Este documento describe el caso de una mujer de 35 años embarazada de gemelos de 25+2 semanas de gestación que acudió al hospital por sospecha de rotura prematura de membranas (RPM). Se inició el protocolo de antibioterapia para RPM que incluía ampicilina, gentamicina y claritromicina. Tras confirmarse la RPM a las 25+3 semanas, se continuó el tratamiento antibiótico. Finalmente se produjo el parto a las 28+3 semanas por progresión del mismo, realizándose cesárea por

1. Antibioterapia en la
rotura prematura de
membranas (RPM) y
riesgo de sepsis neonatal
Laura Gómez Ganda
Inés Jiménez Lozano
María Larrosa García

2. Hospital Universitari Vall d’Hebron
● Antecedentes y sospecha de RPM
● RPM
● Protocolo y manejo de RPM
● Sepsis neonatal (SNIP)
● Prevención de SNIP

3. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Antecedentes
■ Mujer, 35 años
● Celiaquía
● Sin hábitos tóxicos
● Primigesta de embarazo múltiple,BC/BA, 25+2 SG
● Artritis idiopática
• certolizumab/15d desde enero 2017
• 21 febrero (25 SG) STOP
3

4. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Sospecha de RPM
■ 23 febrero: Acude al Hospital Universitario Germans Trias i
Pujol por sospecha de ruptura de bolsa.
!

5. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Sospecha de RPM
● 23 febrero: Acude al Hospital Universitario Germans Trias i
Pujol por sospecha de ruptura de bolsa.
● Inicio del protocolo de RPM
Germans Trías i Pujol
Atosiban 24 ml/h
Betametasona 6+6mg
Azitromicina 1g
Ampicilina 1.5g/ 6h
Gentamicina 240mg

6. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Sospecha de RPM
● 23 febrero: Acude al Hospital Universitario Germans Trias i
Pujol por sospecha de ruptura de bolsa.
● Inicio del protocolo de RPM
● Longitud de cuello uterino 28mm, riesgo de parto prematuro
→ Urgencias de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Universitario Vall d’Hebron

7. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Ruptura prematura de membranas (RPM)
■ Pérdida de integridad de las membranas ovulares antes
del inicio del parto.
7

8. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Ruptura prematura de membranas (RPM)
■ Pérdida de integridad de las membranas ovulares antes
del inicio del parto.
■ RPM pretérmino (RPM-P) ocurre en un 3% de los
embarazos. Supone un 30% de los partos prematuros.
■ Síntomas
8

9. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Ruptura prematura de membranas (RPM)
■ Pérdida de integridad de las membranas ovulares antes
del inicio del parto.
■ RPM pretérmino (RPM-P) ocurre en un 3% de los
embarazos. Supone un 30% de los partos prematuros.
■ Síntomas
■ Factores de riesgo
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10. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Ruptura prematura de membranas (RPM)
■ Pérdida de integridad de las membranas ovulares antes
del inicio del parto.
■ RPM pretérmino (RPM-P) ocurre en un 3% de los
embarazos. Supone un 30% de los partos prematuros.
■ Síntomas
■ Factores de riesgo
● lesiones mecánicas
● infección vaginal o intraamniótica
● tabaquismo
● déficit de vitamina C
● Ehler Danlos...
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11. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Ruptura prematura de membranas (RPM)
■ Pérdida de integridad de las membranas ovulares antes
del inicio del parto.
■ RPM pretérmino (RPM-P) ocurre en un 3% de los
embarazos. Supone un 30% de los partos prematuros.
■ Síntomas
■ Factores de riesgo
■ Consecuencias
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12. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Ruptura prematura de membranas (RPM)
■ Pérdida de integridad de las membranas ovulares antes
del inicio del parto.
■ RPM pretérmino (RPM-P) ocurre en un 3% de los
embarazos. Supone un 30% de los partos prematuros.
■ Síntomas
■ Factores de riesgo
■ Consecuencias
● Riesgo de infección
• Flora vaginal (ureaplasma, mycoplasma, S. agalactiae,
Enterococcus faecalis, E. Coli, Cándida spp,
Thricomonas, Gardnerella.... 30% polimicrobiana)
• Corioamnionitis, endometritis, sepsis materna,
shock séptico del neonato
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13. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Ruptura prematura de membranas (RPM)
■ Pérdida de integridad de las membranas ovulares antes
del inicio del parto.
■ RPM pretérmino (RPM-P) ocurre en un 3% de los
embarazos. Supone un 30% de los partos prematuros.
■ Síntomas
■ Factores de riesgo
■ Consecuencias
● Riesgo de infección
● Oligoamnios → compresión fetal
• Hipoplasia pulmonar
• Deformidades en las extremidades
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14. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Ruptura prematura de membranas (RPM)
1414
Finalización temprana de la gestación
Deterioro del neurodesarrollo
Inmadurez pulmonar del neonato

15. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Confirmación de RPM
■ 24 febrero (2am)
● Amnisure positivo
● No fiebre, no hidrorrea franca
● Cérvix y vagina normales
● Se cursa cultivo vaginal
● Ecografía:
Feto 1 en podálica Feto 2 en cefálica

16. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Protocolo de manejo de RPM
■ 24 febrero (25+3 SG)

17. Hospital Universitari Vall d’Hebron
¿Antibióticos en RPM?

18. Hospital Universitari Vall d’Hebron
ANTIBIOTERAPIA RPM
Flora vaginal
EGB (S. agalactiae…)
Gardnerella
Enterococcus faecalis
E. Coli
Ureaplasma
Mycoplasma
Cándida spp
Thricomonas
30% polimicrobiana
18
AMPICILINA
GENTAMICINA
MACRÓLIDOS
CLINDAMICINA

19. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Protocolo RPM 24-33.6 SG
Ranitidina 150mg c12h
Plantago ovata 1 sobre 1c2h SP
Enoxaparina 40 mg c24h
Ferroglicina 100mg c24h
Ácido fólico 5mg c24h
ATOSIBAN si DU
BETAMETASONA c24 (2 dosis)
Magnesio
Sulfato
si DU
Claritromicina
500mg c12h
VO
Ampicilina 2g c6h PIV
Gentamicina 80mg c8h PIV
Amoxicilina 500mg c8h VO 7 días
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 ...

20. Hospital Universitari Vall d’Hebron
■ 24 febrero

21. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Protocolo RPM 24-33.6 SG
Ranitidina 150mg c12h
Plantago ovata 1 sobre 1c2h SP
Enoxaparina 40 mg c24h
Ferroglicina 100mg c24h
Ácido fólico 5mg c24h
ATOSIBAN si DU
BETAMETASONA c24 (2 dosis)
Magnesio
Sulfato
si DU
Claritromicina
500mg c12h
VO
Ampicilina 2g c6h PIV
Gentamicina 80mg c8h PIV
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 ...
Germans Trías i Pujol
Atosiban 24 ml/h
Betametasona 6+6mg
Azitromicina 1g
Ampicilina 1.5g/ 6h
Gentamicina 240mg
24 Feb 25 Feb 26 Feb 27 Feb 28 Feb 1 Mar 2 Mar ...

22. Hospital Universitari Vall d’Hebron 22
GENTAMICINA
80mg c8h
GENTAMICINA
240mg c24h
¿Pauta óptima de gentamicina?

23. Hospital Universitari Vall d’Hebron 23
GENTAMICINA
80mg c8h
GENTAMICINA
240mg c24h
+ Mensa (1 o 2 dosis)
+ OMS (muy baja calidad)
+ Mecanismo del fármaco,
concentración dependiente

24. Hospital Universitari Vall d’Hebron 24
GENTAMICINA
80mg c8h
GENTAMICINA
240mg c24h

25. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Ganador…?
25

26. Hospital Universitari Vall d’Hebron 26
CLARITROMICINA AZITROMICINA
+ Más experiencia+ Recomendado por la OMS
- Cepas de Ureaplasma spp
resistentes
- Se acumula más en el feto
+ Mejor distribución a la
placenta
+ Chang et al. más
eficaz que eritromicina
ERITROMICINA
¿Qué macrólido es de elección?
PROSEGO:
- No hay evidencia de que una pauta sea mejor que otra.
- Se recomienda utilizar Ab de amplio espectro en función
de la flora más prevalente en cada centro

27. Hospital Universitari Vall d’Hebron
25 febrero 25+4 SG
Ranitidina 150mg c12h
Plantago ovata 1 sobre 1c2h SP
Enoxaparina 40 mg c24h
Ferroglicina 100mg c24h
Ácido fólico 5mg c24h
ATOSIBAN si DU
BETAMETASONA c24 (2 dosis)
Magnesio
Sulfato
si DU
Claritromicina
500mg c12h
VO
Ampicilina 2g c6h PIV
Gentamicina 80mg c8h PIV
Amoxicilina 500mg c8h VO 7 días
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 ...
24 Feb 25 Feb 26 Feb 27 Feb 28 Feb 1 Mar 2 Mar ...

28. Hospital Universitari Vall d’Hebron
■ 25-27 Feb. Hidrorrea clara y escasa. Se mantiene atosiban.
■ 28 Feb
● Cultivos
• SGB negativo
• Bacilo Gram –
●Continua amoxicilina

29. Hospital Universitari Vall d’Hebron
■ 1-4 marzo
• Continua amoxicilina por protocolo
• Hidrorrea escasa, no metrorragia
• Continua atosiban
■ 5 marzo
• Fin del ttmto antibiótico por protocolo
• Cultivo vaginal y endocervical post antibiótico
■ 9 marzo
● Resultado del cultivo positivo: E coli, Enterococcus fecalis
● Antibiograma pendiente

30. Hospital Universitari Vall d’Hebron
■ 13 marzo (27+6 SG)

31. Hospital Universitari Vall d’Hebron
■ 13 marzo (27+6 SG)
• No hay síntomas clínicos de infección
• Se considera colonización normal
• Control evolutivo
■ 15 marzo (28+1 SG)
• Interconsulta a infecciosas
• Cultivo endocervical positivo
• Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg c8h durante 7d
¡Riesgo de enterocolitis
necrotizante en el neonato!
No se recomienda si <34 SG

32. Hospital Universitari Vall d’Hebron
■ 17 marzo (28+3)
• Dolor suprapúbico
• DU irregular
• Hidrorrea abundante
• Progresión al parto  CESÁREA por alto riesgo
• CEFAZOLINA 2g IV dosis única previa a IQ
• Ampicilina 1g/6h + Gentamicina 80mg/8h durante 48h por
cultivos previos de E. coli y E. faecalis
■ 19 marzo
• No síntomas de infección
• Reinicia Amoxicilina clavulánico, 10 días
■ 20 marzo alta hospitalaria

33. Hospital Universitari Vall d’Hebron 33
SEPSIS NEONATAL DE INICIO PRECOZ
CRITERIOS DE GIBBS:
Fiebre materna + ≥ 2:
• Leucocitosis materna (>15.00cel/mm3)
• Taquicardia materna (>100 lpm)
• Taquicardia fetal (>160 lpm)
• Hipersensibilidad uterina
• Líquido amniótico maloliente
Clasificación:
• De inicio precoz (sepsis verticales)
• De inicio tardío
Corioamnionitis → factor de
riesgo más importante
Sepsis neonatal: conjunto de síntomas o
signos clínicos y analíticos que tienen lugar
dentro de las primeras 4 semanas de vida
debido a una infección sospechada o
demostrada microbiológicamente.
RN prematuros: primeras 44 semanas de edad post-
menstrual

34. Hospital Universitari Vall d’Hebron
ETIOPATOGENIA
Gram positivos
• Streptococcus agalactiae
• Listeria monocytogenes
• Enterococcus spp.
• Streptococcus pyogenes
• Streptococcus viridans
• Streptococcus pneumoniae
Gram negativos
• Escherichia coli
• Kelbsiella spp.
• Enterobacter spp.
• Pseudomonas aeruginosa
• Haemophilus influenzae
34
VIRUS
• Citomegalovirus
• Enterovirus
• Paraechovirus
• Herpes Simplex Virus
HONGOS
• Candida spp.
BACTERIANA

35. Hospital Universitari Vall d’Hebron
FACTORES DE RIESGO
35
Parto prematuro < 37 semanas de gestación
Rotura prematura de membranas (RPM)
Rotura prolongada de membranas
Madre tratatada con ATB por infección bacteriana invasiva confirmada o sospechada en cualquier momento del parto
en las 24h previas o siguientes al parto
Infección masiva por S. agalactiae en un hijo previo
Colonización materna, bacteriuria o infec. por S. agalactiae en el embarazo o cultivo desconocido con PAI no realizada
o incompleta
Fiebre intraparto ≥ 38ºC
Corioamnionitis
Infección confirmada o sospechada en el gemelo

36. Hospital Universitari Vall d’Hebron
INDICADORES CLÍNICOS
36

37. Hospital Universitari Vall d’Hebron
PREVENCIÓN SNIP por S. AGALACTIAE
37

38. Hospital Universitari Vall d’Hebron
TRATAMIENTO (I)
38
Sospecha
SNIP
ATB amplio espectro
AMPICILINA + GENTAMICINA
E. coli
AMPICILINA + CEFOTAXIMA
- ↓ Uso cefalosporinas → resistencias y candidiasis invasiva
- ATB innecesario → ↑ riesgo sepsis tardía, enterocolitis
necrotizante y mortalidad
- Microorganismo/ antibiograma → tratamiento dirigido

39. Hospital Universitari Vall d’Hebron
TRATAMIENTO (II)
39
S. agalactiae
PENICILINA G o AMPICILINA
+
GENTAMICINA (efecto sinérgico)
Tolerancia: GENTAMICINA/CEFOTAXIMA
E. coli
CEFOTAXIMA
S a AMPICILINA → monoterapia
BLEE → MEROPENEM
L. monocytogenes
AMPICILINA
+
GENTAMICINA (efecto sinérgico)
Dosificación
• Edad gestacional
• Peso paciente
• Microorganismo
Duración
• Microorganismo
• Tipo de manifestación

40. Hospital Universitari Vall d’Hebron
TRATAMIENTO (III)
40

41. Hospital Universitari Vall d’Hebron
CONSECUENCIAS
41

42. Hospital Universitari Vall d’Hebron
IDEAS CLAVE
■ La RPM conlleva riesgo de corioamnionitis y sepsis
neonatal
■ El uso de antibióticos mejora el pronóstico de los
neonatos
■ Se recomienda antibioterapia de amplio espectro
● Gentamicina en dosis única o cada 8 horas
● No hay un macrólido específico de elección
● No se recomienda amoxi/clav por riesgo de
enterocolitis necrotizante
■ SEPSIS NEONATAL:
● Sospecha Tratamiento ATB precoz de amplio
espectro
● NO ATB innecesario
● Microorganismo/antibiograma Tratamiento dirigido
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43. ¡¡¡ Gracias!!!