El documento resume los antidepresivos tricíclicos, incluyendo su definición, clasificación, mecanismo de acción, dosificación, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones. Los tricíclicos actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina. Se clasifican en terciarias y secundarias dependiendo de su estructura química. La dosificación inicia en dosis bajas que se incrementan lentamente para evitar efectos secundarios.
Ayudantia realizada para la carrera de odontologia de la universidad autonoma, enfocada de manera transversal para las carreras del area de la salud. Pudiendo servir para medic@s,odontolog@s, enfermer@s,etc.
Un fármaco inotrópico tiene como principal función el aumento de la fuerza de contracción del miocardio. Estos medicamentos poseen un clasificación, en primer lugar se tienen los glucosúricos digitalitos, allí se encuentra la digoxina y metildigoxina, estos medicamentos se usan en la insuficiencia cardiaca, genere varios efectos adversos en el uso prolongado; en segundo lugar se tienen los inhibidores de la fosfodiesterasa, estos medicamentos promueven el incremento de Ca para así aumentar la contractilidad, en tercer lugar se encuentran las catecolaminas como adrenalina(parada cardiaca), noradrenalina (hipotensión extrema), el isopropenerol (bloqueo cardiaco completo), dobutamina y dopamina que en combinación se utilizan para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca severa y por último los fármacos que incrementan la sensibilidad del calcio como el levosimendan que potencia la sensibilidad al Ca de proteínas contráctiles.
Ayudantia realizada para la carrera de odontologia de la universidad autonoma, enfocada de manera transversal para las carreras del area de la salud. Pudiendo servir para medic@s,odontolog@s, enfermer@s,etc.
Un fármaco inotrópico tiene como principal función el aumento de la fuerza de contracción del miocardio. Estos medicamentos poseen un clasificación, en primer lugar se tienen los glucosúricos digitalitos, allí se encuentra la digoxina y metildigoxina, estos medicamentos se usan en la insuficiencia cardiaca, genere varios efectos adversos en el uso prolongado; en segundo lugar se tienen los inhibidores de la fosfodiesterasa, estos medicamentos promueven el incremento de Ca para así aumentar la contractilidad, en tercer lugar se encuentran las catecolaminas como adrenalina(parada cardiaca), noradrenalina (hipotensión extrema), el isopropenerol (bloqueo cardiaco completo), dobutamina y dopamina que en combinación se utilizan para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca severa y por último los fármacos que incrementan la sensibilidad del calcio como el levosimendan que potencia la sensibilidad al Ca de proteínas contráctiles.
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Revisión de todos los aspectos sobre el tratamiento de la migraña, desde el tratamiento no farmacológico hasta los nuevos descubrimientos terapéuticos y sus lineamientos actuales. No hay un solo mecanismo fisiopatológico por lo que no hay un solo tratamiento que les funcione a todos los pacientes por igual, por lo menos no en estos momentos.
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Las capacidades sociomotrices son las que hacen posible que el individuo se pueda desenvolver socialmente de acuerdo a la actuación motriz propias de cada edad evolutiva del individuo; Martha Castañer las clasifica en: Interacción y comunicación, introyección, emoción y expresión, creatividad e imaginación.
2. AGENDA.
• Definición.
• Clasificación.
• Mecanismo de acción.
• Dosificación
• Efectos adversos.
• Contraindicaciones.
• Interacciones.
• Manejo de toxicidad.
• Conclusiones
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2
3. INTRODUCCIÓN
• Gran utilidad.
• Prescripción aún frecuente.
• Administración cautelosa.
• Estrecha ventana terapéutica
• Variedad interindividual de concentración plasmática.
Predisposición genética
Edad
Capacidad de
biotrasnformación hepática.
Aclaramiento renal.
Presencia de cardiopatía u
otra comorbilidad.
Interacción farmacológica.
Consumo del alcohol.
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3
4. DEFINICIÓN.
• Fármacos que actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina.
• Aumenta la cantidad del NT en la hendidura sináptica.
• Nombre de su estructura química.
• Estructura central de tres anillos + una cadena lateral.
• MAPROTILINA.
• Estructura de 4 aros.
• La naturaleza de la cadena lateral es más importante para su función y actividad.
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4
5. CLASIFICACIÓN
Terciarias: dos grupos metilo en el extremo de la
cadena lateral.
1. amitriptilina.
2. Clomipramina
3. Doxepina.
4. Imipramina
5. Trimipramina.
NA SEROTONINA
Secundarias: Un grupo metilo en el extremo de
la cadena lateral.
1. Desipramina: metabolito activo de
imipramina.
2. Nortriptilina: metabolito activo de
amitriptilina
3. Protriptilina.
NA SEROTONINA
Tetracíclico MAPROTILINA
Cadena lateral idéntica a la de aminas
secundarias.
NA SEROTONINA
AMOXAPINA.
Estructura central de 3 anillos + 1 cadena lateral.
Inhibidor de la recaptación de NE potentes
Bloquea receptores de dopamina postsinápticos.
UNICO ANTIDEPRESIVOCON EFECTO
ANTIPSICOTICO
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6. ¿Porqué no se utilizan tan
frecuentemente?
• Efectos secundarios adversos.
• Aminas terciarias +++.
• Efectos secundarios ANTICOLINÉRGICOS
• Estreñimiento.
• Visión borrosa.
• Sedantes
• Efectos a nivel de la histamina.
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6
7. FARMACOCINÉTICA
ID
•Absorción rápida y casi
100%
Circulación portal
•Metabolismo de primer
paso. (50%)
Circulación sistémica
•Unión a proteínas (+90%)
Fracción libre
Activo.
Amplia distribución
en el cuerpo
•Lipofílicos.
Metabolismo y eliminación:
hepática
Isoenzimas: 2D6, 1ª2, 1C19
Desmetilan la cadena
lateral de aminas terciarias
a secundarias.
Hidroxilan la estructura del
anillo central.
V1/2: 24 hrs
Amoxapina: 8
hrs
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7
8. FARMACOCINÉTICAY
FARMACODINAMIA
• Cmax: A. terciarias 1-3 hrs y secundarias 4-8hrs (+seguras y mejor toleradas).
• Administración nocturna efectos secundarios en ventajosos.
• A) inducir sueño nocturno.
• B) Atenuar síntomas de hipotensión arterial.
• Metabolitos lipofílicos EIC, atraviesan BHE.
• 30% secreción gástrica y biliar.
• Excreción fecal insignificante
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9. En varices (“terminales”)
de la norepinefrina (NE) L-
tirosina se oxida a
dihidroxifenilalanina (L-
dopa)
Se descarboxila a la
dopamina (DA)
Se almacena en las
vesículas.
La cadena lateral la
oxidación por la dopamina
b-hidroxilasa (DBH)
convierte a NE DA.
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9
Tirosina
hidroxilasa
decarboxilasa
aromática ácido
L-amino (AAD)
10. PRESCRIPCIÓN. PRINCIPIOS
GENERALES
• DESCRIBIR PROBABLES EFECTOS SECUNDARIOS COMUNES.
• TOMAR SEGÚN LO PRESCRITOY NO SEGÚN “NECESIDADES”.
• RESPUESTA DESPUÉS DE 4 SEMANAS Dosis terapéutica
• Más comúnmente recetados (USA):
• Amitriptilina.
• Imipramina.
• Desipramina.*
• Nortriptilina. *
• EUROPA Clomiramina.
IM: amitriptilina, imipramina y
clomipramina.
No pueden/quieren tomar
medicamentos.
Alternativa a terapia
electroconvulsiva.
FUERA DE USA (Europa y otros).
Amitriptilinóxido, butriptilina,
demexiptilina, dibencepina,
dimetacrina, dosulepina,
imipraminoxide, iprindol, lofepramina,
metitraceno, metapramina,
nitroxazepine, noxiptilina, ipofexine,
propicepina y quinupramina.
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11. PRINCIPIOSGENERALES. DOSIS
• Iniciar dosis bajas
• Evitar efectos secundarios
• Aumentar lentamente la dosis.
• Dosis iniciales variables según:
• IMC, rapidez para metabolizar el fármaco y
tolerabilidad de efectos secundarios.
• ENSAYO-ERROR.
• Prescribir por tiempo suficiente (8-12 semanas)
• Determinar si los medicamentos controlan los
síntomas.
Deprimidos: metaanálisis 14 ensayos
aleatorios
100mgx24 vs placebo x 6-8 semanas:
Reducción de síntomas iniciales +50%
Más frecuente con ATC a dosis bajas.
Interrupción >frecuencia a dosis bajas
Heterogeneidad significativa.
Deprimidos que no responden a dosis
convencionales aumentar dosis.
Optimizar concentraciones séricas.
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11
12. • 1x24 vida media.
• Al acostarse sedantes.
• Pueden darse dosis divididas 2x24 o 3x24
• Dosis más pequeñas en el día y la más
grande antes de acostarse.
PRINCIPIOSGENERALES.
ADMINISTRACIÓN
NIVELES PLASMÁTICOSY DOSIS
TERAPEUTICA.
Amitriptilina + nortriptilina 80 y 200
ng/mL
Clomipramina +norclomipramina 230-450
ng/mL.
Desipramina 100-300ng/mL.
Imipramina + desipramina 200-300 ng/mL.
Nortriptilina 50-150ng/mL
Establecer dosis adecuada.
Evaluar adherencia
Concentraciones por encima del limite
superior es poco probable que mejoren aun
más la respuesta terapéutica.
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13. • Estrecharlos durante varios días a unas pocas semanas.
• Prevenir síntomas de abstinencia.
• Rebote colinérgico
• Molestias gastrointestinales, malestar general, escalofríos, rinitis y mialgias.
• Reducir la gravedad de inicio de los síntomas depresivos reemergentes.
• Permite reanudar dosis terapéutica completa antes de que el px sufra recaída.
PRINCIPIOSGENERALES.
INTERRUPCIÓN DE LOSADTC
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13
14. Amitriptilina
• Dosis inicial 25mg al acostarse.
• Dosis iniciales de hasta 100mg en px hospitalizados estrechamente
supervisados.
• Sensibles a efectos secundarios y ancianos 10mg al acostarse.
• Incrementar dosis de 25 o 50mgx día cada pocos días.
• Dosis terapéutica 150-300mg.
• Dificil.
• Sedación y otros efectos secundarios.
NA SEROTONINA
H1 y M1
Sedante
Aumenta peso.
Efectos
anticolinérgicos.
NOMBRE
COMERCIAL
• ANAPSIQUE
PRESENTACION
• ORAL
COSTO
• 185.00
IMSS?
• SI
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14
15. Amoxapina
• Dosis inicial 25mg al acostarse.
• 25-50mg 2-3x24 uso común.
• Dosis iniciales de hasta 300mgxdía varias dosis divididas por día.
• Aumento cada 1-2 semanas.
• Dosis diana 200-300mgx día.
• Ambulatorios : 40omg Hospitalizados: 600mgxdía.
• No responden x 2 semanas.
• No tienen historial de convulsiones.
Serotonina NA
DOPAMINA
Actividad
antipsicótica
Relativamente
bien tolerado en
comparación
con otros
tricíclicos y
tetracíclicos.
NOMBRE
COMERCIAL
• ASENDIN
PRESENTACION
• ORAL 75MG
COSTO
• 138.00
IMSS?
• NO
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15
16. Clomipramina
• Dosis inicial 25 mg al acostarse.
• 25mg x3.
• Aumentar lentamente durante 2 semanas 100mg x24
• Aumentar dosis de 250 a 300mg por día durante varias semanas
mas antes de acostarse.
• Puede aumentarse más rápidamente en px hospitalizados.
H1 y M1
Sedación
Aumento de
peso
Efectos
anticolinérgicos
NA SEROTONINA
NOMBRE
COMERCIAL
• ANAFRANIL
PRESENTACION
• ORAL
• IV 25 MG
COSTO
• 40TAB
• 60.37
IMSS?
• NO
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16
17. Desipramina
• Dosis inicial 25mg x día por la mañana o antes de
acostarse.
• Sensibles o ancianos iniciar 10mg x día.
• Aumentar de 25 a 50mg cada 3-4 días. Intervalo de
150 a 30mg x día.
• Mejor respuesta antidepresiva con niveles séricos
>125ng/mL. +300ng/mL (efectos adversos).
Serotonina NA
H1 y
M1
Menos sedante.
Menos efectos
anticolinérgicos
Metabolito de
IMIPRAMINA
NOMBRE
COMERCIAL
• PERTOFRANE
• NEBRIL
PRESENTACION
• ORAL
• 10Y 20 MG.
• CAJA CON 14Y
28TAB
COSTO
• 887.00
IMSS?
• JAJA
• OBVIO NO
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17
18. Imipramina.
• Dosis inicial: 25 mg alacostarse.
• Dosis iniciales de 150mg 1 o 2 veces al día.
• Sensibles o ancianos 10 mg al acostarse.
• Aumentar dosis en 25-50mg cada 3-4 días.
• Dosis diana 150-300mg.
• Mejor respuesta niveles séricos 200ng/mL.
+300 efectos secundarios.
NA Serotonina
H1 y M1
Ortostatismo
Sedación.
Aumento de
peso
Efectos
anticolinérgicos
amitriptilina
NOMBRE
COMERCIAL
• TOFRANIL
PRESENTACION
• 25 MG
• CAJA CON 20
TABLETAS
COSTO
• 113.00
IMSS?
• SI
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18
19. Maprotilina
• Dosis inicial 25mg al acostarse.
• Gravemente enfermos hospitalizados 150mg.
• Incremento de 25mg según tolerancia.
• Objetivo de 100 a 225mg por día al acostarse.
NA SEROTONINA
H1
Altamente
sedante
NOMBRE
COMERCIAL
• LUDIOMIL
• ANEURAL
PRESENTACION
• ORAL
• 10 25Y 75MG.
COSTO
• 342.00
• 396.00
• 495.00
IMSS?
• NO
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19
20. Nortriptilina
• 2 veces más potente que los demás ADTC.
• Dosis inicial 25mg al acostarse.
• Sensibles y ancianos 10mg x díal
• Aumentar 25-50mg cada 3-4 días.
• Rango de 50-150mg antes de acostarse.
• UNICO EN MANTENER UNAVENTANATERAPEUTICA DE EFICACIA.
• + eficaz 50-150ng/ml y – eficaz en niveles séricos de < de 50ng/ml o >
150ng/mL.
Serotonina NA
H1 y
M1
Se tolera tan
bien o mejor que
los demás ADTC
Metabolito de la
amitriptilina.
NOMBRE
COMERCIAL
• MOTIVAL
PRESENTACION
• ORAL
• FLUFENAZINA +
NORTRIPTILINA
10MG
COSTO
• 435.00
IMSS?
• NO
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20
21. Protriptilina
• ANTIDEPRESIVOTRICICLICO MÁS POTENTE.
• Dosis inicial de 10mgx día.
• 5-10mg 3-4 veces por día.
• Sensibles y ancianos dosis inicial 5mgx día al acostarse.
• Dosis objetivo 15-60mg antes de acostarse.
• Dosificación geriátrica: 15mgxdía en 3 tomas. Máx. 60mg/día. Monitorización
cardiaca si la dosis es superior a 20mg/día
Serotonina NA
H1 y
M1
Se tolera tan
bien o mejor que
los demás ADTC
NOMBRE
COMERCIAL
• TRIPTIL
• CONCORDIN
• VIVACTIL (DSC)
PRESENTACION
• ORAL
IMSS?
• NO
PRECIO
• 5MG (100) 330.2
US
• 10MG (100) 330.2
US
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21
22. Trimipramina
• Dosis inicial 25mg al acostarse.
• 100mg en hospitalizados estrechamente supervisados.
• Incrementar dosis de 25-50mg pordia cada pocos días.
• Según se tolere.
• Dosis terapéutica 150-300mg x día.
NA SEROTONINA
H1
Altamente
sedante.
Doxepina
NOMBRE
COMERCIAL
• SURMONTIL
PRESENTACION
• IRA
• 28
COMPRIMIDOS
75MG
COSTO
• 137.00
IMSS?
• NO
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22
23. EFECTOS SECUNDARIOS
• Relación con la dosis terapéutica.
• Amplio espectro
• Interacción con varios NT.
• Eficacia antidepresiva y efectos secundarios.
• Bloquean receptores M1, H1 y
alfaadrenérgicos.
• Efectos cardiacos, anticolinérgicos,
antihistamínicos, disminución umbral
convulsivo, disfunción sexual, diaforesis y
temblor.
• Peligrosos en caso de sobredosis.
Terciarios:
• Amitriptilina.
• Clomipramina
• Doxepina
• Imipramina
• Trimipramina
Secundarios
• Nortriptilina.
• Desipramina
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23
24. SOBREDOSIS
• Todos se consideran peligrosos si existe intoxicación.
• Fatales 10 veces la dosis diana.
• Toxicidad prolongación de intervalo QT arritmias.
• Anticolinérgica y convulsiones.
• Altamente lipofílicos unión a proteínas no se eliminan con HD.
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administración, y secundarios. Michael Hirsch, MD, Robert J Birnbaum,
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24
25. Anticolinérgico
Visión borrosa. Estreñimiento.
Sequedad de boca
• Caries dental
Retención urinaria.
Taquicardia
Crisis ocular en px con
glaucoma de ángulo
estrecho
Confusión. Delirio.
MENOS PROPENSO:
Amoxapina,
maprotilina,
desipramina y
nortriptilina.
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25
27. Afección cardíaca
• Todos.
• Evitar en pacientes susceptibles con enfermedad cardíaca.
• Niveles séricos terapéuticos: hipotensión ortostática causa
frecuente de suspensión.
• Aumenta con usuarios de antihipertensivos y en caso de deshidratación.
• Causa primaria bloqueo de receptores alfa adrenérgicos.
• Reducir variabilidad de FC. NO CONTRACTILIDAD NI GC
• Conducción intracardiaca lenta.
• Arritmias taquicardia,FV.
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28. Afección cardíaca
• Enfermedad isquémica
• Aumenta trabajo cardiaco.
• Disminuyevariabilidad del ritmo cardiaco
• AUMENTA RIESGO DE MUERTE SÚBITA.
• +300MG X DÍA Incluso sin enfermedad previa.
• > riesgo de IAM.
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28
29. • Inhibicion de canales de Na rapidos en sistema His-Purkinje y miocardio.
• Disminucion de velocidad de conducción.
• Aumenta la duración de repolarización.
• Prolongación de periodos refractarios absolutos.
• Like antiarritmicos de clase IA (quinidina).
• HIPOTENSIÓN Disminución de entrada de Ca a miocitos ventriculares, bloqueo de canales
de Na rápidos y vasodilatación periférica del bloqueo de receptores A1 adrenérgicos.
• Taquicardia sinusal acción vagolítica o anticolinérgica
• Mortalidad hipotensión u toxicidad colinérgica (hipertermia, enrojecimiento,
pupilas dilatadas).
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administración, y secundarios. Michael Hirsch, MD, Robert J Birnbaum,
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30. Toxicidad SNC
• Disminución de estado de ocnciencia efecto antihistamínico.
• Delirium efectos anticolinérgicos.
• Convulsiones efectos antagonistas a nivel de receptor GABA A.
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administración, y secundarios. Michael Hirsch, MD, Robert J Birnbaum,
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30
31. Otros:
• Uso de ADTC fracturas óseas.
• Bajan umbral convulsivo. Relación con dosis.
• Disfunción sexual
• Deterioro de excitación. ( + clomipamina). < frecuente comparado a ISRS.
• Diáforesis efectos noradrenérgios.
• Temblor.
• Hepatitis aguda reacción alérgica/ peligrosa/ mortal/ reversible al suspender.
• AMOXAPINA-> bloqueo de dopamina/ sx neuroléptico maligno/ discinesia tardía.
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administración, y secundarios. Michael Hirsch, MD, Robert J Birnbaum,
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31
32. Tratamiento
• Bicarbonato de sodio toxicidad cardiaca. 1-2mEq xkg
• Solución salina isotónica hipotensión 250-500ml.
• BDZ control de agitación (lorazepam 1mg IV, diazepam 5mg IV). Repetir cada 5-
10 minutos/ convulsiones
• SE CONTRAINDICA FISOSTIGMINA Alto riesgode paro cardíaco.
• Carbon activado 1gxkg (dentro de 2 primeras horas).
• Hipotensión vasopresores ( NE o fenilefrina)
Tricíclicos y tetracíclicos drogas: efectos Farmacología de la
administración, y secundarios. Michael Hirsch, MD, Robert J Birnbaum,
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33. CONCLUSIONES
• Existen 10 fármacos de la familia de ADTC disponibles enUSA: amitriptilina,
amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina,
protriptilina y trimipramina.
• 1 antidepresivo tetraciclico maprotilina.
• Cada uno inhibe la recaptación de serotonina y/o NE qye aumenta la cantidad de
NT en hendidura sináptica.
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34. CONCLUSIONES
• Tienen el nombre por su estructura química: estructura central de tres anillos y
una cadenalateral.
• Tetracíclico tiene estructura central de 4 aros y la cadena lateral.
• se subdividen en dos categorías.
• Se absorben en ID y tienen metabolismo de 1er paso hepático, unión importante a
proteínas y eliminación hepática.
• Efectos secundarios: cardiacos, anticolinérgicos, antimuscarínicos, disminución de
umbral convulsivo, disfunción sexual, diaforesis y temblor.
• Peligrosos en caso de sobredosis.
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