Colecistectomia laparoscopica

COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
CMN MANUEL AVILA CAMACHO
IMSS
R4 CG OMAR HERRERA ORITZ DE ORA

 Karl Lagenbuch 1882 primera colecistectomía
 Procedimiento mas frecuente del aparato digestivo
 EU 500 000 colecistectomías anuales
 1985 Alemania Eric Muhe primera colecistectomia (94
pacientes)
 1987 Francia (Lyon) Phillipe Mouret
 1988 F. Dubois en conjunto con Mouret publican su
experiencia estableciendo una tecnica reglada
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313

 1990 aumenta el numero de colecistectomías
 1992 NIH establece la CL como el procedimiento legitimo
para el tratamiento de colelitiasis sintomática
 1995 80% eran CL
 Gold estándar a pesar de la complejidad que se puede
presentar secundario a la anatomía
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chao
20 extrahepatic billiary tract and gallbladder

Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas,
Bouchet Y, Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900

CONDUCTO HEPATICO
DERECHO
Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chap 20
extrahepatic billiary tract and gallbladder

Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ;
Dec 2008, 1295-1313

CONDUCTO HEPATICO
IZQUIERDO

Skandalakís´surgical Anatomy,
John. E. Skandalakis, McGrawHill,
Chap 20 extrahepatic billiary tract
and gallbladder

NIVEL MEDIO
VESICULA BILIAR
 8-10 cm de longitud
 3-4 cm de ancho
 Volumen promedio de 30-
50cc
 4 porciones
 Insertada en la fosa hepática
donde confluyen ambos
lados del hígado

Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
Fondo vesicular
 La escotadura cística
 Enteramente peritonizado
 Ubicado en la zona
correspondiente entre el
reborde costal y el borde
lateral del recto

Cuerpo
 Orientada de fuera a dentro
de y delante a atrás
 Cubierta por la capsula de
glisson la cual se engrosa y
se prolonga hasta la placa
hiliar
 Relacion con el colon y
parte superior y
descendente de duodeno

Cuerpo
 Aplicado sobre la cara
inferior del hígado por el
peritoneo hepático

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill,
Chap 20 extrahepatic billiary tract and gallbladder
Infundibulo
 Porción angulada del
cuerpo
 Bolsa de Hartman=
abultamiento medial
 La emergencia del cuello y
cistico es de su borde
izquierdo

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis,
McGrawHill, Chap 20 extrahepatic billiary tract and gallbladder
Cuello
 Es prolongación curva y en
Angulo cerrado
 Asentado en el borde libre
del ligamento
hepatoduodenal

CONDUCTO CISTICO
 Prolongación del cuello de la vesícula
 2-5cm de longitud
 Se dirige hacia abajo y adentro para unirse al hepatico
común
 Diámetro de 4mm
 Mucosa espiralizada que forma las válvulas de Heister

CONDUCTO CISTICO
Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill,
Chap 20 extrahepatic billiary tract and gallbladder
64-75%
17-23%
8-13%

CONDUCTO CISTICO
 2% de los casos se forman
los conductos
hepatocisticos

COLEDOCO
 Fusión del cístico y
hepático común
 Oblicuo hacia abajo, la
derecha y concavidad
anterior derecha
 Desde t11 hasta L3
 Longitud de 80-100 mm y
diámetro 5mm

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E.
Skandalakis, McGrawHill, Chap 20 extrahepatic
billiary tract and gallbladder

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E.
Skandalakis, McGrawHill, Chap 20

ARTERIA CISTICA

Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet
Y, Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900

INDICACIONES
 COLELITIASIS SINTOMATICA
 Cólico biliar
 Colecistitis aguda
 COLEDOCOLITIASIS
 Pancreatitis biliar
 Colangitis o ictericia obstructiva
 COLELITIASIS ASINTOMATICA
 Enfermedad de células falciformes
 NPT
 Inmunosupresión crónica
 Pacientes sin acceso inmediato a servicios de salud
 Incidental aunado a otros procedimientos
 COLECISTITIS ALITIASICA
 DISCINESIA VESICULAR
 POLIPOS VESICULARES >10MM
 VESICULA EN PORCELANA
Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

PROCEDIMIENTO
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950

 INSTRUMENTAL DE LAPAROTOMIA
 Mango de bisturí
 Separadores Farabeuf
 Pinza de disección atraumática tipo Backey
 Pinza de disección con dientes
 Pinza con dientes tipo Kocher
 Porta agujas
 Tijeras
 Pinza de cálculos tipo Mirizzi o Magil

ANESTESIA
 Se recomienda anestesia general con intubación
 Se puede considerar bloque peridural alto
 Obtener relajación completa de la pared sin movimientos
bruscos del paciente
 Vigilancia del CO2 espirado
 Considerar la colocación de SNG

 TROMBOPROFILAXIS
 Secundario a la estasis generada por el aumento de presion
intraabdominal
 PROFILAXIS DEL DOLOR POSTOPERATORIO
 Aspiración de gas residual
 Instilación intraperitoneal de suero
 Instilación intraperitoneal de anestésicos
 Infiltración local de orificios de trocares
 PROFILAXIS ANTIBIOTICA
 Solo en casos de complicación aguda de litiasis
 PROFILAXIS PARA EVITAR NAUSEA Y VOMITO PO
 Útil ya que ocurre entre 10-20%
Colecistectomia y exploracion de la via biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950

NEUMOPERITONEO
 Previa incisión supra
umbilical o punción directa
 Instilación de CO2 a 4-6
l/min
 12-14 mmHg

COLOCACION DE LOS TROCARES

COLOCACION DE TROCARES
 1er trocar: generalmente supraumbilical (destinado a la óptica)
 Trayecto oblicuo
 Con sujeción de mano diestra y segunda mano en la periferia de la
incisión.
 Con válvula abierta
 Exploración de la cavidad peritoneal
 Descartar lesiones por la punción
 Evidenciar la presencia de bridas
 Determinar contraindicaciones: adherencias, carcinomatosis, etc
 Exploración dirigida a la región de la vesícula biliar

 Colocación de los demás trocares
 Bajo control visual
 Localización por digitopresion
 Transiluminacion de la pared
 Punción oblicua
 Introducción de camisa y mandril
 2 puertos de 5mm y uno de 10mm

EXPOSICION DE LA VESICULA BILIAR Y
LIBERACION DE ADHERENCIAS
 Tracción del fondo
(considerar punción)
 Liberación de adherencias
perivesiculares (máxima
tensión)
 Avance de la tracción hacia
el cuello

ABORDAJE Y DISECCION DEL
PEDICULO CISTICO
 Tracción hacia la derecha
del cuello
 Maniobra de bandera
 Se inicia con la disección
del peritoneo posterior
 Identificación de la unión de
cístico y vesícula biliar

 Tracción de la vesícula
hacia abajo y la derecha
 Incisión y coagulación de
peritoneo anterior
 Se rodea el borde inferior
del triangulo

 Aislamiento de los elementos
 Localización de ramas
accesorias o aberrantes
 Aislar el cístico permaneciendo
siempre cerca de la unión cístico
vesicular
 Asilar cístico y arteria a menos
de 1cm
 No intentar la visualización de
VB y AH

CONTROL DE LOS ELEMENTOS

DISECCION DEL LECHO VESICULAR
 Retrograda
 Tracción y coagulación de
los tractos fibrosos
 Dejar la capsula adherida al
lecho
 Se revisa el pedículo y
lecho vesicular previo a
extracción.

EXTRACCION DE LA VESICULA

COMPLICACIONES
 Hemorragia
 Lesión biliar
 Fuga biliar
 Litos residuales
 Pancreatitis
 Infección de sitio quirúrgico
 Hernia incisional
 Embolismo por CO2
 Reflejo vaso vagal
 Arritmias
 Acidosis hipercarbica
 Relacionadas a la colocación de trocares
 Sangrado y hematoma
 Lesión visceral
 Lesión vascular
Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

 Describir experiencia de 9 años
 Complicaciones secundarias de 1061 pacientes
 1061 CL
 1991 y 1999
 Estudio retrospectivo de variables
 Clasificación de Clavien para complicaciones generales
 Clasificación de strasberg para lesiones biliares

 Se realizo la CL con tecnica europea
 4 puertos
 NP 13 mmHg
 Profilaxis antibiotica con cefalosporina de 2ª gen o quinolona

 61.6% de los pacientes presento patología de base
 Obesidad, DM2, HAS y EPOC
 357 pacientes antecedente de cirugía abdominal previa
 8% con cirugía del compartimento supramesocolico
 23.1% de las conversiones
 757 (71.3%) la presentación fue cólico biliar simple
 CIO 20.4% y se detecto coledocolitiasis en 11 casos
 Coledocolitiasis residual en 5 casos
 General complicaciones representaron 9%

 546 colecistectomias laparoscopicas
 Enero 1999 y junio 2001
 20 cirujanos con personal en adiestramiento
 Way y Stewart

 RESULTADOS
 469 MUJERES Y 77 HOMBRES
 MEDIA DE EDAD 45.1 Y 50.7 AÑOS
 461 CASOS DE CCL
 45 CASOS DE CA
 40 CASOS DE OTRAS PATOLOGIAS CRONICAS

 189 COMPLICACIONES
 175 MENORES
 0.3% DE LESIONES BILIARES

COMPLICACIONES DE LA
COLECISTECTOMIA
 Posterior a la difusión del procedimiento finales de los 80, se
convirtió en el gold standard
 Incremento de las complicaciones biliares 0.4%
 Con diagnostico transoperatorio hasta en 70% y manejo
definitivo en el mismo
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C.
EMC E_40-960

Complicaciones biliares
 Francia promedio 100 000 Colecistectomías 85% CL
 INCIDENCIA de lesión biliar entre 0.3 – 0.5%
 4000 casos anuales
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C. EMC E_40-
960

 FACTORES DE RIESGO PARA LESION BILIAR
 Anatómicos (conductos aberrantes, cístico corto, implantación
anómala del cístico, implantación anómala de conductos
derechos)
 Relacionados al paciente (obesidad)
 Relacionados con al enfermedad (colecistitis aguda)
 Relacionados con la técnica (curva de aprendizaje, ángulo de
visión tangencial)
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C. EMC
E_40-960

 COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA
LAPAROSCOPICA
 Perforación visceral
 Complicaciones por insuflación
 Cálculos perdidos
 Migración de clips
 Sangrado por hemostasia deficiente

CONVERSION (2-15%)
Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy, Atmaram DC. Infian J Surg Nov-
Dec 2011, 73(6)423-426

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