Este documento presenta información sobre anticoagulantes orales. Describe la historia de los antagonistas de la vitamina K como warfarina y su mecanismo de acción. También cubre los nuevos anticoagulantes orales directos como dabigatrán e inhibidores del factor Xa, sus diferencias con los antagonistas de la vitamina K, y el tratamiento de intoxicaciones por estos medicamentos.

1. Nuevo Hospital Monte España
Servicio de Medicina Interna
ANTICOAGULANTES ORALES
• Expositor:
Dr. Alberto López B.
• Residente primer Año.
• Medicina interna

2. Historia
• Su inicio data de 1941 cuando Karl Paul aisló una molécula derivada de la hierba
del bisonte, que producía sangrado en el animal que la comía. El nombre que se le
adjudicó fue warfarina.
• Se introdujo al mundo moderno en la década de los años 50, los antagonistas de la
vitamina k, sirviendo durante décadas como tratamiento de los procesos
trombóticos reduciendo ECV, TEV, TEP y síndromes coronarios agudos.
• Con el avance de la tecnología aparecieron los anticoagulantes directos,
con múltiples beneficios sobre los AVK con un inicio de acción más rápido, menos
interacciones documentadas de alimentos y medicamentos, la falta de necesidad de
una monitorización de INR de rutina y una mayor satisfacción del paciente.

3. Anticoagulación con antagonistas de la vitamina K
• Los dicumarínicos son fármacos utilizados desde hace más de 70 años en la
prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica.
• Mecanismo de acción inhibe la 2,3 epóxido reductasa de la vitamina K, la
enzima que cataliza la conversión de vitamina K oxidada a reducida;
impidiendo la carboxilación de los residuos de glutamato de los factores II
(protrombina), VII (proconvertina), IX (Christmas) y X (Stuart) de la cascada
de la coagulación.
• El efecto anticoagulante inicia de 8 a 10 h después de su administración; el
efecto máximo se alcanza en 72 a 96 h.
• Los aVK más utilizados son la warfarina y el acenocumarol.

5. Escalas para anticoagulación
• 0 puntos: No anticuagular
• 1 Puntos: Antiagregantes
• 2 Puntos: Anticuagular Pisters R, 2010
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

6. Escalas para sangrado

7. ¿Que ACO se inicia?
SAMe-TT2R2 de 0-1 tienen una mayor probabilidad de
presentar un adecuado control de la anticoagulación.
SAMe-TT2R2 > 2 Baja probabilidad de anticoagulación
con AVK

8. Contraindicaciones de AVK

9. Inicio y seguimiento de AVK
•Si el INR es de 1-1.4, se sube entre un 25% (si INR próximo a 1,5) y un 100% (si INR próximo a
1) y repetir en 2-3 días.
•Si el INR es 1.5-1.9, Se puede mantenerse esa dosis y repetir el séptimo día desde el inicio (si está
más próxima a 1,9 puede bajarse ligeramente un 25-50%).
•Si el INR >2, se debe bajar la dosis un 50% (INR 2-3) o un 75% si el INR es >3, repitiendo a los 2-
3 días (suspender si INR >6).
Holbrook A, 2012; Dumont Z, 2013

10. Interacciones

11. Interacciones

12. Anticoagulantes orales directos
• Los AVK con llevan múltiples limitaciones, por lo que la aparición de
los anticoagulantes de acción directa (ACOD) ha supuesto múltiples
beneficios sobre los anticoagulantes tradicionales, como un inicio de
acción más rápido, menos interacciones documentadas de alimentos y
medicamentos, la falta de necesidad de una monitorización de INR de
rutina y una mayor satisfacción del paciente.
• Se clasifica en 2 grandes grupos:
• inhibidor de trombina (dabigatrán)
• inhibidores del factor de coagulación Xa (rivaroxabán, apixabán,
edoxabán y betrixabán)

13. Mecanismo de acción

14. Diferencias entres ACOD y AVK
• Los estudios INSTEIN, EINSTEIN–PE, Hokusai-VTE y Bonaca-MP confirman la
no inferioridad de los ACOD en cuanto a la warfarina para las patologías
trombóticos.

15. ACOD
• Dabigatrán, máxima concentración en plasma entre 0.5 - 2
horas, vida media de 12-14 horas. inhibe competitivamente la
trombina humana de manera rápida y altamente selectiva,
aunque reversible. Aproximadamente el 80% eliminación
renal y el 20% por bilis.
• Rivaroxabán es un inhibidor del factor Xa que se puede
administrar por vía oral y actúa de forma selectiva,
competitiva y reversible; su máxima concentración es 2 a 4
horas, vida media es de 7-11 horas; dos tercios se
metabolizan en el hígado y se excreta por vía urinaria.

16. • Apixabán, inhibidor directo del factor Xa; acción altamente selectiva y
reversible. Concentración máxima en plasmática 3-4 horas y tiene vida
media de 8 a 15 horas. Se metaboliza en el hígado vía CYP3A4 y
aproximadamente el 25% de la dosis administrada se secreta sin cambios
por vía renal.
• Edoxabán, posee una acción potente y selectiva en Fac Xa. concentraciones
plasmáticas máximas a las 1-3 horas, vida media 7-10 horas.
Aproximadamente el 50% se excreta por la orina sin cambios
• Betrixabán, aprobado por la FDA en 2017; Características farmacocinéticas
únicas, como escasa eliminación renal y vida media de 19 horas. Se
administra una vez al día, con baja interacción con otros fármacos.
ACOD

18. Exámenes especiales
• Pruebas de tiempo de trombina diluida o ecarina (para dabigatrán) :
Se basa en medir el tiempo de coagulación de una mezcla del plasma
del paciente con un pool de plasma normal (1:8) a la que se agrega
trombina humana (0,75 NIH U/ml cc final). El dabigatrán inhibe la
actividad de trombina, la prolongación del tiempo que tarda en
coagular es proporcional a la actividad inhibitoria de la droga.
• Pruebas de anti-factor Xa (para rivaroxabán, apixabán y edoxabán):
mide la actividad del FXa residual, que es inversamente proporcional
a la actividad del fármaco presente en la muestra

19. Intoxicaciones por ACOD
• El concentrado de complejo Protrombínico, un derivado del plasma
humano que aporta los factores II, VII, IX y X; hemostático de
elección.

20. • Plasma fresco congelado, hemostático de segunda elección;
Compuesto por agua, electrolitos, albúmina,globulina, factores de la
coagulación y otras proteínas.
• Dosis 10 -15 ml/Kg peso ó 1 unidad por cada 10 kg de peso.
Intoxicaciones por ACOD

21. Antídotos de ACOD
• Idarucizumab: Fragmento de un anticuerpo monoclonal humanizado
que antagoniza total y específicamente la actividad anticoagulante del
dabigatrán.
• Se administra en forma de infusión intravenosa rápida (2 viales de
2,5 g consecutivos separados 15 minutos).
• Andexanet alfa: es una forma recombinante del factor Xa, con alta
afinidad a rivaroxabán o apixabán. Se administra de forma endovenosa
(bolo intravenoso de 400-800 mg en 15-30 minutos, seguido de
perfusión de 480-960 mg en 2 horas).