Este documento describe las ventajas potenciales del balón medicado como alternativa a los stents medicados en ciertas situaciones especiales. El balón medicado podría proporcionar una liberación más homogénea y rápida de fármacos sin dejar una malla metálica permanente. Estudios como PEPCAD han demostrado que el balón medicado es efectivo para el tratamiento de lesiones de alto riesgo de reestenosis como la reestenosis intrastent, vasos pequeños y bifurcaciones, con resultados angiográficos y clínicos sim

1. ALTERNATIVA A LOS STENTS MEDICADOS EN
SITUACIONES ESPECIALES
Dr. Miguel López H.
Cardiólogo Intervencionista
MASVC , MSOVECI

2. ESTRTEGIA DEL BALON MEDICADO
¿Todos los pacientes requieren stent?
“La tecnologia basada en la liberaciòn de droga local sin stent, en particular el balón medicado podría
llenar las espectativas de los stent medicados dramaticamente ,evitando los problemas producidos por
los mismos . Pudiera ser la alternativa en lesiones de alto riesgo de reestenosis como lo son la
reestenosis intrastent, vasos pequeños y lesiones en bifurcación.
• Transferencia mas homogenea, mas rápida y mayor dosis de la droga a la pared del vaso
• Sin dejar protesis metalica en la pared del vaso
• Ausencia de deposito de polimero eluidor (que induce inflamación)
• Elimina los estimulos protromboticos
• Reduciendo así la duración de la doble antiagregación plaquetaria
• La liberación local con Balón Medicado esta recomendado en situaciones donde el stent no es
necesario o mas bien indeseable.
2

3. ¿POR QUÉ EL BALÓN MEDICADO?
DEB: Drug Eluting Balloon
Idea:
• Liberación local de la droga con la
superficie de un balón al contrario de un
stent con fármaco
• La dosis del paclitaxel es 3 µg por mm2 de
superficie del balón
• No hay una liberación a largo tiempo - >
10 segundos de inflado es suficiente
• Resultado pre-clínicos y clínicos son
excelentes y confirman el concepto del
balón con fármaco (DEB)

4. Nuevo Abordaje: SeQuent® Please
• El Balon SeQuent Please® es un balón de ATC cubierto
con una matriz homogenea de paclitaxel y medio de
contraste (iopromide)
• El paclitaxel es el farmaco activo de la matriz,
• Ampliamente estudiado como antireestenotico en
intervencionismo.
• El Paclitaxel inhibe la division de la celulas musculares
lisas mediante la estabilización de los microtubulos
durante la mitosis.

5. Mecanismo del Paclitaxel
en la Reestenosis
Stafanini G G , N. Eng. J. Med. 2013; 368:254

6. Mecanismo de liberación de la droga
Sequent Please

7. Balón Medicado: Dior

8. DISTRIBUCIÓN HOMOGÉNEA DEL PACLITAXEL
Stent Medicado (DES)
• liberación lenta
• presencia de la droga
permanente
• dosis de ~ 100 - 200 µg
• polímero
• stent obligatorio como
cargador
Balón Medicado (DEB)
• liberación inmediata
• presencia de la droga
solamente en el inflado
• dosis ~ 300 - 600 µg
• Sin polímero
Endotelio sobre el
Coroflex Blue
• stent es una opción
después 5 días
(SeQuent Please +
Coroflex Blue)
Circulation 2004; 110: 810-4, Heart 2007, 93: 539-41

9. Cascada de la reestenosis
• trombosis 1 día
después.
thrombosis proliferation extracelluar
inflammation matrix • inflamación 1 semana.
production
100% • migración y
proliferación
máximo el día 7
Percentage
of response • producción de una
matriz extracelular
hasta el sexto mes.
1 7 30
Days post injury
adapted from Nikol et al., Atherosclerotis’ 123: 17-31, 1996

10. REESTENOSIS:
DEB comparado con el Stent Cypher
Scheller B, Speck U et al. Paclitaxel Balloon Coating, a Novel Method for Prevention and Therapy of
Restenosis,
Circulation 2004; 110: 810-814

11. Safety of the DEB
Complete Endothelialization at 5 Days
Scheller, Heart 2007
11

12. Are all drug eluting balloons equal?
not significant
Late Lumen Loss
SeQuent® Please
in the porcine B|BRAUN
model
(mm) uncoated DIOR®
balloon Eurocor
Cremers et al. German Cardiology Congress March 2008

13. EVOLUCIÓN DEL INTERVENCIONISMO CORONARIO
PERCUTANEO
1977 Primera angioplastia terapia, problema con el ‘recoil’
1987 Primer stent clásico (BMS) terapia, prevención del ‘recoil’, pero
proliferación
2001 Stent medicado terapia, prevención de la proliferación, pero más
trombosis intra-stent
2008 Balón con fármaco terapia de lesiones de difícil manejo (ISR, SVD etc.)
2009 Balón con fármaco la alternativa del DES y stent clásico (BMS)

14. SITUACIONES ESPECIALES
• Lesiones de difícil manejo
• Reestenosis Intrastent
• Vasos de pequeño calibre
• Lesiones en Bifurcación (Ramo)

15. Situaciones Especiales
Balón Medicado
clinical evidence and recommendations
in-stent de novo side clopidogrel
restenosis small vessel branches in non
disease bifurcations compliance
15

16. Intervencionismo motivado por indicaciones
PEPCAD I PEPCAD II
SeQuent ® Please for small vessels, SeQuent ® Please for in-stent restenosis
6-month-angiographic follow-up randomized with TAXUS paclitaxel eluting
stent, 6-month-angiographic follow-up
GERMAN MULTICENTER TRIAL GERMAN MULTICENTER TRIAL
12 Month results presented at the TCT ‘08 12 Month results presented at the TCT 2008
PEPCAD III PEPCAD IV
Coroflex® DEBlue for complex lesions SeQuent® Please with subsequent Coroflex® Blue
randomized with Cypher Select, implantation for diabetics randomized with Taxus, 9-
month-angiographic follow-up
9-month-angiographic follow-up
ASIAN MULTICENTER TRIAL
EUROPEAN MULTICENTER TRIAL
Patient inclusion finished in December 2008
Patient inclusion of 645 finished in September ‘08
PEPCAD V (Bifurcation) PEPCAD VI (CTO)
Bifurcation pilot study, Coroflex® in main vessel and CTO pilot study, SeQuent® Please for chronic total
SeQuent® Please for sidebranch, 9-month follow-up occlusions, 6-month follow-up
German MULTICENTER TRIAL German MULTICENTER TRIAL
30-day MACE data available at TCT ‘08 continued patient inclusion

18. Estudio PEPCAD I
•
•“The Paclitaxel-Eluting PTCA-Balloon Catheter to
•Treat Small Vessel Coronary Artery Disease A Pilot Study”
•PI: Dr. Martin Unverdorben
•The patient recruitment of 120 patients was finished on December, 20 2006.
•Presented at TCT October 24, 2007, Washington DC
•Presentado durante el TCT Octubre 24, 2007,
•Washington DC
•Investigations of a Paclitaxel-Eluting Balloon in Small Vessels and In-Stent Restenosis
lesions: Six Month Clinical and Angiographic Results

19. PEPCAD I – Objectivos y diseño del estudio
Objetivo
• tratamiento de una lesión ‘de novo’ con
diámetros de referencia entre  2.25 mm y  2.8 mm
con longitudes ≤ 22 mm
Diseño del estudio
• prospectivo
• non-randomizado
• multicéntrico, en Alemania

20. Seguimento angiográfico a 6 meses
*Stone,G JAMA 2005;294:1215-23
PEPCAD I DEB ITT DEB Only Taxus* BMS*
N=120 N=82
Seguimiento 6.7±2.1 6.7±1.9 9 9
[meses]
‘Late loss’ [mm] 0.3±0.55 0.18±0.38 0.490.61 0.900.63
Re estenosis 15.5% 5.5% 31.2% 49.4%
(segmento)
TLR 12% 4.9% 10.4% 21.5%
Infarto 0.8% 1.2% 5.7% 2.2%
Muerte cardiaca 0% 0% 1.9% 1.1%
Total MACE 13.7% 6.1% 18.9% 26.9%

31. Dos Causas Diferentes de Reestenosis
Recoil & Negative Remodeling Neointimal Hyperplasia
+
31

32. Estudio PEPCAD II
• “The Paclitaxel-Eluting PTCA-Balloon Catheter in
•Coronary Artery Disease to Treat In-Stent Restenoses:
•A Comparison to the Paclitaxel-Eluting Taxus™ Stent - A
Pilot Study”
•The randomization with the TAXUS coronary stent system was chosen for in-stent
restenosis.
•PI: Dr. Martin Unverdorben
•The patient recruitment of 131 patients was finished on December, 20 2006.
•Presentado durante el TCT Octubre 24, 2007, Washington DC
•Late Breaking Trials: PEPCAD I SVD and PEPCAD II ISR
•Investigations of a Paclitaxel-Eluting Balloon in Small Vessels and In-Stent Restenosis
lesions: Six Month Clinical and Angiographic Results

33. PEPCAD II – Objectivos y diseño del estudio
Objetivo
• tratamiento de una lesión intrastent con
diámetros de referencia entre  2.5 mm y  3.5 mm
con longitudes ≤ 22 mm
• randomizado con el Taxus™
Diseño del estudio
• prospectivo
• randomizado y controlado
• multicentrico, en Alemania

34. Seguimento Angiográfico a 6 meses
PEPCAD II SeQuent Taxus p-value
Please N=60
N=66
Follow-up [mo] 6.3±1.1 5.9±1.0 0.40
Follow-up: clinical 64 (97.0%) 60 (100%) 0.40
Late loss [mm] 0.19±0.38 0.47±0.71 0.03
Restenosis (segment) 2/58 (3.4%) 11/54 (20.4%) 0.007
TLR 2/64 (3.1%) 10/60 (16.7%) 0.01
Myocardial infarction 0/64 (0.0%) 1/60 (1.7%) 1.00
Death (not lesion related) 2/64 (3.1%) 1/60 (1.7%) 1.00
Total MACE 3/64 (4.7%) 11/60 (18.3%) 0.02

35. Seguimiento Angiográfico a 6 meses
MACE and Binary
Restenosis Rate
PEPCAD II SeQuent Please vs. TAXUS Liberté
25%
SeQuent Please
TAXUS Liberté 20,4%
20%
18,3%
15%
74.3% 83.3%
10%
5% 4,7%
3,4%
0%
MACE Binary Restenosis

37. RESULTADOS DEL METANALISIS: Revascularización del Vaso Diana (TLR)
Navarese EP, Clin. Res. Cardiol. 2012

38. METANALISIS: Reestenosis Binaria
Navarese EP, Clin. Res. Cardiol. 2012

39. METANALISIS: Infarto del Miocardio

40. RESULTADOS DEL METANALISIS: TLR y Reestenosis Binaria
n=182
n=217
Navarese EP, Clin. Res. Cardiol. 2012

41. ESC Guidelines 2010 for ISR
Vascular Systems

42. General Principle of Recommendations
ISR, SVD, Bif: Pre-dilation
(balloon/vessel 0.8-1.0)
decision
major dissection,
acceptable result residual stenosis,
reduced flow
DEB–only strategy DES or DEB+BMS

45. Treatment
DEB only in Bifurcations

46. Treatment
DEB only in SVD

47. By CoE organized DEB
only – workshops in 2011
CORPORACION INDUSTRIAL QUIFOVEN I, C.A.
J-30036251-5
Berlin, DEB only - workshop on 21/1/2011
Europe/Middle East/Africa
Singapore , DEB only –
workshop 12/1/2011
Brazil
Asia Pacific
(II. Qrt 2011, tbd)
Latin America

48. Next generation of drug eluting technologies
SeQuent®
(uncoated balloon)
SeQuent® Please
(coated balloon)
SeQuent Please® (B.Braun Vascular Systems, Berlin, Germany) is manufactured
based on the PACCOCATH technology with 3 µg paclitaxel / mm²; CE mark expected in QII 2008