El documento describe las técnicas de drenaje biliar ecoguiado como una alternativa al drenaje percutáneo transhepático y a la cirugía cuando el drenaje biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica fracasa. Se detallan procedimientos como la hepatogastrostomía, la coledocoduodenostomía y la coledocoantrostomía ecoguiadas, indicaciones, contraindicaciones y resultados reportados. Finalmente, se enfatiza que el drenaje biliar ecoguiado requiere de al

1. Drenaje Biliar Ecoguiado: un nuevo horizonte Everson L. A. Artifon, MD, PhD, FASGE Servicio de Endoscopia Gastrointestinal Hospital das Clínicas Facultad de Medicina de Universidad de São Paulo

2. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada ( CPRE ) – Drenaje efectivo de vía biliar obstruida. Éxito de drenaje biliar por CPRE: 90-95% Razonamiento Fogel et al., 2001 Carr-Lock et al., 2002 Huibregtse et al., 1995 Lobo et al., 1998. Wright et al., 2002. Choudari et al., 2000.

3. Opciones para casos de fracaso de CPRE: Drenaje percutáneo transhepático: Tasa de complicaciones de hasta 32% (fistula, colangitis, peritonitis, empiema, hematoma y absceso hepático) Cirugía: altas tasas de morbi-mortalidad Razonamiento Lameris et al., 1991 Beissert et al., 2002 Kama et al, 1999

4. Tipos de técnicas ecoguiadas: Drenaje biliar por Rendezvous Hepatogastrostomia Giovannini et al, 2003 Coledocoduodenostomia Giovannini et al, 2001 Coledocoantrostomia Artifon et al, 2010 Drenaje en derivaciones gastrointestinales Estenosis benigna Estenosis maligna DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

6. Hepatogastrostomia Giovannini et al., 2003 Acceso a los ductos hepáticos del lóbulo izquierdo cercanos a la ventana ecoendoscópica de la pared gástrica proximal Acceso trans-hepático Prótesis plástica / metálica DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

7. Boris et al., Endoscopy. 2007 HEPATOGASTROSTOMIA ECOGUIADA Indicación : ColangioCA – 4 (37%) Neoplasia de Páncreas – 3 (28%) CA de vesícula biliar – 2 – (18%) Metástasis – 2 (18%) Tipo de stent: Metálico – 3 (28%) Plástico – 8 (72%) Complicaciones: Fístula biliar – 3 (28%) Peritonitis Biliar – 1 (9%) Éxito : 10/11 (91%)

9. HEPATOGASTROSTOMIA ECOGUIADA

10. HEPATOGASTROSTOMIA ECOGUIADA APRENDIZAJE

11. Coledocoduodenostomia ecoguiada: 2001 – Giovannini et al. Varios casos descritos (Ang et al., 2007; Tarantino et al., 2008; Kahaleh et al, 2008; Irisawa et al, 2009; Perez-Miranda., 2009; Itoi et al., 2008; Artifon et al., 2010) Acceso extra-hepático DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

12. Indicaciones Ictericia obstructiva Neoplasia de la confluencia bilioduodenopancreática: cáncer de páncreas, cáncer de papila, colangiocarcinoma distal, cáncer de duodeno. Sin indicación de cirugía: invasión vascular, metástasis a distancia Intento de drenaje biliar por medio de CPRE sin éxito Aceptación por parte del paciente, familiares y equipo medico tratante – carta de consentimiento COLEDOCODUODENOSTOMIA

13. Contraindicaciones Coagulopatia Ascitis de gran volumen Ausencia de ventana acústica endosonografica adecuada para la punción Estenosis de esófago o píloro Invasión tumoral en localización de punción y colocación de prótesis Rechazo de procedimiento COLEDOCODUODENOSTOMIA

14. COLEDOCODUODENOSTOMIA

15. Coledocoantrostomia ecoguiada: Drenaje de vía biliar principal para el estómago distal (antro), con utilización de ecoendoscopia Neoplasia biliopancreatica con infiltración del bulbo duodenal Artifon et al, GIE 2010 (in press) DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

16. Coledocoantrostomia DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

17. Coledocoantrostomia DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

18. Coledocogastrostomia DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

19. Coledocoantrostomia DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

20. Coledocoantrostomia DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

21. Coledocoantrostomia DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

22. Coledocoantrostomia DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

23. Coledocoantrostomia DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

24. Coledocoantrostomia DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

25. Coledocoantrostomia DRENAJE BILIAR ECOGUIADO

26. Drenaje en derivaciones gastrointestinales Estenosis post-cicatricial Artifon (comunicacion personal)

27. Drenaje en derivaciones gastrointestinales Artifon (comunicacion personal)

28. Protocolo del Hospital de las Clínicas de Universidad de São Paulo Neoplasia no quirúrgica de la confluencia biliopancreática Invasión bulbar? NO SI Coledoco duodeno stomia (bulbo) Ecoguiada Coledo gastro stomia (antral) Ecoguiada Estenosis duodenal distal a coledocoduodenostomia ? Estenosis duodenal? NO SI NO SI Prótesis duodenal no recubierta Prótesis duodenal no recubierta

29. DRENAJE BILIAR ECOGUIADO – Alta complejidad técnica Riesgo de complicaciones graves Ecoendoscopista con experiencia en procedimientos terapéuticos Análisis de costo/ Calidad de vida / morbi-mortalidad CONSIDERACIONES FINALES