Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

1. PK/PD en
Multiresistencia
Julio César García Casallas
QF MD Esp. MSc.
Jefe del Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
Director Especialización en Farmacología Clínica
Unidad de Cuidados Intentivos Clínica Universidad de La Sabana
Profesor Asistente
Universidad de La Sabana
julio.garcia@unisabana.edu.co

2. Tengo un Tesoro…..
NO SE COMPARA CON LA
PLATA NI CON EL ORO….
CUANDO NO HAY EVIDENCIA

3. CASO
• Hombre de 66 años, pensionado. 14 días de malestar
general, odinofagia, nauseas, emesis alimentario y diarrea
sin moco ni sangre, hospitalizado en Yopal durante 10 días,
requirió tto ab sin precisar. Dan salida y desde hace 2 días
orina turbia, polaquiuria, y fiebre no cuantificada.
Antecedente de trauma raquimedular y cateterismos
intermitentes. Por requerir PIR remiten.
• Ingresa con alteración del estado de consciencia,
deshidratado, FC: 128 lpm, FR: 14, TA:84/52, T: 38.9 C°.
Paciente que a pesar de reanimación con líquidos no
presenta adecuada respuesta por lo cual se inicia vasopresor
y se traslada a la UCI

4. • Paciente se le inicia reanimación guiada por
metas, vasopresor, se recibe los primeros
paraclínicos:
• Hemograma: leucos: 15,710, N: 87,6, L:
5,10, Hb:14,2, Hto: 41,9, Plq:177.000. Cr.
1.8, BUN 45, DC: (CKDEPI): 28 ml/min, P
de O: Bacteriuria, Piuria, Gram
centrifugado de O: Bacilos gramnegativos
10XC
CASO CLÍNICO

5. En UCI Tratamiento: IOT.
Inician tratamiento antibiótico
empírico con
piperacilina/tazobactam 4,5 g en
bolo y continúan a 18 g en infusión
continua, por presunta infección de
vías urinarias asociada a catéter
vesical.
CASO CLÍNICO

6. CASO CLÍNICO
• Está de acuerdo con el tratamiento
escogido:
• A. Si
• B. No, prefiero cefepime
• C. No, prefiero Meropenem sin ajustar
• D. Si, pero ajustado a la función renal
• E. No, prefiero piperacilina/tazobactam +
vancomicina ajustado a función renal
NO AJUSTAR A LA FUNCIÓN RENAL EN LAS
PRIMERAS 24 A 48 H
BOLO DE ANTIBIÓTICO?

7. Urocultivo

8. CASO
• Reporte de laboratorios después de su
Intervención: Hemocultivos negativos
PARACLINICOS UCI AL
INGRESO
UCI (18 H
DESPUES)
pH/HCO3 7,21/14 7,11/10
ACIDO LACTICO 3,1 3,9
TRANSAMINASA
S (ALT)
130 155
CREATININA ,.8 2,8
SODIO 130 132
POTASIO 3,8 3,0

9. CASO CLÍNICO
• Con el reporte del Urocultivo y evolución
dela pacientes, se decide suspender Pip/Tazo.
Cuál de los siguientes esquemas utilizaría?
• A. Meropenem + Fosfomicina
• B. Doripenem + Polimixina B
• C. Meropenem + Colistimetato de sodio
• D. Tygeciclina + Polimixina B
• E. Fosfomicina + Polimixina + Tygeciclina

10. El paciente evoluciona inicialmente
hacia la mejoría sin fiebre, destete
progresivo de los inotrópicos, sin
embargo a las 72 h del tratamiento se
deteriora nuevamente con aumento
del SOFA de 4 a 9 y SIRS. Se
Hemocultiva con el siguiente
reporte:
CASO CLÍNICO

11. MDR

12. Alguna sugerencia…..

14. Resultado Clínico
Problema: Combo 1: Vanco/Mero

15. MDR MO

16. Factores de Riesgo para Infección por MDR. Jiménez JN. 2009; Villegas MV. 2015

17. Conceptos Generales de
PK/PD

19. 0 2 4 6 8 10 12
32
16
8
4
2
1
Tiempo (horas)
Concentraciónplasmática
delfármaco(µg/ml)
T1/2

20. 0 2 4 6 8 10 12
32
16
8
4
2
1
Tiempo (horas)
Concentraciónplasmática
delfármaco(µg/ml)
T1/2

21. Efecto sobre la Cp?
En cuáles AB?
Qué Hacer?

22. Disminución de la Cp
Dosis de Carga

23. AB Hidrofílicos
Disminución de la Cp
Dosis de Carga AB Hidrofílicos
Aumento de la Cp
Ajustar Do
Efecto sobre la Cp?
En cuáles AB?
Qué Hacer?

24. AB Lipofílicos
Aumento de la Cp
No Do de Carga, Ajustar Do

25. 7

27. PK/PD en MDR

28. Guías en MDR
• Las Enterobacterias MDR y las XDR son un
problema de salud pública
• No existen guía basadas en la evidencia para el
tratamiento de bacterias multiresistentes
• Diagnóstico y tratamiento controvertido
• Carencia de ensayos clínicos controlados
• Recomendaciones basadas en estudios
observacionales
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 May;33(5):338-41

30. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 May;33(5):338-41

32. Perfil Farmacocinético
Colistimetato Sódico
(CMS)
Colistina Base Polimixina B
Cmax NA 5- 7.5mcg/mL 1.8 mcg/mL
Tmax NA 10min IV N
V. Distribución No No No
U. proteinas No Conocido, baja 50% 79 -92%
Metabolismo Pro fármaco:
hidrolisis
No conocido No conocido
Vida media 2 -3 horas 5 horas 4.3 -6 horas
Eliminación 60% renal
Sin cambios
80% renal
Sin cambios
0.04 -0.86% en
orina sin cambios

33. Farmacocinética
100%
61.1%
7%
31%
Vm: 23.6 min
Vm: 55.7 min
Bergen PJ, Bulitta JB, Forrest A, Tsuji BT, Li J, Nation RL. Pharmacokinetic/pharmacodynamic investigation of colistin against Pseudomonas aeruginosa using an in vitro model. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54:3783–3789

34. Dosis de Colistimetato de Sodio
Dosis Optima: 2,1 mg/kg;
70.000 UI/Kg

35. Dosis de Colistimetato de Sodio
Dosis Predictiva: 2,8 mg/kg;
93000 UI/Kg
Crit Care Med 2015; 43: 11-87-1193
43,5% de NefroTx

36. Dosis de Colistimetato de Sodio

38. Dosis de Colistimetato de Sodio

40. Esquema de dosificación sugerido
TFG Dosis Css: 0,03 MUI
>70 1. Carga: Css objeto x 2.0 x peso
2. Mantenimiento día: Css objeto (1,5*CrCL + 30) en 3 dosis
10-70 1. Carga: Css objeto x 2.0 x peso
2. Mantenimiento día: Css objeto (1,5*CrCL + 30) en 2 dosis
<10 no HD 1. Igual….
HD 1. Css objeto ( 1,5*(CrCL) + 30) en 2 dosis
2. Agrega : 50% DCD si admin 1h antes de terminar HD
3. Agrega : 30% si DCD se administra después de HD
TRRC 1. Css objeto (1,5*36 (CrCL) + 30) q 8-12h
Dosificación Diaria Recomendada INFX NO SEVERAS: 50.000 UI/Kg hasta
90.000 UI/kg repartida en 3 dosis(1,2,3)
Dosificación Diaria Recomendada INFX SEVERAS: Bolo de 6 a 9 MIU y
continuar 90.000UI/Kg hasta 120.000 UI/KG (4) + VIT C
Ref; (1) Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 May;33(5):338-41 (2) Sociedad de Infectología Clínica de Uruguay. Uso de antimicrobianos en infecciones por
microorganismos multi y panresistentes y Guías para el tratamiento de bacterias productoras de KPC. 2011.(3) Colistimetato de sodio GES. Ficha Técnica.
Ministerio de Sanidad. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. (4): García JC: Guía Institucional: Tratamiento de Bacterias MDR. CUS 2016

41. • The mean ± SD daily dosage of i.v. colistin was 7.0 ± 2.4 and 6.4 ± 2.3
million international units (IU), respectively (p 0.13); the average daily
dosage of inhaled colistin was 2.1 ± 0.9 million IU.
• The outcome of infection was cure for 62/78 (79.5%) patients who
received i.v. plus inhaled colistin vs. 26/43 (60.5%) patients who
received i.v. colistin alone (p 0.025); all-cause in-hospital mortality was
31/78 (39.7%) vs. 19/43 (44.2%), respectively (p 0.63); all-cause intensive
care unit (ICU) mortality was 28/78 (35.9%) vs. 17/43 (39.5%),
respectively (p 0.92).
• The use of inhaled colistin was independently associated with the cure
of VAP in a multivariable analysis (OR 2.53, 95% CI 1.11–5.76).

42. Impacto en mortalidad de K. pneumoniae
R a carbapenemes tratados con diferentes
antibióticos
Tomado de Cantón R, ASM 2014 a partir de información de Dalikos et al.Exper Rev Anti Infec 2012; 10:1393-1404
UTILIZAR EL CARBAPENÉMICO CON
ADECUADA PENETRANCIA AL TEJIDO Y
CON MIC < 8

48. http://www.slideshare.net/garciaj.cesar/antibioticos-en-terapia-de-reemplazo-renal-continua
Injuria Renal Aguda
No usar CG, MDRD, CKD EPI……
Entonces:
Cr en Orina de 8 a 12 h
DC: (Cru/Crp)*Vu/720min

49. http://www.slideshare.net/garciaj.cesar/gua-farmacoteraputica-en-bacterias-
multiresistentes

51. • En desarrollo vacunas frente a gérmenes
multiresistentes
• Inmunidad pasiva con IgG exclusiva no sirve en la
prevención y tratamiento de infecciones bacterianas
• IgG enriquecida con IgM e IgA ofrece ventajas de
protección innata frente a bacterias
• El estudio comparó la prevención de diferentes
anticuerpos con y sin IgM in vivo e in vitro frente a
gérmenes nosocomiales

55. IgGAM en MDR
• Ppales Bacterias MDR: Acinetobacter baumanii, Klebsiella
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa
• IgGAM reduce in vitro las UFC de Gérmenes MDR
• Se realiza un estudio retrospectivo de casos y controles en
pacientes con infecciones severas por bacterias MDR
• Criterios de Inclusión:
• Sepsis severa y Shock Séptico
• VAP por gramnegativos MDR
• Inicio de IgGAM dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas
• Criterios de exclusión:
• VIH
• Neutropenia menor de 1000
• Corticoides por más de 15 días a dosis de 0.4 mg/kg
• Inmunodeficiencia primaria
• Infección asociada a cateter

56. IgGAM en MDR
• End points:
• Primario: Mortalidad por todas las causas a 28 días
• Secundarios: Impacto de la IgGAM en la infección a los 28 días y sobre la
bactermia

58. IgGAM en MDR

60. GRACIAS
juliogc@clinicaunisabana.edu.co
Departamento Integrado de Farmacología Clínica y
Terapéutica