Ginecologia y Obstetricia

2. INTRODUCCION
 La episiotomía se realiza para agrandar
la salida del parto y facilitar el parto.
 El uso rutinario de la episiotomía ha
caído en desuso debido a la evidencia
de un aumento de las
complicaciones. La episiotomía
ahora se realiza de forma
individualizada.
 Se considera la episiotomía cuando las
circunstancias clínicas ponen a la
paciente en alto riesgo de una
laceración de tercer o cuarto
grado o cuando el trazado del
corazón fetal es motivo de
preocupación y se justifica acelerar el
parto vaginal.
 La episiotomía mediolateral se
asocia con un riesgo menor de
laceración de tercer y cuarto grado que
una episiotomía mediana.

3. DEFINICION
 La episiotomía es el
agrandamiento quirúrgico de la
cara posterior de la vagina
mediante una incisión en el
perineo durante la última parte
de la segunda etapa del trabajo
de parto.
 La incisión se realiza con tijeras
o bisturí y, por lo general, tiene
una ubicación en la línea media
(mediana) o mediolateral.

4. RECUERDO ANATOMICO

5. MUSCULO
ELEVADOR DEL
ANO

7. DESVENTAJAS PARA EL USO DE LA
EPISIOTOMIA
 Ya no se recomienda el uso rutinario de la episiotomía debido a la
insuficiencia de datos objetivos basados ​​en evidencia que demuestren el
beneficio o definan el criterio para su uso.
 Además, el uso restringido de la episiotomía reduce el riesgo de
laceraciones obstétricas graves (es decir, de tercer y cuarto grado).

8.  En un metanálisis de 12 ensayos que compararon el uso de la episiotomía
restrictiva con el uso de rutina en mujeres que esperaban un parto vaginal
sin asistencia, la episiotomía restrictiva resultó en hasta un 30 por
ciento menos de mujeres que sufrieron traumatismo perineal o
vaginal severo.
 No hubo diferencias entre los grupos en el dolor perineal del tercer día
después del parto, dispareunia a largo plazo (seis meses o más),
incontinencia urinaria o prolapso genital.
DESVENTAJAS PARA EL USO DE LA
EPISIOTOMIA

9. En el pasado, se creía que el uso rutinario de la episiotomía tenía varios
beneficios; sin embargo, el conjunto de pruebas no respalda estas creencias:
●Reducción del traumatismo en la cabeza fetal
●Facilidad de reparación y mejor cicatrización de heridas
●Preservación del soporte muscular y fascial del suelo pélvico
●Prevención de la laceración del esfínter anal
●Prevención de la distocia de hombros
DESVENTAJAS PARA EL USO DE LA
EPISIOTOMIA

10. RESULTADOS ADVERSOS DE LA
EPISIOTOMIA
Posibles efectos adversos resultantes de este procedimiento, incluyen:
 Extensión de la incisión, que conduce a desgarros de tercer y cuarto grado,
en particular para la episiotomía media.
 Riesgo de resultados anatómicos insatisfactorios (p. Ej., Asimetría, fístula,
estrechamiento del introito).
 Aumento de la pérdida de sangre.
 Tasas más altas de infección y dehiscencia.
 Mayor riesgo de laceración perineal grave en partos posteriores.

11. CUANDO CONSIDERAR LA
EPISIOTOMIA

12. INDICACIONES
 La decisión de realizar una episiotomía depende en gran medida de la
opinión del médico que realiza el parto y se basa en el escenario clínico en
el momento del parto.
 No existen situaciones específicas en las que la episiotomía sea
fundamental.
 Es una opción razonable cuando el médico cree que agrandar la salida del
parto para facilitar el parto del feto beneficiará a la madre o al bebé y
justifica la exposición de la madre a los posibles resultados adversos
asociados con el procedimiento.

13. ACELERAR EL PARTO
 La episiotomía puede ser útil en situaciones en las que se desea un parto
acelerado del feto durante la segunda etapa del trabajo de parto, como con
un trazo de frecuencia cardíaca fetal de categoría III que no responde a las
medidas de reanimación.
 La episiotomía solo es útil si el tejido perineal bloquea el parto (es decir, la
episiotomía no mejorará los esfuerzos de expulsión de la madre).

14. PARTOVAGINAL QUIRURGICO
 la episiotomía se puede utilizar para facilitar la colocación del fórceps o el
extractor de vacío en mujeres con una salida vaginal estrecha.
 En contraste con las recomendaciones históricas, múltiples sociedades
desaconsejan la episiotomía de rutina con parto vaginal operatorio; la
decisión de realizar una episiotomía durante un parto vaginal operatorio
queda a criterio del médico.
 Dado que la episiotomía media durante un parto vaginal operatorio triplica
el riesgo de lesión del esfínter anal en comparación con el parto vaginal
operatorio solo, no se recomienda la episiotomía media.

15. DISTOCIA DE HOMBROS
 En algunos casos de distocia de hombros, la realización de una episiotomía
puede aumentar el espacio para los dedos del operador y así facilitar la
extracción del hombro posterior y otros procedimientos internos, pero no
parece prevenir la distocia de hombros ni liberar el hombro anterior
impactado.

16. PROCEDIMIENTOS
Y SELECCIÓN

17. EPISIOTOMIA
MEDIOLATERAL
VERSUS
MEDIANA
 Una episiotomía mediolateral no aumenta el
riesgo de una laceración del esfínter anal (es
decir, lesión obstétrica de tercer o cuarto grado)
como lo hace la episiotomía mediana.
 Para limitar la laceración del esfínter anal, el
Royal College of Obstetricians and
Gynecologists (RCOG) aconseja realizar
incisiones mediolaterales cuando se realiza la
episiotomía, y el American College of
Obstetricians and Gynecologists afirma que la
episiotomía mediolateral puede ser preferible a
la episiotomía mediana en casos
seleccionados.
El RCOG recomienda que se considere la
episiotomía mediolateral en los partos
instrumentales, ya que puede tener un
efecto protector.

18. EPISIOTOMIA
MEDIOLATERAL
VERSUS
MEDIANA
 La episiotomía mediana se asocia con un mayor
riesgo de laceración del esfínter anal que la
episiotomía mediolateral.
 La episiotomía mediolateral se asocia con un
aumento de la pérdida de sangre.
 Además, históricamente se ha pensado que la
episiotomía mediolateral provoca más dolor
perineal y dispareunia.

19. REALIZAR EPISIOTOMÍA
 Además, históricamente se ha pensado que la episiotomía mediolateral
provoca más dolor perineal y dispareunia.
 Opciones de anestesia : un anestésico neuroaxial (es decir, espinal o
epidural), bloqueo pudendo o anestésico local (p. Ej., 5 a 20 ml
de lidocaína al 1 por ciento inyectada en el sitio de la episiotomía
planificada) puede proporcionar la anestesia adecuada para realizar una
episiotomía.

20. TIEMPO
 Un enfoque razonable es realizar el procedimiento cuando se anticipa el
parto del feto dentro de las próximas tres o cuatro contracciones.
 Se desconoce el momento óptimo para cortar la episiotomía.
 En un estudio de cohorte prospectivo que comparó la episiotomía antes de
la coronación con la episiotomía realizada en la coronación, la episiotomía
realizada antes de la coronación se asoció con un mayor traumatismo
vaginal, una mayor duración media de la episiotomía y una mayor pérdida
de sangre media estimada.

21. PROCEDIMIENTO
Las estructuras anatómicas involucradas
en la incisión incluyen el epitelio vaginal, el
cuerpo perineal y la unión del cuerpo
perineal con el músculo bulbocavernoso
en el perineo.
Episiotomía mediana
Para una incisión mediana (línea media), el perineo se incide
verticalmente dentro de los 3 mm de la línea media, o en la
posición de las 6 en punto, comenzando en el introito.
El objetivo es liberar cualquier restricción impuesta por el cuerpo
perineal, que a veces se puede sentir como una banda de tejido
cefálica e inferior al orificio vaginal.
La incisión se dirige internamente para minimizar la cantidad de
piel perineal incidida. La longitud de la incisión está determinada
por la anatomía del paciente y la necesidad percibida.

22. EPISIOTOMI
A MEDIA

23. EPISIOTOMIA
MEDIOLATERAL
Para una incisión mediolateral, la incisión se realiza en el introito vaginal
en una dirección lateral.
La incisión se inicia en la horquilla y se corta en un ángulo que puede ser
casi perpendicular a la línea media (80 a 90 grados cuando la cabeza fetal
está coronando); sin embargo, después del parto, este ángulo se hace más
pequeño, acercándose a los 45 grados, ya que el perineo ya no está
estirado ni distorsionado.
El ángulo final de la incisión debe ser de 30 a 60 grados desde la línea
media para minimizar la aparición de lesión del esfínter.
La incisión suele tener entre 3 y 5 cm de longitud.

24. EPISIOTOMIA
MEDIOLATERAL
Las estructuras anatómicas incisas
incluyen el epitelio vaginal, los
músculos transverso perineal y
bulbocavernoso y la piel perineal.
Si la incisión es grande, el tejido
adiposo dentro de la fosa isquiorrectal
puede quedar expuesto.

26. REPARACIÓN DE
LESIONES PERINEALES Y
OTRAS ASOCIADAS CON
EL PARTO

27. La reparación del periné después de una episiotomía o
desgarro es una de las prácticas quirúrgicas más frecuentes
en la obstetricia.
El dolor perineal crónico, la dispareunia y la incontinencia
urinaria y fecal son algunas de las secuelas que puede
presentar la paciente si no se aplica una técnica quirúrgica
adecuada.

28. FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE
LESIONES PERINEALES DE 3.ERY 4.º GRADO
la nuliparidad
peso fetal superior
a 4.000 g
parto
instrumentado con
fórceps
distocia de
hombros
episiotomía media
presentación
occípito-posterior
expulsivo superior
a una hora
la posición
materna en
litotomía o en
cuclillas.
Algunos de estos factores son inherentes al parto y es imposible eliminarlos para prevenir las lesiones
anales. Sin embargo, otros factores como la práctica de la episiotomía, la posición materna o la
instrumentación del parto, sí que pueden disminuir su incidencia

29. CLASIFICACIÓN
Desgarros de
primer grado
Implican lesiones en la piel y el tejido subcutáneo delperineo y epitelio
vaginal solamente. Los músculos perineales permanecen intactos.
Desgarros de
segundo grado
Se extienden a la fascia y la musculatura del cuerpo perineal,que
incluye los músculos y fibras perineales transversales profundas y
superficiales de los músculos pubococcígeo y bulbocavernoso. Los
músculos del esfínter anal permanecen intactos
Desgarros de
tercer grado
Se extienden a través de la fascia y la musculatura del cuerpo
perineal. e involucran algunas o todas las fibras del esfínter
anal externo (EAS) y / o el esfínter anal interno (IAS).
3a - <50 por ciento del espesor de EAS está roto
3b -> 50 por ciento del espesor de EAS está roto
3c -Tanto EAS como IAS están rotos
Desgarros de
cuarto grado:
Lesión del perineo que afecta tanto al esfínter analcomplejo (EAS e
IAS) y mucosa rectal.

31. EXISTEN LESIONES QUE NO
PUEDEN ENCUADRARSE EN LA
CLASIFICACIÓN. PUEDE
DETECTARSE UNA LESIÓN DE LA
MUCOSA RECTAL CON
INTEGRIDAD DEL ESFÍNTER
ANAL INTERNOY EXTERNO, QUE
ES IMPORTANTE REPARAR
CORRECTAMENTE,YA QUE
PUEDE CONDICIONAR
COMPLICACIONES TALES COMO
FÍSTULAS RECTO-VAGINALES.
 Esta clasificación aporta un valor pronóstico del desgarro.
 Los desgarros de grado 3c presentan el doble de riesgo de
incontinencia anal posterior que los de grado 3b, y a su vez éstos el
doble que los 3a.
 En el caso de tener dudas con respecto al grado de desgarro (3a o
3b), se debe optar por la opción más grave.

32. PREPARACIÓN
 La tarea inicial clave es evaluar tanto la extensión del sangrado como la lesión del
perineo, la vagina,y anorecto.
 Esta evaluación debe incluir tanto la inspección visual como la palpación.
 La exposición, iluminación y analgesia adecuadas son esenciales para un examen
completo. Algunos

33.  Se debe realizar una inspección visual completa de la vagina distal, el perineo y el
anorecto. realizado después de un parto vaginal para identificar y evaluar la
extensión de un desgarro vaginal.
 Debe identificarse el vértice de la laceración vaginal. El clínico puede colocar
cuatro dedos en la laceración perineal y luego extienda los dedos para aumentar
la visualización de ápice de laceración.
 Después de inspeccionar la vagina, se debe realizar un examen rectal para excluir
la lesión de la mucosa anorrectal y el esfínter anal.
 El tacto rectal es importante para determinar si la mucosa rectal y el esfínter anal
están intactos.
PREPARACIÓN

34. ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA
 Para la reparación de una laceración obstétrica de tercer o cuarto grado,
sugerimos una sola dosis de una antibiótico de amplio espectro, proporcionada
antes de la reparación, según los resultados de una única prueba demostrando
que la administración de antibióticos resultó en una marcada reducción de
complicaciones en la herida (p. ej., dehiscencia)

35. ANESTESIA
el nivel de anestesia debe ser adecuado para la reparación quirúrgica. Si el paciente se le colocó un catéter epidural
para la analgesia / anestesia del trabajo de parto y el parto, se puede usar para proporcionar anestesia para la
reparación.
Para la reparación de laceraciones de tercer o cuarto grado, es posible que sea necesario volver a administrar la
dosis antes de comenzar la reparación quirúrgica, ya que a menudo es necesaria una relajación muscular adicional
para relajar el esfínter anal contraído y recupere los extremos retraídos y vuelva a juntarlos sin tensión.
Con bloqueo pudendo bilateral con o sin bloqueo de campo local, bloqueo en silla de montar o anestesia general
son alternativas si no hay analgesia preexistente

36. TÉCNICA
QUIRURGICA

37. DESGARROS DE
PRIMER Y SEGUNDO
GRADO

38. SUTURA DE
MUCOSA
VAGINAL
1. Material de sutura:Vicryl rapid
“Safil quick” 2/0.
2. Identificación del ángulo del
desgarro. El punto de anclaje
de la sutura debe estar 1cm
por encima de este ángulo.
3. Realizar una sutura continua
des del ángulo hasta anillo
himeneal. Debe englobarse la
mucosa vaginal y la fascia
vagino-rectal. Puede
realizarse una sutura continua
con puntos cruzados si se
requiere hemostasia.

39. SUTURA DE
MÚSCULOS
PERINEALES:
1. Identificar los músculos
perineales a ambos lados de la
lesión y aproximarlos con una
sutura continua deVicryl rapid
“Safil quick” 2/0. La sutura
continua ha demostrado
menor dolor posterior que los
puntos sueltos.
2. Es importante la identificación
del músculo bulbo cavernoso,
y suturarlo con un punto
suelto deVicryl rapid “Safil
quick” 2/0 oVicryl 2/0
convencional.

40. 3. Es importante diagnosticar la existencia de una lesión que afecte al músculo
elevador del ano. Se objetiva por la solución de continuidad de sus fibras y la
presencia de grasa entre ellas; la presencia de dicha grasa es el signo que mejor
identifica su rotura. Los cabos segmentados se suelen retraer, por lo que la sutura
del mismo es difícil.

41. SUTURA DE PIEL:
 La piel debe quedar correctamente
aproximada pero sin tensión, ya que la
sutura de la piel puede aumentar la
incidencia de dolor perineal en los
primeros meses posparto. Por este
motivo se aceptan 2 opciones:
 Sutura continua subcutánea/intradérmica
conVicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0, sin
suturar directamente la piel.
 Puntos sueltos en piel deVicryl rapid “Safil
quick” 2/0 o 3/0, evitando la tensión de los
mismos

42. EPISIORRAFIA

49. DESGARROS DE
TERCER Y CUARTO
GRADO

50.  La identificación del tipo y grado de lesión es fundamental para una correcta
reparación de la lesión.
 Para que la exploración perineal sea precisa se debe realizar, de forma
sistemática, un tacto rectal con el dedo índice, y una palpación digital de la masa
del esfínter entre el dedo alojado en el recto y el pulgar que explora el periné. En
esta exploración, el desplazamiento hacia el cuerpo del periné del dedo índice,
permite una mejor exposición de la zona lesionada.
El esfínter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la
mucosa rectal y el esfínter externo. Su identificación puede ser difícil en el
momento agudo. Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que
mantiene la continencia..

51. El esfínter externo puede no ser visible de entrada debido a la
retracción lateral que sucede una vez seccionado. Está formado
por fibras de musculatura estriada con morfología circular que se
sitúan alrededor del esfínter interno

53. SUTURA
MUCOSA RECTAL
La sutura de la mucosa rectal
debe realizarse con una sutura
continua submucosa o puntos
sueltos utilizandoVicryl 3/0
convencional (no rapid) como
primera elección, sin penetrar
en toda la profundidad de la
mucosa rectal. No debe
alcanzarse la luz del canal anal
para evitar la formación de
fístulas recto-vaginales.

55. SUTURA DE ESFÍNTER
Las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas hacia
los lados. Si no se accede correctamente a sus extremos,
debe disecarse el tejido con tijeras Metzenbaum hasta
conseguir extremos de fibras musculares de suficiente
tamaño para asegurar una correcta reconstrucción. Los
fijadores Allis pueden ser de ayuda para identificar y
aislar los extremos.

56. TECNICA DE
REPARACION
 Esfínter interno: Cuando se
identifica la lesión del esfínter
interno se suturará con puntos
sueltos de PDS 3/0 oVicryl 2/0
convencional.
 Esfínter externo: Pueden usarse
2 técnicas de sutura con
resultados equivalentes: overlap
o bien end-to-end utilizando hilo
monofilamento (PDS) 3/0 oVicryl
2/0 convencional para la sutura
(Figura 1). En lesiones de tipo 3a
la técnica de elección sería el
end-to-end.

65. MANEJO EN LA SALA DE
HOSPITALIZACIÓN
1. Continuar con profilaxis antibiótica
2. Uso de laxantes osmóticos como la
lactulosa (Duphalac®) o el lactitol
(Emportal®) 1 cada 12-24 horas
hasta asegurar una deposición
correcta

66. BIBLIOGRAFÍA
 https://www.uptodate.com/contents/approach-to-
episiotomy?search=episiotomia%20&source=search_result&selectedTitle=1~62&
usage_type=default&display_rank=1#H1858921831.
 Clinic Barcelona Hospital Universitario LESIONES PERINEALES DE ORIGEN
OBSTÉTRICO: Diagnóstico, tratamiento y seguimiento
 Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia --Guía de
Asistencia Práctica* Lesión obstétrica del esfínter anal. Otros desgarros
perineales