El documento presenta información sobre el paciente crítico. Resume la fisiopatología del paciente crítico en varias fases, evalúa el riesgo nutricional, presenta los requerimientos nutricionales y las guías ESPEN y ASPEN. Luego, presenta el caso clínico de un paciente de 72 años con hernia inguinal atascada que requirió varias cirugías y desarrolló peritonitis, y recibió soporte nutricional parenteral total acorde a las guías. Finalmente, discute consideraciones sobre la administración

1. Paciente
Crítico
ATENEO - HIGA
Alumnos: Facundo Alvarenga - Andrés Rossi
2022

2. Paciente Crítico
Fisiopatología del Paciente Crítico
EV. del Riesgo Nutricional del Paciente Crítico
Requerimientos del Paciente Crítico
Presentación del Caso Clínico
Características del Paciente
S.N Parenteral en el Paciente Crítico
Consideraciones/reflexiones Finales
Conclusión
ATENEO | HIGA 2022
TEMARIO

3. ATENEO I HIGA 2022
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P
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4. Principales Causas
SEPSIS
Respuesta inmunitaria máxima
frente a una infección
INSUFICIENCIA ORGÁNICA
Falla orgánica a nivel Renal,
Cardíaco o Pulmonar
POLITRAUMATISMO
Lesiones en varios órganos
producto de un traumatismo
SHOCK HIPOVOLEMICO
Por pérdida excesiva de sangre

5. FISIOPATOLOGÍA DEL PACIENTE CRÍTICO
FISIOPATOLOGÍA DEL PACIENTE CRÍTICO
FISIOPATOLOGÍA DEL PACIENTE CRÍTICO
FASE I
FASE II
Cambio Metabólico
DESENLACE
RECUPERACIÓN
FALLA
MULTIORGÁNICA
FASE III
FASE VI
Y

6. FASE
DE
"SHOCK"
Respuesta orgánica
coordinada
Redistribución de la
Volemia
Cambios
Hemodinámicos
Cambios
Metabólicos
Aumento en la
disponibilidad de 02
Estabilización
Hemodinámica
No realimentación Control
Metabólico

7. FASE
DE
"SIRS"
Cambios Metabólicos
Requerimientos
Energético-protéicos
Riesgo de
Descompensación
OBJETIVO
Evitar Falla Multiorgánica

8. FASE
DE
"ANABOLISMO"
FASE
DE
"ESTABILIDAD"

9. EVALUACIÓN DEL RIESGO
NUTRICIONAL DEL PC
Cuestionario
APACHE
Cuestionario
Nutric SCORE
Evaluación
Antropométrica
Evaluación
Subjetiva
Cuestionario
SOFA
Evaluación
Bioquímica

10. Alteraciones Metabólicas
Reintroducción de la alimentación
SÍNDROME DE
REALIMENTACIÓN
Alteraciones hemodinámicas
Alteraciones hidro-electrolíticas
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
Déficit Vitamínico
Disbalance de Macronutrientes

11. REQUERIMIENTOS (PACIENTE CRÍTICO)
GUÍAS ESPEN ASPEN
KCAL
PROT.
20-25 x kg Peso
1,3 x kg Peso
+
25-30 x kg Peso
1,2-2 x kg Peso

12. Proteínas
Recomendaciones ESPEN 2019
Glucosa Lípidos Vitaminas
1,3 x kg Peso
+
Disminuye
el catabolismo
Limita la
Proteolisis
Mejora el balance
Nitrogenado
< 5 mg/kg/día
Su aporte excesivo
lleva a:
Lipogénesis
Aumento de 02
Hiperglucemias
Asegurar aporte
de AG esenciales
Si Propofol, no
superar 1,1 kcal/ml
Disminuir si existe
HiperTAG grave
< 1,5 g/kg/día Suplementar:
Vitamina C
Vitamina E
Vitamina A
Vitamina B1
Vitamina B3

13. Recomendaciones ASPEN 2021
Energéticas
12 - 25 kcal/kg/día
(Primeros 7-10 días de
UTI)
1,2-2,0g x kg Peso
(Se sostiene la
recomendación del
2016)
Proteicas

14. Presentación del
Caso Clínico.

15. NOMBRE Y APELLIDO: FRETES MENDEZ, JUAN RAMÓN.
EDAD: 72 AÑOS.
INGRESO: 21/04/2022. HERNIA INGUINOESCRETAL DERECHA ATASCADA.
DIAGNÓSTICO:
21/04: HERNIA INGUINAL ATASCADA + ABDOMEN AGUDO. SE REALIZA LAPAROTOMÍA
EXPLORADORA + SIGMODECTOMÍA + COLOSTOMÍA Y FISTULA MUCOSA + CIERRE DE ORIFICIO
INGUINAL PROFUNDO.
23/04: INTERCURRE. EVISCERACIÓN + FISTULA ENTEROATMOSFÉRICA. PERFORACION DE
INTESTINO DELGADO + LIQUIDO EN CAVIDAD + PERITONITIS FECAL. SE REALIZA ILEOSTOMIA EN
ASA. SE DEJA EL ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO. PASA A UTI.
01/05: REINGRESA A QX PARA RE-LE Y LIMPIEZA DE CAVIDAD POR PRESENCIA DE LIQUIDO
SEROPURULENTO EN MODERADA CANTIDAD.

16. HERNIA INGUINAL

17. SIGMODECTOMÍA + COLOSTOMA + FISTULA MUCOSA

18. ILEOSTOMÍA EN ASA + ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO

19. Aparato respiratorio: ARM, modo VCV con hipoventilación
bibasal, con escasas secreciones respiratorias.
Aparato cardiovascular: se encontraba hemodinámicamente
inestable con requerimiento de vasoactivos + palidez cutánea
generalizada.
Aparato digestivo: abdomen abierto y contenido con
ileostomía y colostomía vital.
Aparato urinario: oligúrico, con sonda vesical para
cuantificación.

20. LABORATORIO

21. VEN
PAE: 84 KG
TAE: 1,73 MTS.
IMC: 28.09.
APACHE: 31
SOFA: 14
NUTRIC SCORE: 7 PUNTOS.
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS DE
EDAD, CON DX DE NORMOPESO SEGÚN IMC ESTIMADO (22-29).
PRESENTA UN PUNTAJE ELEVADO EN EL SISTEMA PUNTUACIÓN
NUTRIC (5 A 9 PTS)

22. TRATAMIENTO
Soporte Nutricional Parenteral
en el Paciente Crítico
BENEFICIOS
INDICACIONES
RIESGOS
COMPLICACIONES

23. RIESGOS
BENEFICIOS
Reducción de pérdida muscular
Menor duración de ventilación
mecánica
Menor número de infecciones y
días de antibióticos
Mayor tolerancia al proceso de
injuria
Atrofia de la mucosa intestinal
Modificaciones en la flora por
ausencia de nutrientes tróficos.
Alteración de la permeabilidad de
la barrera intestinal, induciendo la
translocación bacteriana.
Reducción de los niveles de IgA
Alto costo monetario, de
preparación y administración

24. Dificultad o incapacidad para utilizar el TGI
Post-operatorio inmediato de cirugía mayor digestiva, cirugía
de tipo medio (resección de colon).
Complicaciones en post operatorio: Íleo paralítico, peritonitis,
fístulas digestivas.
Obstrucción del aparato digestivo: fallo intestinal, síndrome
malabsortivo, de intestino corto con resección al 75%.
Necesidad de reposo del tubo digestivo: CU, Chron,
megacolon tóxico, etc.
Intolerancia o no mejoría clínica con la NE.
Quimio/radioterapia.
DNT severa tipo kwashiorkor. En personas de edad avanzada
y con una desnutrición moderada y/o severa, puede estar
aconsejada la nutrición periférica hipocalórica.
Politraumatizados con trauma abdominal asociado. Puede
estar aconsejado la administración mixta parenteral/enteral.
INDICACIONES

25. Metabólicas. hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipopotasemia,
hiperglucemias, hipertrigliceridemias.
Hepáticas. Colostasis.
Mecánicas:
Desplazamiento del catéter.
Introducción incorrecta del CVC en subclavia:
hemo/hidrotórax.
Sepsis por colonización de catéter.
1.
2.
3.
COMPLICACIONES

26. VÍAS DE
ACCESO
La colocación de los CVC se debe
realizar con técnica estéril.
Se deben seguir estrictas
medidas antisépticas tanto en el
lavado de las manos como en la
manipulación de las conexiones al
manipular los CVC.

27. TIPOS DE FÓRMULAS
Volumen: 1970 ml
Kcal: 2200 kcal.
HDC: 135G (1036ml)
PROT: 60G (600ml)
LIPIDOS: 54G (268ml)
Osmolaridad: 1500 mosmol/l
Volumen: 1904 ml
Kcal: 1300 kcal.
HDC: 250G (595ml)
PROT: 100G (1000ml)
LIPIDOS: 75G (375ml)
Osmolaridad: 850 mosmol/l
SMOFKABIVEN 2200
SMOFKAVIBEN 1300
¿CONSERVACIÓN?

28. PROGRESIÓN NPT

29. SI EL PACIENTE PRESENTA ALTERACIÓN DEL
PERFIL LIPÍDICO PREVIO A FINALIZAR LA
PROGRESIÓN, SE DEBE SUSPENDER.
SI EL PACIENTE PRESENTA ALTERACIÓN DEL
PERFIL LIPÍDICO UNA VEZ ESTANDO EN META,
SE LE DEBE ADMINISTRAR ENTRE 50-100G DE
ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES POR SEMANA.
EL PROPOFOL SERÁ CALCULADO EN CASO DE
QUE EL PACIENTE RECIBA EL TOTAL DE LA
FÓRMULA DE MANERA ESTRICTA. SERÁ
SUSPENDIDO ANTE ALTERACIÓN DEL PERFIL
LIPÍDICO. (1,1 KCAL / ML)
CONSIDERACIONES:

30. REFLEXIONES FINALES
TEORÍA
diferencias entre
PRÁCTICA
Reflexionemos entre TODOS