante y
niño: pequeño mal típico
o atípico y crisis tónico-
clónicas generalizadas,
primarias o secundarias.
• Epilepsias del adulto,
crisis focales, status
epiléptico.
• Sedación en pacientes
psiquiatricos.
Efectos adversos
• Cansancio,Astenia,
Hipotonía o debilidad
muscular
• Somnolencia,Ataxia,
Reflejos lentos,
Disminución de
concentración
• Mareo
• Inquietud,Confusión,
Amnesia anterógrada
• Depresión
• Excitabilidad, Hostilidad
• Depresión respiratoria,
sobre todo vía IV.
BenzodiacepinaFármacos
Diazepam
Generalidades:
• Facilita la unión del GABA a
su receptor y aumenta su
actividad.
• Actúa sobre el sistema
límbico, tálamo e
hipotálamo.
• No produce acción de
bloqueo del SNA periférico
ni efectos secundarios
extrapiramidales.
• Acción prolongada.
Contraindicaciones
• Hipersensibilidad a
benzodiacepinas o
dependencias de otras
sustancias, incluido el
alcohol (excepto tto. de
reacciones agudas de
abstinencia)
• Miastenia gravis
• Síndrome de apnea del
sueño
• Insuficiencia respiratoria
severa
• Insuficiencia hepática
severa
• Glaucoma de ángulo
cerrado (rectal, oral).
• Hipercapnia crónica severa
(oral).
• Embarazo y lactancia
Indicaciones
• Ansiedad
• Abstinencia al alcohol
• Epilepsia inducida por
drogas
• Inducción de amnesia o
sedación
• Agitación
Efectos adversos
• Somnolencia
• Embotamiento afectivo
• Reducción del estado de
alerta
• Confusión
• Fatiga, cefalea, mareo
• Debilidad muscular, ataxia o
diplopía
• Amnesia
• Depresión
• Reacciones psiquiátricas y
paradójicas
• Depresión respiratoria.
Sobredosificación ⇒ Antidoto = Flumazenil
Hernán Vélez A. Ansiolíticos e hipnóticos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 516 - 525.
TAB = Agitación
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Trastorno Afectivo Bipolar (TAB)

  • 1. Trastorno Afectivo Bipolar Ana Milena Osorio Patiño
  • 2. Definición Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010. Es una alteración patológica del estado de ánimo que se manifiesta por la presencia tanto de episodios depresivos como maniacos, mixtos o hipomaniacos, que generalmente están separados por periodos asintomáticos. Generalmente la recuperación es completa entre un episodio y otro.
  • 3. Epidemiología Según la OMS, elTAB la 6º causa de años de vida ajustados por discapacidad en todo el mundo Entre el 25 al 50% de los pacientes intentan suicidarse Alrededor del 15% mueren por esto Ministerio de Salud. Boletín de salud mental. Análisis de indicadores de Salud Mental por territorio. MinSalud [Internet. 2018]
  • 4. En el National Ambulatory Medical Care Survey las personas Dx conTAB aumentó de 25 entre 1994 – 1995 a 1.003 entre 2002 – 2003, por c/100.000 habitantes. 90,6% de menores y 86,4% de adultos recibieron medicación para elTto de suTBP (estabilizadores del ánimo, antipsicóticos y antidepresivos) Epidemiología Ministerio de Salud. Boletín de salud mental. Análisis de indicadores de Salud Mental por territorio. MinSalud [Internet. 2018]
  • 5. Epidemiología Se conoce de 2 a 4 persona de c/100 sujetos que puede tener algún tipo de trastorno bipolar Es más frecuente que se presente entre los 15 y 25 años Frecuencia máxima entre los 28 y 44 años Disminución del riesgo a partir de los 50 años Ministerio de Salud. Boletín de salud mental. Análisis de indicadores de Salud Mental por territorio. MinSalud [Internet. 2018]
  • 6. Epidemiología Entre el 3 al 6% de la población desarrolla alguna leve de bipolaridad, incluyendo la hipomanía leve o la ciclotimia La prevalencia para la vida delTAB tipo II en hombre y mujeres es de 0,2% El riesgo de recaída alto (31%) Ministerio de Salud. Boletín de salud mental. Análisis de indicadores de Salud Mental por territorio. MinSalud [Internet. 2018]
  • 7. Etiología Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. Factores genéticos: • Un paciente con un familiar en 1° grado que tengaTAB, tiene riesgo de desarrollar el mismo trastorno del 8%. • El trastorno bipolar tipo I es 7 veces más frecuente en los familiares de un paciente (también en el tipo II). • Están involucrados varios genes de efecto menor, que a su vez interactúan con factores ambientales. -Factores psicológicos: • Los factores del desarrollo psicológico del niño, especialmente durante los 2 primeros años de vida, predisponen a depresiones severas, incluso las psicóticas, ya la manía. -Factores psicosociales: • Muchas de las crisis son precipitadas por eventos externos (con mayor frecuencia desencadenan el 1° episodio, pero no tanto los subsiguientes), generalmente de tipo negativo y desagradable, pero también puede ser por un éxito profesional/logro de una meta. • Los factores precipitantes tienen mayor importancia en los pacientes cuya enfermedad se inicia en forma tardía.
  • 8. Etiología Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. Factores bioquímicos, neuroendocrinos y • Aumento de la transmisión dopaminergica con niveles elevados de su metabolito, el ácido homovanilico, en el LCR. • Alteraciones gabaergicas. • Aumento de la respuesta de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) a la estimulación de la hormona liberadora de tirotropina (TRH). • Las fases maniacas están precedidas por un aumento de la hormona adenocorticotropa (ACTH). • Se postulan mecanismo de sensibilización y kindling con alteraciones en los mecanismos de transducción y transcripción intraneuronal que llevan a alteraciones de la expresión de oncogenes y daño celular a largo plazo. • El kindling implica que en sujetos vulnerables un estímulo psicosocial desencadenaría una crisis bipolar, pero que luego adquirirá autonomía neurobiológica, y que a medida que hay más recaídas ya no se necesitaría el estímulo externo.
  • 9. Clasificación Según CIE-10 Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. CIE-10 Otros trastornos bipolares: Trastornos bipolares sin especificar. Trastorno bipolar Episodio actual hipomaniaco. Episodio actual maniaco (sin síntomas psicóticos o con síntomas psicóticos). Episodio actual depresivo (leve o moderado, grave sin síntomas psicóticos o con síntomas psicóticos). Episodio actual mixto. Trastornos del ánimo persistentes: Ciclotimia.
  • 10. Clasificación Según DSM-V Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. DSM-V Trastorno bipolar tipo I: Episodio maniaco único. Episodio más reciente hipomaniaco. Episodio más reciente maniaco. Episodio más reciente mixto. Episodio más reciente depresivo. Trastorno bipolar tipo II: Episodio más reciente hipomaniaco. Episodio más reciente depresivo. Trastorno ciclotímico. Trastorno bipolar debido a enfermedad médica. Trastorno bipolar inducido por sustancias.
  • 11. Manifestaciones Clínicas Categorias del DSM-V Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. Trastorno bipolar tipo I: • TIENE AL MENOS 1 EPISODIO MANIACO O MIXTO (por lo general tiene episodios depresivos, pero la ausencia de estos no elimina el Dx). Trastorno bipolar tipo II: • Se caracteriza por la presencia de ≥ 1 EPISODIO DEPRESIVO, acompañado por lo menos de 1 EPISODIO HIPOMANIACO (la presencia de 1 episodio maniaco o mixto excluye el Dx). Trastorno ciclotímico: • Es una alteración crónica de fluctuaciones del ánimo que comprende numerosos episodios de síntomas hipomaniacos, que alternan con otros síntomas depresivos. Pero no cumple con los criterios Dx de hipomanía o EDM (si se presentan alguno de los dos se excluye el Dx). • Durante un periodo de 2 AÑOS no hubo un periodo libre de síntomas >2 meses. • Por lo general se inicia entre los 16 y 24 años, su frecuencia es igual en hombres y en mujeres. Trastorno bipolar con ciclado rápido: • Se define como CICLADO RAPIDO a un trastorno bipolar que presenta por lo menos 4 EPISODIOS (depresivo, hipomaniaco, maniaco o mixto) EN UN AÑO. • Estos casos responden mal al litio. • Se postula un trastorno tiroideo clínico o subclínico como predisponente a esta condición. Espectro bipolar: • Hace referencia a las presentaciones típicas y atípicas el trastorno bipolar.
  • 12. El patrón más común es que la manía preceda la depresión. • En la depresión del bipolar predomina la apatía sobre la tristeza • La inhibición psicomotriz sobre la ansiedad • Hay mayor labilidad, menos anorexia y mas hipersomnia. Manifestaciones Clínicas Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. La característica esencial de estos trastornos es la presencia de episodio reiterados (al menos 2) en lo que el estado de ánimo y los niveles de actividad de la persona están profundamente alterados.
  • 13. Manifestaciones Clínicas Episodio Hipomaniaco Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. NO PUEDEN EXISTIR ALUCINACIONES o IDEAS DELIRANTES.
  • 14. Manifestaciones Clínicas Episodio Maniaco Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. El humor elevado se caracteriza por euforia, alegría y sensación de bienestar exagerado. El expansivo por la interacción entusiasta, incesante y a menudo inapropiada con otra gente y con el ambiente. La irritabilidad se manifiesta sobre todo cuando los deseos del paciente no son gratificados de inmediato.
  • 15. Manifestaciones Clínicas Episodio Maniaco + Sintomas psicóticos Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. Las ideas delirantes son de grandiosidad (47%), de persecución (18%). Las alucinaciones son auditivas (18%), visuales (10%) y olfatorias (17%). Ambas son CONGRUENTES con el estado de ánimo del paciente.
  • 16. • El sujeto experimente estados anímicos que se alternan con rapidez. Se caracteriza por un periodo que DURA por los menos UNA SEMANA, en el cual se cumplen tanto los criterios del episodio maniaco, como del episodio depresivo mayor. Manifestaciones Clínicas Episodio Maniaco Mixto
  • 17. Diagnósticos diferenciales Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. •Episodio precipitado por fármacos antidepresivos, por drogas de abuso, o medicamentos. Excluye el Dx de bipolar tipo I. •Por lo general hay antecedentes familiares positivos para trastorno bipolar. También denominado trastorno bipolar tipo III. Episodios maniacos inducidos por sustancias •Hiperadrenocorticalismo, Hipertiroidismo, Esclerosis múltiple, Tumores cerebrales, ACV frontal derecho o diencefálico, ciertos cuadros de epilepsia, parálisis cerebral progresiva producida por sífilis. Episodios maniacos debidos a una condición médica general •La esquizofrenia paranoide puede a veces confundirse con un episodio maniaco por irritabilidad, hiperactividad y el contenido delirante que a veces es de tipo grandioso. •La presencia de un cuadro crónico, personalidad esquizoide, los trastornos del pensamiento y otros síntomas esquizofrénicos, están a favor de la esquizofrenia. Esquizofrenia •La historia clínica previa y familiar puede ayudar a Dx y a diferenciar las dos enfermedades, aunque hay casos donde se mezclan los elementos esquizofrénicos y maniacos donde será apropiado este Dx. Trastorno esquizo-afectivo •Se asocia con cambios marcados del estado de ánimo que a veces se confunde con trastorno ciclotímico. •Tiene episodios micropsicóticos, una mayor alteración en las relaciones interpersonales y con frecuencia la historia de maltrato infantil. Síndrome de la personalidad fronteriza
  • 18. Evaluación y Manejo Según MhGAP Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010. ¿Está la persona en un estado maniaco? Busque: •Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable. •Aumento de actividad, inquietud, excitación. •Habla en exceso. •Perdida de la inhibición social normal. •Menor necesidad de sueño. •Autoestima elevada. •Muy distraído. •Elevada energía sexual o imprudencias de carácter sexual. Pregunte: •Duración de los síntomas. •Si los síntomas interfieren con las responsabilidades habituales relacionadas con el trabajo, actividades escolares, domesticas o sociales. •Si ha necesitado ser hospitalizado por esto. oSI encontramos esto: Si la persona tiene: Múltiples síntomas, que duran por lo menos 1 ss, y son los suficientemente graves para interferir significativamente con la vida diaria o que requiere hospitalización. oManejo: Inicie el Tto de la manía aguda con litio, valproato, carbamazepina o con antipsicóticos. Considere el uso de benzodiacepina a corto plazo (tal como el diazepam) para alteraciones conductuales o agitación. Descontinúe cualquier antidepresivo. Recomiende a la persona que modifique su estilo de vida; proporcione información acerca del trastorno bipolar y su Tto. Ofrezca seguimiento periódico. LA MANIA ES PROBABLE
  • 19. Evaluación y Manejo Según MhGAP Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010. ¿Tiene la persona un episodio anterior conocido de manía, pero ahora tiene depresión? Pregunte acerca de episodios anteriores de síntomas maniacos. SI: La depresión bipolar es probable si la persona tuvo: • 3 o más síntomas maníacos de al menos 1 ss de duración. • Un Dx de trastorno bipolar previamente establecido. Manejo: •Inicie el tratamiento con estabilizadores de ánimo. •Considere antidepresivos combinados con estabilizadores del ánimo para la depresión moderada-grave. •Antes de iniciar la medicación antidepresiva, informe a la persona acerca del riesgo de cambiar a episodio maniaco. •Recomiende a la persona que modifique su estilo de vida; suministre información acerca del trastorno bipolar y su Tto. •Reactive las redes sociales. •Si están disponibles, considere las intervenciones psicosociales. •Continúe con la rehabilitación, incluyendo actividades económicas y educativas apropiadas, usando sistemas formales e informales. •Ofrezca seguimiento periódico.
  • 20. Evaluación y Manejo Según MhGAP Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010. Investigue la presencia de condiciones concomitantes Trastornos por consumo de alcohol o drogas. Demencia. Suicidio/autolesión. Enfermedad medica concurrente, especialmente hiper/hipotiroidismo, enfermedad renal o cardiovascular. SI responde SI: Maneje tanto el trastorno bipolar como la condición concomitante.
  • 21. Evaluación y Manejo Según MhGAP Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010. ¿La persona no está actualmente maniaca ni deprimida, pero tiene una historia de manía? SI: • Es muy probable que esta persona tenga un trastorno bipolar y actualmente entre episodios. • Se necesita prevención de recaída si la persona ha tenido: • 2 o más episodios agudos (por ejemplo, 2 episodios de manía o 1 episodio de manía y un episodio de depresión). • Un solo episodio maniaco que implica riesgo y consecuencias adversas significativas. Manejo: • Si la persona no está bajo tratamiento con un estabilizador del ánimo, entonces inicie uno. • Recomiende a la persona que modifique su estilo de vida; suministre información acerca del trastorno bipolar y suTto. • Reactive las redes sociales. • Continúe con la rehabilitación, incluyendo actividades económicas y educativas apropiadas, usando sistemas formales e informales. • Ofrezca seguimiento periódico; monitoree los efectos secundarios y la adherencia alTto.
  • 22. Evaluación y Manejo Según MhGAP Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010. ¿Está la persona en un grupo especial? SI, si esta en: Embarazo o lactancia: •Consulte a un especialista, si está disponible. •Evite iniciar el tratamiento con un estabilizador del ánimo. •Considere dosis bajas de haloperidol (con precaución). •Si una mujer embarazada presenta manía aguda mientras está tomando un estabilizador del ánimo, considere cambiar a una dosis baja de haloperidol. Edad avanzada: •Use una dosis de medicación más baja. •Prevea el aumento en el riesgo de interacciones con el medicamento. Adolescente: •La presentación de síntomas puede ser atípica. •Tenga especial cuidado para asegurar la adherencia al tratamiento. •Consulte a un especialista, si está disponible.
  • 23. Intervenciones psicosociales Según MhGAP Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010. Psicoeducación • Educación para las personas con trastorno bipolar (que actualmente no están en un estado maniaco agudo) y para los familiares, con el fin de que: • Conozcan su enfermedad • Conozcan que hacer para prevenir las recaidas • Reconozcan cuando van a tener una recaida • Aprendan estrategias generales de afrontamiento y para establecer buenas relaciones. -Restablecer redes sociales: •Identifique las actividades sociales previas de la persona que, si se reiniciaran, tendrían el potencial de ofrecer apoyo psicosocial directo o indirecto. •Motive activamente a la persona a reiniciar estas actividades sociales e informe a los familiares de esto. -Rehabilitación: •Facilite las oportunidades para que las personas y sus cuidadores sean incluidos en actividades económicas, educativas y culturales que sean adecuadas a su entorno cultural, usando los sistemas formales e informales disponibles. •Considere el empleo con apoyo para aquellas personas que tienen dificultad en obtener o conservar el empleo normal. -Seguimiento: •Se requiere un seguimiento periódico: El índice de recaída es alto y aquellas personas en un estado maniaco a menudo no son capaces de ver la necesidad del tratamiento, de manera que la falta de adherencia al mismo es frecuente y la participación de los cuidadores es fundamental durante dichos periodos. •En cada consulta de seguimiento, evalué los síntomas, efectos secundarios de los medicamentos, la adherencia al tratamiento y la necesidad de intervenciones psicosociales. •Una persona con manía debe regresar a recibir evaluación con la frecuencia necesaria. La evaluación debe ser más frecuente hasta que termine el episodio maniaco.
  • 24. Tto de episodio hipomaniaco Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. Hipomanías aisladas = Carbonato de Litio 600 a 2700 mg/día, los Nv sanguíneos deben estar entre 0.8 – 1.2 mEq/L. o Ácido valproico 500 a 1500 mg/día. Si es necesario se deben agregar una benzodiacepina para controlar el insomnio (Lorazepam 1 a 2 mg) o para sedar al paciente (Clonazepam 1.5 a 6 mg/día).
  • 25. Tto de episodio maniaco Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. Manías moderadas no psicóticas • El Litio es el medicamento antimaníaco mas especifico, puede ser suficiente enestas manías. • Los niveles sanguinos deben estar entre 1.0 a 1.5 mEq/L. • Los benzodiacepinas recomendados en hipomanía pueden ser agregadas cuando sea necesario. Manías más severas o en las psicóticas • Estabilizadores del ánimo + Benzodiacepinas + Antipsicótico. • Ácido valproico 750 a 1500 mg/día, con niveles sanguíneos de 80 a 150 µg/ml. • Se recomienda el uso de los antipsicóticos atípicos como: Olanzapina (10 a 20 mg/día), Quetiapina (300 a 400 mg/día), Risperidona (2 a 6 mg/día) y Ziprazidona (80 a 160 mg/día); por encima de los típicos Manía mixta Responde más al ácido valproico y a la carbamazepina, la Olanzapina y otros antipsicóticos atípicos. La Clozapina (150 a 300 mg/día)
  • 26. Tto de episodio depresivo Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207. • Minimizar la posibilidad de precipitar un episodio maniaco o producir ciclado rápido. Es de primordial importancia el tratamiento con los estabilizadores del ánimo (Litio, Ácido valproico, Carbamazepina, Lamotrigina) • Es la primera elección. La Lamotrigina parece ser más útil en el tratamiento de la depresión bipolar •Es preferible iniciar bupropion. •Segunda escogencia los ISRS (Flouxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram o Fluvoxamina). •Tercera escogencia IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa). •Los antidepresivos MENOS INDICADOS son los TRICICLICOS (Imipramina, Amitriptilina), porque precipitan con mayor frecuencia mania o inducen el ciclado rápido. Si el estabilizador no controla la depresión es necesario agregar un antidepresivo.
  • 27. Fármacos Estabilizadores del ánimo Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Medicación Litio Valproato Carbamazepina Lamotrigina Dosis inicial (mg) 300 500 200 25 Dosis efectiva típica (mg) 600 - 2700 750 - 1500 400 - 1600 150 - 250 Vía de administración Oral Oral Oral Oral Nivel sérico deseado 0.6 – 1.0 mEq/L Manía = 0.8 – 1.0 mEq/L Mantenimiento = 0.6 – 0.8 mEq/L No se recomienda rutinariamente No se recomienda rutinariamente No se recomienda rutinariamente Efectos secundarios significativos Alteración de la coordinación, poliuria, polidipsia, problemas cognitivos, arritmias cardiacas, diabetes insípida, hipotiroidismo Precaución si hay enfermedad hepática subyacente, pérdida de cabello, pancreatitis (raro), ataxia, molestias GI Diplopía, alteración de la coordinación, erupciones cutáneas, elevaciones de las enzimas hepáticas; Rara vez: Sx Steven- Johnson, anemia aplasica Cefalea, mareos, vomitos, astenia. Exantema tipo Steven- Johnson Sedación ++ ++ ++ ++ Temblor ++ ++ ++ Aumento de peso ++ ++ ++ Hepatotoxicidad - ++ + Trombocitopenia - + + Leucopenia leve asintomática - + +
  • 28. Fármacos Litio Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Estabilizadores del ánimo Generalidades • Niveles séricos se obtiene en 90 a 120 min • 70 a 80% se absorbe en los túbulos renales proximales • La vida media varía según la edad. • 18 a 20 horas en adultos jóvenes • 36 horas en ancianos (dosis más bajas) Mecanismo de acción • Actúa en los mensajeros secundarios postsinápticos (proteínaG) • Aumenta los factores que favorecen el crecimiento neuronal y disminuyen la apoptosis • Aumenta la función gabaérgica y regula el glutamato
  • 29. Fármacos Litio Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Estabilizadores del ánimo • 1º elección • [Litio] sérico 0,8 a 1,4 mEq/L • [] se logra con dosis 900 a 2700 mg • Menos efectivo en los episodios mixtos o en las manías disfóricas Manía e hipomanía • En la mayoría de los casos es necesario añadir un antidepresivo • Profilaxis delTAB, para episodios maníacos, ⇓ Recaídas y la severidad de las mismas ([] 0,8 – 1,0 mEq/L) Episodio Depresivo Mayor • En las más severas, con marcado menoscabo psicosocial Ciclotimia I N D I C A C I O N E S
  • 30. Fármacos Litio Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Estabilizadores del ánimo C O N T R A I N D I C A C I O N E S Falla Renal Enfermedad tubular severa IAM Miastenia Gravis No en el embarazo (1º trimestre - últimas semanas) Lactancia ⇑ riesgo de cardiopatía de Ebstein, letargo, cianosis y hepatomegalia en RN
  • 31. Fármacos Litio Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Estabilizadores del ánimo Comunes • Nauseas,Vómito • Diarrea • Temblor fino • Fatiga,Aumento de peso • Disminución de la memoria • Poliuria, Polidipsia Raros • Bocio, Hipotiroidismo • Edema de cara y tobillos • Acné, Foliculitis, Reacciones alérgicas cutáneas • Empeoramiento de la psoriasis, caída del cabello • Leucocitosis • Cambios reversibles del ECG y EEG Efectos Adversos
  • 32. Fármacos Litio Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Estabilizadores del ánimo Antes se debe estudiar el estado renal y tiroideo del paciente Definir si la paciente esta en embarazo por la teratogenicidad del litio Inicia con dosis de 600 a 900 mg/días Al 5to día se ordena una litemia y de acuerdo con el resultado se cambia la dosis Dosis terapéutica fluctúa entre 600 a 2700 mg/día Litemia: • Semanal durante 1º mes • C/15 días por los 2 meses siguientes • C/2 a 3 meses en el resto del año • C/6 meses Manejo Clínico
  • 33. Fármacos Intoxicación por Litio Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. La mayoría de los efectos adversos son reversibles con la suspensión del fármaco, pero los casos graves son una verdadera emergencia médica Su uso como medicamento debe ser prudente y obliga a monitorización con pruebas como [Litio] sérico, EKG, función renal y tiroidea La mayoría de los síntomas remiten después de resuelta la intoxicación SNC • Alteración de la conciencia • Hiperreflexia,Ataxia, Disartria • Temblor, Movimientos coreiformes Cardiovascular • Arritmias • Retraso AV • Bloqueos • Alteraciones del segmento ST y ondaT Gastrointestinal • Nauseas, vómitos • Diarrea • Sensación de llenura • Epigastralgia Después del cuadro neurológico Estabilizadores del ánimo
  • 34. Fármacos Intoxicación por Litio Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Factores de Riesgo • Interacciones medicamentosas que aumentan la [] de litio (iECA,AINES, Diuréticos tiazidicos y de asa) • Disminución de la ingesta de líquidos • Disminución de la ingesta de Na • Aumento de las pérdidas hídricas por vomito, diarrea o sudoración excesiva • Alteraciones de la función renal (Insuficiencia renal, diabetes insípida) • Diabetes Mellitus • Infecciones Estabilizadores del ánimo
  • 35. Fármacos Intoxicación por Litio Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. • [Litio] 1,5 a 2,0 mEq/L • Ataxia, Debilidad muscular, Disartria, Dolor abdominal, Inquietud psicomotriz,Temblor intenso, Nistagmo vertical Leve • [Litio] >2,0 a 2,5 mEq/L • Cambios en el EKG, Estupor, Fasciculaciones musculares, Hiperreflexia tendinosa profunda, Vómitos persistentes,Arritmias, Hipotensión Moderada • [Litio] > 2,5 mEq/L • Convulsiones generalizadas,Coma,Oliguria, IRA, Muerte Grave Estabilizadores del ánimo
  • 36. Fármacos Intoxicación por Litio Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. • Ocurre en pacientes que no están siendo tratados con Litio, que ingiere una sobredosis de forma accidental o intencional • [] Séricas elevadas, pero con síntomas mínimos • Vómitos, Diarrea, Somnolencia,Taquicardia Aguda • Ocurre en pacientes tratados con Litio que consume una sobredosis de forma accidental o intencional • Excreción lenta exponiendo a los tejidos a mayores [Litio] • [Litio] de 3 a 4 mEq/L Crónica agudizada • Paciente que recibeTto con Litio de forma crónica y presenta un incremento inesperado de las [] • Sintomatología parece con [] > 1,5 mEq/L Crónica Estabilizadores del ánimo
  • 37. Fármacos Intoxicación por Litio Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Medidas generales • Correlación entre [Litio] séricas y la clínica • Descontinuar inmediatamente la administración de Litio • Protección de laVA en caso de pérdida de la conciencia • Administrar SSN • Medir la función renal y Electrolitos • Realizar EKG y uroanálisis • Monitorizar los fluidos administrados y eliminados • Examen neurológico completo Medidas de descontaminación • Lavado gástrico > 1 mEq/L y < 1 hora de ingestión • Evitar inducción de emesis • No es útil el uso de carbón activado • Irrigación intestinal con polietilenglicol (1500 a 2000 ml/hora) Estabilizadores del ánimo
  • 38. Fármacos Ácido Valproico Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Estabilizadores del ánimo Indicados especialmente en manías mixtas, atípicas y ciclado rápido Manejo Clínico • Iniciar dosis de 250 mg/día y se aumenta c/3 días hasta llegar a los 750 mg/día • De acuerdo con la respuesta y los [] séricos (50 - 120 µg/ml), se logra con dosis 750 – 1500 mg/día Efectos Secundarios • Temblor • Ataxia • Molestias gastrointestinales • Caída de cabello • Cefalea • Puede producir Hepatotoxicidad y Trombocitopenia
  • 39. Fármacos Carbamacepina Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Estabilizadores del ánimo Anticonvulsivante Generalidades • Se absorbe lenta e irregularmente por víaGI • [] máxima entre 2 - 8 horas; Nv estable de 2 - 4 días • Vida media entre 12 - 17 horas • Metabolismo en hígado y excreción renal • Acción anticonvulsivante parece estar mediada por los rcptores tipoA GABA Indicaciones • Cuando el paciente no tolera el litio o no responde a el • Episodio bipolar mixto • Manía disfórica • Profilaxis • Trastorno esquizoafectivo • Trastorno de control de impulsos Contraindicaciones • Embarazo, porque puede producir • Sx de desarrollo retardado • Anomalías craneofaciales • Espina bífida
  • 40. Fármacos Carbamacepina Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Estabilizadores del ánimo Dosis inicial 200 mg c/12 horas Se debe incrementar 200 mg c/3 a 4 días para disminuir los efectos secundarios Dosis terapéuticas 400 - 1600 mg/día Niveles séricos se determinan 5 - 7 días después de que el paciente este recibiendo una dosis estable Se deben controlar las transaminasas y el hemograma Debe suspenderse si: • <3.000 leucocitos/ml • <1.500 neutrófilos/ml • <100.000 plaquetas/ml • <11 g/dL Hb Manejo Clínico
  • 41. Fármacos Carbamacepina Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Estabilizadores del ánimo Efectos Adversos Comunes • Náuseas,Vómito • Gastritis,Constipación, Diarrea • Mareo,Ataxia • Diplopía, Sedación • Linfadenopatía • Bloqueo AV • Hepatotoxicidad, Hiponatremia • ⇓T3 –T4 Raro • Agranulocitosis • Anemia aplásica • Dermatitis Exfoliativa, Sx de Stevens Johnson
  • 42. Fármacos Lamotrigina Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Estabilizadores del ánimo Más efectivo en depresión bipolar y su prevención Bloquea los canales de sodio y los rcptores 5HT3 serotoninérgicos Se usa dosis de 150 - 295 mg/día Iniciarse con 25 mg y aumentar lentamente con incrementos semanales de 25 mg No interactúa con anticonceptivos y puede administrarse durante el embarazo No se debe administrar conjuntivamente con el ácido valproico Sx de Stevens-Johnson y Necrolisis epidérmica tóxica
  • 43. Fármacos Otros Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515. Estabilizadores del ánimo Olanzapina 10 - 15 mg/día Quetiapina 300 - 600 mg/día Gabapentina 1.200 - 2.400 mg/día Topimarato 150 - 500 mg/día Oxicarbamacepina 600 - 1.800 mg/día Clonazepam 3 - 6 mg/día. Coadyuvante del litio en la manía aguda
  • 44. Fármacos Antidepresivos Hernán Vélez A. Antidepresivos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 498 - 509. Grupo Medicamentos Tricíclicos yTetracíclicos Imipramina, Amitriptilina, Butriptilina, Doxepina, Clomipramina, Desipramina, Nortriptilina, Maprotilina Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Flouxetina, Sertralina, Fluvoxamina, Paroxetina, Citalopram Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRNA) Reboxetina Duales Venlafaxina, Mirtazapina, Milnaciprán Inhibidores de la recaptación de dopamina Bupropión Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Irreversibles Fenelzina, Isocarboxacida, Tranilcipromina, Clorgilina, Selegilina Reversibles Moclobemida, Brofaromina, Almoxatona Otros Trazodona, Nefazodone, Sulpiride, Amilsupiride, Metilfenidato
  • 45. Inhibidor de la recaptación de dopaminaFármacos Bupropión Hernán Vélez A. Antidepresivos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 498 - 509. Su forma de liberación es lenta. Se administra 1 dosis diaria (150 a 450 mg) Se usa también para tabaquismo (300 mg/día) No es anticolinérgico. No produce hipotensión ni aumento del apetito. No produce alteraciones de la función sexual Es el que menos ciclaje rápido produce en pacientes maniaco depresivos Es el que MÁS convulsiones puede producir Puede producir: Agitación, Insomnio, Temblor, Nauseas, Vómito, Cefalea Antidepresivo monocíclico
  • 46. ISRSFármacos Sertralina Hernán Vélez A. Antidepresivos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 498 - 509. Generalidades • Vida media de 24 a 26 horas • Efecto antidepresivo y antipsicótico se empieza a observar a las 2 - 4 ss • No produce sedación, hipotensión, alteraciones cognoscitivas Contraindicaciones • Historial de manía • Insuficiencia Hepática/Renal • Crisis convulsivas • Hipersensibilidad al medicamento • Bajo peso • Alteraciones neurológicas (retardo) Indicaciones • Depresión • Trastornos de Ansiedad. • TEPT • TOC • Ataques de Pánico • Trastorno disfórico premenstrual Dosis • Depresión yTOC = Iniciar 50 mg x 2 ss y luego 100 mg/día • Pánico yTEPT = Iniciar 25 mg/día y luego 50 mg/día según necesidad • T. Disfórico premenstrual = 50 mg/día x todo el ciclo • Niños y Ancianos 25 mg/día Depresión =Tto x 1 año Pánico yTOC =Tto x 10 – 12 ss
  • 47. ISRSFármacos Sertralina Hernán Vélez A. Antidepresivos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 498 - 509. Efectos adversos Nauseas,Vomito, Diarrea, Gastritis, Xerostomía, Pérdida de peso, Anorexia Insomnio, Somnolencia, temblor, Agitación, Nerviosismo, Manía o hipomanía,Vértigo Sudoración profusa, Fatiga,Visión borrosa, Urticaria, Cefalea Disminución de la libido, Impotencia, Eyaculación retardada o espontánea
  • 49. BenzodiacepinaFármacos Lorazepam Hernán Vélez A. Ansiolíticos e hipnóticos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 516 - 525. Generalidades • Ansiolítico que actúa incrementando la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA, inhibidor), al facilitar su unión con el receptor GABAérgico. • Posee actividad hipnótica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnésica. Contraindicaciones • Hipersensibilidad • Miastenia gravis • Síndrome de apnea del sueño • Insuficiencia respiratoria severa. • Insuficiencia hepática severa. • Tto. simultáneo con opiáceos, barbitúricos, neurolépticos. • Embarazo y lactancia. Indicaciones • Tto. a corto plazo de todos los estados de ansiedad y tensión, asociados o no a trastornos funcionales u orgánicos. • Alteraciones del comportamiento psíquico. • Enfermedades psicosomáticas. • Enfermedades orgánicas. • Trastornos del sueño (Insomnio, etc). • Hiperemotividad. • Neurosis. Efectos adversos • Sedación. • Embotamiento afectivo. • Reducción del estado de alerta. • Fatiga, cefalea, somnolencia, confusión. • Sensación de ahogo. • Ataxia, diplopía. • Depresión, desenmascaramiento de depresión. • Mareos, astenia, debilidad muscular. • Reacciones psiquiátricas y paradójicas. Sobredosificación ⇒ Antidoto = Flumazenil TAB = Insomnio
  • 50. Fármacos Clonazepam TAB = Sedación Generalidades • Sus efectos se deben a la inhibición posináptica mediada por GABA. • Se absorbe rápidamente • Los efectos se inician a los 20-60 minutos de su administración. • Duran de 6 a 8 horas en los niños • >12 horas en los adultos. • La semi-vida es de unas 22-33 horas en los niños y 19 - 50 horas en los adultos. Contraindicaciones • Hipersensibilidad • Fármaco o drogodependencia • Dependencia alcohólica • Miastenia grave • Insuficiencia respiratoria grave. • Insuficiencia renal/hepática • Embarazo y Lactancia Indicaciones • Epilepsias del lactante y niño: pequeño mal típico o atípico y crisis tónico- clónicas generalizadas, primarias o secundarias. • Epilepsias del adulto, crisis focales, status epiléptico. • Sedación en pacientes psiquiatricos. Efectos adversos • Cansancio,Astenia, Hipotonía o debilidad muscular • Somnolencia,Ataxia, Reflejos lentos, Disminución de concentración • Mareo • Inquietud,Confusión, Amnesia anterógrada • Depresión • Excitabilidad, Hostilidad • Depresión respiratoria, sobre todo vía IV.
  • 51. BenzodiacepinaFármacos Diazepam Generalidades: • Facilita la unión del GABA a su receptor y aumenta su actividad. • Actúa sobre el sistema límbico, tálamo e hipotálamo. • No produce acción de bloqueo del SNA periférico ni efectos secundarios extrapiramidales. • Acción prolongada. Contraindicaciones • Hipersensibilidad a benzodiacepinas o dependencias de otras sustancias, incluido el alcohol (excepto tto. de reacciones agudas de abstinencia) • Miastenia gravis • Síndrome de apnea del sueño • Insuficiencia respiratoria severa • Insuficiencia hepática severa • Glaucoma de ángulo cerrado (rectal, oral). • Hipercapnia crónica severa (oral). • Embarazo y lactancia Indicaciones • Ansiedad • Abstinencia al alcohol • Epilepsia inducida por drogas • Inducción de amnesia o sedación • Agitación Efectos adversos • Somnolencia • Embotamiento afectivo • Reducción del estado de alerta • Confusión • Fatiga, cefalea, mareo • Debilidad muscular, ataxia o diplopía • Amnesia • Depresión • Reacciones psiquiátricas y paradójicas • Depresión respiratoria. Sobredosificación ⇒ Antidoto = Flumazenil Hernán Vélez A. Ansiolíticos e hipnóticos. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 516 - 525. TAB = Agitación