Aparato de Hebst para el tratamiento de Clase II esqueletales

1. INTRODUCCION
A través de los años la literatura aborda diferentes protocolos de tratamiento, relaciona la
época de intervención de la deficiencia mandibular (antes o después del pico de crecimiento
del paciente) con el aparato de Herbst. El pico de crecimiento puberal generalmente es
considerado el mejor momento para el tratamiento ortodóncico en pacientes con
maloclusión clase II, esto debido a mayor intensidad del crecimiento del cóndilo.
Algunos estudios recientes encontraron respuesta tisular en pacientes tratados con Herbst
después del pico de crecimiento puberal, además de remodelación de la fosa glenoidea,
cóndilo y adaptación de la ATM. La literatura es controversial en cuando a escoger la mejor
época de actuación del Herbst. Algunos autores recomiendan el uso del Herbst en el inicio de
la dentición mixta; otros autores sugieren la utilización de este aparato durante la dentadura
mixta tardía y permanente joven, es decir, próximo al pico de crecimiento puberal; y otros
después del pico de crecimiento puberal, y que exista algún tipo de crecimiento residual
mandibular.
Paulsen (1997) realizó un estudio de individuos tratados con Herbst, en radiografías y
tomografías de cien pacientes, a largo plazo. Observó cambios en la morfología del cóndilo
de adultos jóvenes, como un incremento óseo de la parte distal del cóndilo, el cual se mostró
estable; no fueron observados problemas en la articulación de los pacientes.
Ruf, Pancherz (2003) demostraron, por investigaciones que el tratamiento de Herbst en
adultos jóvenes, tiene merecida atención en las últimas décadas. Concluyeron que la
estimulación del crecimiento mandibular es posible en adultos jóvenes y es una alternativa
para evitar cirugía ortognática en casos limítrofes.
McNamara et al (2003) investigo la respuesta del cóndilo, de la cavidad glenoidea y de la
parte posterior de la rama ascendente de la mandíbula de monos Rhesus adultos. Los
resultados mostraron adaptación de la fosa glenoidea del cóndilo durante el tratamiento con
Herbst en pacientes jóvenes. El Herbst afecta el crecimiento maxilar y restringe el
dislocamiento anterior. La mayoría de las investigaciones realizadas mostraron un aumento
de la tasa de crecimiento sagital de la mandíbula, de individuos Clase II tratados con Herbst;
en comparación algrupo control. Estehecho es atribuido alestímulo del crecimiento condilar,
como respuesta al avance mandibular. Con relación a la parte dental, la mayoría de las
investigaciones demostraron que los molares superiores son distalizados y mantienen su
posición vertical; o pueden tener de intrusión. En cuanto a los molares inferiores después del
tratamiento presentan mesialización.
En 2003, Raveli et al. Propusieron la utilización de un aparato de Herbst tipo férula,
confeccionado de cromo cobalto. Este sistema es diferente del diseño original, en los
siguientes aspectos: la estructura metálica superior fue incorporada una barra gruesa de
conexión transpalatina; y la estructura inferior abarca un tercio inferior de los incisivos
inferiores y parte de la mucosa, con el objetivo de distribuir mejor las fuerzas y el anclaje.Una
gran ventaja de este sistema es el no usar bandas ni coronas en su diseño, lo que lo torna más
resistente

2. MATERIALES Y MÉTODOS
El aparato de Herbst presento los siguientes componentes: sistema de anclaje superior e
inferior dado por el Herbst tipo férula y estas estructuras son conectadas por el mecanismo
telescópico, dicho mecanismo está constituido por los siguientes accesorios: A Conectores o
pivotes superiores (presentan un formato esféricos); B Tubo (determina la cantidad del
avance mandibular); C) Pistón (adaptado a la longitud del tubo y paso por el medio del tubo);
D Conectores o pivotes inferiores. Los conectores o pivotes son soldados a nivel de los
primeros molares permanentes superiores, y en la región de los primeros premolares
inferiores.
Radiografía panorámica y Telerradiografía en norma lateral.

3. APARTATOS FUNCIONALES
Los aparatos funcionales, son en su mayoria aparataos removibles (algunos fijos como el
herbst) y tienen su accion principal sobre los musculos, los huesos y las piezas dentales.
Se utilizan principalmente en el tratamiento de la clase II esqueletica que cursan con deficit
mandiular y mas concretamente, en las clases II division 1. El objetivo de los aparatos
funcionales es indicuir el crecimiento mandiular y de esta forma corregir las discrepancias
maxilo- mandibular existente.
La funcion de los apartos funcionales es adelantar la mandibula en sentido sagital, de manera
que los condilos salen de la cavidad glenoidea y se situan debajo de la eminencia articular.
Con esto, lo que se presenta es que tanto los condilos como la cavidad glenoidea crezcan
hasta encontrarse y de esta forma la mandicula se desplace en sentido anteroposterior.
La ortodoncia funcional, tambien llamada ortopedia funcional, esta inclinada en pacietes en
periodo de crecimiento. Existe mucha controversia acerca del momento mas ideoneo para el
tratamiento de estos pacientes.
El modo de actuacion de estos aparatos no es unanime. Se pueden encontrar varias teorias
como:
 Inducen el crecimiento codilar
 Inducen el crecimiento de la cavidad glenoidea
 Inducen el crecimiento condlar y de la cavidad glenoidea
 Producen cambios en la morfologia de la eminencia articular
 Producen cambios dentaalveolares
 Restringen el crecimiento anterior- medio de la cara.
 Producen cambios neuromusculares y de funcion que dan lugar a cambios oseos
1. APARATO DE HEBST
El aparato de herbst es un aparato funcional dentro de los aparatos fijos, diseñado para
corregir la clase II (retrognatismo mandibular). Este mecanismo de salto de mordida fue
creado originalmente por Herbst y el diseño con bandas fue reintroducido por Pancherz a
finales de los setenta. En 1988 Mc Namara, le adicciona una ferula acrilica con el proposito de
evitar la excesiva vestibuloversion de los incisivos inferiores. En la práctica clínica existen dos
versiones del aparato de Herbst, uno fijo y otro removible.

4. La versión fija presenta ventajas con respecto a los aparatos funcionales removibles, que
consisten en:
 Mantener continuamente la mandíbula adelantada
 Eliminar la necesidad de contar con el compromiso del paciente
 El cortó tiempo de tratamiento activo.
El mecanismo telescópico bilateral (brazos) del aparato trabaja como una articulacion
artificial para forzar y mantener una posición adelantada de la mandíbula 24 horas al dia,
provocando un patron de mordida diferente, que debe estimular el crecimiento mandibular.
La mayoria de los estudios realizados coinciden a la hora de afirmar que el tratamiento con el
aparato herbst en pacientes con clase II division 1, induce el crecimiento mandibular. Donde
esta la controversia se da a la hora de decidir cual es el momento adecuado para realizar el
tratamiento y conseguir el mayor crecimiento mandibular posible, con la menor recidiva.
Cada aparato está compuesto de un tubo, un émbolo, dos pivotes y dos tornillos de cierre
que evitan que los elementos telescópicos se resbalen más allá de los pivotes. Comúnmente,
el pivote del tubo se suelda a la banda del primer molar superior y el pivote del émbolo se fija
a la banda del primer premolar inferior. Se pueden utilizar bandas de ortodoncia
tradicionales, pero Pancherz prefiere utilizar férulas de aleación de cromo y cobalto que
cubren los molares y los premolares y se cementan como unidades fijas (versión actual). En
el caso de que el paciente además presente estrechez, se puede comenzar por una primera
fase de expansión con un aparato de expansión palatina o se puede incorporar un Quad-Helix
al aparato maxilar.
En laversión removible seemplea una férula de acrílicoreforzada con metal, similara laférula
de expansión de acrílico adherida. La férula superior cubre la dentición posterior pero no
entra en contacto con los incisivos superiores. Si la férula superior es removible, se incorpora
el canino en el aparato. Si la parte del aparato que corresponde al maxilar se adhiere en su
posición, sólo seincorpora en el arco lacara palatina del canino superior. Laparte mandibular
del aparato es removible y cubre completamente la dentición posterior y a los dientes antero
inferiores los cubre completamente por lingual y por vestibular hasta el tercio medio.
El adelantamiento de la mandíbula, por norma general, se realiza hasta que los incisivos se
encuentran en una posición de borde a borde, pero en los casos de grandes discrepancias
sagitales se puede utilizar un abordaje de avance gradual. La longitud del dispositivo tubo-
émbolo determina la cantidad del avance que se produce. Normalmente la oclusión se
normaliza alcabo de 6-8 meses.A medida que seva asentando, es de esperar que seproduzca
una sobre corrección de las relaciones sagitales de las arcadas y una intercuspidación
incompleta, resultantes de una lenta erupción de los dientes posteriores. Los cambios
esqueléticos y dentales contribuyen al resultado final del 36 tratamiento.

5. 2. MECANISMO DE ACCION
Despues de fijados y acivados, no permiten que el paciente cierre en relacion centrica. Esto
significa que la mandibula esta en una posicion adelantada 24 horas al dia, creando un mayor
estimulo para el crecimiento mandibular. Se crea una fuerza hacia atrás parecida a un “ High
Pull Headgear” logrando una retrusion del frente del maxilar y una protusion del frente de la
mandibula.
El principio de RFFAs se basa en un mecanismo telescopico que alienta el reposicionamiento
anterior de la mandibula cuando los pacientes entra en oclusion.
3. CLASIFICACION SEGÚN SU FIJACION
Tipo I: Es caracterizado por un sistema que se fija a las coronas o bandas por el uso de
tornillos. Esto es la forma mas comun. Es necesaria la fijacion de los ejes a las bandas o
coronas y luego se fijan los tubos y embolos con los tornillos.
Tipo II: Se fija directamente al arco por el uso de tornillos. Tiene la desventaja de causar
fracturas constantes en el arco. La falta de flexibilidad junto con la dificultad de movimientos
laterales y el stress sobre el arco causado por la activacion, causa fracturas.
Tipo IV: Tiene un sistema de fijacion en bola, que permite la flexibilidad y la libertad mas
grande del movimiento mandibular. Una desventaja con relacion a otros aparatos semejante
es el hecho que necesita brackets para estabilizar la articulacion. Cuando un fractura ocurre
o un bracket se despega, el aparato se afloja.
4. RESULTADOS
Los promedios de restriccion del crecimiento maxilar obtenidos con el aparato de herbtz,
varian desde -0.3mm hasta -1.2mm.
Ademas con este aparato se reportaron aumentos en lalongitud de larama desde 1mm hasta
3.6mm. Si embargo teniendo en cuenta la dificultad que representa la ubicación del puto Xi,
no es posible determinar si existe realmente un crecimiento de la rama, o si esta diferencia
es originada por errores de medicion en los diferentes estudios analizados.
La correcion en la relacion molar obtenida con el uso del aparato varia de 3.1mm a 6.1mm
que obedece a cambios dentales en su mayoria (37% esqueletico y 63% dental).

6. Cambios sagitales
Según lo investigado por Pancherz H. la corrección del resalte y la clase II molar son el
resultado de los siguientes cambios esqueletales y dentales:
• Inhibición del crecimiento maxilar
• Estimulación del crecimiento mandibular
• Movimiento posterior de las piezas dentarias superiores
• Desplazamiento anterior de las piezas dentarias inferiores (independientemente del
sistema de anclaje, la proinclinación de los incisivos es difícil de controlar)
La posición condílea máxima en la cavidad no se ve influida por el aparato (a menos que el
problema original fuera una maloclusión de clase II, división 2).
Durante el primer año posterior al tratamiento la oclusión se asienta y las relaciones sagitales
recuperan aproximadamente el 30% de las dimensiones previas en cuanto al resalte y el 25%
en cuanto a la relación molar. Aproximadamente el 90% de los cambios oclusales ocurren
durante los primeros 6 meses posteriores al tratamiento, y en su mayoría son de origen
dental. Los incisivos inferiores se recuperan significativamente y los molares superiores
tienden a desplazarse hacia delante al tiempo que los inferiores hacia atrás. Una relación de
crecimiento maxilo-mandibular desfavorable contribuye de manera escasa a los cambios
incipientes tras el tratamiento, mostrando una recuperación del crecimiento maxilar y una
pequeña reducción de los avances del crecimiento mandibular. A su vez, es de considerar que
la retención funcional continuada puede mejorar la estabilidad.
Cambios verticales
Con el tratamiento con el aparato de Herbst, en la clase II con sobremordida, se reduce
considerablemente la relación dentaria vertical anterior (50%), principalmente por la
erupción de los molares inferiores y por la intrusión de los incisivos inferiores. La mencionada
inclinación haciadelante de los incisivos inferiores contribuye ala aparente intrusión de estos
dientes. Sin embargo, dicho aparato ejerce un efecto limitado sobre la relación vertical entre
el maxilar y la mandíbula expresado por el ángulo del plano palatino y el ángulo del plano
mandibular. Investigaciones de Buschang P. y Paulsen H. han demostrado que parte del
cambio se debe a la mejora en la posición y morfología de la cavidad glenoidea.

7. 5. CAMBIOS A LARGO PLAZO DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
Al analizar los pacientes tratados con el aparato de Herbst al cabo de un período de 5-10 años
posteriores altratamiento, sehan observado los siguientes efectos:larelación de claseI entre
arcadas se mantiene mediante la intercuspidación estable de las arcadas superior e inferior,
mientras que en los casos con condiciones oclusales inestables con persistencia de hábitos y
disfunciones linguales-labiales se suele dar recidiva.
Pancherz recalca que la oclusión funcionalmente estable es, posiblemente mucho más
importante que el aumento del crecimiento después del tratamiento. La combinación más
común de factores que producen grados variables de recidiva encierra el tratamiento en
dentición mixta, una terapia demasiado temprana, los hábitos persistentes de disfunción
lingual o labial, una oclusión inestable posterior al tratamiento, y el poco uso del aparato y de
las medidas de retención. No obstante, sostiene que el crecimiento desfavorable, posterior al
tratamiento, no es un factor significativo para la recidiva oclusal.
Pancherz es totalmente objetivo en sus estudios y observó que la relación esquelética basal
mejora, aunque no se normaliza totalmente, mientras que la relación oclusal si se normaliza.
La cuestión es que el aparato de Herbst es capaz de producir cambios sagitales que pueden
compensar parcialmente las relaciones esqueléticas aberrantes8.
A pesar que el tratamiento precoz se asocia con la recidiva, no tiene en realidad, por qué ser
responsable de la misma, más bien, es probable que en la dentición mixta, no sea posible una
relación estable con los molares temporarios, debido a que su forma ya aplanada no
proporciona el mismo tipo de interdigitación oclusal que la dentición permanente. Además,
el aparato no proporciona un efecto directo sobre la musculatura orofacial. Sin embargo,
Pancherz cree que el momento adecuado para iniciar el tratamiento es durante el pico del
período de crecimiento puberal. Estudios muestran una significativaremodelación adaptativa
a nivel de la articulación temporomandibular (ATM) con el tratamiento funcional fijo de
Herbst, y es lógico pensar que estas mismas implicaciones son aplicables a los aparatos
funcionales removibles convencionales. En cuanto al perfil facial, se observa una reducción
general de la convexidad del perfil de tejidos blandos y duros. El labio superior es menos
protrusivo, mientras que el inferior prácticamente no sufre cambios

8. Secuencia de Tratamiento en pacientes con brackets
Fase I: Conformacion de los arcos dentales con aparto fijo
 Dilatacion transversal del maxilar para preparlo para la futura relacion neutra
 Correccion de la curva de spee
 Retencion del frente del maxilar mediante la utilizacion de los arcos de acero
rectangulares para prevenir proinclinacion.
Fase II:Desplazamiento de la mordiad con el aparato de HERBST
 En los controles mensuales se comprueba la colaoracion y el desplazamiento de la
mordida. En caso necesario se alargan los tubos telescopicos medianten anillos
distanciadores, para reforzar el movimiento protrusivo.
 Pueden utilizarse planos de mordiad para eliminar interferencias al incio de la
utilizacion del aparato.
Fase III: Ajuste de precision del engranaje y la retencion
 Despues de 6-8 meses se sustituye el aparato de Herbst por un bionator en posicion
de mordida. El acrilico se elimina por oclusal de los posteriores mediante abrasion
para permitir una erupcion en un buen engranaje.
 El bionator se lleva puesto durante 1-2 años
 Una alternativa al Bonator seria un posicionador que permira todavia un ajuste de
precision de los dientes.
REPORTE DE CASO CLÍNICO:
Paciente del género masculino con 15 años de edad y 8 meses, de raza caucásica, portador
de maloclusión clase II división 1 asociada a retrusión mandibular, Al examen clínico intraoral
el paciente presentaba un ángulo naso labialagudo, longitud de lalíneamentón -cuello corta,
perfil convexo. En el examen clínico intrabucal, el paciente presentaba clase II división 1,
dentición permanente con excepción de los terceros molares, ausencia de apiñamiento
severo en la arcada dentaria inferior, ausencia de problemas transversales, overjet de 8,7
mm. En la radiografía de huesos de la mano el paciente se encuentra a final de la curva de
pico de crecimiento, es decir unión total de la falange del dedo medio Del análisis
cefalométrico podemos observar: que el maxilar está bien posicionada (SNA=80,5º), la
mandíbula esta retroposicionada (SNB=75º) y según el análisis Jarabak el paciente es
mesocefálico.
Se utilizó el aparato de Herbst sistema de anclaje superior e inferior dado por el Herbst tipo
férula, adaptado por el Dr. Raveli

9. Después de 8 meses de tratamiento se obtuvo la corrección de la clase II, aumento de la
longitud mandibular y mejora del perfil facial. Posteriormente de este periodo el paciente
paso para una segunda etapa que es la corrección dentaria con aparato fijo.
Radiografía Carpal, mostrando que el paciente se encuentra pasando el pico de crecimiento
puberal, Fotos extrabucales: foto de frente al termino de tratamiento con Herbst modificado,
el paciente muestra musculatura labial más armónica en reposo; fotografía extrabucal del
paciente sonriendo, muestra mejoría del overbite del paciente; foto de perfil mostrando la
mejoría.
Se concluye que el aparato de Herbst fue eficaz en el tratamiento de la maloclusión Clase II
después del pico de crecimiento puberal. Proporcionando mejor armonía facial.