Este documento presenta información sobre lesiones hemisféricas por armas de fuego. Discute la epidemiología de estas lesiones, incluyendo que son la segunda causa principal de muerte por trauma en los Estados Unidos. Proporciona detalles sobre un caso clínico específico, incluyendo el tratamiento quirúrgico realizado y la buena recuperación del paciente. Finalmente, analiza los objetivos de la cirugía, el pronóstico y la importancia del seguimiento a largo plazo de estos pacientes.

1. CAJA NACIONAL DE SALUD
HOSPITAL OBRERO Nro 4
LESIONES HEMISFERICAS POR ARMAS DE FUEGO
Autores.
Dr. Gonzalo Arequipa Cubillas
Dr. Rodolfo Fuertes Barrove
Residente Oscar Quispe Chavez
Viña del Mar 2019 – Chile

2. EPIDEMIOLOGIA
Las muertes relacionadas con armas de fuego son la segunda causa de muerte debida a trauma en USA, y en el mundo
occidental es precisamente los Estados Unidos el país que tiene la más alta frecuencia de muertes relacionadas con
armas de fuego, cada año se estima que hay 70.000 víctimas de Heridas por proyectil de arma de fuego en cráneo.
heridas de bala resultantes en 30.000 muertes8 , debido a que sólo un 30% de las víctimas llegan con vida a un centro
de urgencias9 , y este porcentaje disminuye cuando los pacientes son mayores de 50 años6,10.
En países como Colombia el TCE representa el 70% de los servicios de emergencia; y en el año 2009, el 18% de las
muertes, se asociaron a hechos violentos (homicidios y suicidios ), los cuales se relacionan con HPAF11, a tal punto
que el 77,6% de los homicidios reportados en el año 2010 fueron debido a HPAF1 , lo cual pone en evidencia que esta
alta incidencia, tiene un trasfondo social.

3. El grupo de edad más frecuentemente asociado abarca desde 18 hasta 55 años6,13,
aunque se ha reportado un aumento de la incidencia en pacientes mayores de 55
años6 . En cuanto a genero, la mayoría de víctimas son hombres14, lo cual se cree está
relacionado con aspectos culturales, sociales, económicos y locales, hasta el punto que
se ha considerado como un factor de riesgo para HPAF en cráneo3,13,15. La vía de
ingreso del proyectil al cráneo puede variar, la más común es la temporal derecha
(67%), seguida de boca (16%), frente (7%), temporal izquerda (7%), mentón (2%) y
región parietal (1%)16, aunque algunos estudios en Pakistan, reportan que la principal
vía es la frontal (43%), seguido de la parietal (22%)

4. CASO CLINICO
Paciente masculino de 17 años de edad con antecedente de haber sufrido lesión por arma de
fuego en región craneal. Al examen físico se evidencia lesión en región parietal derecha
anillo de Fish rodeado de una reborde negruzco, rodeado de un halo de contusión perilesional
con signos de quemadura, al examen neurológico en estado de coma , en la admisión se le
realiza TAC simple de encefalo que evidencia , fractura parietal derecha con trayecto a
parenquima cerebral parietal derecho hasta ventrículo lateral derecho. , hemorragia
interventricular derecha, con bastante edema perilesional con desviación de la línea media
hacia lado contralateral , disminución del volumen de cisternas de la base y neumoencefalo
difuso periférico de parénquima cerebral y en región de tronco encefálico , se evidencia
fragmentos de esquirlas de forma heterogenea con área de hemorragia.

6. TRATAMIENTO
Se realizó una craniectomía parietal derecha, evacuación de hematoma parietal
derecha exceresis de esquirlas, en un primer tiempo quirúrgico, en un segundo
tiempo quirúrgico se realiza craneoplastia parietal derecha.
Paciente Con buena evolución post operatoria se realiza TAC simple de encéfalo
de control que evidencia solo 2 esquirlas residuales, zona de gliosis, parietal
derecho no existe neumoencefalo.

8. Paciente con buena evolución neurológica sin déficit motor Glasgow 15 se da alta hospitalaria con
control por consulta externa

9. OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA:
Los objetivos quirúrgicos en herida por proyectil son la evacuación de hematomas intra
y/o extracerebrales, la evacuación de contusiones hemorrágicas que representen
peligro o estén produciendo un síndrome de herniación o un síndrome de
compartimiento (lesiones temporales y cerebelosas), retiro de esquirlas óseas y de
proyectil si se encuentran al alcance del área quirúrgica sin ir en su búsqueda en áreas
profundas o lejanas, exposición de la duramadre sana y cierre hermético con
duraplastia, tratamiento de senos paranasales cuando al paso del proyectil son
fracturados o destruidos y se comunican con el compartimiento intradural, lavado y
desbridamiento de los tejidos blandos contusos extracraneanos y finalmente cierre
hermético por planos (músculo, tejido subcutáneo, piel

10. Con lo descrito logramos aislar de nuevo el SNC, controlar la hipertensión
endocraneana, tratar las fístulas de LCR y prevenir las infecciones. En términos
generales se aconseja no evacuar contusiones cerebrales que se encuentran en áreas
funcionales como las áreas motora, sensitiva, visual y áreas del lenguaje.

11. PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
Del rápido traslado de estos pacientes a un centro asistencial, depende la sobrevida. Se ha
reportado que el 76% de los pacientes con HPAF en cráneo fallecen a los 30 minutos del
evento, si no se le ha realizado ningún tipo de intervención. Existen factores de riesgo que
aumentan la tasa de complicaciones y daños, tales como: escala de coma de Glasgow, con
bajo puntaje menor de 7 al ingreso, hipotensión a la admisión, lesiones en tronco cerebral,
respiración anormal al ingreso El riesgo de muerte de estos pacientes puede persistir igual
o aumentar hasta 6 años posteriores al evento, de allí la importancia del seguimiento6 . Se
debe estar atentos a las principales complicaciones que pueden presentar estos pacientes,
tales como: Déficit motor, afasia , infecciones y convulsiones , acompañado de parálisis de
nervios craneales .

12. Vale la pena aclarar que cuando se habla de pronóstico, no sólo se debe tener en cuenta
la mortalidad, sino la afección de la calidad de vida e independencia que suele ser
bastante deteriorada posterior a este tipo de eventos por ende es necesario un
seguimiento vigilado e interdisciplinario en estos pacientes. De una temprana intubación,
agresiva resucitación, y puntaje de ECG depende pronóstico del paciente.

13. GRACIAS