Este documento resume la definición, epidemiología, fisiopatología, diagnóstico, clasificación y tratamiento del asma. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por hiper-reactividad bronquial y obstrucción, que puede ser reversible. Afecta a cientos de millones de personas y su incidencia ha aumentado en las últimas décadas. Su diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas de función pulmonar y respuesta al tratamiento. Existe

1. Fabricio Mónchez
Pediatra
1

2. 1. Definición
2. Epidemiología
3. Fisiopatología
4. Diagnóstico
5. Clasificación
6. Tratamiento
7. Crisis Asmática
8. Estado Asmático
2

3. El Asma es una enfermedad inflamatoria
crónica de las vías aéreas que se caracteriza por
hiper-reactividad y obstrucción bronquial, la
cuál es (al menos parcialmente) reversible y
clínicamente se manifiesta por episodios a
repetición de tos, sibilancias, y dificultad
respiratoria.
3

4. Elementos importantes:
1. Inflamación Crónica
2. Hiper-reactividad bronquial
3. Obstrucción Bronquial
4. Clínica
4

5. Enfermedad crónica más frecuente en niños
Incidencia reportada es del 5 al 12%
Entre 1980 y 2010 incidencia se ha duplicado
Afecta a 300,000,000 de personas
250,000 muertes al año asociadas al Asma
Durante la infancia afecta a los varones 1.5 -
2:1, mientras que en la adolescencia y edad
adulta se ve con mayor frecuencia en las
mujeres.
5

6. En extremo compleja
No está bien comprendida
Involucra factores genéticos y ambientales
Marcha Atópica
Diferentes fenotipos:
Asma alérgica
Asma inducida por el ejercicio
Inducida por los salicilatos
Inducida por el stress, por el frío, etc.
6

7. 7

8. 8

9. 9

10. Inflamación
Aguda/Edema
Hiper-
Inflamación
secresón crónica
de moco
Cuadro
Clínico
Bronco- Remodelación
constricción de la vía aérea
Hiper-
reactividad
bronquial
10

11. 1. Inflamación Crónica
2. Remodelación de la vía aérea
1. Hiperplasia e hipertrofia de músculo liso
2. Fibrosis sub-epitelial
3. Engrosamiento de la membrana basal por
deposición de colágeno y proteoglicanos
4. Hiperplasia e hipertrofia de las células
caliciformes
5. Angiogénesis
11

12. Todo lo anterior nos lleva a la expresión de:
1. Hiper-reactividad bronquial
2. Bronco-constricción
3. Edema
4. Hiper-secreción de moco
12

13. 1. Sensibilización a Aero-alergenos
Ácaros del polvo +
Caspa de gatos y perros +
Cucarachas ++
Hongos ++
2. Humo de Tabaco +++
3. Humo de leña +++
13

14. 4. Lactancia Materna: disminuye la incidencia
de sibilancias asociadas con IRA’s bajas -
5. Sibilancias asociadas a IRA’s por VSR,
rinovirus y metapneumovirus +
6. Infecciones bacterias, especialmente por
bacterias encapsuladas, que expresan o
producen endotoxinas de LPS -
14

15. 7. Probióticos (Broncho VAXOM®) Ø
8. Uso indiscriminado de antibióticos de
amplio espectro durante la infancia +++
9. Stress materno o familiar durante los
primeros años de vida +
10. Niños que nacen por cesárea +
11. Uso de acetaminofén durante el embarazo o
la infancia +
15

16. Basado en:
1. Clínica
2. Demostración de obstrucción al Flujo de aire
3. Exclusión de otras patologías
Los síntomas del asma son inespecíficos,
pueden pasar desapercibidos por el paciente y
el médico.
16

17. El diagnóstico debe sospecharse cuando:
1. Episodios recurrentes de sibilancias
2. Tos nocturna
3. Tos o sibilancias con el ejercicio (Llanto y risa)
4. Tos, sibilancias u opresión torácica con alérgenos
o polución
5. “CATARROS QUE SE COMPLICAN” o que duren
mas de 10 días
17

18. La historia clínica es muy importante, hay que
registrar detalladamente:
Forma, frecuencia y periodicidad con que se
presentan los síntomas
Condiciones en que se produjeron
Desencadenantes
18

19. 1. Ha tenido episodios recurrentes de sibilancias?
2. Ha tenido episodios recurrentes de tos
nocturna?
3. Presenta sibilancias, tos u opresión torácica
después del ejercicio o exposición a alérgenos?
4. Los catarros se “COMPLICAN” o duran más de
10 días?
5. Los síntomas mejoran con el tratamiento para
el asma?
19

20. Antecedentes familiares de asma en los
parientes de 1 grado (especialmente en la
madre) y/o atopia manifestada como dermatitis
atópica, alergia alimentaria y rinitis alérgica
hacen más probable el diagnóstico de asma.
20

21. Examen físico: es variable y puede ser normal,
las sibilancias confirman la limitación al flujo de
aire y pueden estar ausentes o solo
manifestarse con la espiración forzada.
En las crisis asmáticas graves pueden haber un
tórax silente debido a la hipoventilación (signo
inminente de falla respiratoria).
21

22. Otros hallazgos que pueden estar presentes al
examen físico son taquicardia, cianosis,
mareos, dificultad para hablar, tórax en tonel,
uso de músculos accesorios: retracciones inter
y subcostales, tiraje supraclavicular, aleteo
nasal.
22

23. Las pruebas de función respiratoria son útiles
en el diagnóstico y clasificación del asma en
niños mayores de 5 años. Las más útiles son:
1. La espirometría, en la que son de particular
interés la medición del FEV1 y la capacidad vital
forzada (CVF)
2. Peak Espiratory Flow (PEF): pico flujo
espiratorio, también llamado pico-flujometría o
simplemente pico flujo.
23

24. Se han creado tablas de valores predictivos
para VEF1 y para el PEF agrupados por edad,
sexo y talla.
La espirometría es el “Gold Standard”, pero
su aplicación se ve limitada por la poca
disponibilidad del mismo y por la necesidad
de colaboración y esfuerzo por parte del
paciente.
24

25. Espirometría
1. Limitación del flujo aéreo:
VEF1 bajo
Cociente VEF1/CVF ≤0.8
2. Respuesta a broncodilatadores
Mejora el VEF1 ≥12%
3. Provocación con el ejercicio
Empeoramiento del VEF1 ≥15%
4. Variación de flujos máximos matutinos-vespertinos
≥20%
PEF
1. La variación mayor del 20% entre las mañanas y las
tardes es compatible con el asma.
25

26. Otros métodos diagnósticos:
1. Pruebas de Bronco-provocación
2. Prick Test
3. Niveles séricos de IgE
4. Recuento de eosinófilos en sangre y/o moco
5. Rayos X
6. “Prueba terapéutica positiva”
26

27. 1. IRA’s a repetición
2. Rino-sinusitis crónica
3. RGE
4. FQ
5. DBP
6. TB
7. Malformaciones (anillos vasculares, traqueo y laringomalacia)
8. Aspiración de cuerpo extraño
9. Discinecia ciliar primaria (síndrome de Kartagener)
10. Inmunodeficiencias
11. Cardiopatías congénitas
27

28. La clasificación del asma se hace en base a:
1. Edad
2. Frecuencia de los síntomas
3. Severidad de los síntomas
4. Limitación de la actividad física
5. Pruebas de función pulmonar
28

29. Clasificación del asma en < 5 años
Días/Noches Interferencia con la
Tratamiento
con síntomas actividad normal
< 2 días/semana
Intermitente leve 0 noches/mes Ninguna Paso 1
3-6 días/semana
Persistente Leve 1-2 noches/mes Limitación menor Paso 2
Todos los días
Persistente Moderada 3-4 noches/mes Alguna limitación Paso 3
Continuos Extremadamente
Persistente Grave > 1 noche/semana limitado
Paso 4
29

30. Clasificación del asma en niños de 5 a 11 años
Días/Noches Interferencia con la Tratamiento
actividad normal
Función pulmonar
con síntomas
≤2 días/semana VEF1 o PEF >80%
Intermitente Ninguna Paso 1
≤2 noches/mes VEF1/CVF >85%
3-6 días/semana VEF1 o PEF>80%
Persistente Leve 3-4 noches/mes Limitación menor Paso 2
VEF1/CVF >80%
Persistente Diarios VEF1 o PEF 60-80%
>1 noche/semana Alguna limitación Paso 3
Moderada VEF1/CVF 75-80%
Persistente Extremadamente VEF1 o PEF <60%
Grave
Continuos
limitado VEF1/CFV <60%
Paso 4
30

31. Clasificación del asma en niños > 12 años
Días/Noches Interferencia con la Función
actividad normal
Tratamiento
con síntomas pulmonar
≤2 días/semana VEF1 o PEF>80%
Intermitente Ninguna Paso 1
≤2 noches/mes VEF1/CVF normal
3-6 días/semana VEF1 o PEF>80%
Persistente Leve 3-4 noches/mes Limitación menor VEF1/CVF normal
Paso 2
Persistente Diarios VEF1 o PEF 60-80%
Moderada >1 noche/semana Alguna limitación VEF1/CVF 75-80%
Paso 3
Persistente Extremadamente VEF1 o PEF <60% Paso 4
Continuos limitado VEF1/CFV <60%
Grave Paso 5
31

32. Objetivos del tratamiento del Asma:
1. Mantener una actividad normal
▪ Acudir de forma regular a la escuela o guardería
▪ Participación plena en ejercicio físico, deportes y otras
actividades recreativas
2. Evitar los trastornos del sueño
3. Evitar los síntomas crónicos del asma
4. Evitar las exacerbaciones de asma
5. Mantener una función pulmonar normal
6. Mantener al mínimo los efectos secundarios
32

33. Componentes del tratamiento del asma:
1. Evaluación y control periódicos
2. Control de los factores que contribuyen a la
gravedad del asma
3. Farmacoterapia
4. Educación del paciente
33

34. Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6
Educación, control ambiental, manejo de comorbilidades
β2 inhalados de acción rápida PRN
EI dosis bajas EI dosis media EI dosis media EI dosis alta EI dosis alta
+ LABA + LABA + CCES
o ML o ML y LABA
o ML
Todos los pasos comprenden: educación, control ambiental , β2 inhalados de acción rápida PRN
y otra opción, excepto Paso 1 que no tiene otra opción.
EI: Esteroide Inhalado, LABA: Long Acting Beta Agonist (Beta Agonista de Acción Prolongada, ej. Salmeterol), ML:
Montelukast, CCES: Ciclo Corto de Esteroide Sistémico PO
Antes de iniciar paso 4: revisar cumplimiento, revisar técnica, revisar desencadenantes
34

35. Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6
Educación, control ambiental, manejo de comorbilidades
β2 inhalados de acción rápida PRN
EI dosis baja EI dosis baja EI dosis media EI dosis alta EI dosis alta
+ LABA + LABA + LABA + CCES
o ML o ML o ML y LABA
o ML
Inmunoterapia1 Inmunoterapia1 Inmunoterapia1
Todos los pasos comprenden: educación, control ambiental , β2 inhalados de acción rápida PRN
y otra opción, excepto Paso 1 que no tiene otra opción.
EI: Esteroide Inhalado, LABA: Long Acting Beta Agonist (Beta Agonista de Acción Prolongada, ej. Salmeterol), ML:
Montelukast, CCES: Ciclo Corto de Esteroide Sistémico PO
Antes de iniciar paso 3: revisar cumplimiento, revisar técnica, revisar desencadenantes
1: Hay que considerar el uso de inmunoterapia subcutánea alergénica para los pacientes con asma alérgica
persistente.
35

36. Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6
Educación, control ambiental, manejo de comorbilidades
β2 inhalados de acción rápida PRN
EI dosis baja EI dosis baja EI dosis media EI dosis alta EI dosis alta
+ LABA + LABA + LABA + CCES
o ML o ML o ML y LABA
o EI dosis
media
o ML
Inmunoterapia1 Inmunoterapia1 Inmunoterapia1 Omalizumab2 Omalizumab2
Todos los pasos comprenden: educación, control ambiental , β2 inhalados de acción rápida PRN
y otra opción, excepto Paso 1 que no tiene otra opción.
EI: Esteroide Inhalado, LABA: Long Acting Beta Agonist (Beta Agonista de Acción Prolongada, ej. Salmeterol), ML:
Montelukast, CCES: Ciclo Corto de Esteroide Sistémico PO
Antes de iniciar paso 3: revisar cumplimiento, revisar técnica, revisar desencadenantes
1: Hay que considerar el uso de inmunoterapia subcutánea alergénica para los pacientes con asma alérgica
persistente.
2: el Omalizumab está indicado para aquellos pacientes con asma persistente grave con sensibilización a aero-
alergenos que no responden bien a la terapia convencional.
36

37. Dosis comparativas de esteroides inhalados por edad
Dosis bajas (µg) Dosis media diaria (µg) Dosis alta diaria (µg)
Fármaco <5a >5a <5a >5a <5a >5a
Beclometasona 100-200 200-500 200-400 500-1000 >400 1000-2000
Budesonida 100-200 200-400 200-400 400-800 >400 800-1600
Budesonida
250-500 500-1000 >1000
Nebulizada
Ciclesonide 80-160 80-160 160-320 160-320 >320 >320-1280
Fluticasone 100-200 100-250 200-500 250-500 >500 500-1000
Mometasone 800-1200
100-200 200-400 200-400 400-800 >400
furoato
37

38. 38

39. 39

40. Característica Controlada Control parcial Incontrolada
≤ 2 veces por
Síntomas diarios > 2 veces por semana
semana
Limitación de la
no Alguna
actividad
Síntomas
no Alguna ≥ 3caracteristicas
nocturnos
de control parcial
≤ 2 veces por
Necesidad de > 2 veces por semana
semana
rescate
< 80 % del mejor valor
Función pulmonar normal
personal
40

41. Sinónimos:
• Exacerbación asmática
• Ataque asmático
• Asma aguda
Definición:
Aumento progresivo de la sintomatología
asmática
41

42. Valoración inicial de la crisis asmática en niños <5 años
Síntomas Leve Severa
Alteración de la
Ninguna Agitado o somnoliento
consciencia
Oximetría de pulso ≥ 94% con FiO2 0.21 ≤ 94% con FiO2 0.21
Habla Normal, Oraciones Palabras, Sílabas
0-3 años >200 LPM
Pulso Normal
4-5 años > 180 LPM
Cianosis No Central o periférica
Sibilancias Variables Pueden estar ausentes
Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, 2009
42

43. 0 1 2 3
Sibilancias No Final de la Toda la espiración Inspiración +
espiración espiración
Tirajes No Subcostal Subcostal Subcostal
+supraclavicular +supraclavicular
+aleteo nasal +aleteo nasal
+intercostal
+supraesternal
FR <30 31-45 46-60 >60
FC <120 >120
Entrada de aire Buena Regular, Muy disminuida, Tórax silente,
simétrica simétrica Ausencia de
sibilancias
Crisis leve: 1-3 puntos, Crisis moderada: 4-7 puntos, Crisis severa ≥ 8 puntos
43

44. 44

45. Es una condición clínica en donde el paciente se
encuentra en falla respiratoria progresiva
debido a asma, en quienes han fracasado los
métodos terapéuticos convencionales.
45

46. La afección de la vía aérea inferior lleva a un
aumento de la capacidad residual y aumento de
la presión intratorácica.
La actividad de los músculos que intervienen en
la inspiración continúa en la espiración en un
esfuerzo de mantener la vía aérea permeable.
Mecánica pulmonar y las interacciones corazón-
pulmón se ven afectadas severamente.
46

47. La obstrucción pulmonar produce una V/Q <1 lo
que conlleva hipoxemia.
El aumento del trabajo respiratorio en
condiciones hipóxicas y la deshidratación
produce la acumulación de lactato, cetonas, y
otros ácidos orgánicos.
Esta acidosis inicialmente es compensada por la
alcalosis respiratoria, pero si se da una falla
respiratoria se produce un rápido y profundo
descenso en el pH sanguíneo.
47

48. El aumento de la presión intratorácica produce
disminución de la precarga, lo que a su vez produce
una disminución de la fracción de eyección.
La distención alveolar disminuye la capacitancia de los
vasos alveolares, hay hipertensión pulmonar por lo
que el VD se ve forzado a distenderse para contraerse
con más fuerza (ley de Frank-Starling).
Debido a ésto se ve alterada la interdependencia
ventricular por lo que el corazón izquierdo es el más
afectado.
48

49. El niño con estado asmático generalmente se
presenta con tos, sibilancias y exhibe grados variables
de dificultad respiratoria, respiración laboriosa y
ansiedad.
Las sibilancias no se corresponden con la severidad.
Los signos clínicos indicadores de falla respiratoria
inminente incluyen alteraciones del sensorio,
imposibilidad de hablar, ruidos respiratorios
disminuidos o ausentes y cianosis central; la diaforesis
y ortopnea ortostática son signos ominosos en
pacientes asmáticos.
49

50. La presencia de pulso paradójico se correlaciona con la
severidad del asma, y este puede medirse con un
esfigmomanómetro manual o puede estimarse mediante el
trazo de la oximetría de pulso.
50

51. Factores de Riesgo Para Asma Potencialmente Letal:
1. Factores Médicos
a) Crisis previas con:
• Deterioro rápido e inesperado
• Falla respiratoria
• Convulsiones o pérdida de la consciencia
b) Ataques desencadenados por las comidas
2. Factores Psicosociales
a) Negación o incapacidad de percibir la severidad de las crisis
b) Depresión u otro trastorno psiquiátrico asociado
c) Incumplimiento de tratamiento
d) Familia disfuncional
e) Difícil acceso a los servicios de salud
3. Factores étnicos
51

52. 1. Radiografía de Tórax: no está indicada de forma
rutinaria en el niño asmático que no está
intubado. Las excepciones son aquellos
pacientes en quienes se sospeche neumonía,
barotrauma o cuando exista duda si las
sibilancias son producidas por asma.
2. GSA: función pulmonar.
3. Pruebas indirectas de Sepsis.
52

53. 1. ABC
2. Monitorización cardiopulmonar.
3. Oxígeno.
4. Hidratación.
5. β-agonistas.
6. Anticolinérgicos: bromuro de Ipratropio.
7. Esteroides I.V.
8. Sulfato de Magnesio.
9. Metilxantinas.
10.HeliOx.
53

54. 1. Todo paciente en un estado asmático requiere
monitorización cardiorrespiratoria.
2. Posicionar al paciente de forma tal que nos asegure
una adecuada apertura de la vía aérea superior.
3. Brindar oxígeno suplementario, una cánula nasal o
una mascarilla de no reinhalación SEN.
4. La taquipnea produce un aumento de las pérdidas
insensibles de agua, por lo que hay que asegurarnos
de hidratar al paciente adecuadamente.
54

55. El tratamiento de choque para un estado
asmático es el salbutamol nebulizado, de forma
agresiva.
La dosis usual es de 0.10 a 0.15 mg/kg dosis,
cada 15-30 minutos, el cual debe ser
proporcionado con oxígeno a un flujo de 10 a 12
litros por minuto.
Estudios han demostrado una mejor respuesta
con las nebulizaciones continuas.
55

56. En algunos casos puede utilizarse salbutamol IV en
infusión a una dosis de 0.5 a 5 µg/kg/min o en su
defecto terbutalina a una dosis de 0.1 a 1 µg/kg/min.
Los efectos secundarios más frecuentes son la
taquicardia y presión de pulso amplia, “no se ha
documentado toxicidad cardiaca”, la cuál si se
puede dar con el uso de adrenalina (taquicardia
supraventricular, hipertensión e hipotensión).
56

57. Los anticolinérgicos como el Bromuro de
Ipratropio producen relajación del músculo liso
bronquial vía sistema nervioso autónomo,
mediante la producción de AMPc.
Es una parte integral del tratamiento de las crisis
asmáticas moderadas y severas.
Debe ser administrado siempre junto con el
salbutamol a 250 a 500 µg/dosis (20 a 40 gotas
por dosis)
El bromuro de Ipratropio es pobremente
absorbido a la circulación y sus efectos
cardiovasculares son mínimos.
57

58. Esteroides:
Después de los β-agonistas, los esteroides son otro
de los pilares básicos en el tratamiento del estado
asmático
Hidrocortisona 2 a 4 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas
Metilprednisolona 0.05 a 1 mg/kg/dosis cada 4 a 6
horas
Biodisponibilidad: equivalente ya sea V.O. o I.V.
58

59. Magnesio.
Se cree que ejerce su efecto de relajación del
músculo liso a través de la inhibición competitiva de
los receptores de Calcio.
Produce una significativa mejoría en el VEF.
Dosis 50 mg/kg I.V. en infusión lenta > 20 minutos.
Dosis máxima 2 gramos.
Efectos adversos incluyen flushing y náuseas, la
toxicidad ocurre con niveles séricos > 12 mg/dL y
son debilidad muscular, arreflexia, depresión
respiratoria y arritmias, ninguna de ellas reportada
en niños.
59

60. Xantinas
No están recomendado de rutina para el manejo de
las crisis asmáticas en los niños.
La teofilina y su sal hidrosoluble la aminofilina , su
uso es controversial.
Mecanismo de acción: inhibidor de la
fosfodiesterasa, tiene un efecto relajante directo del
musculo liso bronquial, estimula la liberación de
catecolaminas, produce además el aumento de
AMPc y es un antagonista de las prostaglandinas.
60

61. Xantinas.
Dosis de carga 6 mg/kg, mantenimiento 1 mg/kg/h
Posee un estrecho margen de seguridad, rango
terapéutico 10 a 20 µg/ml, niveles tóxicos >15 µg/ml
Efectos tóxicos: náuseas, vómitos, taquicardia,
agitación, arritmias, hipotensión, convulsiones.
61

62. HeliOx.
Es una mezcla de Helio y Oxígeno en proporción de
60 – 80% de Helio con un 40 – 20% de oxígeno, esto
disminuye la densidad del gas lo que disminuye la
turbulencia del flujo, permite una mejor ventilación
pulmonar, disminuye el trabajo respiratorio.
El HeliOx disminuye el edema de toda la vía aérea.
Dado que necesitamos que haya una proporción de
Helio de al menos un 60% en la mezcla, no
podemos utilizarlo en pacientes que requieran altas
concentraciones de Oxígeno.
62

63. Intubación Traqueal y Ventilación Mecánica:
Incrementa el broncoespasmo.
La ventilación a presión positiva aumenta
significativamente el riesgo de barotrauma.
Altera la mecánica corazón pulmón
Indicaciones absolutas para la intubación traqueal:
1. Paro cardiorrespiratoria
2. Hipoxia severa (PaO2 <50)
3. Deterioro súbito del estado mental del paciente
63

64. Por lo tanto si vamos a intubar y brindar ventilación a
presión positiva a un paciente en un estado asmático
es imprescindible mejorar el gasto cardiaco:
Hidratación adecuada
Aminas vasoactivas como adrenalina, idealmente
mantener la PAM arriba del percentil 90.
Sedoanalgesia:
Lidocaína+Atropina
Ketamina+Succinilcolina
64

65. En un paciente con estado asmático con intubación
más ventilación mecánica idealmente deben
utilizarse modos ventilatorios asistidos-controlados
como:
Control volumen regulado por presión y ciclado por
tiempo
Con volúmenes tidales bajos.
Tempos espiratorios prolongados
Relaciones I:E altas
65

66. GINA Report 2011
Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years
and Younger 2009
National Asthma Education and Prevention Program. Expert
Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma. Full Report 2007. NIH Publication 07-4051. Bethesda,
Md: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2007. Available at:
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/
P. Runge, V.L. Hill. Practical Management of Asthma.
Pediatr. Rev. 2009;30;375-385
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of
Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011
Heinrich A. Werner
Status Asthmaticus in Children
DOI 10.1378/chest.119.6.1913
Chest 2001;119;1913-1929
The online version of this article, along with updated
can be found online on the World Wide Web at:
http://chestjournal.chestpubs.org/content/119/6/1913.full.html
66