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Hipocalcemia: total calcio < 8.4 mg/dL [< 2.1 mmol/L]; fracción ionizada de calcio < 4.4 mg/dL [<
1.1 mmol/L])
Hipercalcemia: total calcio > 10.5 mg/dL (> 2.63 mmol/L)
Hipomagnesemia: magnesio < 1.8 mg/dL (< 0.75 mmol/L)
Hipermagnesemia: magnesio > 2.6 mg/dL (> 1.1 mmol/L)
Hipofosfatemia: fosfato < 2.5 mg/dL (< 0.8 mmol/L)
Hiperfosfatemia: fosfato > 4.5 mg/dL (> 1.45 mmol/L)
Acidosis metabólica hiperclorémica: se desarrolla como consecuencia de la rápida infusión de solución
salina normal sin álcalis que conlleva una acidosis dilucional. Sus consecuencias son disfunción
cardiovascular como bajo gasto cardíaco, y condiciones neuromusculares como depresión respiratoria. El
manejo consiste en cambiar a un líquido que no genere ácidos, como lactato de Ringer o bicarbonato de
sodio en lugar de solución salina normal.
Alcalosis metabólica producto del vómito y depleción de volumen. Es un incremento del pH por el aumento
de la concentración sérica de bicarbonato y un aumento compensatorio de presión parcial de dióxido de
carbono arterial. En estados severos se manifiestan cambios del estado mental tales como letargo,
confusión, coma o convulsiones. El manejo incluye antieméticos e inhibidores de bomba de protones.
Administración de líquidos isotónicos con cloruro de potasio y cloruro de sodio.
Alcalosis respiratoria debido a hiperventilación por dolor o ansiedad. Se caracteriza por un aumento del
pH por disminución primaria de dióxido de carbono sérico. El manejo inicial puede consistir en observación
si el cuadro es debido a ansiedad. Si se asocia con hipoxia es necesario la administración de oxígeno.
Prevención de las anormalidades hidroelectrolíticas posoperatorias. Es necesario seleccionar la terapia de
líquidos adecuada, medicación apropiada, monitoreo y manejo ajustado a la condición del paciente.
Jueves 3 de oct. de 2019
Cáncer De Colon Hereditario
Dr. Aldo Abrego, Médico Residente
Síndrome de Lynch: Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico
Descripción: Cáncer autosómico dominante que eleva el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal hasta un
82%, y se caracteriza por el elevado riesgo de otras neoplasias endometriales, gástricas, y ováricas.
Etiología: Es causado por la mutación hereditaria en uno de los cuatro genes reparadores de errores
mismatch (MMR). También resulta de la mutación en moléculas de adhesión celular epitelial (EPCAM). La
mutación implica la formación de tumores con inestabilidad microsatelital.
Presentación clínica: Se debe sospechar en pacientes menores de 50 años con diagnóstico de neoplasias
relacionadas al síndrome de Lynch y/o historia familiar.
Diagnóstico: Se realiza mediante historia clínica y pruebas tumorales. Se confirma mediante pruebas
genéticas del tumor.](https://image.slidesharecdn.com/bitacoradecirugiageneral-191226231736/85/Bitacora-de-cirugia-general-32-320.jpg)
Subido porVeikiscarolina13
Bitácora de cirugía general
1. La bitácora describe las experiencias de una estudiante de medicina durante sus rotaciones por los hospitales Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid y Hospital Gustavo Nelson Collado Ríos. 2. En el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, la estudiante asistió a consultas externas, cirugías, y brindó atención a pacientes hospitalizados durante 4 semanas. 3. En el Hospital Gustavo Nelson Collado Ríos, la estudiante también participó en consultas externas, quirófanos, evaluación de pac
Bitácora de cirugía general
- 1. BITÁCORA DE CIRUGÍA GENERAL Por:Veikis Carolina Ruiz Universidad de Panamá
- 2. 1 Universidad de Panamá Facultadde Medicina Escuela de Medicina Bitácora de Cirugía General Complejo Metropolitano Arnulfo Arias Madrid: 23/9-4/10 Hospital Gustavo Nelson Collado Ríos: 7/10-18/10 Veikis C. Ruiz P. CIP: 7-710-2472 Profesores a cargo: Dr. Gerardo Victoria Coordinador CHDr.AAM: Dr. José Cabada Coordinador HGNCR: Dr. Carlos Espino Cirugía General X semestre Grupo: MED9 2019
- 3. 2 ÍNDICE Introducción……………………………………………………………………………………………………………….………. 3 Complejo HospitalarioDr. Arnulfo Arias Madrid………………………………………………….…… 4 Pacientes Atendidos en Consulta Externa ………………………………………………………………………..…5 Cirugías asistidas/observadas……………………………………………………………………………………….…… 8 Pacientes Hospitalizados……………………………………………………………………………………………………15 Procedimientos realizados…………………………………………………………………………………………………23 Docencias recibidas……………………………………………………………………………………………………………25 Casos Clínicos Asignados……………………………………………………………………………………………………33 Temas revisados………………………………………………………………………………………………………………..35 Hospital Gustavo Nelson Collado Ríos……………………………………………………………………...38 Pacientes Atendidos en Consulta Externa………………………………………………………………………….39 Cirugías asistidas/observadas…………………………………………………………………………………………….41 Pacientes Hospitalizados……………………………………………………………………………………………………47 Pacientes evaluados en el servicio de urgencias………………………………………………………………..50 Procedimientos realizados………………………………………………………………………………………………...52 Docencias recibidas……………………………………………………………………………………………………………53 Docencias dadas/Cápsulas ………………………………………………………………………………………………..59 Conclusiones y perspectiva general……………………………………………………………………………………….61 Anexos…………………………………………………………………………………………………..…………………………….62 Fotos ………………………………………………………………………………………………………………..………62 Hoja de Evaluación……………………………………………………………………………………………………63 Constancia de Turnos…………………………………………………………………………………………………64
- 4. 3 INTRODUCCION “Donde quiera quese ama el arte de la medicina se ama también a la humanidad” -Platón La cirugía general es la especialidad médica de clase quirúrgica que abarca las operaciones del aparato digestivo; incluyendo el tracto gastrointestinal y el sistema hepato-bilio-pancreático, el sistema endocrino; incluyendo las glándulas suprarrenales, tiroides, paratiroides, mama y otras glándulas incluidas en el aparato digestivo. Asimismo, incluye la reparación de hernias y eventraciones de la pared abdominal. Durante el décimo semestre de la carrera de medicina de la universidad de Panamá se imparte la cátedra de cirugía general, en donde los estudiantes tenemos la oportunidad de aprender en relación a la parte quirúrgica de la medicina y de esa manera poner en práctica nuestros conocimientos teóricos en las rotaciones clínicas. En cirugía general el trabajo diario en quirófano requiere la interacción de múltiples profesionales que deben estar coordinados a la perfección para que la intervención se realice correctamente y la atención global que recibe el paciente sea la más adecuada. Solo hay un método que nos garantice el éxito en nuestro trabajo y este, es el trabajo en equipo. Considero que el trabajo en equipo es la herramienta fundamental para lograr la máxima calidad y seguridad para todos los pacientes, es por esto que la cirugía general va mucho más allá de una sola persona, conlleva una gran cantidad de factores que hacen que la misma funcione adecuadamente para los pacientes, esto la hace ser un arte que no todos podemos ser capaces de realizar. En esta bitácora hago una recolección de mis 4 semanas de rotaciones clínicas, en donde compartiré mis experiencias, además de casos clínicos e información relevante que sea de provecho y como retroalimentación a lo aprendido durante el semestre en las clases teóricas.
- 5.
- 6. 5 Pacientes Atendidos enConsulta Externa Pacientes Atendidos en Consulta Externa- Dr. José Cabada Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid Fecha Paciente Historia de la enfermedad Actual Diagnóstico Plan 23/9 R.C/Femenina Paciente femenina con APP de HTA tratada con Amlodipino y sarcoidosis resuelta. Refiere dolor tipo cólico en FID que irradia a epigastrio desde hace un año, no asociado a comidas. Asociado a debilidad general, anorexia y pérdida de peso. Con USG que revela lito en vesícula biliar. Medicamentos: Prednisolona 5mg – Sarcoidosis Antecedentes Quirúrgicos: ligadura de trompas. Al E. F. dolor en cuadrante inferior derecho, se palpa masa en epigastrio, a la percusión matidez en esta misma zona. No impresiona colecistitis. En la TC se observan múltiples ganglios paraórticos y paraceliácos Dolor epigástrico en estudio Es referida al Dr. Bins para seguimiento de sarcoidosis por múltiples ganglios 23/9 A.I/Masculino Paciente masculino referido por el servicio de hematología para toma de biopsia de ganglios situados en región pancreática. Se le había realizado un trucut endoscópico no concluyente Ganglio en región pancreática en estudio Realizar CAT para seguimiento de ganglio + estudios de laboratorios + referencia a hematología 23/9 P.D/Masculino Paciente masculino sobreviviente de Ca de Colon diagnosticado en 2013, el cual se le hizo hemicolectomía derecha de urgencia con colostomía y reconexión. Posteriormente se le encontró mediante CT metástasis a hígado cercana a vena suprahepática y vena cava, donde le seccionaron la metástasis localizada Ca. De Colon en remisión + lesión hepática Seguimiento mediante CT de lesión hepática 23/9 E.H/Masculino Paciente Masculino con APP de hernia umbilical con masa palpable, movible, no adherida a planos profundos de aproximadamente 2cm en cuello posterior. Lipoma Resección de lipoma en área de cirugía menor ambulatoria
- 7. 6 23/9 A.L/Femenina Pacientefemenina de de 51 años de edad con APP de pancreatitis necrotizante en Julio 2019 la cual estuvo 2 meses hospitalizada en UCI. Se le realizó pancreatectomía. Actualmente con insuficiencia exocrina por lo que recibe pancreatina. Trae exámenes de laboratorio que revela una prealbumina de 12, la cual está disminuida Pancreatitis necrotizante en julio de 2019 Referencia a nutrición y receta de Pancreatina 23/9 M.Q/Femenina Paciente femenina con RM donde se observa masa quística en páncreas de 2.9 cm que no ha aumentado de tamaño con una calcificación menor a 0.2 mm Masa quística de páncreas Vigilancia cada 6-12 meses 23/9 C.H/Masculino Paciente masculino sin APP que acude a consulta por presentar hernia umbilical Hernia umbilical Programar cirugía electiva 27/9 M.H/Masculino Masculino de 52 años con APP de ERC en hemodiálisis acude por la presencia de ganglio cervical y axilar de menos de 1 cm no adheridos a planos profundos. Paciente con síntomas de enfermedad respiratoria por lo cual se considera descartar la infección respiratoria como origen de los ganglios ERC + Adenopatía cervical y axilar Interconsulta a su médico de cabecera para tratamiento de infección respiratoria y seguimiento de adenopatías 30/9 M.A/Femenina Paciente de 21 años sin antecedentes de interés. Acude por presentar absceso en glúteo izquierdo que al examen físico presenta datos de infección Absceso en glúteo izquierdo Drenaje de absceso 30/9 J.F/ Masculino Paciente de 49 años con APP de litiasis biliar tratada en 2018. Síndrome de Mirizzi Seguimiento de litiasis biliar Dar Alta de seguimiento 30/9 F.C/Masculino Paciente de 73 años sin APP que presenta masa hepática en segmento S3. Acude para programación de cirugía Masa Hepática en segmento S3 Cirugía electiva 3/10 Y.A/Femenina Paciente femenina de 49 años con APP de HTA, asma y síndrome de túnel del carpo, acude a consulta por presentar hernia incisional de aproximadamente 7 años de evolución. Se le realizó apendicetomía hace 7 años en el segundo trimestre de embarazo Hernia incisional Completar estudios CT, Rx de tórax y programar cirugía electiva 3/10 M.A/Femenina Paciente femenina de 80 años con antecedente de colecistectomía hace algunos meses, acude para evaluación de dilatación quística de la vio biliar de años de evolución Dilatación quística de la vía biliar La familia y la paciente discutirán sobre las posibles opciones terapéuticas y decidirán si se realiza cirugía o se
- 8. 7 que no hareportado crecimiento en los estudios imagenológicos maneja de forma conservadora 3/10 E.C/Femenina Paciente femenina de 35 años que acude por presentar secreción de líquido y sangre hace 5 días. Se hace el diagnóstico de absceso de mama izquierda en cuadrante superior interno en resolución, ya que drenó su contenido de manera espontanea Absceso de mama izquierda Control radiológico en 6 semanas 3/10 D.S/Femenina Paciente femenina de 51 años con APP de bypass gástrico, hipotiroidismo, depresión y trastorno bipolar. Acude para evaluación de reintervención y recomendaciones Bypass gástrico, hipotiroidismo, depresión y trastorno bipolar Consulta con nutrición para cambios alimentarios y recomendaciones 3/10 R.M/Femenina Femenina de 54 años con APP de HTA, acude por presentar nódulo tiroideo que en la biopsia reporta atipia de significado indeterminado. Se realizó USG que reportó nódulo solitario en parte media del lóbulo tiroideo derecho de 4.2 x 1.3 x1.6 cm Nódulo tiroideo en lóbulo derecho Repetir biopsia en 6-1 año
- 9. 8 Cirugías Asistidas/Observadas Complejo HospitalarioDr. Arnulfo Arias Madrid Fecha de proc. Nombre Paciente Edad (años) Diagnóstico Procedimiento Dr. a cargo Observaciones/imágenes 25/9 E.S/Masculino 48 Hernia inguinoescrotal bilateral clínicamente estrangulada LPE + ileostomía terminal + hemicolectomía derecha + LV + catéter Jackson Pratt Dr. Fuentes/Dra. Rodríguez Signos de estrangulamiento Ciego perforado 25/9 A.S/Femenina 32 Hernia ventral Herniorrafía ventral Dr. Fuentes/Dra. Rodríguez Pequeña hernia ventral que fue reparada por síntomas de dolor en la paciente
- 10. 9 25/9 C.G/Masculino 52Apendicitis aguda por clínica Apendicetomía laparoscópica Dr. Fuentes/ Dra. Rodríguez Imagen laparoscópia de apéndice inflamado 27/9 D.A/Femenina 80 Obstrucción intestinal y perforación de víscera hueca LPE + LC + liberación de adherencias Dr. Campana/ Dr. Fuentes Cierre de la piel por mi compañero de rotación Presencia de brida que causó obstrucción intestinal a la paciente. No se encontró perforación de vísceras. 27/9 A.C/Masculino 64 Biopsia de ganglio supraclavicular a descartar neoplasia linfoproliferativa Biopsia excisional de ganglio Dr. Campana/ Dr. Fuente Extracción de ganglio para análisis por patología
- 11. 10 27/9 I.R/Masculino 48Hernia inguinal indirecta Herniorrafía con malla Dr. Campana/ Dr. Fuentes Disección de estructuras inguinales 279 L.M/Masculino 62 Carcinoma papilar de tiroides Exploración cervical + biopsia de ganglio + traqueostomía Dr. Campana/ Dr. Fuentes Colocación de traqueostomía Paciente con CA de tiroides irresecable debido a infiltración a tráquea y estructuras adyacentes 27/9 C.M/Femenina 50 Colecistitis aguda Colecistectomía laparoscópica Dr. Campana/ Dr. Fuentes Pieza de vesícula biliar con litos en su interior y engrosamiento de su pared
- 12. 11 27/9 C.A/Masculino 30Colecistitis aguda Colecistectomía laparoscópica Dr. C Campana/ Dr. Fuentes Piocolecisto Imagen laparoscópica de disección de vesícula biliar inflamada 1/10 S.H/Femenina 24 Masa quística de páncreas Pancreatectomía subtotal Dr. Tello/Dr. Fuentes Pieza quirúrgica de páncreas y bazo En esta cirugía tuve la oportunidad de participar
- 13. 12 1/10 Y.M/Femenina 22Fibroadenoma de mama izquierda Biopsia Escisional Dr. Tello/Dr Fuentes Pieza enviada a patología Paciente con antecedentes de fibroma operado en el año 2018 1/10 P.G/Masculino 70 Ganglio supraclavicular derecho Biopsia escisional de ganglio supraclavicular Dr. Fuentes/Dr. Tello Pieza enviada a patología
- 14. 13 1/10 G.H/Masculino 86Hernia inguinal estrangulada Reparación de hernia inguinal Dr. Yuil/Dr. Fuentes Isquemia intestinal 3/10 Y.M/ Femenina 23 Coledocolitiasis resuelta por CEPRE Colecistectomía laparoscópica Dr. Macias/Fuentes Vesícula biliar La vesícula se encuentre cubierta por el borde inferior del hígado
- 15. 14 3/10 E.D/Masculino 43Apendicitis complicada LPE + Apendicetomía Dr. Macias/Fuentes No se observa perforación 4/10 E.C/Femenina 44 Nódulo en mama izquierda Biopsia Escisional de mama izquierda Dr. Garcia/Perurena Pacientes sin antecedentes familiares de cáncer. Se envía muestra a patología 4/10 M.M/Masculin o 69 Hernia inguinal derecha Hernioplastia inguinal derecha Dr. Garcia/Dr.Perurena 4/10 J.H/Masculino 19 Herida por LPE Cierre de herida Paciente con historia de herida por arma de fuego #13 En esta cirugía tuve la oportunidad de suturar la herida Dr. Garcia/Dr.Perurena
- 16. 15 Pacientes Hospitalizados Complejo HospitalarioDr. Arnulfo Arias Madrid Semana 23 de septiembre – 27 de septiembre Paciente Antecedentes Sexo/Edad Diagnóstico/Procedimiento IT HTA/HTA Femenina/63 Aneurisma de la arteria esplénica//UroCat(3/7/19): leve dilatación del sistema pielocalicial y de la pelvis renal con evidencia de marcada disminución de calibre en la unión urétero pielica, adyacente a la glándula suprarrenal se evidencia masa ovoide 3.3 x 2.8cm de márgenes definidos isodensa// CT Abd(1/8//19): Aneurisma sacular de la arteria esplénica parcialmente trombosada que mide 3.0 x 2.8 x 3.1 cm sin datos de ulceración linfagiectasia renal izquierda AE -/-/- Femenina/20 PO3 LPE + Pancreatectomia corpocaudal + Esplenectomia + JP //Tumor Quístico de la Cola del Páncreas// UroCat: (3/12/18): lesión quística ubicada en la cola, de paredes finas, que mide 3.5 x 3.8 x 3.4 cm, densidad promedio de -11 UH, Hiperdensidades en su interior que impresiona tabiques.// CRMN: (16/5/19): imagen redondeada de contornos bien definidos y septos finos sin refuerzo significativo llegando a medir 4.2 x 2.7 x 4.0cm, lesión predominantemente quística. YO -/-/- Femenina/38 PO3 Colecistectomía Parcial + Exploración Vía Biliar abierta + Tubo en T + JP//Sd. Mirizzi// Usg (8/9/19): colédoco 1.2 cm con barro biliar y un cálculo de 0.8cm, vesícula biliar con cuatro cálculos en su interior menores de 1.4cm y pared vesicular levemente engrosada 3.5mm, con signo de Murphy (+)// CPRE (13/9/19): VBIH de 5 mm sin defecto de llenado, conducto cístico excluido por probable lito en conducto cístico con lito en su interior// CPRE (11/9/19): papila con ectropión, VBEH dilatada con defecto 8mm en 1/3medio se coloca prótesis. LG HTA/DMT2/LPE tumor pélvico Femenina/64 Tumor de Colon Transverso// CT (18/9/19): en zona de antro pilórico se ven algunas burbujas de gas que lo rodean al igual que al bulbo duodenal y se comunican con líquido y gas por ligamento redondo/falciforme, hacia el ligamento gastrocolónico, formando una colección de 5.1 x 3.9 x 1.99cm (21cc) y otra más central de 5.7 x 3.2 x 2.9cm (28cc). En la parte central del
- 17. 16 colon transverso hayengrosamiento concéntrico de las paredes, hasta 22.4mm con estrechez del lumen y estriación importante de la grasa periférica. CP DMT2/HTA Femenina/67 Diverticulitis aguda complicada vs Neo // CT (20/9/19): Engrosamiento parietal concéntrico (hasta 1.2cm) de un segmento de colon sigmoides de aproximadamente 7.1 cm de longitud con divertículos en sus paredes sin cambios inflamatorios asociado a ligera estriación de la grasa e ingurgitación de los vasos pericolónicos con adenopatías mesentéricas regionales de 1.0 x 0.8cmColonoscopia (6/5/19): a 30 cm del margen anal hay zona estenótica asociada a mucosa ligeramente edematosa, no se logra avanzar JA HTA/SPB Femenina/48 PO5 LPE + Resección tumor retroperitoneal + Nefrectomia derecha + Colocación de Doble J Derecho//Sarcoma Retroperitoneal //Bx(B19-11753): Neoplasia fusocelular con hallazgos morfológicos e inmunohistoquímicos compatibles con leiomiosarcoma CT(12/08/19): Lesión redondeada, de contornos definidos, con realce heterogéneo y calcificaciones finas,, se ubica en hipocondrio y flanco derecho , condicionando desplazamiento superior y posterior del riñón ipsilateral, comprime vena cava inferior, desplaza la cabeza del páncreas y colon ascendente hacia la línea media, sin infiltrar tejidos vecinos. 9.4 x 9.2 x 8.8 cm., en intimo contacto con musculo psoas derecho. En el segmento medial y lateral del lóbulo medio se observan nódulos parenquimatosos de 2 y 3.5 mm.// USG (02/08/19): lesión redondeada, heterogénea, de 9 x 8 cm ubicada en el HCD en íntima relación con vesícula biliar, riñón derecho y lóbulo izquierdo del hígado VS Trastorno bipolar, Alzheimer, HTA, apendicectomía Femenina/76 Tumor de Ciego//Colonoscopia virtual (09/05/19): pólipo de 7.4 x 9 mm a 41 cm del margen anal, múltiples imágenes en relación divertículos en colon sigmoides, engrosamiento de la pared del colon a nivel del ciego// CT (17/05/19): marcado engrosamiento del tercio proximal del colon ascendente que condiciona disminución de la luz en un 80%, segmento de 7 cm de longitud. Ganglios mesentéricos pericolonicos (0.8 cm), y adenopatía paraortica derecha de 1 cm. Dilatación fusiforme de la aorta abdominal infrarrenal de 4.9 cm de longitud MM Cataratas Femenina/56 Obs x Estenosis AA Biliodigestiva //RM (07/05/19): unión del hepático común a 2da porción duodenal. Defectos de llenado en el origen y porción proximal del conducto hepático izquierdo (13 y 7 mm) con dilatación de este 13.5 mm. Conducto hepático derecho con calibre conservado 6.5 mm, sin defectos de llenado.
- 18. 17 HM HTA Femenina/56POI incisión y drenaje de abscesos en Muslo derecho AC HTA/FA Femenina/78 PO11 LPE+ LC + Yeyunostomia en asa//PO12 LPE + Lib de Adherencias + Rafia ID // Obstrucción Intestinal Parcial// CT (06/09/19): dilatación de asas intestinales con niveles hidroaéreos, zona de transición en probable relación con bridas hacia la línea media con moderada cantidad de líquido intrabdominal JH -/-/- Masculino/19 PO35 LPE + Hemicolectomia Derecha + Ileostomia terminal // Eco (11/09/19)- FEVI 59%//CT09/08/19): Múltiples colecciones en excavación pélvica de 2 x 8 x 7 cm, subhepática de 6 x 3 x 6 cm y corredera parietocolica izquierda 1 x 1 x 3 cm, colecciones en contacto con extremo de catéter de drenaje pigtail. //PANSCAN (20/8/19): Estudio sin evidencia de sangrado activo, lesión hipodensa en el segmento V-VI de 5.2 x 4.6 x 3.8cm sin identificar extravasación en fase tardía- trauma hepático grado III, laceración tangencial del polo inferior derecho de 2.0cm- trauma renal derecho grado III, defecto de llenado parcial en el arteria lobar inferior izquierda y ramas segmentarias basal anterior, fractura conminuta en el aspecto posterior del acromion derecho, fractura conminuto del tercio medio de la clavícula izquierda con fragmento libre y angulado anteriormente, y fractura lineal de la apófisis xifoides. Aumento importante de volumen en los tejidos blandos del tercio proximal del muslo con presencia de gas que diseca planos musculares, sin evidenciar extravasación de contraste.//TC Macizo facial(20/8/19):fractura conminuta del piso de la órbita izquierda, fractura conminuta de la lámina papirácea izquierda con desplazamiento de sus fragmentos hacia el interior del seno maxilar , fractura conminuta de la pared lateral con desplazamiento de sus fragmentos hacia el interior del seno maxilar, fractura conminuta del hueso pterigoideo derecho, fractura conminuta de la rama superior de la mandíbula derecha con fragmentos desplazados, fractura de la porción posterior del hueso palatino derecho, fractura conminuta de la porción ósea del tabique nasal, fractura conminuta no desplazada del cuerpo mandibular derecho. Perdida parcial de la morfología del globo ocular izquierdo con hiperdensidad en la cámara vítrea, la grasa intraconal y tejidos blandos extraconales del lado izquierdo, en los tejidos blandos observamos perdida de la solución de continuidad del tejido subcutáneo orificio de entrada maxilar inferior derecho y artefacto por material metálico ubicado en el musculo masetero derecho. OB -/-/- Masculino/57 PO29 Exploración Cervical + Penrose + Traqueostomia // Trago Medio Hidrosoluble (3/9/19): hallazgos en relación con perforación proximal nivel C6-C7Perforacion Esofágica por Cuerpo
- 19. 18 extraño//CT Cuello Tórax(31/8/19): Se evidencia burbujas de enfisema en planos profundos del cuello que diseca el espacio retrofaríngeo, parafaríngeo izquierdo, se extiende hacia la izquierda del espacio visceral, masticatorio e inferiormente hacia el espacio cervical posterior ipsilateral, hay discreto desplazamiento de la vía aérea a nivel de la glotis hacia el lado contralateral con obliteración de su luz de 4.6mm en su eje transverso. Sin hallazgos sugestivos de mediastinitis // CAT: cuerpo extraño en tercio superior del esófago con paso de medio contraste a través de las capas musculares esofágicas, cambios inflamatorios, liquido, edema en el espacio retrofaríngeo // esofagograma: extraluminización de medio contraste hacia aspecto lateral posterior izquierda del esófago proximal a nivel de C6-C7. LA -/-/- Masculino/61 PO6 LPE + Hemicolectomía izq + colostomía terminal + LC IA Colectomía total LPE Masculino/76 Reconexión intestinal RY ERC/DMT2/HTA Masculino/69 Hernia Ventral Posincisional//S/P Laparoscopia + liberación de adherencias + desmantelamiento de gastrostomía + aa gastroyeyuno en asa (26/9/18)// S/P LPE+ gastrectomía subtotal + yeyunostomía de alimentación + gastrostomía descompresiva (14/8/18) BR DMT2/HTA/ Alzheimer Masculino/73 PO3 Sigmoidectomia + aa colorecto laparoscópica //Ca de Colon Sigmoides// Bx (6//9/19): Displasia de Alto Grado// Colonoscopia (6/9/19): masa exofítica circunferencial de 4 cm de longitud que condiciona estenosis parcial a nivel del colon sigmoides// CT (10/9/19): engrosamiento concéntrico de un segmento de colon sigmoides de 7.8cm cual estenosada parcialmente la luz intestinal, lesiones hipodensas redondeadas en el segmento IVA y II de hasta 1.3 cm en relación a quiste JO HTA Masculino/72 Hernia Ventral Gigante//CT (15/3/18): Gran defecto de la pared abdominal anterior izquierda de 11-9 x 16.5 con contenido de asas de intestino y grasa mesentérica PE HTA/arritmia/ DMT2/fractura de tibia Femenina/78 Obstrucción intestinal Parcial// CT (16/9/19): las asas intestino delgado se encuentran dilatadas llegando a medir 3.8cm en íleon proximal, en el íleon medio se identifica cambios de calibre simple, con colapso distal de las asas intestino delgado y del marco colónico, las asas de íleon inmediatamente distal al cambio de calibre muestran un engrosamiento mural, llegando a medir hasta 0.9 cm en segmento de aprox 10cm. Diverticulosis colónica
- 20. 19 DC Apendicectomía Gastrostomía Masculino/21 Desmantelamientode Gastrostomía +Gastrostomía tipo Stamm // SP Paro Cardiorrespiratorio// Celulitis Periostomal DO DMT2/HTA Femenina/46 PO36 LPE + Antrectomía + AA gastroyeyuno// AngioCat (27/8/19): En la circulación arterial pulmonar presenta defecto de llenado compatible con tromboembolismo en la segmentaria apical y posterior de la arteria lobar superior derecha//Ct (13/8/19): efusión pleural derecha y atelectasia postero basales bilaterales. Se observa liquido libre perihepático, interesa, corredera parietocólica y a nivel pélvico, impresiona colección liquida con burbujas aéreas y tenue refuerzo periférico en flanco derecho bajo del reborde hepático que mide 6.4 x 6.0 x 3.0cm. Neumoperitoneo. SP -/-/- Masculino/38 Apendicectomía laparoscópica TV -/-/- Femenina/49 Colecistitis aguda + Coledocolitiasis resuelta//CPRE + esfinterotomía (24/9/19): papila de vater, via biliar intrahepática normal sin defecto de llenado, vía biliar extrahepática de 7.5 mm con defecto de 2.53 en su porción distal//Usg HB (21/9/19): pared engrosada y litos de 13.1 a 3.5mm, colédoco de 7.7mm con lito de 2.7mm distal SE -/-/- Femenina/24 Masa Quística del Páncreas// CT: gran masa que involucra parte de la cabeza, cuerpo y cola del páncreas; adelgazando su parénquima, hipodensas de paredes delgadas, con septos <0.3cm, sin componente solido ni realces significativos al medio de contraste, mide 16.3 x 12.3 x 15.6 cm y ejerce importante efecto de masa desplazando las estructuras intraabdominales ( Bazo, riñón izquierdo, estomago, asas de intestino delgado, colon, aorta y vena cava) en sentido superior e inferior derecho. Presencia de ganglios linfáticos a nivel celíaco de 0.5cm x 0.4cm, paraórticos izquierdo de 0.6 x 0.5cm, retro cavo 0.4 x 0.4 cm, inguinal derecho 0.5 x 0.4 cm. Hígado presenta morfología normal sin lesiones focales sólidas. En el sacro se identifica lesión blástica, de bordes lobulados que mide aprox 1.1 x 0.8cm e izquierdo de 0.6 x 0.3cm que identificamos probables islotes óseos. EG HTA/SPB/ penicilina Femenina/56 Colecistitis aguda: USG HB (24/9/19): lito enclavado de 1.0cm, Murphy (+), engrosamiento de 0.58cm G GG HTA/DMT2/ rinitis Femenina/70 Diverticulitis aguda H1B// CT(23/9/19): engrosamiento mural en el tercio medio de colon sigmoides inflamado la cual mide 1.1 x 2.5 x 1.6 cm y otra adyacente en el aspecto superolateral
- 21. 20 derecho de lavejiga urinaria de 1.5 x 1.6 x 2.7cm, múltiples divertículos a lo largo del marco colónico, lo cual asociado a los cambios inflamatorios GP HTA/Asma/ED/ AINE Masculino/66 Hernia inguinal bilateral PG HTA/hipotiro- idismo Masculino/70 Nódulo supraclavicular E/E//BAAF (8/8/19): sugestivo de neoplasia linfomatosa//S/P Disección radical modificada derecha (1/3/17)//Bx(14/3/17): carcinoma pobremente diferenciado de células grandes//S/P Tiroidectomía total + excisión de ganglio submandibular (5/7/16)//Bx(5/7/16): Carcinoma medular// RMN Abdominal (9/9/19): lesión oval, circunscrita con comportamiento de grasa sin realce significativo de 8mm// CT(12/10/17): lesión ovoidea circunscrita hipodensa sin realce significativo de 8mm de 14x 11 y de 23 x 10mm, discreta alteración en la morfología de la cabeza y proceso uncinado del páncreas RB Dislipidemia Masculino/63 Neoplasia del colon sigmoides: Colonoscopia (13/9/19): Pólipo sésil a 30cm del margen anal, lesión parcialmente estenosante a 25cm del margen anal// CT(16/9/19): engrosamiento irregular y excéntrico del colon sigmoides de +/- 1.5cm que condiciona una obstrucción parcial. OC HTA/biopsia Masculino/62 Adenocarcinoma escamoso CA Apendicectomía Masculino/30 Colecistitis aguda Semana 30 de septiembre - 4 de octubre -/-/- Femenina/49 Colecistitis aguda + Coledocolitiasis resuelta//CPRE + esfinterotomía (24/9/19): papila de arge, via biliar argenpática normal sin defecto de llenado, vía biliar extrahepática de 7.5 mm con defecto de 2.53 en su porción distal//Ultrasonido HB (21/9/19): pared engrosada y orfología, orfologí litos de 13.1 a 3.5mm, colédoco de 7.7mm con lito de 2.7mm distal -/-/- Femenina/24 Masa Quística del Páncreas// CT: gran masa que involucra parte de la cabeza, cuerpo y cola del páncreas; adelgazando su parénquima, hipodensas de paredes delgadas, con septos <0.3cm, sin componente solido ni realces significativos al medio de contraste, mide 16.3 x 12.3 x 15.6 cm y ejerce importante efecto de masa desplazando las estructuras intraabdominales ( Bazo, riñón izquierdo, estomago, asas de intestino delgado, colon, aorta y vena cava) en sentido superior e inferior derecho. Presencia de ganglios linfáticos a nivel celíaco de 0.5cm x 0.4cm, paraórticos izquierdo de 0.6 x 0.5cm, retro cavo 0.4 x 0.4 cm, inguinal derecho 0.5 x 0.4 cm.Hígado presenta morfología normal sin lesiones focales sólidas. En el sacro se identifica lesión blástica, de bordes lobulados que mide aprox 1.1 x 0.8cm e izquión izquierdo de 0.6 x 0.3cm que identificamos probables islotes óseos.
- 22. 21 HTA/SPB/ penicilina Femenina/56 Colecistitis aguda:ultrasonido HB (24/9/19): lito enclavado de 1.0cm, Murphy (+), engrosamiento de 0.58cm HTA/DMT2/ rinitis Femenina/70 Diverticulitis aguda H1B// CT (23/9/19): engrosamiento mural en el tercio medio de colon sigmoides inflamado la cual mide 1.1 x 2.5 x 1.6 cm y otra adyacente en el aspecto superolateral derecho de la vejiga urinaria de 1.5 x 1.6 x 2.7cm, múltiples divertículos a lo largo del marco colónico, lo cual asociado a los cambios inflamatorios HTA/Asma/ED/ AINE Masculino/66 Hernia inguinal bilateral HTA/hipotiro- idismo Masculino/70 argen supraclavicular E/E//BAAF (8/8/19): sugestivo de neoplasia linfomatosa//S/P Disección radical modificada derecha (1/3/17)//Bx(14/3/17): carcinoma pobremente diferenciado de células grandes//S/P Tiroidectomia total + excisión de ganglio submandibular (5/7/16)//Bx(5/7/16): Carcinoma medular// RMN Abdominal (9/9/19): lesión oval, circunscrita con comportamiento de grasa sin realce significativo de 8mm// CT(12/10/17): lesión ovoidea circunscrita hipodensa sin realce significativo de 8mm de 14x 11 y de 23 x 10mm, discreta alteración en la morfología de la cabeza y proceso uncinado del páncreas Dislipidemia Masculino/63 Neoplasia del colon sigmoides: Colonoscopia (13/9/19): Polipo sésil a 30cm del margen anal, lesión parcialmente estenosante a 25cm del argen anal// CT(16/9/19): engrosamiento irregular y excéntrico del colon sigmoides de +/- 1.5cm que condiciona una obstrucción parcial. HTA/biopsia Masculino/62 Adenocarcinoma escamoso: CT (24/9/19): Negativo por masas toracoabdominopélvicas. Ultrasonido (26/10/18): masa solida hipoecogénica avascular, redonda lobulada sin calcificaciones 3 x 3.3 x 2.4 vascularidad periférica; adenomegalias hipoecogénicas caudal a esta lesión. CT Cuello (11/1/19): tumoración solida ganglionar en nivel IIA y IIB derecho 3.2 x 3.5 x 4.1cm y otras pequeñas adenopatías en IIA, IIB derecho de menor tamañoñ <1.3cm. ganglio en nivel IIB izquierdo 1 cm, prominencia del tejido linfoide a nivel del lecho amigdalino de predomino derecho Apendicectomía Masculino/30 Colecistitis aguda: ultrasonido HB (24/9/19): lito enclavado de 2.3cm, pared engrosada 0.8cm y escaso liquido pericolecístico Tercera Visita General lunes 30 de sep. 19 -/-/- Femenina/80 Laparotomía exploratoria + liberación de adherencias + lavado de cavidad: Paciente acude trasladada por presencia de aire libre subdiafragmático. Trastorno bipolar/ lamotrigina Femenina/25 Apendicectomía abierta. Tomografía computada 20/09/19: imagen tubular dependiente de ciego que llega a medir 1.1 cm en su punta, asociado a cambios inflamatorios. Hipertensión arterial/ penicilina Femenina/60 Colecistectomía laparoscópica. Colelitiasis. Ultrasonido 26/6/19: vesícula biliar con calcificación de sus paredes, colelitiasis.
- 23. 22 Cardiópata/ hipertensión arterial Masculino/62 Laparotomía exploratoria+ colectomía total + ileostomía terminal + orquiectomía izquierda + cierre de anillo inguinal externo izquierdo. Hernia inguinal incarcerada. Tomografía computada 29/09/19: hernia inguinoescrotal izquierda con contenido de asas de colon descendente y colon sigmoides, ciego, apéndice y vejiga urinaria, asociado a gran colección con nivel hidroaéreo, y escasa cantidad de aire libre. Orificio herniario de 5.4 cm. Hidroureteronefrosis izquierda severa. Enfermedad Renal Crónica/ Hipertensión arterial/ DMT2/ cataratas Masculino/52 Absceso apendicular. Tomografía computada 25/09/19: cambios inflamatorios en flanco derecho y fosa iliaca derecha, se observa engrosamiento de las paredes de ileon distal, ciego y colon ascendente asociado a colección liquida de 8.5x4.8x4.1 en íntima relación con colon ascendente y pared abdominal liquido libre en fosa iliaca derecha. Hipertensión arterial/ DMT2 Femenina/58 Apendicectomía abierta. UroCT revela imagen tubular de 1.0 cm de diámetro. Cáncer de mama izquierda/ colelitiasis/ mastectomía izquierda Femenina/63 Laparotomía exploratoria + histerectomía total abdominal + Anexectomia Bilateral + Resección de intestino delgado + Ileostomía terminal + Apendicectomía. Tomografía computada (23/9/19): Masa heterogénea con realce periférico y zonas centrales hipodensas de 9.5 x 8.4 x 5.4 cm que impresiona provenir de la región anexial derecha; dicha masa posee perdida del plano de separación con masas de íleon condicionando estrechez suboclusiva y dilatación retrograda de asas intestinales. Colelitiasis 1.3cm -/-/- Femenina/17 Pancreatitis biliar resuelta. Ultrasonido hepatobiliar (27/9/19): litiasis de 2cm enclavado en cuello, engrosamiento de la pared 4.5mm, Murphy (+), marcada hipogenicidad y heterogenicidad del parénquima pancreático -/-/- Femenina/27 Apendicectomía abierta. Ultrasonido fosa ilíaca derecha: apéndice de 1.0 cm de diámetro Endometriosis/ alergia a AINE Femenina/43 Pancreatitis biliar resuelta + Pseudoquiste. Ultrasonido hepatobiliar (18/9/19): vesícula biliar distendida, con litos que ocupan en su totalidad la vesícula biliar, páncreas aumentado de tamaño con relación al proceso inflamatorio. Colangiorresonancia (23/9/19): vesícula biliar ocupada en su totalidad por pequeños cálculos, no se identifican engrosamiento ni líquido pericolecístico aumento en el tamaño y cambios en la intensidad de señal del cuerpo y mayormente de la cola del páncreas 4.7 en su diámetro anteroposterior, colección de 12.4 x12.5 x 5.5cm que ocupa mayormente la bolsa omental y que envuelve parte de la cola pancreática. Tomografía computada (25/9/19): presencia de imágenes hipodensas ovaladas que se observan hacia la transcavidad de los epiplones se encuentran asociadas al páncreas su cuerpo y cola y al cuerpo y antro gástrico, también hay cambios con estriación de la grasa en íntima relación con la cabeza del páncreas, pseudoquiste > 11cm
- 24. 23 Procedimientos Realizados Complejo HospitalarioDr. Arnulfo Arias Madrid Fecha Paciente Edad Lugar Procedimiento Observaciones 23/9 AC/ Femenina 78 Semi intensivo de Cirugía Colocación de terapia VAC (Vacuum Assisted Closure). Supervisada por el Dr. Baule. Colocación de terapia VAC en una paciente que se le realizó LPE+ LC + Yeyunostomía en asa + Liberación de Adherencias + Rafia ID por obstrucción Intestinal Parcial que luego de la intervención sufrió dehiscencia de anastomosis dejando la cavidad abierta para cierre por segunda intensión. 24/9 YE/Femenina 38 Semi intensivo de cirugía Toma de urocultivos. 24/9 MM/Femenina 56 Sala de cirugía Muestra de sangre 25/9 JH/Masculino 19 Sala de cirugía Colocación de terapia VAC (Vacuum Assisted Closure). Supervisada por el Dr. Baule.
- 25. 24 26/9 L/M Masculino62 Sala de recobro de cirugía Colocación de catéter venoso central (CVC) 26/9 SH/Femenina 24 Sala de cirugía Colocación de EKG Colocación de EKG en una paciente de 24 años para evaluación preoperatoria como requisito para resección de masa quística de páncreas. 27/9 DA/Femenina 80 SOP Colocación de sonda Foley Paciente de 80 años con obstrucción intestinal y perforación de víscera hueca. 30/9 M.A/Masculino 63 Cirugía menor Corte de puntos Mi persona retirando los puntos del paciente.
- 26. 25 Docencias Recibidas Lunes 23de sep. de 19 Fístula pancreática como complicación postoperatoria de las resecciones pancreáticas Dr. Miguel Perurena, Médico residente Las fístulas postoperatorias pueden producirse en cualquiera de las anastomosis que lleva la reconstrucción de una pancreatectomía, pero la más importante es la del muñón pancreático y nos vamos a referir a ella. Es una complicación que no ha podido ser reducida a cero en ninguna experiencia, pero si se toman los recaudos de una buena técnica su incidencia se reduce a cifras aceptables (alrededor de 5 a 10%). Se considera fístula pancreática la salida por los drenajes quirúrgicos, percutáneos o la herida quirúrgica de más de 40 ml por día de líquido con una concentración de amilasa tres veces superior a la amilasemia, a partir del 3er. día del postoperatorio. Los factores que se reconocen en el origen de las fístulas son múltiples: Estado del páncreas Condiciones generales del paciente Cirujano y lugar asistencial Características y clasificación de las fístulas Diagnóstico: Hay elementos que predicen la posibilidad de una fístula como un páncreas blando, conducto pequeño y otras condiciones técnicas que el cirujano debe valorar. El diagnóstico definitivo se hace evaluando la cantidad de líquido por los drenajes, existencia de bilis o no y valor de la amilasa. Esta última debe ser superior en tres veces al de sangre. La evaluación del volumen drenado por la fístula es un índice de la evolución y de la repuesta al tratamiento. El tratamiento en principio es conservador en todos los casos, siendo el quirúrgico necesario ante el fracaso de éste. Comprende las siguientes medidas: Drenaje externo de la fístula Drenaje de colecciones se existen Mantener el estado nutritivo y balance hidroelectrolítico Controlar o combatir la infección Inhibir la secreción pancreática.
- 27. 26 Tromboprofilaxis Dra. Carolina, MédicoInterno La enfermedad tromboembólica venosa es una de las principales complicaciones en los pacientes hospitalizados, comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP). Los enfermos hospitalizados presentan al menos un factor de riesgo para un evento tromboembólico venoso (ETV), de los cuales aproximadamente 40% presentan 3 o más factores de riesgo. Los pacientes con una enfermedad médica aguda tienen mayor riesgo de presentar un ETV y aproximadamente entre 10 a 30% de los pacientes con patología médica tiene TVP o desarrollan EP. Tratamiento profiláctico En pacientes con factores de riesgo para un ETV, ¿son de utilidad las medidas tromboprofilácticas no farmacológicas? Los métodos de tromboprofilaxis no farmacológica (mecánicos) utilizados en la actualidad son las medias de compresión graduada (MCG) y los dispositivos de compresión mecánica (DCM). El mecanismo de acción es reducir la estasis venosa de los miembros inferiores, simulando el efecto de las contracciones musculares e incrementando el volumen y velocidad del flujo venoso. Las MCG ejercen diferentes niveles de compresión en las piernas. Los DCM, funcionan a través de una bomba que proporciona ciclos intermitentes de aire comprimido, causando una compresión de 35 a 40 mmHg por 10 segundos cada minuto. Este efecto elimina la estasis venosa, mejora el flujo sanguíneo y estimula la fibrinólisis, reduciendo en 68% el riesgo de TVP en pacientes ortopédicos y en 62% en pacientes con enfermedad de origen médico. La ventaja que ofrece el uso de las medidas no farmacológicas es que no implican riesgo de sangrado. En pacientes con factores de riesgo para un ETV, ¿son de utilidad las medidas de tromboprofilaxis farmacológica? En los pacientes críticamente enfermos con moderado riesgo de un ETV (ej. pacientes con enfermedad médica aguda o postoperados de cirugía general) se recomienda el uso de tromboprofi laxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF). En pacientes con alto riesgo tromboembólico (ej. pacientes postrauma mayor o cirugía ortopédica) se recomienda el uso de HBPM. En pacientes con insuficiencia renal, ¿qué medidas se deben implementar con el uso de tromboprofilaxis farmacológica? Los agentes utilizados para la tromboprofilaxis farmacológica se metabolizan por vía renal, por lo tanto, la vida media se prolonga y tienden a acumularse en el torrente sanguíneo. En estas circunstancias es pertinente la determinación del grado de anticoagulación a través de los niveles séricos de TTPa y Factor Xa en pacientes bajo profilaxis con HNF y HBPM, respectivamente (Nivel 1 ACCP). Recomendación: en los pacientes con insuficiencia renal se recomienda evitar el uso de anticoagulantes bioacumulables y ajustar la dosis del agente antitrombótico mediante la determinación de los niveles séricos del TTPa y Factor Xa.
- 28. 27 Miércoles 25 desep. 19 PROTOCOLO ERAS - ACERTO Dr. Alfredo Matos, Docencia general del CHMDr.AAM ERAS: son 10 componentes. Hay que recordar que estos protocolos son para cirugías electivas programas. Y además que inicialmente se desarrollaron en pacientes con diagnóstico de cáncer que serían sometidos a cirugía. 1-Abreviar el ayuno PreOperatorio –PREHABILITACIÓN → 1 mes antes de la cirugía. 2-Inmunonutrición PeriOperatoria 3-Restringir la preparación de colon 4-Restricción de sonda nasogástrica y drenajes 5-Reducir el uso de opioides (disminuyen el peristaltismo intestinal y el paciente tiene náuseas y vómitos retrasando el inicio de la alimentación), usar epidural. 6-Restricción hídrica endovenosa. 7-Prevención de Hipotermia, náuseas y vómitos 8-Retorno precoz a la dieta en el PosOperatorio 9-Profilaxis antitrombótica -Deambulación precoz 10-Información PreOperatoria – Auditoria (retroalimentación para saber cuántos puntos cumples de los 10). Prehabilitación. El cáncer y sus tratamientos están asociados con el deterioro funcional que tiene consecuencias impactantes sobre la calidad de vida y el cuidado continuo. Por lo tanto, la optimización de la capacidad funcional perioperatoria se ha identificado como una prioridad clínica y de investigación en la atención del cáncer. El proceso de mejorar la condición física antes de una operación para permitir que el paciente soporte el estrés de la cirugía se ha denominado prehabilitación. Los elementos principales son: 1-Ejercicio preoperatorio 2-Terapia nutricional. Recomendar proteínas 1.5 – 2 g/kg/día. 3-Técnicas de reducción de la ansiedad. En esta grafica vemos capacidad funcional en dos grupos de pacientes: Los que no recibieron Prehabilitación. Llegaron a sala de gastro y a las 2 semanas operación. Observa como en estos pacientes luego de la cirugía su capacidad funcional cae, y recuperarla toma tiempo. En el paciente que recibió Prehabilitación, la caída de la capacidad funcional posoperatoria es mucho menor y además el tiempo de recuperación también es menor. PREHABILITACIÓN se define como "el proceso de mejorar la capacidad funcional del individuo para que pueda soportar un evento estresante “. Elementos de Prehabilitación. • Ejercicio físico preoperatorio. • Terapia Nutricional. • Terapia psicológica (disminuir la ansiedad). • Dejar de fumar. 1 mes antes.
- 29. 28 Enfermedad Diverticular Dra. LauraRodríguez, Médico residente Los divertículos son cavidades mucosas sacciformes que protruyen de una estructura tubular. Se clasifican en: Los divertículos verdaderos del tubo digestivo contienen todas las capas de la pared GI. Los divertículos esofágicos y los divertículos de Meckel son divertículos verdaderos. Los divertículos falsos o pseudodivertículos son protrusiones mucosas y submucosas a través de la capa muscular del intestino. Los divertículos colónicos son pseudodivertículos. Signos y wsíntomas: La mayoría (80%) de los pacientes con diverticulosis son asintomáticos o solo tienen estreñimiento intermitente. Aproximadamente el 20% se vuelve sintomático con dolor o sangrado cuando se desarrollan complicaciones inflamatorias o hemorrágicas. Complicaciones: Las complicaciones de la enfermedad diverticular del colon son más comunes en personas que fuman, son obesas o usan AINE. Las complicaciones ocurren en 15 a 20% de los pacientes e incluyen Diverticulitis Hemorragia diverticular Colitis segmentaria asociada con enfermedad diverticular (CSAED) Diagnóstico: Por lo general, los divertículos asintomáticos se detectan de manera incidental durante una colonoscopia, una endoscopia con cápsula, un colon por enema, una TC o una RM. Manejo: La diverticulosis asintomática no requiere tratamiento ni cambios en la dieta. La hemorragia diverticular se detiene espontáneamente en el 75% de los pacientes. Si se está considerando la realización de una angiografía o una cirugía, la identificación endoscópica del divertículo hemorrágico específico o el uso de gammagrafía durante la hemorragia activa orienta al radiólogo intervencionista y puede limitar el tamaño de una posible resección quirúrgica. Cuando se conoce el sitio de la hemorragia, la necesidad de una colectomía subtotal (con su mayor morbilidad y mortalidad asociada) se reduce notablemente porque en su lugar se puede realizar una hemicolectomía o una colectomía segmentaria. Sin embargo, los pacientes que tienen hemorragia continua que amenaza la vida y no un divertículo sangrante identificable pueden requerir una colectomía subtotal. Jueves 26 de sep. 19. Neoplasia Quística del Páncreas Dr. Aldo Abrego, Médico residente Un quiste es una colección o saco de contenido líquido que está rodeado por una cápsula. El diagnóstico es más frecuente en una población más longeva. Se estima una incidencia de entre el 3 y 19% de los pacientes sometidos a pruebas de imagen abdominal (como resonancia magnética, ecografía abdominal o TAC), lo cual se incrementa con la edad. La causa de estos quistes pancreáticos puede ser inflamatoria, tumoral, infecciosa o congénita (ya presente en el nacimiento). El 80-85% de estas lesiones quísticas del páncreas corresponden a quistes no verdaderos o pseudoquistes (la diferencia entre el quiste verdadero y el pseudoquiste es la ausencia de un epitelio de revestimiento
- 30. 29 en este último).Estos pseudoquistes se desarrollan en el contexto de una pancreatitis aguda o crónica, siendo por tanto de origen inflamatorio y sin potencial de malignización a cáncer de páncreas. La verdadera importancia de estas lesiones quísticas pancreáticas, radica precisamente en el potencial de malignización que tiene algunas de ellas para poder desarrollar un cáncer de páncreas. Clasificación: Dentro de las lesiones quísticas podemos distinguir entre las de origen y las de origen inflamatorio (pseudoquistes). Podemos clasificar de una forma simplificada estas lesiones en: Lesiones Neoplásicas Quísticas del Páncreas: 1. Neoplasias Quísticas Serosas: 1. Cistoadenoma Seroso 2. Cistoadenocarcinoma Seroso (muy raro) 2. Neoplasia Quística Mucinosa. 3. Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa: 1. Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa de rama Principal. 2. Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa de rama Lateral. 4. Neoplasia Sólida Pseudopapilar. Lesiones Inflamatorias: Pseudoquiste pancreático Muchos pacientes con quistes pancreáticos no tienen ningún síntoma, y estos quistes son descubiertos incidentalmente durante una prueba de imagen que se realiza por otro motivo. Cuando se presentan síntomas los más frecuentes son: Lesiones quísticas serosas → Estos quistes suelen producir síntomas cuando crecen y adquieren un tamaño que comprime otros órganos adyacentes. Cuando sobrepasan los 4 cm tienen mayor probabilidad de producir síntomas o ser descubiertos durante una exploración física abdominal. Pueden producir molestias abdominales en la parte alta y central del abdomen y obstrucción/compresión del conducto biliar (que transporta la bilis desde el hígado y la vesícula biliar al intestino delgado) o dificultad para el vaciamiento del estó Lesiones quísticas mucinosas → Éstas pueden provocar dolor abdominal, pancreatitis recurrente, obstrucción del vaciamiento del estómago y/o masa palpable. La ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas -ojos) y/o la pérdida de peso son más frecuentes cuando la lesión es maligna. Neoplasia mucinosa papilar intraductal → Pueden ser asintomáticas, aunque algunos pacientes presentan pancreatitis aguda de repetición o síntomas de pancreatitis crónica (dolor abdominal tras las comidas, diarrea, esteatorrea o heces voluminosas, brillantes, que pueden flotar en el agua del WC). Síntomas como dolor de espalda, ictericia, pérdida de peso y apetito, esteatorrea y diabetes son indicadores de posible malignidad.
- 31. 30 Neoplasias sólidaspseudopapilares → Hasta un 50% son asintomáticas actualmente. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal en la parte alta y central del abdomen, seguido de náuseas, vómitos y pérdida de peso. Otros síntomas menos frecuentes son obstrucción gastrointestinal, anemia, ictericia y pancreatitis. También pueden presentar una masa palpable en la zona alta y centroizquierda del abdomen Diagnóstico: Las técnicas de imagen más utilizadas para el diagnóstico de lesiones pancreáticas son la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética (RM) y la ecoendoscopia. La TAC abdominal y la RM son pruebas no invasivas, mientras que la ecoendoscopia es una exploración invasiva (similar a una gastroscopia) que suele requerir de sedación para poderse llevar a cabo. Tratamiento: En muchas de las lesiones quísticas pancreáticas se puede mantener una actitud expectante, con seguimiento con técnicas de imagen y evaluación clínica dada su nula sintomatología y mínimo riesgo de progresión hacia neoplasias malignas. En otras se precisa de tratamiento quirúrgico para resecar la lesión pancreática o abordaje endoscópico en casos seleccionados, como pueden ser: Casos de en los que se ha realizado punción de la lesión con citología compatible con datos de malignidad. Lesiones quísticas sintomáticas, como en los pseudoquistes de gran tamaño que comprimen el estómago e impiden una correcta alimentación En estos casos el tratamiento de drenaje endoscópico guiado por ecoendoscopia sería de elección. Lesiones con gran potencial de degeneración maligna como las neoplasias quísticas mucinosas o la neoplasia papilar intraductal tumor de rama principal. Por regla general, el abordaje quirúrgico y la resección de la glándula pancreática, viene definido por la localización anatómica de la lesión: Si se localiza en el cuerpo y/o la cola pancreática se realizará una pancreatectomía distal, es decir se eliminará el cuerpo y/o la cola pancreática Si se localiza en la cabeza pancreática se debe recurrir a una duodenopancreatectomía cefálica, que es de mayor complejidad y riesgo quirúrgico Trastornos Hidroelectrolíticos Posquirúrgicos Dra. Onilís Rivera, Médico Interno Los trastornos hidroelectrolíticos posquirúrgicos se deben a la respuesta metabólica a la lesión, la pérdida de volumen sanguíneo y líquidos corporales, la administración intravenosa de líquidos, y enfermedades de base como enfermedad renal o cardíaca. Hiponatremia: sodio < 135 mEq/L Hipernatremia: sodio > 145 mEq/L Hipocalemia: potasio < 3.5 mEq/L Hipercalemia: potasio > 5.5 mEq/L
- 32. 31 Hipocalcemia: totalcalcio < 8.4 mg/dL [< 2.1 mmol/L]; fracción ionizada de calcio < 4.4 mg/dL [< 1.1 mmol/L]) Hipercalcemia: total calcio > 10.5 mg/dL (> 2.63 mmol/L) Hipomagnesemia: magnesio < 1.8 mg/dL (< 0.75 mmol/L) Hipermagnesemia: magnesio > 2.6 mg/dL (> 1.1 mmol/L) Hipofosfatemia: fosfato < 2.5 mg/dL (< 0.8 mmol/L) Hiperfosfatemia: fosfato > 4.5 mg/dL (> 1.45 mmol/L) Acidosis metabólica hiperclorémica: se desarrolla como consecuencia de la rápida infusión de solución salina normal sin álcalis que conlleva una acidosis dilucional. Sus consecuencias son disfunción cardiovascular como bajo gasto cardíaco, y condiciones neuromusculares como depresión respiratoria. El manejo consiste en cambiar a un líquido que no genere ácidos, como lactato de Ringer o bicarbonato de sodio en lugar de solución salina normal. Alcalosis metabólica producto del vómito y depleción de volumen. Es un incremento del pH por el aumento de la concentración sérica de bicarbonato y un aumento compensatorio de presión parcial de dióxido de carbono arterial. En estados severos se manifiestan cambios del estado mental tales como letargo, confusión, coma o convulsiones. El manejo incluye antieméticos e inhibidores de bomba de protones. Administración de líquidos isotónicos con cloruro de potasio y cloruro de sodio. Alcalosis respiratoria debido a hiperventilación por dolor o ansiedad. Se caracteriza por un aumento del pH por disminución primaria de dióxido de carbono sérico. El manejo inicial puede consistir en observación si el cuadro es debido a ansiedad. Si se asocia con hipoxia es necesario la administración de oxígeno. Prevención de las anormalidades hidroelectrolíticas posoperatorias. Es necesario seleccionar la terapia de líquidos adecuada, medicación apropiada, monitoreo y manejo ajustado a la condición del paciente. Jueves 3 de oct. de 2019 Cáncer De Colon Hereditario Dr. Aldo Abrego, Médico Residente Síndrome de Lynch: Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico Descripción: Cáncer autosómico dominante que eleva el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal hasta un 82%, y se caracteriza por el elevado riesgo de otras neoplasias endometriales, gástricas, y ováricas. Etiología: Es causado por la mutación hereditaria en uno de los cuatro genes reparadores de errores mismatch (MMR). También resulta de la mutación en moléculas de adhesión celular epitelial (EPCAM). La mutación implica la formación de tumores con inestabilidad microsatelital. Presentación clínica: Se debe sospechar en pacientes menores de 50 años con diagnóstico de neoplasias relacionadas al síndrome de Lynch y/o historia familiar. Diagnóstico: Se realiza mediante historia clínica y pruebas tumorales. Se confirma mediante pruebas genéticas del tumor.
- 33. 32 El manejo consisteen vigilancia y prevención. La vigilancia o tamizaje debe iniciarse a los 20-25 años, o 2 a 5 años antes de la edad en que el primer familiar fue afectado. Poliposis Adenomatosa Familiar Se define por la presencia ≥ 100 adenomas sincrónicos colorrectales heredados en forma autosómica dominante. La edad promedio de diagnóstico es 36 años entre pacientes sintomáticos. Etiología: mutaciones germinales en el cromosoma 5q21, presente en un 80%-90% de familias con PAF. La inactivación del gen supresor de tumores favorece la formación de adenomas, y progresa hacia carcinoma por la acumulación de mutaciones adicionales en genes relevantes como KRAS, p53, entre otros. Presentación clínica: sangrado rectal, diarrea, dolor abdominal. Historia familiar en 54%-78% de pacientes. Diagnóstico: hallazgo ≥ de 100 adenomas colorrectales, pruebas genéticas. Manejo: la terapia con AINE reduce el número de pólipos, pero se desconoce el efecto sobre riesgo de cáncer. Se recomienda colectomía temprana tras el diagnóstico.
- 34. 33 Casos Clínicos Asignados CasoClínico N 1: Masa quística de páncreas. Se trata de paciente femenina de 24 años con APP de extracción de quiste mamario que acude vía consulta externa por cuadro de dolor abdominal irradiado a espalda en intensidad 9/10 asociado a saciedad temprana de más o menos 2 semanas de evolución. Se realiza CAT abdominopélvico que reporta gran masa que involucra parte de la cabeza, cuerpo y cola del páncreas; adelgazando su parénquima, hipodensas de paredes delgadas, con septos <0.3cm, sin componente solido ni realces significativos al medio de contraste, mide 16.3 x 12.3 x 15.6 cm y ejerce importante efecto de masa desplazando las estructuras intraabdominales (Bazo, riñón izquierdo, estomago, asas de intestino delgado, colon, aorta y vena cava) en sentido superior e inferior derecho. Presencia de ganglios linfáticos a nivel celíaco de 0.5cm x 0.4cm, paraórticos izquierdo de 0.6 x 0.5cm, retro cavo 0.4 x 0.4 cm, inguinal derecho 0.5 x 0.4 cm. Hígado presenta morfología normal sin lesiones focales sólidas. En el sacro se identifica lesión blástica, de bordes lobulados que mide aproximadamente 1.1 x 0.8 cm e izquierdo de 0.6 x 0.3 cm que identificamos probables islotes óseos. Actualmente la paciente se encuentra en buen estado general, tolerando vía oral y con disminución de la intensidad del dolor, el plan será llevarla al salón de operaciones para resección de masa quística. Antecedentes personales patológicos: Niega Antecedentes quirúrgicos: Resección de quiste mamario Antecedentes familiares: Niega Fotos cortesía del servicio de cirugía general. Complejo hospitalario Arnulfo Arias Madrid. Panamá.
- 35. 34 Caso Clínico N2:Aneurisma de arteria esplénica Se trata de paciente femenina de 63 años de edad con APP de hipertensión arterial que acude al cuarto de urgencias del complejo hospitalario Arnulfo Arias Madrid el día martes 24 de septiembre con cuadro de dolor en hipocondrio izquierdo irradiado a espalda en intensidad 810 de aproximadamente 3 meses de evolución, el cual se intensifico en las últimas 2 semanas. No se asocia a otros síntomas. La paciente es admitida a cargo de cirugía general con diagnóstico de aneurisma de arteria esplénica de aproximadamente 3.0 cm de diámetro, diagnostico previamente realizado en el hospital Rafael Estévez de aguadulce mediante un UroCat que se le realizo a la paciente debido a su dolor abdominal. En el UroCat realizado el 3/7/19 se observó dilatación del sistema pielocalicial y de la pelvis renal con evidencia de marcada disminución de calibre en la unión urétero pielica, adyacente a la glándula suprarrenal se evidencia masa ovoide 3.3 x 2.8cm de márgenes definidos isodensa. Se realiza CAT abdominopélvico el 1/8/19 observándose aneurisma sacular de la arteria esplénica parcialmente trombosada que mide 3.0 x 2.8 x 3.1 cm sin datos de ulceración linfangiectasica renal izquierda. El día martes 24 de septiembre se lleva a salón de operaciones para la resección de aneurisma + esplenectomía laparoscópica. Antecedentes personales patológicos: Hipertensión arterial tratada con amlodipina Antecedentes quirúrgicos: Niega Antecedentes familiares: Diabetes Mellitus padre y hermano Fotos cortesía del servicio de cirugía general. Complejo hospitalario Arnulfo Arias Madrid. Panamá. Caso clínico N3: Diverticulitis aguda H1B Paciente femenina de 70 años de edad con APP de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, rinitis. Acude a cuarto de urgencias del complejo hospitalario Arnulfo Arias Madrid el día 23 de septiembre de 2019 con cuadro de dolor abdominal en cuadrantes inferiores de intensidad 1010 asociado a náuseas y de aproximadamente 3 días de evolución. La paciente es admitida a cargo de cirugía general y se realiza CT el dia 23/9/19 que reporta engrosamiento mural en el tercio medio de colon sigmoides inflamado la cual mide 1.1 x 2.5 x 1.6 cm y otra adyacente en el espacio superolateral derecho de la vejiga urinaria de 1.5 x 1.6 x 2.7cm, múltiples divertículos a lo largo del marco colónico, los cual se asocian a cambios inflamatorios y pequeñas colecciones hidroaéreas en la excavación pélvica. Además, se observan cambios inflamatorios en íleo distal y apéndice cecal. El plan inicial fue consultar a radiología intervencionista para el drenaje de las colecciones, sin embargo, debido a su tamaño los mismos no recomendaron la intervención. Actualmente la paciente se encuentra estable, afebril, con nutrición parenteral y disminución de la intensidad del dolor. Antecedentes personales patológicos: Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, rinitis Antecedentes quirúrgicos: Niega.
- 36. 35 Temas Revisados Toxina Botulínicaen Cirugía Mecanismo: La toxina botulínica serotipo A bloquea diferentes proteínas del complejo proteico dentro de las terminaciones nerviosas colinérgicas produciendo un bloqueo de las sinapsis neuromusculares y autonómicas colinérgicas, lo hace inhibiendo la fusión de un factor sensitivo a su proteína receptora en la placa neuromuscular. Dentro de la terminación nerviosa, el medio ambiente ácido hace que la cadena pesada de la toxina se una a las terminaciones colinérgicas (con los receptores gangliósidos de los nervios colinérgicos: SV2 receptores). Esto induce a un cambio conformacional o translocación, que hace que la cadena ligera escape hacia el citosol, se introduzca en él después de que la vesícula se fusiona y una vez que es internalizada pueda atacar la superficie interna de la membrana celular (la cadena ligera de la neurotoxina actúa como una enzima en el citoplasma). Esto ocasiona proteólisis de los receptores proteicos necesarios para la liberación de los neurotransmisores. Además de las terminaciones colinérgicas de la placa neuromuscular, también afecta las sinapsis autonómicas pre y postganglionares y las sinapsis del hipocampo y cerebelo conocidas como células de Renshaw. La mayor acción bloqueadora la tiene la neurotoxina A, seguida por los tipos B, F y E. Un bloqueo de fibras aferentes con lidocaína más etanol produce un efecto de distonía similar a la vista con la toxina botulínica. La toxina botulínica tipo A actúa por quimio denervación de los músculos subyacentes. El efecto de la toxina botulínica en la unión neuromuscular y fibras musculares extrafusales posterior a la administración consiste en la reducción del diámetro, explicado por una atrofia de la fibra que se cree es un fenómeno reversible de la toxina botulínica cuando las terminaciones nerviosas se han recuperado completamente. La toxina botulínica ha sido utilizada desde hace más de 30 años con múltiples indicaciones. Inicialmente en condiciones oftalmológicas, tales como estrabismo y blefaroespasmo. El describir por primera vez el uso de la neurotoxina tipo A para provocar la relajación de las grandes placas musculares laterales del abdomen tiene relevancia porque se demostró y comprobó el efecto temporal de la toxina sobre la pared abdominal. Existen tres tipos comercializados de toxina botulínica tipo A, (Botox® de Allergan, Dysport® de Ipsen y Xeomin® de Merz), las cuales no son biosimilares y, por lo tanto, no son intercambiables; en estas formulaciones biológicas tienen importancia la estabilidad estructural, la unión, entrada y el tránsito de la neurotoxina. Dosis: Botox® está preparado en un vial secado al vacío y contiene 5 ng por vial. El contenido total de un vial está por debajo de la dosis estimada para toxicidad sistémica en humanos que pesen 6 kg o más.5 Cada vial de complejo purificado de Botox® contiene 100 unidades (u) de toxina tipo A, de Clostridium botulinum, 0.5 mg de albúmina humana y 0.9 mg de cloruro de sodio en una forma estéril, secada al vacío sin conservadores. La adición de albúmina al vial incrementa la potencia de la toxina 2 a 3 veces y la actividad del agente biológico puede ser preservada al prevenir que la toxina se adhiera a la superficie de los plásticos y cristales. Los viales de Dysport® contienen 500 u de toxina botulínica con lactosa y albúmina como excipientes reconstituidos en solución salina al 0.9%.
- 37. 36 Dilución: Botox Eldiluyente utilizado y recomendado para las neurotoxinas tipo A es solución salina (cloruro de sodio al 0.9%). En Dysport®, la toxina es diluida en un buffer de fosfato que contiene gelatina. Usando gelatina con fosfato como buffer se incrementa la acción de la dosis pues el buffer protege a la toxina durante la dilución. La toxina tipo A fue la primera aislada y purificada y es la más frecuentemente usada en la clínica por varias razones: disponibilidad, aspecto inmunológico, seguridad y eficacia Síndrome de Mirizzi El Síndrome de Mirizzi descrito en 1948 por el cirujano Pablo Luis Mirizzi que ocurre en aproximadamente 1% de los pacientes con colelitiasis. Consiste en la impactación de un lito biliar a nivel del conducto cístico o infundíbulo, que posteriormente puede ocasionar erosión y generar una fístula colecisto-coledociana. Clínicamente se caracteriza por un cuadro de ictericia obstructiva secundaria a la impactación de una litiasis en el infundíbulo de la vesícula o en el conducto cístico, comprimiendo el conducto hepático común y pudiendo originar una fístula colecistocoledociana, (5) además los estudios investigativos han asociado una mayor incidencia de cáncer de vesícula biliar a esta patología. La ecografía abdominal es el método de imagen de elección para realizar el cribado, confirmándose el diagnóstico mediante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), una colangioresonancia o una colangiografía directa, siendo su tratamiento de elección el quirúrgico Csendes et al. reclasificaron el síndrome de Mirizzi en cuatro tipos, categorizando la fístula colecistocoledocal de acuerdo a su grado de destrucción. Lesión tipo I consiste en una compresión externa del conducto hepático común causada por un cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar. Lesión tipo II consiste en una fístula colecistobiliar (ya sea colecistohepática o colecistocoledocal) producto de la erosión de la pared anterior y lateral del conducto hepático común, cuya fístula compromete menos de un tercio de la circunferencia del conducto hepático común. Lesión tipo III consiste en una fístula colecistobiliar con erosión del conducto hepático común que compromete hasta los dos tercios de su circunferencia. Lesión tipo IV es aquella con una destrucción completa de toda la circunferencia de la pared del conducto hepático común. Para el año 2007, Csendes incluyo el tipo de lesión V a su clasificación original para aquellos casos del I al IV con presencia de fistula colecistoentérica con íleo biliar (Va) o sin íleo biliar (Vb). Y posteriormente Starling subdividió el tipo I en Ia y Ib: siendo el tipo Ia en el que se encuentra un conducto cístico largo
- 38. 37 que corre paraleloa la vía biliar y se encuentra obstruido por cálculos; y el tipo Ib cuando el conducto cístico es corto, y muy obstruido por cálculos y sin presencia de fístula. Tratamiento Tipo I: Se maneja con colecistectomía, o colecistectomía subtotal: ya sea abordaje convencional o laparoscópico. Tipo II: Manejo con colecistectomía abierta, colecistectomía subtotal abierta: se usa el remanente vesicular para cubrir el defecto de la vía biliar principal sobre un tubo en T (coledocoduodenoanastomosis). Tipo III: Derivación bilioentérica con Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. Tipo IV: Derivación bilioentérica con Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. La restitución de la vía biliar mediante la hepaticoyeyunostomía en Y de Roux es una elección adecuada cuando hay desvitalización tisular de la pared del conducto biliar causado por compresión y compromiso vascular del conducto biliar. La viabilidad de esta anastomosis depende de la reperfusión retrógrada del conducto hepático proximal y de los vasos yeyunales del asa de Y en Roux. Tipo V: Se maneja de acuerdo a los abordajes anteriormente descritos según el tipo de Síndrome de Mirizzi y se debe postergar el tratamiento de la fistula bilioentérica de acuerdo a la evolución, para una segunda intervención.
- 39.
- 40. 39 Pacientes Atendidos enConsulta Externa Pacientes Atendidos en Consulta Externa Hospital Gustavo Nelson Collado Rios Fecha Paciente Historia de la enfermedad Actual Diagnóstico Plan 10/10 F.M/Femenina Paciente de 75 años con APP de HTA, DM2 y enfermedad renal. Acude por historia de dolor en HCD posprandial de 1 año de evolución. USG reporta litiasis vesicular sin signos inflamatorios, sin dilatación del conducto colédoco Colelitiasis -Evaluación preoperatoria -Colecistectomía laparoscópica 10/10 P.M/Masculino Paciente de 61 años que acude con historia de aparición de masa en dorso de 1 año de evolución, no dolorosa a la palpación Lipoma Programar cirugía 10/10 J.M/Femenina Paciente de 42 años con historia de 2 años de evolución de dolor en HCD asociado a náuseas y vómitos + #1 episodio de diarrea el día de ayer. Al examen físico paciente con signo de Murphy positivo. USG reporta litiasis biliar con lito de 4.2 cm Colecistitis aguda -Programar colecistectomía laparoscópica 10/10 E.M/Femenina Paciente de 66 años con crecimiento anormal en área inguinal izquierda de 1 año de evolución Hernia inguinal izquierda Programar hernioplastia inguinal 10/10 O.B/Femenina Paciente de 35 años con antecedentes quirúrgicos de colecistectomía laparoscópica que acude con dolor y síntomas de dispepsia Dispepsia -Recomendaciones dietéticas -Reconsulta 10/10 O.D/Femenina Paciente de 66 años que acude por masa palpable en FII, se realiza rectosigmoidoscopia que reporta enfermedad diverticular Enfermedad diverticular Colonoscopia completa 10/10 L.M/Femenina Paciente de 85 años con dolor en hipocondrio derecho, se observa plastón apendicular Plastón apendicular Apendicetomía electiva en 6 semanas 10/10 E.G/Femenina Paciente de 47 años que acude por mamografía + USG BIRADS 5. Al examen físico se palpa lesión de más o menos 4 x 4 cm, adherida a planos profundos, de consistencia pétrea y bordes irregulares Masa en mama derecha Biopsia trucut
- 41. 40 10/10 T.M/Femenina Pacientede 45 años con mamografía que reporta BIRADS 1 y enfermedad fibroquística Quiste de mama izquierda Seguimiento con mamografía + USG anualmente 17/10 V.T/Femenina Paciente de 47 años con APP de diabetes mellitus, que acude por nódulo en cola de la mama de 7 meses de evolución BIRADS 2 por mamografía Nódulo en cola de mama USG de mama y axila 17/10 E.A/Femenina Paciente de 69 años con APP de HTA, acude por aumento de volumen en pared anterior Hernia Ventral -CT de pared abdominal -Evaluación preoperatoria 17/10 M.E/Femenina Paciente de 22 años con antecedentes quirúrgicos de hernia umbilical, acude por presentar hemorroides externas de 1 año de evolución, sin sangrado hace 2 meses Hemorroides externas pequeñas Medicamentos antiinflamatorio y seguimiento 17/10 T.C/Masculino Paciente de 68 años que acude para evaluación por USG biliar que reporta pólipos vesiculares de 7 mm en fondo Pólipos vesiculares Colecistectomía laparoscópica 17/10 M.S/Femenina Paciente de 79 años que acude por recurrencia de hernia ventral gigante. Paciente ha sido intervenida en 3 ocasiones presentando rechazo de malla Hernia ventral gigante Cirugía electiva 17/10 E.G/Femenina Paciente de 54 años que acude para evaluación por USG de tiroides y mama TIRADS 2 y BIRADS 2 respectivamente Quiste de tiroides Control y seguimiento anual 17/10 L.S/Masculino Masculino de 67 años que acude para control de toracotomía lateral derecha por neumotórax espontaneo secundario a bulas en región apical y mediastino anterior Bulas en región apical y mediastino anterior Control y seguimiento 17/10 J.M/Masculino Paciente de 18 años que acude para evaluación y seguimiento de quiste pilonidal operado Quiste pilonidal operado Control y seguimiento
- 42. 41 Cirugías Asistidas/Observadas Hospital GustavoNelson Collado Ríos 7-18 octubre Fecha de proc. Nombre Paciente Edad (años) Diagnóstico Procedimiento Dr. a cargo Observaciones/imágenes 7/10 M.B/Femenina 61 Nódulo en mama derecha de 3.9 cm Enfermedad fibroquística Biopsia escisional de mama derecha Dr. Espinosa/Dr. Benavides Nódulo de aprox 4 cm 7/10 P.V/Masculino 37 Pancreatitis resuelta Colecistectomía laparoscópica Dr. Espinosa/Dr. Benavides Disección del triángulo de Calot 7/10 A.C/Masculino 23 -Pólipo Vesicular -Hernia umbilical Colecistectomía laparoscópica + Herniorrafía umbilical Dr. Espinosa/Dr. Benavides Pieza enviada a patología
- 43. 42 8/10 I.S/Femenina 55Coledocolitiasis resuelta Colelitiasis Colecistectomía subtotal laparoscópica Dr. Villalaz/Dr. Espinosa Se realiza colecistectomía subtotal debido a que no se puede obtener visión crítica de las estructuras biliares, por lo que se procede a extraer los litos y realizar corte a nivel del cuello de la vesícula biliar Se señala el conducto cístico y a su lado la arteria cística 8/10 C.C/Femenina 38 Nódulo en lóbulo tiroideo derecho Tiroidectomía derecha + corte por congelación + tiroidectomía total Dr. Espino/Dr. Espinosa Lóbulo derecho de tiroides e istmo Al realizarse el corte por congelación se reporta sospecha de carcinoma papilar de tiroides y se procede a realizar tiroidectomía total debido al alto riesgo de los mismos (80%) de ser bilaterales
- 44. 43 9/10 E.S/Femenina 62Quiste Sebáceo Incisión y drenaje de quiste sebáceo Dr. Villalaz/Dr. Espinosa 1 mes de evolución 9/10 E.M/Masculino 66 ERC con diálisis peritoneal Hernia umbilical Retiro de catéter de diálisis peritoneal Dr. Villalaz/Dr. Espinosa Defecto umbilical Mi persona sututrando la reparacion de la hernia umbilical 9/10 Y.M/Femenina 31 ERC con diálisis peritoneal/Catét er disfuncional Reubicación de catéter de diálisis peritoneal Dr. Villalaz/Dr. Espinosa Migración del catater con parte de trompa uterina adherida
- 45. 44 10/10 V.M/Masculino 85Acude por dolor abdominal tipo cólico de aprox 48 de evolución. -Obstrucción intestinal. LPE + resección de peritoneo con carcinomatosis responsable de compresión y por ende de la obstrucción intestinal Dr. Villalaz/Dr. Benavides Carcinomatosis peritoneal Se observan implantes peritoneales 11/10 E.B/Masculino 75 Hernia inguinal derecha 2 años de aumento de volumen Hernioplastia inguinal derecha laparoscópica Dr. Villalaz/Dr. Benavides Colocación de malla. Importante que este tipo de malla no necesita fijación ya que la misma se adhiere directamente al musculo 14/10 D.M/Femenina 55 Obesidad mórbida 125 Kg Hipotiroidismo #2 reemplazos de rodilla Manga gástrica laparoscópica Dr. Sánchez /Dr. Benavides Prueba de insuflacion que se realiza para buscar fugas o distorcion de grapas utiliadas para sellar. Se reseca el 80 % de la capacidad gastrica de la paciente
- 46. 45 14/10 R.J/Masculino 68Colecistitis aguda + hernia umbilical Colecistectomía laparoscópica + herniorrafía umbilical Dr. Sánchez /Dr. Benavides -Reparación de hernia umbilical 15/10 O.P/Masculino 68 Obstrucción intestinal -Ingresa por dolor abdominal de inicio súbito + #4 episodios de vómitos biliosos LPE + Colectomía izquierda Dr. Villalaz/Dr. Espinoza -Se observa isquemia intestinal de colon izquierdo, por lo cual se procede a realizar resección de dicho segmento y realizar colostomía 15/10 J.N/Masculino 78 Hernia umbilical -Dolor umbilical de 15 días de evolución. Herniorrafía umbilical hace 8 años Herniorrafía umbilical #2 Dr. Villalaz/Dr. Espinoza 17/10 J.P/Masculino 57 Pie Diabético con amputación de 5to dedo APP: DM2 Desbridamiento de pie diabético Dr. Saavedra/Dr. Espinoza
- 47. 46 18/10 E.G/Femenina 47Nódulo de mama izquierda -BIRADS5 Biopsia por trucut de mama izquierda Dr. Villalaz/Dr. Espinoza 18/10 D.G/Femenina 74 Nódulo tiroideo izquierdo -1 año de evolución de palparse nódulo en cuello, sin otros síntomas asociados Tiroidectomía izquierda + corte por congelación -PAAF: Bocio tiroideo quístico Dr. Villalaz/Dr. Espinoza 18/10 V.R/Masculino 31 Diverticulitis aguda complicada del sigmoide con perforación y neumoperitoneo LPE + Procedimiento de Hartmann + colostomía Dr. Villalaz/Dr. Espinoza Se observan abundantes diveticulos
- 48. 47 Pacientes Hospitalizados Hospital GustavoNelson Collado Lunes 10 de octubre de 2019 Paciente Antecedentes Sexo/Edad Diagnóstico Historia Clínica J. O -/-/- Masculino/30 Colección en músculo psoas e iliaco derecho Paciente con historia de 4 meses de evolución con dolor abdominal generalizado, y pruebas de sangre oculta + en heces, pacientes es investigado por EII. En agosto presenta exacerbación del cuadro clínico debido a dolor en fosa iliaca derecha 8/10 y deterioro del estado general. I.I Ca de laringe (alta médica). Trauma abdominal cerrado (LPE hace 3 años) Femenina/79 Suboclusión intestinal + sangrado digestivo bajo Acude por cuadro de aprox. 6 horas de evolución de epigastralgia irradiada a HCD asociado a #3 vómitos de contenido alimentario con posterior vómito en borras de café. Martes 8 de octubre de 2019 I.S Pancreatitis biliar resuelta Coledocolitiasis resuelta Femenina/55 Colelitiasis Colecistitis crónica Dolor abdominal en HCD de 6 meses de evolución intensidad 6/10, asociado a náuseas y vómitos. USG (18/9): colelitiasis múltiple con signos de colecistitis crónica. Colédoco 13 mm. CEPRE (25/9): coledocolitiasis resuelta + esfinterotomía. D.A -/-/- Femenina/46 BIRADS 4B Mamografía de hace 6 meses por sensación dolorosa en mama, la misma reporta masa en mama derecha. USG: BIRADS 4B C.C -/-/- Femenina/38 TIRADS 2 Historia de disfagia a solidos de aprox 1 año de evolución. USG de tiroides: imagen nodular sólida, bordes regulares en el istmo de 12.3 x 6.6 mm. Centelleo: nódulo solitario frio N. P HTA Asma Femenina/58 S/P colecistectomía laparoscópica Antecedentes de colelitiasis sintomática, que acude para cirugía electiva.
- 49. 48 G.H DM2 CA. depáncreas Femenina/49 Ascitis 2 días de evolución de distención abdominal y dolor difuso en intensidad 8/10. Miércoles 9 de octubre de 2019 E. G CA. De mama Femenina/55 Masa abdominal en estudio Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio de más o menos 2 semana de evolución asociado a náuseas y vómitos biliosos. La paciente refiere hiporexia y perdida significativa de peso en los últimos meses. CT (9/10): Hígado agrandado con múltiples imágenes parcheadas sugestivas de metástasis hepática. H. D -/-/- Femenina/14 Dolor abdominal en estudio Historia de aproximadamente 24 horas de evolución de dolor abdominal 9/10 irradiado a FID asociado a nauseas e hiporexia. CT abdominopélvico: apéndice cecal sin signos inflamatorios. Ganglios en FID menores de 1 cm. M. F -/-/- Femenina/27 Ictericia E/E Coledocolitiasis de probabilidad intermedia Historia de 4 días de evolución de ictericia escleral asociada a dolor abdominal difuso 7/10 irradiado hacia hipocondrio derecho. E.C -/-/- Masculino/33 Absceso glúteo Masculino con absceso en glúteo derecho. Sin signos de infección. Miércoles 16 de octubre de 2019 E. G CA. De mama Femenina/55 Masa abdominal en estudio Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio de más o menos 2 semana de evolución asociado a náuseas y vómitos biliosos. La paciente refiere hiporexia y perdida significativa de peso en los últimos meses. CT (9/10): Hígado agrandado con múltiples imágenes parcheadas sugestivas de metástasis hepática.
- 50. 49 H. D -/-/-Femenina/14 Dolor abdominal en estudio Historia de aproximadamente 24 horas de evolución de dolor abdominal 9/10 irradiado a FID asociado a nauseas e hiporexia. CT abdominopélvico: apéndice cecal sin signos inflamatorios. Ganglios en FID menores de 1 cm. M. F -/-/- Femenina/27 Ictericia E/E Coledocolitiasis de probabilidad intermedia Historia de 4 días de evolución de ictericia escleral asociada a dolor abdominal difuso 7/10 irradiado hacia hipocondrio derecho.
- 51. 50 Pacientes Atendidos EnUrgencias Miércoles 8 de octubre Caso 1: Paciente femenina de 55 años con APP de cáncer de mama en remisión tratado con radioterapia, acude por presentar dolor en hipocondrio derecho y epigastrio de más o menos 2 semana de evolución asociado a náuseas y vómitos biliosos. La paciente refiere hiporexia y perdida significativa de peso en los últimos meses. Antecedentes Quirúrgicos: Colecistectomía hace 20 años, Histerectomía Examen Físico: Se palpa masa indurada en epigastrio de gran tamaño Laboratorios: ALT: 218 AST: 284 LDH: 655 AFP: 2.9 CEA: mayor de 200 Se realiza CAT abdominopélvico que reporta un hígado agrandado con múltiples imágenes parcheadas sugestivas de metástasis hepática. Foto cortesía del servicio de cirugía. Hospital Gustavo Nelson Collado Ríos Miércoles 8 de octubre: Caso 2: Masculino de 55 años con APP de HTA tratada con amlodipino, acude por cuadro de dolor abdominal en hipocondrio derecho de 12 horas de evolución asociado a náuseas y vómitos. Niega fiebre. Antecedentes quirúrgicos: Apendicetomía
- 52. 51 Examen físico: abdomenblando, no distendido, doloroso a la palpación, Murphy positivo Laboratorios: BT: 2.46 LDH: 423 AST: 540 ALT: 726 Se realiza USG hepatobiliar donde se observa barro biliar sin signos inflamación de la pared y edema pericolecistico. Se reporta dilatación del conducto colédoco de 9mm Foto cortesía del servicio de cirugía. Hospital Gustavo Nelson Collado Ríos Lunes 14 de octubre Caso 3: Masculino de 42 años que acude en ambulancia luego de accidente automovilístico, en calidad de conductor, quien fue impactado por otro auto en el lado del pasajero. Refiere que no se abrieron las bolsas de aire y niega perdida del estado de alerta. Al momento de su llegada paciente refiere dolor torácico en región central, presenta Glasgow 15/15. Examen Físico: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo, a la auscultación pulmonar no se auscultan crépitos y los ruidos respiratorios son normales, abdomen blando, depresible, no doloroso, cuello doloroso a la movilización, neurológico conservado. Se realiza ultrasonido FAST que da como resultado negativo, además de CT cerebral que no reporta lesiones. RX de tórax sin fracturas costales ni otras anomalías pulmonares.
- 53. 52 Procedimientos Realizados Hospital GustavoNelson Collado Ríos Fecha Paciente Edad Lugar Procedimiento Observaciones 10/10 E.G/Femenina 55 Sala de cirugía Colocación de sonda Foley Paciente femenina de 55 años hospitalizada por masa abdominal en estudio 10/10 J.O/Masculino 31 Sala de cirugía Curación de herida por catéter Jackson Pratt Paciente masculino sin APP hospitalizado por absceso en músculo psoas 15/10 M.Q/Femenina 29 Sala de cirugía Colocación de sonda Foley Femenina de 29 años que el día 14/10 se le realiza colecistectomía por colecistitis aguda, cursando el día de hoy con retención urinaria por lo que se decide colocar sonda Foley 15/10 D.M/Masculino 55 Sala de cirugía Curación de pie diabético Masculino de 55 con APP de DM2 y cardiopatía + amputación de 5to dedo 18/10 R.F/Masculino 37 SOP Incisión y drenaje de quiste sebáceo dorsal -Mi persona realizando el procedimiento
- 54. 53 Docencias Recibidas Miércoles 9de octubre Pancreatitis Aguda Dr. Fernando Pérez, Médico interno Concepto y epidemiología: Inflamación brusca de un páncreas sano, que cursa con dolor abdominal y elevación de las enzimas pancreáticas en sangre y en orina, que puede curar sin secuelas o recidivar en brotes. Su incidencia es mayor entre la 4.ª y 6.ª décadas de la vida. Etiología: Clínica: Dolor abdominal: Brusco, de intensidad creciente en epigastrio con irradiación hacia ambos hipocondrios y como una puñalada hacia la espalda, relacionado con la ingesta (comida, alcohol y fármacos). Mejora con la flexión del tronco hacia adelante. En contadas ocasiones la pancreatitis puede ser indolora. Náuseas y vómitos: Normalmente alimentarios o biliosos Paresia intestinal que se acompaña de falta de emisión de heces y gases, con ausencia de los ruidos hidroaéreos. En pancreatitis graves: Fiebre (por reabsorción de los exudados y/o sobreinfección), shock (hipovolemia, por vasodilatación periférica y/o aumento de la permeabilidad, debido al efecto sistémico de las enzimas proteolíticas y lipolíticas) En pancreatitis necrotizante: Al producirse la infiltración sanguínea del epiplón menor y del ligamento redondo, se produce una coloración azulada periumbilical (signo de Cullen) y/o en los flancos (signo de Grey-Turner) Diagnóstico: Sistemático de sangre: Leucocitosis con neutrofilia, como fenómeno reactivo. Hemoconcentración e hipernatremia por deshidratación al aumentar el tercer espacio. Hipocalcemia, que
- 55. 54 se produce, fundamentalmente,por saponificación intraperitoneal del calcio y/o alteración de la respuesta de las paratiroides. Puede aumentar la bilirrubina y/o las transaminasas por compromiso del drenaje de la bilis (cálculo impactado) o por el propio edema pancreático que comprime el colédoco. Enzimas pancreáticas: Amilasa. Si es mayor de 600 UI/ml se considera sugestiva, mientras que cifras superiores a 1000 UI/ml son prácticamente diagnósticas. Además, se eleva en abdómenes agudos no pancreáticos (37%). El aumento de amilasa no es proporcional a la gravedad de la pancreatitis. Lipasa sérica. Más sensible y específica que la amilasa. Sus elevaciones descartan origen ginecológico o salival. Asociado con la amilasa aumenta el rendimiento diagnóstico. Ambas se elevan a la vez, aunque puede tardar más la lipasa, que también tarda más en desaparecer del plasma. Pruebas de imagen (No necesarias para el diagnóstico de pancreatitis aguda, que se hace con clínica y analítica) Radiografía simple de abdomen: Imágenes cálcicas en hipocondrio derecho en las pancreatitis de origen biliar. Radiografía simple de tórax: Se puede observar derrame pleural y atelectasias laminares en hemitórax izquierdo. Ecografía. Edema y aumento del tamaño pancreático. Detecta complicaciones locales. Primera prueba a realizar para buscar etiología (detecta posible origen biliar. Más barato y disponible que TC abdominal). TC abdominal: La mejor exploración para páncreas. Es más sensible y específico en las complicaciones tempranas, informa sobre la gravedad de la pancreatitis (necrosis, áreas hemorrágicas) y sobre su posible morbimortalidad (TC abdominal con contraste intravenoso: indicada a partir de las 48 horas ante la mala evolución de un paciente con pancreatitis, para descartar complicaciones, en pacientes con criterios de gravedad). ColangioRM: Útil para buscar coledocolitiasis. Colangiopancreatografía retrógrada (CPRE). Cuando se sospecha un cálculo enclavado en la papila de Vater (elevación de BR, transaminasas o pruebas de imagen), para realización de esfinterotomía y liberación del cálculo en las primeras 72 horas.
- 56. 55 Pronóstico: Se utilizanlos criterios pronósticos de Ransom. La amilasemia no tiene valor pronóstico. La presencia de tres o más criterios a las 48 horas indica gravedad. Manejo: La PA leve se trata mediante analgésicos, ayuno y fluidoterapia. La alimentación oral se introduce cuando el paciente ya no refiere dolor y existe peristaltismo normal. Sin embargo, en la PA potencialmente grave o con fallo orgánico ya establecido, la monitorización ha de ser mucho más estrecha (incluso en ocasiones es indispensable su ingreso en UCI). Además de la analgesia precisa de fluidoterapia abundante
- 57. 56 con monitorización invasivasi fuera necesario, un soporte nutricional artificial preferentemente en forma de nutrición nasoenteral y antibioterapia si existen signos sépticos. Si la etiología es biliar y existen signos de colangitis o de manifiesta obstrucción biliar está indicada la realización de una CPRE urgente. El tratamiento invasivo está reservado a las complicaciones locales pudiendo ser endoscópico (de primera elección en manos experimentadas), percutáneo o quirúrgico. Miércoles 16 de octubre Lavado de Manos 15 de octubre: Día Mundial del Lavado de Manos 2019 Según la OMS “la prevención de las infecciones es una parte fundamental del fortalecimiento de los sistemas de salud. La higiene de las manos es la base de todas las intervenciones, ya sea al insertar un dispositivo médico invasivo, manipular una herida quirúrgica, o al realizar una inyección”. Para la OMS es una de las medidas de carácter universal, como control de calidad asistencial. Es importante saber que, aunque es una medida que debe reforzarse cuando se vive un brote infeccioso en las instituciones sanitarias, la higiene de manos debe ser una práctica diaria. Entendido como uno de los métodos de higiene más básicos e importantes, el lavado de manos es un simple acto que no toma más de cinco minutos y que nos puede prevenir en numerosas ocasiones de la presencia de virus, bacterias y enfermedades que se transmiten a través del contacto de diversas superficies o que están en el ambiente. Se considera que el lavado de manos puede evitarnos, además de pequeñas condiciones de enfermedad, serios problemas como los diferentes tipos de hepatitis que se contagian a través del contacto persona a persona y que pueden significar profundas complicaciones para la salud. Todos los profesionales de la salud acuerdan en señalar la importancia del lavado de manos para mantener la higiene personal y para evitar la presencia de diferentes tipos de enfermedades. Así, un simple acto como lavarse las manos puede prevenirnos de un sinfín de complicaciones. Se recomienda normalmente lavarse las manos un mínimo de tres veces al día, especialmente antes de comer, después de salir del baño y al reentrar a casa cuando uno viene de afuera. Esto es así ya que se estima que esos son los momentos más delicados de la vida cotidiana, en especial cuando uno viene del ámbito exterior en el cual interminable cantidad de virus y bacterias están presentes en el aire, en las diversas superficies, etc. Si bien muchos de estos virus y bacterias son inocuos y no demasiado graves, muchos de ellos pueden combinarse con otros y volverse peligrosos, además de facilitar enfermedades como gripes, diarreas, etc. Para realizar un lavado de manos adecuado, es recomendable utilizar jabones neutros, sin presencia de aromatizantes o colorantes. Se recomienda hacer abundante espuma con el jabón y desparramarla por toda la superficie de las manos, sobre todo en los espacios entre los dedos y también en las uñas y yemas. Luego enjuagar con abundante agua y secar con alguna toalla o material confiable.
- 58. 57 Viernes 18 deoctubre Apendicitis Aguda La apendicitis se refiere a la inflamación aguda del apéndice y es la causa más común de abdomen agudo que requiere cirugía de emergencia. Etiología: Obstrucción de la luz apendicular por: Hiperplasia del tejido linfoide, Fecalito, Menos frecuente: cuerpos extraños, infestaciones de gusanos, infecciones intestinales, tumores (p. Ej., Tumor carcinoide ), enfermedades hemolíticas. Estasis de moco y líquido → crecimiento bacteriano e inflamación local → aumento de la presión intraluminal → compromiso vascular → isquemia → necrosis → perforación y peritonitis. Clínica: Síntomas inespecíficos Fiebre progresiva Anorexia Náuseas, vómitos, diarrea , Y / o estreñimiento Dolor Abdominal: presentación clásica Inicialmente, dolor periumbilical migratorio sordo (debido a la irritación del peritoneo visceral) Después de 4 a 24 horas , dolor agudo de FID (debido a la irritación del peritoneo parietal por un apéndice distendido e inflamado) con sensibilidad de rebote. Diagnóstico: La apendicitis aguda es a menudo un diagnóstico clínico. Pruebas de laboratorio: Marcadores inflamatorios : ↑ PCR , leucocitosis leve (11,000–15,000 células / μL) con desplazamiento a la izquierda. Análisis de orina : puede presentarse piuria leve. Imagen: Ultrasonido abdominal: apéndice no compresible y ampliado (> 6–8 mm) Tomografía computarizada abdominal (∼ 98% de sensibilidad): rayas periapendiculares y apéndice agrandado. Tratamiento: Enfoque general: La terapia conservadora se considera en casos excepcionales o si los hallazgos no son claros: Reposo intestinal (mantener NXB al paciente ) , terapia de fluidos IV y observación
- 59. 58 Analgesia Antibióticoscon cubierta anaeróbica y gram negativa (p. ej., cefazolina y metronidazol ) Apendicetomía Apendicetomía: ¡Sospecha de apendicitis justifica la intervención quirúrgica! El abordaje quirúrgico puede ser laparoscópico o abierto.
- 60. 59 Docencias Dadas/Cápsulas La colelitiasisse refiere a la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar y la coledocolitiasis se refiere a cálculos biliares en el conducto biliar común . Alrededor del 10-20% de los adultos estadounidenses tienen cálculos biliares. Los cálculos biliares generalmente consisten en colesterol, pero pueden estar pigmentados o mezclados. Tanto la colelitiasis como la coledocolitiasis pueden manifestarse con dolor en HCD posprandial , náuseas y vómitos. El diagnóstico se confirma mediante ultrasonido , aunque la coledocolitiasis también puede requerir CPRE. La colelitiasis sintomática se maneja con colecistectomía laparoscópica . La coledocolitiasis requiere la eliminación de cálculos, generalmente a través de la CPRE . La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar que ocurre con mayor frecuencia después de la obstrucción del conducto cístico por colelitiasis ( colecistitis calculosa ). La colecistitis acalculosa es menos común y se observa principalmente en pacientes críticos. Además del signo de Murphy (paro
- 61. 60 inspiratorio durante lapalpación de HCD debido al dolor ), los signos típicos incluyen fiebre y rebote . El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma mediante ultrasonido. La gammagrafía HIDA es una herramienta de diagnóstico complementaria útil si el ultrasonido no es revelador. El tratamiento definitivo para la colecistitis complicada es la colecistectomía laparoscópica , que se realiza dentro de las 72 horas posteriores al inicio o después de un ciclo de antibióticos cuando la inflamación desaparece (generalmente después de al menos 6 semanas ). Las complicaciones de la colecistitis incluyen gangrena y ruptura de la vesícula biliar , empiema , íleo biliar , colecistitis enfisematosa y formación de abscesos . La inflamación crónica de la vesícula aumenta el riesgo de carcinoma de vesícula, que puede presentarse con ictericia y una vesícula biliar agrandada e indolora ( signo de Courvoisier ). La colangitis (también conocida como colangitis ascendente o colangitis aguda ) es una infección del tracto biliar. Es causada por la obstrucción del árbol biliar, que puede conducir a la estasis biliar y la posterior infección bacteriana. Clínicamente se caracteriza por la tríada de Charcot , que consiste en dolor abdominal , fiebre e ictericia , aunque la ictericia no siempre está presente. La sepsis y el shock séptico pueden desarrollarse como una complicación de la colangitis aguda . El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con fiebre, pruebas de laboratorio que muestran inflamación e ictericia o enzimas hepáticas anormales . El tratamiento incluye reanimación, antibióticos de amplio espectro y drenaje biliar urgente.
- 62. 61 CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAGENERAL Mi experiencia durante la rotación clínica de cirugia general ha representado un enriquecimiento en varios ámbitos, que incluyen el desenvolvimiento individual tanto en la ciudad como en el interior del país, adaptandonos a cada uno de los pacientes y su forma de vida que permitieron un crecimiento y madurez personal. En el ámbito académico se ha obtenido una formación científica inigualable, gracias a los departamentos de docencia de los hospitales visitados, siempre fomentando al máximo el estudio, bajo la supervición de grandes médicos que aportan sus conocimientos y enseñanzas para nuestro desarrollo como futuros profesionales y el obejtivo de nuestra universidad, la cual se basa en la formación de médicos dispuestos a una preparación activa y actualizada, participación y sobre todo con mira social, que beneficien la salud integral de cada uno de los pacientes. En el ámbito hospitalario, las dos instituciones de salud en las cuales realice mi mes de rotacion clínica son un referente para proximos estudiantes que deseen hacer sus rotaciones clínicas en estos centros, ya que que permiten la participación activa de los estudiantes en diferentes procedimientos, lo cual nos ayuda a formar un rol profesional ante los pacientes y prepararnos para nuestros 2 años de internado.
- 63. 62 ANEXOS En esta secciónde mi bitácora colocare algunas fotos de los mejores momentos de mi rotación, con profesionales que cada día me brindaron sus conocimientos e hicieron de la rotación de cirugía General una de las mejores rotaciones clínicas de mi carrera.