El documento proporciona información sobre fármacos antiarrítmicos. Explica la clasificación de Vaughan-Williams para fármacos antiarrítmicos, los mecanismos de acción de las diferentes clases y sus efectos en los flujos de iones. También discute los mecanismos arritmogénicos como la automaticidad, posdespolarizaciones y reingreso, así como las arritmias específicas y los fármacos de elección para su tratamiento.

1. Fármacos antiarrítmicos
Donald Blumenthal, Ph.D.
Departamento de Farmacología y Toxicología
Don.Blumenthal @ pharm.utah.edu
585-3094
Lecturas recomendadas
Goodman & Gilman en línea (11 ª ed.), Cap. 34 (www.accessmedicine.com)
Harrison online, capítulo 230 (www.accessmedicine.com)
Katzung (9 ª ed.), Cap. 14, pp 216-240
Recursos adicionales utilizados para preparar Folleto
Hurst es el corazón, Manual de Cardiología on-line (11 ª ed.) Parte 4
(www.accessmedicine.com)
Farmacología Clínica en Línea (Multimedia gold, www.gsm.com)

2. Objetivos de Aprendizaje
• Entender la base mecánica, utilidad clínica, y las
limitaciones del sistema de clasificación de
Vaughan-Williams para los fármacos antiarrítmicos
• Conocer los efectos tóxicos de la clase de VW y
otras toxicidades principales de fármacos
antiarrítmicos clínicamente importantes
• Conocer el potencial proarrítmico de concreto?
Clases de VW y las drogas
• Comprender la importancia del uso dependiente de
bloqueo en la eficacia del fármaco antiarrítmico
• Conocer los fármacos de elección para los
diferentes tipos de arritmias

3. Las arritmias (arritmias)
• Despolarizaciones cardíacas que se desvían de
ritmo sinusal normal o de conducción
• Esto puede ser debido a la anormalidad en una o
más de los siguientes:
• Sitio de origen
• Votar o regularidad
• Conducción
• Las arritmias cardiacas pueden ser benignos (sin
síntomas), asociado con síntomas leves o
moderados (palpitaciones, síncope), o
potencialmente mortales (fibrilación ventricular,
muerte súbita)

4. ECGs of Normal and
Arrhythmic Hearts
(from Goodman &
Gilman)

5. Historia de la terapia con medicamentos
antiarrítmicos
• Algunos medicamentos usados ​para tratar las arritmias
cardiacas se han usado durante cientos de años (por
ejemplo, quinidina, y digital), pero algunos sólo han estado
disponibles desde hace una década o menos
• La investigación en los últimos años ha proporcionado
mucha información acerca de los mecanismos celulares de
las arritmias y los mecanismos por los cuales algunos de los
fármacos antiarrítmicos acto, pero el enfoque general de
tratamiento antiarrítmico sigue siendo en gran parte empírico
(prueba y error)
• Los recientes resultados de varios ensayos clínicos,
incluyendo la prueba de arritmia cardiaca represión (CAST),
han indicado que muchos de los fármacos antiarrítmicos
pueden aumentar significativamente la mortalidad en
comparación con el placebo
• Los ensayos clínicos recientes, incluyendo los estudios
MADIT, MADIT II y SCD-HeFT, han indicado que los DCI
puede reducir significativamente la mortalidad en relación a
la terapia con medicamentos antiarrítmicos en muchos
pacientes

6. Sección de Drogas Cardiovasculares?
De la 1 ª edición de Goodman & Gilman
(1941)

7. Antiarrhythmic Drug Action
• Acción fármaco antiarrítmico
• El objetivo farmacológico del tratamiento con
fármacos antiarrítmicos es reducir la actividad de
marcapasos ectópicos y modificar la conducción
críticamente deterioro
• El fármaco antiarrítmico ideal debe ser más
efectiva en marcapasos ectópico y tejidos
despolarizadas que en los tejidos que
normalmente despolarizante
• El fármaco antiarrítmico ideal debería disminuir la
mortalidad
• Por desgracia, muchos de los medicamentos
actualmente disponibles para el tratamiento de las
arritmias puede aumentar la mortalidad

8. Acción fármaco antiarrítmico
• Todos los fármacos antiarrítmicos actúan
mediante la alteración de los flujos de iones dentro
de los tejidos excitables en el miocardio
• Los tres iones de importancia primaria son Na +,
Ca + + y K +
• El sistema de Singh-Vaughn Williams clasifica los
agentes antiarrítmicos por su capacidad para
bloquear directamente o indirectamente flujo de
una o más de estos iones a través de las
membranas de las células del músculo cardíaco
excitables
• El "gambito siciliano" clasificación incluye los
efectos de las drogas en otros canales, receptores,
y las bombas de iones

9. Ion Fluxes in Cardiac Myoctes (from Katzung)

10. Luo-Rudy Modelo de los miocitos cardíacos
• Los miocitos cardíacos ventriculares se compone
realmente de muchos diferentes canales iónicos y
bombas cuya expresión varía en diferentes
regiones del corazón

11. Evolución temporal de los flujos de
iones miocitos? (De G & G, Figura 34-3)
Sodium channel blockers
Calcium channel blockers
Potassium channel blockers
Cardiac glycosides

12. La actividad eléctrica en el corazón normal (de Katzung)
• Los potenciales de acción en diferentes regiones del corazón reflejan
la expresión diferencial de los canales iónicos, especialmente canales
de Na +
• Esto conduce a la sensibilidad diferencial a los fármacos
antiarrítmicos

13. Mecanismos arritmogénicos
• Incremento del automatismo
• Puede ocurrir en las células con actividad de marcapasos
espontáneo (despolarización diastólica) o las células que
normalmente carecen de actividad de marcapasos (células
ventriculares)
•
• Posdespolarizaciones y la automaticidad desencadenada
• Despolarizaciones normales puede desencadenar la automaticidad
• Posdespolarizaciones retrasadas (DADS) se asocian con la
sobrecarga de calcio
• Afterdepolarizations (EADS) se asocian típicamente con el bloque
de canales de potasio y puede causar torsades de pointes
•
• Reingreso
• La causa más común de las arritmias
• Puede ocurrir en cualquier región del corazón donde existe una
región de no conductor conducción tejido y heterogénea en torno a
la región

14. Automaticidad: Mecanismos para la frecuencia del marcapasos
(Disminución de Goodman & Gilman, 34-10)
Drugs that Inhibit Automaticity
b-Adrenergic blockers
Na+ and Ca++ channel blockers
Adenosine and muscarinic
blockers
K+ channel blockers

15. Posdespolarizaciones y la automaticidad
disparada (de Goodman & Gilman, 34-6)
• DAD surgen del potencial de reposo y el resultado de la
sobrecarga de calcio
• EAD se derivan de la fase 3 (fase de repolarización) y el
resultado de la prolongación de la duración del potencial de
acción (por lo general de K + bloque de canal)

16. Reingreso
• La causa más común de las arritmias
• Puede ocurrir en cualquier región del corazón donde existe
una región de no conductor conducción tejido y heterogénea
en torno a la región
• Anatómicamente reentrada definido hace referencia a la
reentrada que implica la propagación del impulso por más de
una vía anatómica entre dos puntos en el corazón
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• El flúter auricular
• Taquicardia supraventricular paroxística
• AV y AV de reentrada reentrada en el nodo
• Funcionalmente reentrada definido puede producirse en
ausencia de vías anatómicamente definidos
• La fibrilación auricular y ventricular
• Torsades de pointes

17. Los mecanismos de reentrada nodal AV: Reingreso
• En el modo común de AV nodal • En el modo infrecuente de AV
reentrada, el impulso anterógrada nodal reentrada, el impulso
se hace más lenta a medida que anterógrada es rápido a medida
pasa a través del nodo AV que pasa a través del nodo AV
• La vía retrógrada del circuito • La vía retrógrada del circuito de
reentrante es rápido. reentrada se hace más lenta.

18. Animaciones de arritmias por reentrada? (Se
puede encontrar en NetPharmacology)
QuickTime™ an d a
QuickTime™ an d a Anima tion decompressor
Anima tion decompressor are need ed to see this p icture .
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19. Clasificación de los fármacos antiarrítmicos
• La Singh-Vaughan Williams (también conocido
como Vaughan Williams) sistema de clasificación
ha sido ampliamente utilizado para clasificar a los
fármacos antiarrítmicos sobre la base de
mecanismo de acción y sigue siendo el sistema
principal que se utiliza para la clasificación
• El "gambito siciliano" es un sistema de
clasificación más reciente que tenga en cuenta las
múltiples acciones que la mayoría de los fármacos
antiarrítmicos poseen y el mecanismo de la
arritmia de un paciente

20. Singh-Vaughan Williams Clasificación
• Los fármacos de clase I, las que actúan mediante el bloqueo del
canal rápido de sodio hacia el interior, se dividen en 3 subgrupos en
función de su potencia * (disociación cinética) hacia el bloqueo de
los canales de sodio y los efectos sobre la repolarización
• Subclase IA de alta / intermedia potencia como bloqueadores de
los canales de sodio y de prolongar la repolarización (prolongar el
intervalo QT): quinidina, procainamida, disopiramida
• IB baja potencia Subclase bloqueadores de los canales de sodio y
pueden acortar la repolarización (disminución del intervalo QT): La
lidocaína, mexiletina
• Subclase IC del canal de sodio más potente de los agentes
bloqueadores (prolongar el intervalo QRS), tienen poco efecto sobre
la repolarización (ningún efecto sobre el intervalo QT): flecainida,
propafenona, moricizina
•
* La potencia es un reflejo de la cinética de disociación del canal de
sodio, las drogas muy alta potencia se disocian lentamente (recovery
> 10 sec), mientras que los medicamentos de baja potencia se
disocian lentamente (recovery < 1 sec)

21. Singh-Vaughan Williams Clasificación
• Los fármacos de clase II actúan indirectamente sobre los
parámetros electrofisiológicos mediante el bloqueo de
receptores beta-adrenérgicos (puede ralentizar el ritmo
sinusal, prolonga el intervalo PR, si adrenérgico-
dependiente): El propranolol, esmolol, acebutolol
• Los fármacos de clase III prolongar la repolarización
(refractariedad aumento, prolongar el intervalo QT, sin efecto
sobre el intervalo QRS, poco efecto sobre la velocidad de
despolarización):
• Bloque K rápida ida + actual: amiodarona, sotalol, dofetilida
• Bloque de entrada lenta corriente de Na +: ibutilida
• Los fármacos de clase IV son relativamente selectivos nodo
AV tipo L-canales de calcio (ritmo sinusal lento, prolongan el
intervalo PR): verapamilo, diltiazem
• (* Nota: dihidropiridinas tienen efectos mínimos en la
despolarización del nodo AV)

22. Singh-Vaughan Williams Clasificación
• Miscelaneos
• Además de las clases estándar (IA, IB, IC, II, III y
IV), también hay un grupo misceláneo de
medicamentos que incluye digoxina, magnesio
adenosina, y otros compuestos, cuyas acciones no
se ajustan a los estándares cuatro clases

23. Ventajas de la Vaughn Williams? Sistema de
Clasificación de Medicamentos antiarrítmicos
• Es un medio conveniente para clasificar a los
fármacos antiarrítmicos muchos por su principal
mecanismo de acción
• Se trata de una abreviatura coloquial útil
• Las drogas dentro de una clase específica o
subclase a menudo presentan efectos adversos
similares
• Es un punto de partida útil para decidir qué
fármaco a utilizar para el tratamiento de un
paciente en particular

24. La toxicidad de los fármacos antiarrítmicos
de la Clase (adaptado de Woosley, 1991)

25. La eficacia relativa de los fármacos antiarrítmicos?
(Adaptado de Melmon y Morelli, 3 ª ed.)
Class Efficacy
IA Atrial fibrillation
Ventricular arrhythmias
IB Ventricular arrhythmias
IC AV nodal reentry
WPW-related arrhythmias
Ventricular arrhythmias (can increase mortality despite suppressing PVCs)
II Atrial fibrillation/flutter
(Ventricular arrhythmias)
III Atrial fibrillation/flutter
Ventricular arrhythmias
IV Atrial fibrillation/flutter
Atrial automaticities
AV nodal reentry
Adenosine AV nodal reentry
Orthodromic tachycardia
Digitalis AV nodal reentry
Atrial fibrillation/flutter
Magnesium Torsades de pointes

26. Fármacos de elección para las arritmias importantes? (Sobre la
base de G & G 11 ª ed., Tabla 34-2)
• Prematura auricular, nodal o ventricular despolarización:
• No existe un tratamiento medicamentoso indicado,
• La fibrilación auricular, el flutter y la taquicardia supraventricular
paroxística:
• Bloqueadores del nodo AV para controlar la respuesta ventricular:
• La adenosina, Clase II, Clase IV, la digoxina
• Nota: AV bloqueadores ganglionares puede ser perjudicial en el
síndrome de WPW
• Dependiendo de la arritmia: Clase III, Clase IA, Clase 1C
• Taquicardia ventricular (w / remoto MI):
• La amiodarona, Clase III, Clase I
• Fibrilación ventricular:
• La lidocaína, amiodarona, Clase III, Clase I
• Torsades de pointes:
• Agudo: magnesio, isoproterenol
• Crónica: Clase II

27. Inconvenientes de la Singh-Vaughn Williams? Sistema
de Clasificación de Medicamentos antiarrítmicos
• Las drogas dentro de una clase no necesariamente
tienen efectos clínicamente similares
• Casi todos los medicamentos disponibles
actualmente tienen múltiples acciones
• Los metabolitos de muchos de los medicamentos
puede contribuir significativamente a las acciones
antiarrítmicos o efectos secundarios
•
• Por lo tanto, un enfoque empírico es utilizado por
muchos clínicos para determinar el agente más
efectivo utilizar para un paciente dado

28. Sicilia Clasificación Gambito
• Un sistema de clasificación alternativa, conocido como el
"gambito siciliano ', se ha propuesto que se basa en
mecanismos arritmogénicos
• Este sistema identifica una o más de los parámetros
vulnerables asociados a un mecanismo específico de
arritmogénica
• Un parámetro vulnerable es una propiedad electrofisiológica
o evento cuya modificación por la terapia de drogas resultará
en la terminación o la supresión de la arritmia con un mínimo
de efectos no deseados en el corazón
• A diferencia del sistema de clasificación de Vaughan
Williams, este sistema puede acomodar fácilmente con
fármacos múltiples acciones
• Este sistema de clasificación multidimensional es mucho
más complejo que el sistema estándar de Vaughan Williams,
pero ofrece un marco más flexible para la clasificación de los
fármacos antiarrítmicos sobre la base de las consideraciones
fisiopatológicas

29. Las acciones de los fármacos antiarrítmicos?
(Adaptado de Hurst del Corazón, 10 ª ed.)

30. La lidocaína y mexiletina (clase Ib)
• La lidocaína es un anestésico muy utilizado antiarrítmico y locales. Sólo
se utiliza IV para el tratamiento de arritmias debido a metabolismo de
primer paso. La mexiletina es congénere activo por vía oral de
lidocaína.
• Ambos se utilizan para el tratamiento de agudos que amenazan la vida
arritmias ventriculares. Aunque la lidocaína ha sido durante mucho
tiempo la primera opción para el tratamiento de las arritmias
ventriculares, ECC / AHA 2000 las directrices para la resucitación
cardiopulmonar antes de recomendar la amiodarona IV de lidocaína
para el tratamiento de la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular
sin pulso.
• La mexiletina no prolonga el intervalo QT y puede ser utilizado en
pacientes con antecedentes de taquicardia ventricular o DILQTs. La
lidocaína es efectiva para la profilaxis de las arritmias en pacientes
post-infarto.
• Interacciones graves pueden ocurrir con la administración
concomitante de otros agentes antiarrítmicos, especialmente
amiodarona.
• Los efectos secundarios más frecuentes son el sistema nervioso
central, incluyendo el tinnitus y convulsiones, alucinaciones y,
ocasionalmente, somnolencia y coma.
• .

31. Procainamida (clase IA)
• Eficaz contra las arritmias, tanto supraventriculares y ventriculares
(incluyendo arritmias auriculares asociadas con el síndrome de
WPW), se puede administrar por vía oral y IV.
• Su principal metabolito, la N-acetilprocainamida (PNA), tiene
predominantemente de clase III antiarrítmicos acciones.
Acetiladores rápidos (~ 50% de la población) convertir rápidamente
procainamida a NAPA.
• Cuando la procainamida se administra por vía oral, tanto la
procainamida y la NAPA puede contribuir a los efectos
antiarrítmicos y la toxicidad, la dosis inicial debe ser conservador y
seguimiento de las concentraciones plasmáticas se recomienda.
• Hasta el 40% de los pacientes suspender el tratamiento con un
plazo de 6 meses debido a los efectos secundarios.
• Entre el 15 y el 20% de los pacientes desarrollan un síndrome
similar al lupus, que por lo general comienza como artralgia leve,
pero puede ser fatal si se permite que avance. Estos síntomas se
invierten si se interrumpe el tratamiento, pero los pacientes deben
ser advertidos de los síntomas de alerta temprana para la terapia se
puede abortar antes de que se desarrollen problemas serios.

32. Disopiramida (clase IA)
• Útil para las arritmias supraventriculares y
arritmias ventriculares sólo en los pacientes con
buena función ventricular debido a sus efectos
inotrópicos negativos.
• La droga tiene efectos anticolinérgicos que pueden
ser útiles en algunos pacientes con vagal
taquicardias paroxísticas supraventriculares, pero
los efectos anticolinérgicos limitar el tratamiento
en muchos pacientes.

33. Quinidina (clase IA)
• Útil en el tratamiento de arritmias supraventriculares y
ventriculares, pero hay un riesgo significativo de arritmias
ventriculares y otros efectos secundarios.
• Torsades es probable que sea la causa principal de síncope
quinidina, que ocurre en tantos como el 5-10% de los
pacientes dentro de los primeros días de terapia. Los
pacientes con una historia de QT largo, taquicardia
ventricular, o hipopotasemia, no deben ser tratados con
quinidina.
• Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden tener
proarrítmias y las interacciones de digoxina.
• Los efectos secundarios comunes incluyen hipotensión,
problemas gastrointestinales (diarrea y vómitos), y
cinconismo (tinnitus, visión borrosa y dolores de cabeza).
• La quinidina es un potente inhibidor de CYP2D6 hepática y
se asocia con las interacciones medicamentosas más que
cualquier otro fármaco antiarrítmico.

34. Propafenona (clase IC)
• Se utiliza para el tratamiento de arritmias
supraventriculares sintomáticas y suprimir la vida
en peligro arritmias ventriculares.
• Es estructuralmente similar al propranolol y tiene
actividad beta-bloqueante, además de su canal de
sodio actividad bloqueante. A concentraciones
terapéuticas que puede tener importantes de beta-
bloqueo de la actividad que debe ser considerado
en pacientes con insuficiencia cardíaca.

35. Flecainida (Clase IC)
• Un potente bloqueador rápido hacia el interior del
canal de sodio se usa para tratar las arritmias
supraventriculares sintomáticas y documentado
que amenazan la vida arritmias ventriculares.
• Debido a los riesgos de proarrítmias identificadas
en los ensayos CAST, la droga no se considera un
agente de primera línea y no debe utilizarse en
pacientes con alteración de la función ventricular,
isquemia miocárdica, infarto de miocardio o
recurrentes.
• El agente reduce la función ventricular en la
mayoría de los pacientes. También aumenta el
umbral de estimulación y desfibriladores cardiacos
y deben utilizarse con precaución en pacientes con
marcapasos o CDI.

36. El verapamilo y el diltiazem (Clase IV)
• Útiles en el tratamiento de una variedad de arritmias de origen
auricular o supraventricular. También son más efectivos que la
digoxina en controlar la frecuencia ventricular en pacientes con
fibrilación auricular.
• Las dosis altas puede provocar un bloqueo AV o la supresión de
nódulo SA, en particular cuando se usa en combinación con beta-
bloqueantes, digoxina y otros fármacos que inhiben la nódulos SA y
AV. Debe ser usado con precaución en combinación con fármacos
que inhiben la función de SA y AV, menor función ventricular
izquierda, o disminuir la presión arterial.
• Está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca,
alteración de la función del VI, síndrome del seno enfermo, bloqueo
cardiaco, hipotensión severa o arritmias por reentrada debido a
GTM o el síndrome de LGL.
• La administración de estos antagonistas del calcio a los pacientes
con taquicardias auriculares resultantes de GTM puede empeorar la
arritmia, facilitando la conducción anterógrada a través del tracto
auxiliares que conduce a la fibrilación ventricular.
• El efecto secundario más común de verapamilo es el estreñimiento.
• El zumo de pomelo se sabe que aumenta las concentraciones
plasmáticas de verapamilo, debido a sus efectos inhibitorios sobre
CYP3A4 en la pared intestinal.

37. Ibutilida (Clase III)
• A diferencia de otros fármacos de clase III, ibutilida prolonga
la repolarización mediante el aumento de flujo de sodio hacia
el interior a través de los canales de sodio hacia el interior
lentas.
• Se utiliza para convertir rápidamente IV arritmias auriculares
a ritmo sinusal normal, es el único agente indicado para tal
fin.
• Clase IA o de las drogas de Clase III no se debe usar al
mismo tiempo, o dentro de las 4 horas de la dosificación
ibutilida, para evitar la posibilidad de DILQTS y la taquicardia
ventricular.
• Ibutilida está contraindicada en pacientes con QT
prolongado, taquicardia ventricular u otras arritmias
ventriculares polimórficas, o que estén tomando
medicamentos que prolongan el intervalo QT o están
asociados con torsades.

38. Sotalol (Clase III y II)
• El racémico D, L mezcla de sotalol tiene tanto Clase II y los efectos de la
Clase III. El L-isómero hace que los efectos bloqueantes beta-, mientras
que el D-isómero hace que los efectos sobre la prolongación del
potencial de acción. El L-isómero causa grandes bloqueantes beta-
efectos a dosis muy por debajo de las requeridas para los efectos
antiarrítmicos de la D-isómero.
• La combinación de efectos hace que el fármaco eficaz en una variedad
de arritmias auriculares y ventriculares, aunque debido a los efectos
proarrítmicos de los fármacos de clase III (taquicardia ventricular), altas
concentraciones de la droga sólo debe utilizarse para el tratamiento de
arritmias potencialmente mortales ventriculares.
• El fármaco está contraindicado en pacientes con prolongación del
intervalo QT, bradicardia, taquicardia ventricular, hipomagnesemia,
hipopotasemia, broncoespasmo, edema pulmonar, insuficiencia
cardíaca, o bloqueo AV.
• Debido al riesgo de arritmias o infarto de miocardio, la interrupción
brusca del tratamiento farmacológico debe ser evitado, sino reducir
gradualmente la dosis durante un período de 1 a 2 semanas o sustituir
otro beta-bloqueante.
• Combinaciones de fármacos que mejoran los efectos farmacológicos
de sotalol (beta-bloqueantes, prolongación del intervalo QT, bloqueo
AV) debe ser utilizado con precaución.

39. La amiodarona (Clase III / otros)
• Aunque la amiodarona está formalmente clasificado como un
antiarrítmico de clase III, que tiene múltiples acciones y es
más adecuado considerar un "amplio espectro" antiarrítmico.
• A pesar de que prolonga el intervalo QT, su potencial de
causar proarrítmias (taquicardia ventricular) es
significativamente inferior al de otros fármacos de clase III y
es uno de los pocos agentes antiarrítmicos que han seguido
disminuyendo la mortalidad en muchos países (pero no
todos) los ensayos clínicos.
• Está aprobado para su uso en las arritmias ventriculares
refractarias que amenazan la vida, pero su función
terapéutica se ha expandido para incluir una variedad de
arritmias supraventriculares que van desde el ventrículo.
• Usado IV, amiodarona es superior a la lidocaína y otros
agentes para el tratamiento de la fibrilación ventricular (2000
ECC / AHA), y también se utiliza por vía oral para suprimir
una variedad de arritmias, incluso en combinación con DAI.

40. La amiodarona (cont.)
• La seguridad de amiodarona para el tratamiento crónico es
polémico debido a su farmacocinética variables y complejas
y muchos efectos adversos, algunos de los cuales pueden
ser fatales.
• Sin dosis de carga, puede tardar varias semanas o meses
para lograr niveles estables en plasma. Similares, se puede
tomar muchos meses para eliminar el fármaco, con una vida
media de eliminación varía de 26 a 107 días (media de 53
días).
• Los más comunes efectos adversos graves son la fibrosis
pulmonar y neumonitis intersticial (2-15% de los pacientes
con amiodarona crónica), que es fatal en el 10% de estos
pacientes. La neumonitis es reversible si la droga se detuvo
a principios de, por lo tanto la evaluación clínica y las
radiografías de tórax son necesarias cada 3 meses.

41. La amiodarona (cont.)
• Otros efectos adversos incluyen:
• GI disturbios,
• hepatotoxicidad (que puede ser mortal, el 30% de los
pacientes presentan elevación de las enzimas hepáticas en
suero),
• hipertiroidismo y el hipotiroidismo (2-24% de incidencia, la
amiodarona es estructuralmente similar a la hormona tiroidea
y contiene grandes cantidades de yodo),
• neuropatía periférica (incidencia del 20-40%, pero reversible
mediante la reducción de la dosis),
• reacciones dermatológicas (15-20%), incluyendo
fotosensibilidad (10%), lo cual puede resultar en la piel de
color azul-gris, y diversos trastornos visuales (10%).
• Prácticamente todos los pacientes con fármaco durante más
de 6 meses desarrollan microdepósitos la córnea que pueden
llegar a interferir con la visión.
• La amiodarona puede interferir con la eliminación de muchos
fármacos.

42. Digoxina (Misc.)
• La digoxina es un glucósido cardíaco, que actúa mediante la
inhibición de la ATPasa sodio / potasio. Esta bomba de iones
se expresa de forma ubicua para digoxina afecta a una gran
variedad de tejidos excitables, incluyendo el corazón,
sistema nervioso central y servicios de navegación aérea.
• La digoxina se usa para controlar la frecuencia ventricular en
pacientes con taquicardias auriculares.
• La digoxina aumenta el tono vagal, lo que inhibe la
conducción nodal AV.
• Dioxinas en realidad puede agravar las arritmias auriculares,
ya que puede causar la sobrecarga de calcio, pero la eficacia
terapéutica se mide por la capacidad del medicamento para
proteger los ventrículos, reduciendo el número de impulsos
que pasan a través del nodo AV.
• La digoxina tiene un índice terapéutico relativamente
estrecho y se sabe que interactúan con
farmacocinéticamente agentes antiarrítmicos quinidina y
otros.

43. Adenosina (Misc.)
• La adenosina es un compuesto endógeno que es
un agonista de los receptores purinérgicos.
• Se da como un bolo IV rápido para el tratamiento
de la taquicardia supraventricular paroxística
aguda.
• Se bloquea potentemente la conducción AV dentro
de 10-30 segundos de la administración.
• Tiene una vida media de eliminación de 1,5-10
segundos.
• Los efectos secundarios comunes, que son de
corta duración, como enrojecimiento facial, disnea
y presión en el pecho.

44. Proarrítmias
• Proarrítmias son las arritmias inducidas por las drogas
• Inducidas por digital proarrítmias han sido reconocidos desde
hace muchos años
• Dos reconocidos recientemente proarrítmias ventriculares
observadas con fármacos antiarrítmicos:
• Torsades de pointes (asociada con las drogas inducida por
síndrome de QT largo (DILQTS))
• Quinidina (2-8% de los pacientes, puede ocurrir a dosis
subterapéuticas)
• Sotalol (común, pero dependiente de la dosis)
• N-acetilprocainamida (metabolito de la procainamida)
• La amiodarona (DILQT es común, pero es raro que torsades)
• Ibutilida (4-8%)
• La dofetilida (1-3%)
•
• REPARTO proarritmia
• Flecainida (y encainida)

45. Torsades de Pointes ("torsión de los puntas")
• Torsades es una arritmia polimórfica que rápidamente puede
convertirse en fibrilación ventricular
• Asociados con las drogas que tienen Clase III y Clase IA
(acciones bloqueadores del canal de potasio y
medicamentos que prolongan la repolarización) y causar
inducida por fármacos síndrome de QT largo (DILQTS)
• También se ve con muchas otras drogas (terfenadina,
eritromicina, clorpromazina, en determinadas circunstancias
(véase www.torsades.org para obtener una lista actualizada)
• La FDA ahora requiere ensayos in vitro de toxicidad HERG
• Por lo general ocurre dentro de la primera semana de
tratamiento
• Preexistentes intervalos QT prolongados puede ser indicador
de la susceptibilidad
• Potenciada por bradicardia (y por tanto puede ser controlado
por la estimulación)
• A menudo se asocia con alteraciones electrolíticas
(hipopotasemia concurrentes, es decir, hipomagnesemia)

46. ECG de pacientes con prolongación del intervalo QT
y Torsade de Pointes (De Katzung)

47. REPARTO proarritmia
• Taquicardia monomórfica, ventricular sostenida
reconoció por primera vez en los ensayos de CAST
con encainida y flecainida
• Los pacientes con taquicardia ventricular
sostenida que subyace, la enfermedad arterial
coronaria, y la mala función ventricular izquierda
(fracción de eyección ventricular izquierda <40%)
están en mayor riesgo de desarrollar esta forma de
proarritmia (estos fueron los pacientes que
participaron en los ensayos de CAST)

48. Uso (Rate) dependiente de bloqueo de los canales
• Muchos de los de sodio (Clase I) y calcio (Clase IV), bloqueadores
de los canales preferentemente bloquear sodio y calcio en los
tejidos despolarizadas
• Aumento de sodio o el bloqueo del canal de calcio en los tejidos
de despolarización rápida que se ha denominado "el uso
dependiente de bloqueo"
• Responsable de una mayor eficacia en el retraso y la conversión
de las taquicardias con efectos mínimos sobre los tejidos
normales en la despolarización (seno) las tasas de
• Muchos de los fármacos que prolongan la repolarización (Los
fármacos de clase III, los bloqueadores del canal de potasio)
presentan negativa o inversa tasa de dependencia
• Estos medicamentos tienen poco efecto sobre la repolarización
prolongación en la rápida despolarización del tejido
• Estos medicamentos pueden causar la prolongación de la
repolarización lenta despolarización del tejido o después de una
larga pausa compensatoria, lo que lleva a alteraciones de
repolarización y torsades de pointes

49. La afinidad de los bloqueadores de canales
de diferentes estados del canal (de Katzung)
)
• Channel blocker drugs with higher affinity for the Active and Inactive
states of the ion channel will demonstrate positive use-dependence
• Drugs with fast dissociation kinetics (low potency) will only show
efficacy in rapidly depolarizing tissue

50. Los posibles mecanismos de afinidad
diferencial de los bloqueadores de los
canales medicamentos para diferentes
Estados Canal (de Katzung)
• Drug binding sites of use-dependent drugs might only be accessible to drug
when the ion channel is in specific states
• This might be due to the drug’s limited access to the drug-binding site from
within the channel or because conformational ‘gates’ sterically block the drug’s
access to the binding site

51. Ejemplos de bloqueadores del canal Mostrando?
Dependiente del uso del bloqueo
• Quinidina, procainamida y disopiramida se unen
preferentemente al estado activo del canal de
sodio
• La amiodarona se une casi exclusivamente en el
estado inactivo del canal de sodio
• La lidocaína se une los estados activos e inactivos
del canal de sodio
• El verapamilo y el diltiazem se unen los estados
activos e inactivos de los canales de calcio
• Quinidina, bretilio, sotalol y mostrar el uso inverso
de la dependencia con respecto al bloqueo de los
canales de potasio

52. Consideraciones terapéuticas y desafíos
• La mayoría de los fármacos antiarrítmicos disponibles en la
actualidad son peligrosos, impredecible y con frecuencia ineficaz
• El índice terapéutico de la mayoría de los fármacos antiarrítmicos
es estrecho
• La elección de un medicamento debe basarse en una evaluación de
los beneficios versus los riesgos del tratamiento
• Los beneficios de la terapia puede ser difícil de establecer,
particularmente en pacientes relativamente asintomáticos
• Los pacientes con más probabilidades de beneficiarse son los que
corren mayor riesgo de efectos adversos del fármaco
• Los resultados del estudio CAST indican que la identificación de
una arritmia no necesariamente indica que la terapia deben ponerse
en marcha
• Todos los factores predisponentes deben ser eliminados antes de
comenzar el tratamiento
• Las alteraciones electrolíticas, sobre todo potasio
• Drogas proarrítmicos
• La isquemia miocárdica y otras condiciones predisponentes

53. Optimización del tratamiento con fármacos
antiarrítmicos
• Tres de ensayo y error enfoques son ampliamente utilizados
para determinar el agente antiarrítmico apropiado:
• Empírico. Sobre la base de la experiencia pasada del clínico
• Serie de pruebas de drogas guiada por estudio
electrofisiológico (EEF). Requiere cateterización cardíaca y la
inducción de arritmias por estimulación eléctrica programada
del corazón, seguido por un suministro de fármacos de
ensayo
• Las pruebas de drogas guiada por la monitorización
electrocardiográfica (Holter). Continua de 24 horas de
grabación de un ECG antes y durante cada prueba de drogas
para predecir la eficacia óptima
• El monitoreo electrofisiológico contra electrocardiográfica
(ESVEM) estudio concluyó que no puede haber ninguna
diferencia significativa entre el valor predictivo de estas dos
últimas técnicas

54. Optimización del tratamiento con fármacos
antiarrítmicos: Las consideraciones genéticas
• En el caso de síndrome hereditario de QT largo, la
identificación de la base genética de la arritmia puede ser
crítico en coosing el tratamiento adecuado que puede
prevenir con eficacia, en lugar de precipitar la muerte súbita
cardíaca
• El estrés y el aumento del tono simpático puede precipitar FV
en la mayoría de los pacientes con LQT hereditaria (el mejor
tratamiento con ß-bloqueantes)
• Sin embargo, en aproximadamente el 10-20% de los
pacientes LQT, VF se precipita por la frecuencia cardíaca
lenta (que se vería facilitado por ß-bloqueantes)
• La presencia de una variedad de variantes genéticas de LQT
que implican un número de proteínas diferentes canales de
iones (pero que tiene un fenotipo clínico similar) sugiere que
la terapia con medicamentos óptimo para esta y otras
arritmias debe determinarse pharmacogentically
• Para ello será necesario la disponibilidad de pruebas
genéticas y ensayos antiarrítmicos de drogas sobre la base
de perfiles genéticos

55. Terapias sin medicamentos antiarrítmicos
• La terapia con medicamentos rara vez está indicada en las
arritmias benignas, excepto para aliviar los síntomas debilitantes
(síncope, mareos)
• Varios procedimientos quirúrgicos se han convertido en terapias
de primera línea para las arritmias
• Radiofrecuencia (RF) catéter de ablación
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• AV reentrada en el nodo
• Taquicardia auricular y fibrilación auricular
• Algunos tipos de taquicardias ventriculares monomórficas
• Cardioversores implantables / desfibrilador dispositivos (DAI)
• ¿Puede el ritmo, cardiovertir y Desfibrilar
• Considerado por algunos como superior a la Clase I y las drogas
de Clase III en el tratamiento de taquicardias ventriculares
• Un número significativo de pacientes con un DAI seguirá
necesitando la terapia con medicamentos para prolongar la
duración de la batería y reducir los choques inapropiados

56. Tratamiento antiarrítmico? (Singh &
Breithardt, 1997, Am J Cardiol)
• "Los enfoques terapéuticos a arritmias cardíacas siguen
cambiando rápidamente, como se indica por la reciente
aceptación de un número de conceptos revolucionarios.
Estos incluyen
• (1) el reconocimiento de que consagradas fármacos
antiarrítmicos que actúan esencialmente al disminuir la
conducción cardíaca (clase agentes I) puede aumentar la
mortalidad a pesar de la supresión de las arritmias cardíacas.
El resultado ha sido un cambio a los agentes que actúan en
gran parte por la prolongación de la repolarización cardiaca
(fármacos de clase III);
• (2) la constatación de que la ablación con catéter por
radiofrecuencia puede producir curaciones permanentes en
muchas formas de arritmia, especialmente los de origen
supraventricular y
• (3) la introducción y el perfeccionamiento del desfibrilador
automático implantable (DAI), que tiene el potencial para
prolongar la supervivencia por la terminación de la
taquicardia ventricular y fibrilación ventricular (TV / FV). "