Este documento discute la estrategia Código Sepsis para disminuir la mortalidad por shock séptico. El objetivo del código sepsis es la detección temprana de pacientes con sepsis mediante la aplicación estructurada de medidas recomendadas para diagnosticar, monitorear y tratar a estos pacientes de manera interdisciplinaria. Esto permite un diagnóstico más temprano cuando el tratamiento es más efectivo para salvar vidas. El documento también presenta un caso clínico como ejemplo y discute opciones terapéuticas como la depuración

1. CÓDIGO SEPSIS
Julio César García Casallas
QF MD Msc.
Director del Departamento de Farmacología Clínica y
Terapéutica
Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica Universidad de La Sabana
Jefe Especialización en Farmacología Clínica
Profesor Asistente
Universidad de La Sabana
julio.garcia@unisabana.edu.co

2. TENGO UN TESORO……
NO SE COMPARA CON
LA
CUANDO NO HAY EVIDENCIA

3. Código Sepsis
Objetivo:
Discutir sobre la Estrategia Código
Sepsis para disminuir mortalidad
en Shock Séptico.

4. CASO 1
• Mujer de 83 año con cuadro clínico de 4 días de
evolución de astenia, dificultad respiratória,
múltiples episodios eméticos de contenido gástrico,
desorientación, edema de miembros inferiores.
• Con reporte de ecografía que reporta glándula tiroides
de tamaño disminuida, imagen sugestiva para
adenopatía abscedada vs colección en la región
lateral cervical derecha por lo que la direccionan a
valoración por urgencias.
• Refieren picos febriles subjetivos no cuantificados,
escalofrió.

5. CASO 1
• Antecedentes
• PATOLOGICOS: Hipertensión arterial, infección de
vías urinarias a repetición, falla renal (?), anemia en
estudio, gastritis, hipotiroidismo.
• QUIRÚGICOS: colecistectomía
• ALERGIAS: niega
• FARMACOLOGICOS: esomeprazol 20 mg/dia,
losartan 50 mg dia, amlodipino 5 mg dia, levotiroxina
50 mcg dia
• HOSPITALIZACIONES: Infección de vías urinarias
15 días antes.

6. CASO 1
• EF: Regular estado general, FC: 82 lpm, FR: 16 rpm,
sato2: 94% al ambiente, TA: 96/60 mm Hg
• Cuello simétrico, móvil, no doloroso, sin
ingurgitación yugular, masa no pediculada de 5cm
aprox en cuello derecho
• Ruidos respiratorios con murmullo vesicular
disminuido en ambos campos
• Abd/: Puño percusión negativa, ruidos intestinales
positivos, blando depresible, doloroso a la palpación
• Ext/: Llenado capilar menor de 3 seg. pulsos
periféricos presentes, simétricos, Edema grado II

7. CASO 1
• HEMOGRAMA leucocitos :8.60 x10^3
neutrofilos % :59.40 linfocitos % :7.10
hematocrito :27.7 % hemoglobina :8.80 g/dl
MCV :87.1 fl MCH :27.7 pg MCHC :31.8 g/dl
RDW :17.20 % recuento de plaquetas 364
x10^3
• Hiponatremia leve, función renal normal
• P de O: Bacteriuria
• Rx TÓRAX: Derrame pleural bilateral

8. CASO 1
• 1. FALLA CARDIACA DE ETIOLOGIA A ESTABLECER
• 2. ANEMIA DE VOLUMNES NORMALES DE ETIOLOGIA NO
CLARA
• 3. ADENOPATIA EN ESTUDIO
Hospitalización
Inicio de terapia frente de ICC
Respecto a la adenopatía que ha sido descrita en estudios imagenlógicos como
abscedada no se encuentra clínica de proceso infeccioso
Concepto a cirugía general
48 h después:
• Paciente alerta, con TA: 90/40, FC: 163 L/MIN, FR: 24 R/MIN, SATO2:
86% CON FIO2 AL 0.28. Ritmo de FA
• HEMOGRAMA CON 8.530 LEUCOCITOS, 88% NEUTROFILOS, 10%
LINFOCITOS, HG: 8.3 GR/DL, HTO: 25%, VCM: 85, RDW: 16%,
PLAQUETAS: 362.000, CREATININA 0.7 MG/DL, BUN: 23
• PCR 154 MG/DL

9. CASO 1
• Traslado a UCI:
• Urocultivo: E. coli BLEE
• K 5.7 NA 148 CL 115 HEMOGRAMA: LEUCOCITOS: 15100,
NEUTROS: 88%, HB: 10.9 (postransfusion) , HCTO: 36 %
PLAQUETAS: 219.000
• CREATININA 1.55 BUN 33 GLICEMIA 60 PT 57 PTT 52
INR 5.2 BT 1.44 BD 1.13 BI 0.31 TGO 2279 TGP 957
LACTATO 18 SATVO2 53 %
• PH 6.9 PACO2 30 PO2 110 HC03 6.4 SATO2 94% BE -2.5 DA-
a02
• Inicio de reanimación guiada por metas, antibiótico de amplio
espectro, control del foco, mala evolución y fallece.

10. Algún Comentario…….

11. Pathophysiology of sepsis-induced organ dysfunction. DAMPs, damage-associated molecular patterns; LPS, lipopolysaccharide; LTA, lipoteichoic acid; PAMPs,
pathogen-associated molecular patterns.
Cardiorenal Syndrome
Ronco, Claudio, MD, PhD, Heart Failure Clinics, Volume 10, Issue 2, 251-280 Copyright © 2014 Elsevier Inc.

15. Concepto
• El objetivo del “código sepsis” es la detección
precoz de los pacientes con sepsis, la aplicación
estructurada del conjunto de medidas
recomendadas para diagnosticar, monitorizar y
tratar estos enfermos y la definición de unos
indicadores asistenciales, en pacientes con
signos y síntomas poco específicos y dispersos
en el tiempo.
• Trabajo interdisciplinario, para disminuir
mortalidad
Esto hace más difícil el diagnóstico de sospecha
de una sepsis, sobre todo en sus momentos más tempranos,
donde el tratamiento es más eficaz y puede realmente
salvar vidas.
Borges M, 2014
Pérez MR, 2015

16. Código Sepsis ¿Porqué?
Borges M, 2015

17. IDENTIFICAR

21. Aplicación práctica de criterios clínicos en pacientes conAplicación práctica de criterios clínicos en pacientes con
sepsis y el shock séptico:sepsis y el shock séptico:
Variables SOFA
- PaO2 / FiO2
- Escala de Coma de
Glasgow
- Presión Arterial Media
- Administración de
vasopresores
- Creatinina sérica o
Diuresis
- Bilirrubina
- Recuento de plaquetas
Paciente con
sospecha de
infección
qSOFA
≥2?
(ver A)
Sigue siendo
sospechoso de Sepsis?
Monitorear la condición clínica;
reevaluar para una posible sepsis si
está clínicamente indicado
Evaluar la evidencia
de disfunción de
órganos
SOFA
≥2? (Ver
B)
Monitorear la condición clínica;
reevaluar para una posible sepsis si
está clínicamente indicado
SepsisSepsis
A pesar de la reanimación con líquidos
adecuados,
1. La necesidad de vasopresores para mantener
MAP = 65 mmHg y
2. nivel de lactato sérico> 2 mmol / L?
Shock sépticoShock séptico
Variables QSOFA:
- Frecuencia respiratoria
- Estado de Conciencia
- Presión Arterial
Sistólica
AA
BB
NO
NO
SI SI
SI
NO
SI
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
NO ABANDONAR BÚSQUEDA
DE SIRSSHOCK

23. CICLO DIAGNÓSTICO DEL
CÓDIGO SEPSIS

25. • 22 AÑOS, 3
DIAS DE
EVOLUCION,
CARACTERIZA
DO POR
LOQUIOS
HEMATICOS
FETIDOS DE
MODERADA
CANTIDAD
CUADRO
CLINICO
• HACE 12 H PRESENTA
DISNEA SUBITA
ASOCIADO DOLOR
TORACICO CON
IMPOSIBILIDAD PARA
LA MARCHA, ASTENIA,
ADINAMIA,
HIPOREXIA, FIEBRE
CUANTIFICADA EN
39°
DISNEA
• PUERPERIO
MEDIATO DE
CESAREA
EXTRAINSTITUCI
ONAL POR
PRESENTACION
PODALICO
ANTECEDENTE
RECIENTE
•OTRA
SINTOMAT
OLOGIA
NIEGA

26. SIGNOS
VITALES
TA:
90/40MMHG
FC: 133 LPM
FR: 57RPM
T: 40°
SATO2: 91% AL
AMBIENTE
RUIDOS
INTESTINALES
PRESENTES,
DOLOROSO A LA
PALPACION EN
HIPOGASTRIO CON
INVOLUCION
UTERINA A 2 CM
INFRAUMBILICAL,
HERIDA QUIRURGICA
CON DEHISCENCIA Y
SECRECION
SEROHEMATICA.
ALERTA, PALIDEZ
GENERALIZADA,
DIAFORETICO,
DESHIDRATADA
AUMENTO DE
ESFUERZO
RESPIRATORIO, POR
TIRAJES
SUPRACLAVICULARES E
INTERCOSTALES,
MURMULLO
VESICULAR
CONSERVADO SIN
SOBREAGREGADOS
LOQUIOS
HEMATICOS FETIDOS
ABUNDANTES, NO
REALIZAN TACTO
VAGINAL
MOVILES, SIN EDEMA,
LLENADO CAPILAR DE 4
SEGUNDOS, PULSOS
DISTALES CONSERVADOS

27. INGRESO A CUIDADOINGRESO A CUIDADO
INTERMEDIOINTERMEDIO
• MONITORIZACION CONTINUA
• OXIGENO PARA SATURACION MAYOR DE 90 %
• L RINGER A 150 CC HORA , BOLO DE 500 CC AHORA
• NORADRENALINA 0.4 MCG/KG/MIN
• ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 8 HORAS
• PIPERACILINA/TAZOBACTAM, BOLO DE 20 MG/KG, CONTINUAR A
18 GR INFUSION CONTINUA
• VANCOMICINA BOLO DE 20 MG/KF, CONTINUAR A 15 MG/KG IV
CADA 12 HORAS
• CLORURO DE POTASIO 6 MEQ/HR
• ENOXAPARINA 40 MG SC CADA 12 HORAS
• RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS
1. CHOQUE SEPTICO DE ORIGEN GINECOLOGICO, SOFA SCORE 3
PUNTOS Y APACHE 8
1.1 ENDOMETRITIS VS ISO COMPLICADA
2. POP CESAREA EXTRAINSTITUCIONAL
3. INJURIA RENAL AGUDA
4. HIPOKALEMIA EN CORRECCION

28. Hemocultivos:Agar
sangre
Crecimientodecocos
GramPositivos

29. • Dx pre-qx.: EDOMETRITIS POSTPARTO
• Dx post-qx.: IDEM – ABSCESO DE PARED
• Hallazgos: HERIDA QX CON DEHISCENCIA EN TERCIO MEDIO Y
ANGULO IZQUIERDO , FASCIA INTEGRA TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO CON PRESENCIA DE MULTIPLES
MICROABSCESOS, SECRECION SEROPURULENTA . EN
CAVIDAD ABDOMINAL UTERO SUBINVOLUCINADO
HIPOPERFUNDIDO , HIPOTONICO HISTERORRAFIA INTEGRA.
LIQUIDO LIBRE EN MODERADA CANTIDAD. LEGRADO
OBSTETRICO CERVIX FORMADO PERMEABLE UN DEDO A
CAVIDAD , SE EXTRAEN ABUNDANTE MATERIAL IRREGULAR
NECROTICO DE ASPECTO OVULAR.
• HEMOCULTIVOS: MRSA AH

30. CASO
• Reporte de laboratorios en UCI:
PARACLINICOS UCI AL
INGRESO
UCI (18 H
DESPUES)
pH/HCO3 7,21 7,11
ACIDO LACTICO 3,1 3,9
TRANSAMINASA
S (ALT)
130 155
CREATININA 2,5 2,8
SODIO 130 139
POTASIO 3,8 3,0

31. Alguna sugerencia…..

32. TRATAR

34. Sepsis: From Pathophysiology to Individualized
Patient Care

40. Y SI NO HAY RESPUESTA

44. Inmunomodulación
Ac Anti-LPS
Ac Anti-CD 14
rBPI
Lipidos HDL
Anti TLR4
rIL1ra
Ac Anti TNF a
r IL 10
HMGB1 antag
Trombomodulina
Antioxidantes
Control estricto
glucemia
Esteroides
PCA
TFPI AT III
Ac Anti MIF
Inmunonutrición
Lactoferrina
DEPURACION
EXTRACORPOREA
IVIG.Ig A-M
Anti PAF r
Claritromicina
Estatinas
Ibuprofeno
GM-CSF

45. Terapias de depuración extrarrenal en la
sepsis
• Las TCDE son utilizadas habitualmente para el
tratamiento dela disfunción renal.
• Ofrecen la posibilidad de extraer de la circulación
endotoxina y otros mediadores de la inflamación.
• Tres mecanismos depurativos:
• Convección
• Difusión
• Adsorción

46. Heparin
TERAPIAS DE DEPURACION
EXTRARRENAL
Convección: HFAV, HFAF
Difusión: Poros de 10 nm
Recambio Plasmatico –PF
Hemoperfusion –hemoadsorción.
PMX-B.
Plasmafiltracion-adsorcion
acopladas
Algunos resultados prometedores en cuanto mejoría
HD precoz, de la DFMO, y de la mortalidad a los 28
días

47. Depuración de la endotoxina
• Juega un papel principal en la
sepsis.
• Su administración produce
los hechos característicos de
la sepsis.
• Su concentración en sangre
se relaciona con mayor
mortalidad.
• Su purificación de la sangre
podría ser de utilidad en la
sepsis grave por baterias
Gram negativas
Slide
Lipid A
O-side
chain
Inner core Outer core
oligosaccharide
E. coli
Lipopolysaccharide

48. Cruz et al
Prospectivo RCT en 10 ICUs
64 pacientes 30 y 34 en cada grupo
Resultados:
Mejoría hemodinámica.
Mejoría de la función pulmonar
Reducción de la mortalidad:
A los 28 d: 32 % vs 53 %
Hospitalaria: 41 % vs 67 %

49. Soporte Teórico bueno
Estudios Clínicos Italianos
Pero:
Falta de especificidad
Costos
Pocos oferentes, ppal en
Japón
Estudios en curso

56. Corticoides
• Aumento de la capacidad de respuesta adrenérgica
• Preservación del glucocálix endotelial
• Beneficio temprano ???
• 6 horas iniciales
• Dosis bajas de hidrocortisona se ha demostrado que
significativamente reducir la dependencia de
vasopresores
• La combinación de dosis bajas de corticoides y
vasopresina ha sido asociada con disminución de la
mortalidad
Patel GP, Balk RA. Systemic Steroids in Severe Sepsis and Septic Shock. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine. 2012;185(2):133-139. doi:10.1164/rccm.201011-1897CI.

57. Pros
Cons
IGAM

58. Crit Care Med 2013; 41(2):580-637
DOI:
10.1097/CCM.0b013e31827e83af

63. Resultados

64. Resultados
DA + SAPSII: 72% de E

65. Conclusiones
• Diagnóstico y tto temprano
• Tener en cuenta signos “fríos” de la
sepsis
• Restablecer la perfusión y AB
adecuado: Tempranamente
• No se requiere de la medición ningún
score para el inicio de Ig GAM
• Ig GAM: Si, pero tempranamente.

66. Adicionar Ig G enriquecida con IgM a la
Terapia Estándar a pacientes con DMO
por sepsis mejora la mortalidad a los 28
días. Sus efectos sobre la función renal
son mínimos.

67. • Incluida en las Guías Institucional
• Adecuada Adherencia al uso de
IgGAM
• Objetivo: Determinar si el inicio del
Ig GAM en las primeras 24 h es
determinante en la Mortalidad

68. Resultados

70. • Determinar el impacto de Ig endógenas en
pacientes con sepsis severa.
• Evaluar la asociación entre el nivel
plasmático de las Ig y la sobrevida de estos
pacientes
J. Intern Med 2014; 276: 404-412

71. Diseño y Metodología
• 172 pacientes en la UCI´s con sepsis severa
y shock séptico
• Medición de Igs al momento del
Diagnóstico
• 42 pacientes murieron, nivel de IgG < 300
mg/dl, IgM < 35 mg /dl e IgA < 150 mg/dl
• IgG < 300 mg/dl, OR 2.5 para mortalidad
• Disminución de todas las Igs OR 5.27 para
mortalidad
J. Intern Med 2014; 276: 404-412

72. J. Intern Med 2014; 276: 404-412

73. Ensayo clínico aleatorizado doble ciego, controlado
Enero de 2009 y Diciembre de 2010

79.
MORTALIDAD A 7 Y 28 DIAS EN PACIENTES CON SEPSIS SEVERA Y
CHOQUE SEPTICO QUE USARON INMUNOGLOBULINA POLICLONAL
IGG ENRIQUECIDA CON IGM, FRENTE A PACIENTES TRATADOS
UNICAMENTE CON TERAPIA CONVENCIONAL.
ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE COHORTE AMBISPECTIVO
TÍTULOTÍTULO

80. INVESTIGADORES COORDINADORA:
DRA. CARMEN JULIANA PINO
PINZÓN.
ASESOR METODOLÓGICO:
DR. OSCAR GAMBOA
INVESTIGADORES:
DR.EDGAR CELIS
DR AGAMENON QUINTERO
DR. ABNER LOZANO
DR. JORGE MARTINEZ
DRA. MARIA CRISTINA FLORIAN
DR.MAURICIO MARTINEZ
DR. JULIO ALBERTO VELANDIA
DR. OSCAR ENRIQUE MARTINEZ
DR. HECTOR FABIO SANCHEZ
Dirección de correspondencia:
Clínica Universidad de La Sabana
Nombre del Grupo de
Investigación (GrupLAC):
Evidencia Terapéutica
Línea de Investigación:
Uso Seguro de Medicamentos
TÍTULOTÍTULO

81. La muestra propuesta de 224 paciente para la significancia
estadística del estudio.
Recibio IGAM
CENTRO No Si Total
Clínica la Merced (Bucaramanga) 68 7 75
Hospital Departamental Universitario Santa
Sofía (Manizalez)
9 12 21
Fundación Hospital San Pedro (Pasto) 143 75 218
Fundación Santafé (Bogotá) 188 7 195
Hospital Departamental de Nariño (Pasto) 76 47 123
Hospital Departamental Rosario Pumarejo
(Valledupar)
6 4 6
Hospital Erazmo Meoz (Cúcuta) 30 26 12
Hospital Hernando Moncaleano (Neiva) 33 27 60
Hospital San Rafael (Tunja) 602 29 619
TOTAL 1155 234 1329
ESTUDIO IGAM

82. También Pensar en
MULTIRESISTENCIA

83. Factores de Riesgo para Infección por MDR. Jiménez JN. 2009; Villegas MV. 2015

85. Inmunomodular en
Multiresistencia

87. IgGAM en MDR
• End points:
• Primario: Mortalidad por todas las causas a 28 días
• Secundarios: Impacto de la IgGAM en la infección a los 28 días y sobre la
bactermia

88. 20%

90. Conclusiones
• Cada institución debe tener un protocolo estandarizado
para la atención del paciente en sepsis: Código Sepsis
• Diferenciar Tx-Sepsis
• Diagnosticar: Clínica/Biomarcadores
• PCT, PSN, PAM, PENT-1
• Llevar a Metas: Tiempo es Mitocondria
• Sin respuesta:
• Multiresistencia
• Inmunomodulación
• Inmunonutrición

91. GRACIAS