Este documento describe la colecistectomía laparoscópica, incluyendo su historia, anatomía relevante, indicaciones, procedimiento quirúrgico, complicaciones potenciales y un estudio retrospectivo de 1061 pacientes sometidos a este procedimiento durante 9 años.
Como apoyo didáctico en la quinta y ultima sesión de esta capacitación para Cirujanos Generales delegación IMSS Sonora, agradecemos el apoyo brindado por la Dra. Dunya Bello residente de tercer año en la especialidad de Cirugía General en nuestra sede. Platica que también desarrolló durante el modulo de Cirugía Laparoscópica impartido a finales del 2012 de manera muy profesional.
generalidades de laparoscopia
principios básicos de laparoscopia
historia de laparoscopia
el laparoscopio y sus elementos
fisiologia del neumoperitoneo
indicaciones y contraindicaciones
Como apoyo didáctico en la quinta y ultima sesión de esta capacitación para Cirujanos Generales delegación IMSS Sonora, agradecemos el apoyo brindado por la Dra. Dunya Bello residente de tercer año en la especialidad de Cirugía General en nuestra sede. Platica que también desarrolló durante el modulo de Cirugía Laparoscópica impartido a finales del 2012 de manera muy profesional.
generalidades de laparoscopia
principios básicos de laparoscopia
historia de laparoscopia
el laparoscopio y sus elementos
fisiologia del neumoperitoneo
indicaciones y contraindicaciones
Procedimientos y dispositivos quirúrgicos para disminuir o evitar el sangrado en la cirugía hepática. Presentado por el Residente Yuen en la reunión semanal de los residentes de cirugía.
Procedimientos y dispositivos quirúrgicos para disminuir o evitar el sangrado en la cirugía hepática. Presentado por el Residente Yuen en la reunión semanal de los residentes de cirugía.
Curso: Imagenología Medica
Es el texto de Cesar Pedroza con imágenes incluidas en una presentación en ppt para resumir las técnicas exploratorias y los principales sindromes con enfoque radiológico.
Dr encargado del curso: Manuel Munda
Sede: Hospital Naval
2. Karl Lagenbuch 1882 primera colecistectomía
Procedimiento mas frecuente del aparato digestivo
EU 500 000 colecistectomías anuales
1985 Alemania Eric Muhe primera colecistectomia (94
pacientes)
1987 Francia (Lyon) Phillipe Mouret
1988 F. Dubois en conjunto con Mouret publican su
experiencia estableciendo una tecnica reglada
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313
3. 1990 aumenta el numero de colecistectomías
1992 NIH establece la CL como el procedimiento legitimo
para el tratamiento de colelitiasis sintomática
1995 80% eran CL
Gold estándar a pesar de la complejidad que se puede
presentar secundario a la anatomía
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313
11. Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chap 20
extrahepatic billiary tract and gallbladder
NIVEL MEDIO
VESICULA BILIAR
8-10 cm de longitud
3-4 cm de ancho
Volumen promedio de 30-
50cc
4 porciones
Insertada en la fosa hepática
donde confluyen ambos
lados del hígado
12. Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
Fondo vesicular
La escotadura cística
Enteramente peritonizado
Ubicado en la zona
correspondiente entre el
reborde costal y el borde
lateral del recto
13. Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
Cuerpo
Orientada de fuera a dentro
de y delante a atrás
Cubierta por la capsula de
glisson la cual se engrosa y
se prolonga hasta la placa
hiliar
Relacion con el colon y
parte superior y
descendente de duodeno
14. Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
Cuerpo
Aplicado sobre la cara
inferior del hígado por el
peritoneo hepático
15. Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill,
Chap 20 extrahepatic billiary tract and gallbladder
Infundibulo
Porción angulada del
cuerpo
Bolsa de Hartman=
abultamiento medial
La emergencia del cuello y
cistico es de su borde
izquierdo
16. Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis,
McGrawHill, Chap 20 extrahepatic billiary tract and gallbladder
Cuello
Es prolongación curva y en
Angulo cerrado
Asentado en el borde libre
del ligamento
hepatoduodenal
17. CONDUCTO CISTICO
Prolongación del cuello de la vesícula
2-5cm de longitud
Se dirige hacia abajo y adentro para unirse al hepatico
común
Diámetro de 4mm
Mucosa espiralizada que forma las válvulas de Heister
Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
19. Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
CONDUCTO CISTICO
2% de los casos se forman
los conductos
hepatocisticos
20. Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
COLEDOCO
Fusión del cístico y
hepático común
Oblicuo hacia abajo, la
derecha y concavidad
anterior derecha
Desde t11 hasta L3
Longitud de 80-100 mm y
diámetro 5mm
21. Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
30. INSTRUMENTAL DE LAPAROTOMIA
Mango de bisturí
Separadores Farabeuf
Pinza de disección atraumática tipo Backey
Pinza de disección con dientes
Pinza con dientes tipo Kocher
Porta agujas
Tijeras
Pinza de cálculos tipo Mirizzi o Magil
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
31. ANESTESIA
Se recomienda anestesia general con intubación
Se puede considerar bloque peridural alto
Obtener relajación completa de la pared sin movimientos
bruscos del paciente
Vigilancia del CO2 espirado
Considerar la colocación de SNG
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
32. TROMBOPROFILAXIS
Secundario a la estasis generada por el aumento de presion
intraabdominal
PROFILAXIS DEL DOLOR POSTOPERATORIO
Aspiración de gas residual
Instilación intraperitoneal de suero
Instilación intraperitoneal de anestésicos
Infiltración local de orificios de trocares
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Solo en casos de complicación aguda de litiasis
PROFILAXIS PARA EVITAR NAUSEA Y VOMITO PO
Útil ya que ocurre entre 10-20%
Colecistectomia y exploracion de la via biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
34. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
NEUMOPERITONEO
Previa incisión supra
umbilical o punción directa
Instilación de CO2 a 4-6
l/min
12-14 mmHg
35. COLOCACION DE LOS TROCARES
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
36. COLOCACION DE TROCARES
1er trocar: generalmente supraumbilical (destinado a la óptica)
Trayecto oblicuo
Con sujeción de mano diestra y segunda mano en la periferia de la
incisión.
Con válvula abierta
Exploración de la cavidad peritoneal
Descartar lesiones por la punción
Evidenciar la presencia de bridas
Determinar contraindicaciones: adherencias, carcinomatosis, etc
Exploración dirigida a la región de la vesícula biliar
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
37. Colocación de los demás trocares
Bajo control visual
Localización por digitopresion
Transiluminacion de la pared
Punción oblicua
Introducción de camisa y mandril
2 puertos de 5mm y uno de 10mm
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
38.
39. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
EXPOSICION DE LA VESICULA BILIAR Y
LIBERACION DE ADHERENCIAS
Tracción del fondo
(considerar punción)
Liberación de adherencias
perivesiculares (máxima
tensión)
Avance de la tracción hacia
el cuello
40. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
ABORDAJE Y DISECCION DEL
PEDICULO CISTICO
Tracción hacia la derecha
del cuello
Maniobra de bandera
Se inicia con la disección
del peritoneo posterior
Identificación de la unión de
cístico y vesícula biliar
41. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
Tracción de la vesícula
hacia abajo y la derecha
Incisión y coagulación de
peritoneo anterior
Se rodea el borde inferior
del triangulo
42. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
Aislamiento de los elementos
Localización de ramas
accesorias o aberrantes
Aislar el cístico permaneciendo
siempre cerca de la unión cístico
vesicular
Asilar cístico y arteria a menos
de 1cm
No intentar la visualización de
VB y AH
43. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
CONTROL DE LOS ELEMENTOS
45. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
DISECCION DEL LECHO VESICULAR
Retrograda
Tracción y coagulación de
los tractos fibrosos
Dejar la capsula adherida al
lecho
Se revisa el pedículo y
lecho vesicular previo a
extracción.
46. EXTRACCION DE LA VESICULA
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
49. COMPLICACIONES
Hemorragia
Lesión biliar
Fuga biliar
Litos residuales
Pancreatitis
Infección de sitio quirúrgico
Hernia incisional
Embolismo por CO2
Reflejo vaso vagal
Arritmias
Acidosis hipercarbica
Relacionadas a la colocación de trocares
Sangrado y hematoma
Lesión visceral
Lesión vascular
Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.
50. Describir experiencia de 9 años
Complicaciones secundarias de 1061 pacientes
1061 CL
1991 y 1999
Estudio retrospectivo de variables
Clasificación de Clavien para complicaciones generales
Clasificación de strasberg para lesiones biliares
51. Se realizo la CL con tecnica europea
4 puertos
NP 13 mmHg
Profilaxis antibiotica con cefalosporina de 2ª gen o quinolona
52.
53. 61.6% de los pacientes presento patología de base
Obesidad, DM2, HAS y EPOC
357 pacientes antecedente de cirugía abdominal previa
8% con cirugía del compartimento supramesocolico
23.1% de las conversiones
757 (71.3%) la presentación fue cólico biliar simple
CIO 20.4% y se detecto coledocolitiasis en 11 casos
Coledocolitiasis residual en 5 casos
General complicaciones representaron 9%
54.
55.
56.
57. 546 colecistectomias laparoscopicas
Enero 1999 y junio 2001
20 cirujanos con personal en adiestramiento
Way y Stewart
58. RESULTADOS
469 MUJERES Y 77 HOMBRES
MEDIA DE EDAD 45.1 Y 50.7 AÑOS
461 CASOS DE CCL
45 CASOS DE CA
40 CASOS DE OTRAS PATOLOGIAS CRONICAS
62. COMPLICACIONES DE LA
COLECISTECTOMIA
Posterior a la difusión del procedimiento finales de los 80, se
convirtió en el gold standard
Incremento de las complicaciones biliares 0.4%
Con diagnostico transoperatorio hasta en 70% y manejo
definitivo en el mismo
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C.
EMC E_40-960
63. Complicaciones biliares
Francia promedio 100 000 Colecistectomías 85% CL
INCIDENCIA de lesión biliar entre 0.3 – 0.5%
4000 casos anuales
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C. EMC E_40-
960
64. FACTORES DE RIESGO PARA LESION BILIAR
Anatómicos (conductos aberrantes, cístico corto, implantación
anómala del cístico, implantación anómala de conductos
derechos)
Relacionados al paciente (obesidad)
Relacionados con al enfermedad (colecistitis aguda)
Relacionados con la técnica (curva de aprendizaje, ángulo de
visión tangencial)
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C. EMC
E_40-960
65.
66.
67. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA
LAPAROSCOPICA
Perforación visceral
Complicaciones por insuflación
Cálculos perdidos
Migración de clips
Sangrado por hemostasia deficiente