Este documento discute los efectos de la desnutrición en pacientes quirúrgicos y las indicaciones para el uso de nutrición perioperatoria. Define la desnutrición y describe sus manifestaciones clínicas. Explica que la desnutrición aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas como infecciones. Finalmente, cubre las vías y consideraciones para la administración de nutrición enteral y parenteral tanto preoperatoria como posoperatoria.

1. Lic. Nutrición Paul Cervantes Preciado. Perioperatorio.

2. Definición La fase preoperatoria tiene como objetivo principal evaluar el estado de salud del paciente.

3. Efectos de la desnutrición en el paciente quirúrgico La cirugía en si condiciona ayuno de tiempo variable, estrés quirúrgico y aumento de la tasa metabólica. Estos problemas son mayores si la cirugía es en el tubo digestivo. La desnutrición es un problema endémico a nivel mundial, y México no es la excepción

4. Efectos de la desnutrición en el paciente quirúrgico La privación relativa de nutrientes determina alteraciones metabólicas que comprometen los mecanismos de defensa del huésped y aumenta el riesgo de complicaciones y muerte.

5. Efectos de la desnutrición en el paciente quirúrgico Las manifestaciones clínicas de la desnutrición proteinocalorica son: Perdida de peso. Hipoalbuminemia. Reducción de masa musculoesqueletica. Reserva de grasa disminuida. Recuento total de linfocitos bajo.

6. Efectos de la desnutrición en el paciente quirúrgico La definición de desnutrición también se ha descrito como: IMC menor a 20 IMC menor de 15 percentiles en el momento de la hospitalización del enfermo o durante el operatorio.

7. Indicaciones en el uso de la nutrición perioperatoria La desnutrición se relaciona con deterioro perioperatorio que se manifiesta con incremento de la ocurrencia de infecciones nosocomiales, disfunción orgánica múltiple, trastornos de la cicatrización de heridas, limitación de la recuperación funcional.

8. Indicaciones en el uso de la nutrición perioperatoria Para la presencia y gravedad de estos trastornos funcionan como factores coadyuvantes: el nivel de estrés, el estado anatómico funcional del tubo digestivo, y el tiempo de inicio de la vía enteral para nutrir al enfermo. Se consideran puntuación de afección del estado nutricional. -Baja de peso mayor del 10% -Baja de albumina menor a 2.5g/dl

9. Motivos Los motivos para el buen tratamiento nutricional quirúrgico pueden justificarse por lo siguiente: Desnutrición: - Aminora la función muscular, incluyendo la de los músculos de la respiración lo que altera la capacidad de eliminar secreciones y aumenta el riesgo de infecciones torácicas.

10. Desnutrición: - Causa inmunosupresión y así incrementa las complicaciones infecciosas. - Aumenta el cansancio y la depresión o apatía, que llevan a una menor movilidad y retrasan la función física normal, con una consecuente prolongación de la estancia hospitalaria. - Aumenta el costo de la atención hospitalaria.

11. Función de barrera intestinal: Se dice que el intestino, y en particular el colon, contienen suficientes bacterias para matar muchas veces a su huésped humano. Lo que impide esa interacción destructiva es la presencia de la llamada barrera intestinal, que permite la digestión y absorción de nutrimentos vitales y la interacción de bacterias con el sistema inmunitario en salud enfermedad, sin avasallarlo.

12. Las agresiones como traumatismos, intervenciones quirúrgicas y hemorragias, llevan a la perdida de continuidad de la barrera intestinal normal.

13. Vías de administración del tratamiento nutricio Alimentación preoperatoria NP / NE. Todos los estudios sobre la alimentación preoperatoria incluyen NP mas bien que alimentación entérica. Los pacientes con nutrición normal o desnutrición leve a moderada no se benefician de la NP preoperatoria; de hecho sufren una mayor incidencia de complicaciones infecciosas si se usa.

14. Los pacientes con desnutrición grave, se benefician de la NP preoperatoria, en tanto se administre mínimo 10 días. De manera ideal, los suplementos nutricionales deben iniciarse desde la valoración clínica preoperatoria.

15. Alimentación posoperatoria NP/NE. Normalmente los pacientes bien nutridos o con desnutrición leve no requieren intervención especial, siempre y cuando se reinicie la ingestión de alimentos en los 7 a 10 días posteriores a la operación. Puede requerirse apoyo nutricio si el paciente con NN o DL solo puede cubrir de forma parcial sus requerimientos nutricionales a los 10 o 14 días posoperatorios.

16. Los metaanalisis exhiben que la NP ocasiona un aumento del 10% de complicaciones posoperatorias y por lo tanto, no debe usarse la nutrición entérica, por ejemplo, obstrucción luminar por debajo del punto de aporte o fistula enterocutanea con alto gasto (mayor a 1L/24hrs), o cuando no se tolera la vía entérica (vomito o diarrea intensa). Por lo tanto la vía entérica es la ideal.

17. En el posoperatorio la motilidad intestinal retorna en 12 a 24 horas, la gástrica en 24 a 48, y la del colon en 2 o 3 días, por lo tanto la alimentación directa al intestino delgado puede ser por completo aceptable en un lapso muy breve después de la operación. Si se realiza alimentación gástrica se puede requerir un agente favorecedor de la motilidad para ayudar al vaciamiento del estomago.

18. Vías de administración del tratamiento nutricio Debe considerarse la inserción perioperatoria de una sonda de yeyunostomia : Cuando un paciente tienen desnutrición intensa al momento de la operación. Cuando se alimento en el preoperatorio x desnutrición intensa y no recibirá alimento inmediato en el posoperatorio. Para lo pacientes desnutridos donde exista la posibilidad de reiniciar la alimentación 7 días después.

19. Apoyo nutricio. NPT preoperatoria. Se indicara a quienes no pueden recibir nutrientes x vía oral o enteral. El aporte se basara en tasa de excreción de NNP en orina de 24 hrs. El aporte calórico lo damos con una relación caloria:N de 80:1. esto si el NNP en orina es de 15g + 5 = 17 = luego 17 g de N x 80 = 1360 kcal de las cuales daremos: 50% glucosa y 50% como lípidos (cadena larga y media).

20. Si se tiene poca tolerancia a la glucosa (DM, sepsis, pancreatitis aguda grave, EPOC) la relación es 30:70 para HC. En caso de hiperlipidemia, la relación glucosa:lipidos será 60:40. También la demanda de agua calculada debe ser valorada bajo monitoreo estricto de laboratorio con preciso balance cada 24 horas.

21. NE preoperatoria. Se procurara brindar minino pequeñas alícuotas de nutrientes al intestino para asegurar mantener el correcto funcionamiento intestinal y si no se completa, también puede realizarse nutrición mixta. El aporte proteico debe ser de 1.5 a 2 g/kg/dia para asegurar síntesis proteínica. Casi todas las formulas entérales tienen un índice calórico de 1 a 2 Kcal/ml. Las formulas especiales con oligopeptidos, monómeros deben ser administrados por sonda

22. Hay formulas disponibles para NE en condiciones especiales: Insuficiencia pulmonar con mas grsa y menos glucosa. Insuficiencia hepatica con mas aa de cadena ramificada y menos aa aromaticos que evita falsos neurotransitores.

23. IR, con relación a cal:N mas alta pero en ellos es mejor NE estándar con buen aporte metabólico nutricional y clínico preciso. Es necesario monitorear el volumen residual gástrico y equilibrio hídrico; también la gliceremia. Por el riesgo de baja tolerancia a la glucosa debe cuidarse una relación cal:N no mayor de 80:1

24. NPT posoperatoria: Solo se usara en los casos anteriormente mensionados y ser monitoreada constantemente. Es importante destacar que aun teniendo un balance positivo de N, la hipoalbiminemia puede persistir en niveles subnormales, aunque su ascenso sea progresivo y lento. Se debera cuidar el aporte de vitaminas, oligometales y electrolitos.

25. NE posoperatoria: La tasa de administración deberá iniciar con 10 a 20 ml/hr en incrementos del mismo volumen c/8 a 24 hrs, según el monitoreo clínico. Revisar siempre la distención abdominal. Puede darse administración continua o bolos de 200 a 300 ml c/2 a 6hrs. La NE se suspende hasta que la vía oral sea suficiente. La NE directa al yeyuno puede ser con dieta polimérica u oligomerica.