CA CERVIX - Dr. García.

1. CANCER DEL CERVIX UTERINO
DR. JULIO GARCIA
CARERADDD

2. CÁNCER DE CÉRVIX
EL PROBLEMA
1. MAGNITUD DEL PROBLEMA
2. PREVENCIÓN PRIMARIA
3. PREVENCIÓN SECUNDARIA

3. CÁNCER DE CÉRVIX
Magnitud del Problema
Desarrollados
20%
Latinoamérica
15%
Mundial: 500, 000 casos / años
Otros países en vías
de desarrollo
65%

4. CÁNCER DE CÉRVIX
Incidencia Mundial
0 20 40 60 80 100
83.2%
67.2%
64.3%
53.5%
47.1%
Pernambuco
Harare
Belén
Trujillo
Asunción
Tasa / 100,000
CIFC, IARC, 1982 - 87, 92, 97

5. CÁNCER DE CÉRVIX
1994-1997
n = 21051 n = 11071
Incidencia Mortalidad
Registro de Cáncer Lima Metropolitana
638
643
684
703
523
480
393
123
428
630
474
450
753
93
1462
1247
1478
727
774
853
890
938
1177
3738
1955
2751
32.3
23.5
17.6
7.5
7.5
8.7
10.6
7.0
6.6
5.6
5.6
5.2
5.1 4.9
3.8
3.3
3.9
5.7
4.2
4.1
7.0
13.1
10.9
13.2
Mama
CUELLO UTERINO
Estómago
Otros de piel
Pulmón
Ovario
LNH
Primario No Determinado
Colon
Tiroides
Cerebro
Leucemias
Vesícula biliar

6. CANCER en el MUNDO
Incidencia Cruda Mundial, 2002
• Pulmón 1.352.132
• Mama 1.151.298
• Colon 1.023.152
• Estómago 933.937
• Próstata 679.023
• Hígado 626.162
• Cuello uterino 493.243
* Once millones de casos nuevos de cáncer se presentan
cada año, medio millón de ellos corresponde a CANCER
de CUELLO UTERINO.

7. CANCER, 2002
Incidencia Cruda por Desarrollo
P. en Desarrollo P. Desarrollados
• Pulmón 672,000 677,000
• Estomago 619,000 311,000
• Mama 515,000 636,000
• Hepatoma 513,000 110,000
• Cèrvix * 405,000 83,000
• Esófago 386,000 74,000
Cáncer de cuello uterino, estomago esófago,
y hepatoma son neoplasias más frecuentes
en el tercer mundo.

8. Registro de Cáncer de Lima
67,169 casos (1990-97)
• Estómago 7,772
• Mama 7,209
• Cuello uterino 5,497
• Pulmón 4,392
• Próstata 4,227
• Colon 3,715
• Hepatoma 3,239

9. Registro de Cáncer de Trujillo
8,770 casos (1991-2002)
Nº %
• Cuello de útero 1,191 13.5
• Estómago 1,090 12.4
• Mama 751 8.6
• Próstata 496 5.6
• Linfoma 432 4.9
• Vesícula 255 2.9
• Pulmón 226 2.6

10. Cáncer en Mujeres, RCLM, 1990-97
38,271 casos
Nº %
• Mama 7,152 18.7
• Cérvix 5,497 14.4
• Estómago 3,563 9.3
• Colon 2,039 5.3
• Hígado y V.B. 1,957 5.1

11. Cáncer en Mujeres, INEN,1985-97
46,383 casos
Nº %
• Cuello de útero 13,491 29.1
• Mama 9,055 19.5
• Estómago 2,300 5.0
• Tiroides 1,699 3.7
• Ovario 1,517 3.3
• Colon & recto 1,313 2.8
• Pulmón 1,034 2.2

12. Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo
Año 2,002
• 493,000 casos nuevos en el año
• 409,000 de esos casos en el tercer mundo
• 274,000 muertes por Ca. de cérvix
• 234,000(85%) en países en desarrollo

14. Cáncer del Cervix, 2002
Tasa standarizada x 100,000 mujeres por País de las Américas
País Casos nuevos Incidencia
Haití 2,774 87.3
Bolivia 1,831 55.0
Paraguay 1,131 53.2
Perú 5,400 48.2
El Salvador 1,213 45.6
Ecuador 1,978 38.7
Colombia 6,815 36.4
Venezuela 3,845 36.0
R. Dominicana 1,032 30.8
Guatemala 1,153 30.6
Mexico 12,516 29.5
Brasil 19,603 23.4
Costa Rica 392 21.5
Cuba 1,346 20.2
Uruguay 392 18.8
E.U.A. 13,162 7.7

15. Cáncer Mujeres en PROVINCIAS
Periodo Total Cervix T.E.E.
Trujillo * 1996-02 2,979 685(23%) 43.2
Arequipa ** 2003-03 2,140 258 (12%) 35.2
* El cáncer en Trujillo, 1996-2001. P. Albujar, Editor
** Registro de cáncer Poblacional de Arequipa
Las tasas de Cáncer de Cervix encontradas por los Registros
de Cáncer de Provincias, son más altas que las de Lima.

17. 8.75-19.85 20.2-28.7 29.8-35.6
San Isidro Ventanilla SJ Lurigancho
Bellavista Surco SJ Miraflores
San Borja Pueblo Libre Callao
Miraflores Magdalena Carabaillo
San Luis Santa Anita La Victoria
Surquillo Breña Lince
San Miguel Los Olivos Villa María d. Triunfo
Chorrillos Comas
La Molina Villa El Salvador
La Perla El Agustino
Independencia
San Martín de Porres

18. • Mama 215,000
• Pulmón 80,000
• Colon & recto 73,000
• Endometrio 40,000
• Ovario 25,000
• Linfoma 25,520
• Tiroides 17,000
• Páncreas 16,000
• Vejiga 15,000
• Leucemia 14,000
• Riñón 13,630
• Cérvix 9,710
CA Cancer J Clin 2004;54:8-29

19. • 1959 Incidencia : 38/100.000 (Survey
Nacional de Cancer,USA).
• 1994 Número anual de Pap’s : 85
millones.
• 2000 82% de las mujeres >25 tuvo Pap dentro de
los 3 últimos años (National Health Survey)
• 2006 Incidencia actual < 10:100,000

21. INCIDENCIA de ANORMALIDADES
CITOLOGICAS
NBCCDP, U.S., 1991-98
Nº 620,063
ASCUS* 4,150 : 100.000
L.E.I.B.** 1,410 : 100,000
L.E.I.A.*** 330 : 100,000
ONCOLOGY 2001 ; 15 : 407-8
* Atipia de Significado Incierto; **:Lesión Intraepitelial de Bajo Grado ; ***:Lesión
Intraepitelial de Alto Grado
Un aproximado de 350 a 400 de cada 100,000 mujeres tiene
lesiones precursoras de cáncer uterino sin saberlo.

22. Cáncer de Cuello Uterino
Historia Natural
13.081.239 personas de sexo femenino
7.537.509 mayores de 20 años
6.030.007 infección PVH
1.507.501 PVH persistente
452,251 Pap. anormal
312,806 Atipia S. Incierto
106,278 Lesión B. Grado
57,435 PVH Alto Riesgo
24,873 LEIA*
* Veinticinco mil mujeres portadoras de Lesiones Precursoras de Alto
Grado que podrían curarse antes de llegar al CANCER INVASOR.

23. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Historia Natural de la Enfermedad
Cuello Uterino
Normal
Cambios relacionados con PVH
Infección por PVH
LIE BAJO GRADO
NIC 1
LIE ALTO GRADO
NIC 2 – 3
CANCER INVASIVO
CO FACTORES
PVH
ALTO RIESGO

24. CÁNCER FEMENINO EN TRUJILLO
Incidencia y Mortalidad
7,6
9,3
20,1
29,7
53,5
0 10 20 30 40 50 60
Cervix
Mama
Estómago
Vesicula
Biliar
Ovario
Registro de Cáncer de Trujillo 1988 - 90
0 5 10 15 20
Cervix
Estómago
Vesicula
Mama
Hematopoye

25. NIC
22%
CÁNCER
INVASIVO
78%
Instituto de Enfermedades Neoplásicas
N = 1130
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
NIC y Cáncer Invasor
8%
42%
43%
7%
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV

26. 1. Factores de Riesgo
2. Vacunación
PREVENCIÓN PRIMARIA
Estrategias

27. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Factores de Riesgo
1. Edad
2. Raza y nivel socioeconómico
3. Infección por PVH
4. Multiparidad
5. Uso de anticonceptivos orales
6. Tabaquismo
7. Otras enfermedades de transmisión sexual
8. Factores dietéticos

28. FACTORES DE RIESGO
Edad
 Historia natural de la
neoplasia de cuello uterino
- 10 a 15 años
 Mortalidad
 Menores de 50 años
1.5 / 100 000
 Mayores de 50 años
6.9 / 100 000
INCIDENCIA DE CANCER DE CERVIX
AJUSTADA POR EDAD
1
10
100
20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 >70
GRUPOS ETAREOS
TASA
POR
1O0
000

29. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Factores de Riesgo
1. Edad
2. Raza y nivel socioeconómico
3. Infección por PVH
4. Multiparidad
5. Uso de anticonceptivos orales
6. Tabaquismo
7. Otras enfermedades de transmisión sexual
8. Factores dietéticos

30. FACTORES DE RIESGO
Raza Y Nivel Socioeconómico
 Sobrevida relativa a 5 años
 Raza blanca 72.9%
 Raza negra 61%
 Bajo nivel
socioecomnómico
 RR 1.6 para Cis
 RR 2.0 para Ca invasor

31. 1. Edad
2. Raza y nivel socioeconómico
3. Infección por PVH
4. Multiparidad
5. Uso de anticonceptivos orales
6. Tabaquismo
7. Otras enfermedades de transmisión sexual
8. Factores dietéticos
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Factores de Riesgo

32. FACTORES DE RIESGO
Papiloma Virus Humano
• Enfermedad de transmisión
sexual
• DNA PVH
– 90% cáncer de cérvix
– 94% lesiones preinvasoras
– 46% pap anormales
• Riesgo de mujeres PVH + 16 a
122 veces
PVH AGENTE CAUSAL
NECESARIO

33. PAPILOMAVIRUS - PVH
>100 PVH

34. FACTORES DE RIESGO
Papiloma Virus Humano
TIPOS DE VPH DETECTADOS EN LESIONES CUTANEAS Y
ANOGENITALES
LESION TIPO DE VPH
1, 2, 3, 4, 7, 10, 13,
28, 29, 38
Condiloma acuminado 6, 11
Neoplasia intraepitelial
cervical
6, 11, 16, 18, 30, 31,
33, 35, 39, 40, 42 –
45, 51,52, 56
Verrugas cutáneas
Adenocarcinoma de
cérvix
18
Papulosis Bowenoide 16,34,37,42
Carcinomas y
neoplasias peneanas
16, 18

35. FACTORES DE RIESGO
Papiloma Virus Humano
Clasificación Epidemiológica de HPV
asociados a Cáncer de Cérvix
Sero tipos carcinogénicos de Alto Riesgo:
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 73 y 82
Probablemente carcinogénicos:
26, 53 y 66
N Eng J Med 348;6 February 6, 2003 Nubia Muñóz et als.

36. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Factores de Riesgo
1. Edad
2. Raza y nivel socioeconómico
3. Infección por PVH
4. Multiparidad
5. Uso de anticonceptivos orales
6. Tabaquismo
7. Otras enfermedades de transmisión sexual
8. Factores dietéticos

37. FACTORES DE RIESGO
Multiparidad
• Dinamarca: 2 o más embarazos 80% riesgo CIS
• Schifmann: RR 3.0 4 o más embarazos
• Mecanismo: trauma, factores hormonales,
inmunológicos y nutricionales

38. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Factores de Riesgo
1. Edad
2. Raza y nivel socioeconómico
3. Infección por PVH
4. Multiparidad
5. Uso de anticonceptivos orales
6. Tabaquismo
7. Otras enfermedades de transmisión sexual
8. Factores dietéticos

39. FACTORES DE RIESGO
Uso de Anticonceptivos Orales
• Uso mayor de 5 años
• Estudio de casos y controles IARC:
• Mujeres PVH+ usuarias de ACO OR 1.42 para CIS
y 2.45 para Ca Cérvix
• Relación Adenocarcinoma
• Mecanismos:
• Incrementada exposición de zona de
transformación
• Incremento de la proliferación y transcripción
celular

40. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Factores de Riesgo
1. Edad
2. Raza y nivel socioeconómico
3. Infección por PVH
4. Multiparidad
5. Uso de anticonceptivos orales
6. Tabaquismo
7. Otras enfermedades de transmisión sexual
8. Factores dietéticos

41. FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
Riesgo 2 veces mayor entre fumadoras
Mecanismo:
• N-nitrosaminas en moco cervical – carcinogénesis
• Inmunosupresión

42. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Factores de Riesgo
1. Edad
2. Raza y nivel socioeconómico
3. Infección por PVH
4. Multiparidad
5. Uso de anticonceptivos orales
6. Tabaquismo
7. Otras enfermedades de transmisión sexual
8. Factores dietéticos

43. FACTORES DE RIESGO
Otras ETS
Virus del herpes simple
C. trachomatis
T. vaginalis
CMV
N. gonorrhoeae
T. pallidum
HIV

44. CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Factores de Riesgo
1. Edad
2. Raza y nivel socioeconómico
3. Infección por PVH
4. Multiparidad
5. Uso de anticonceptivos orales
6. Tabaquismo
7. Otras enfermedades de transmisión sexual
8. Factores dietéticos

45. FACTORES DE RIESGO
Factores Dietéticos
Vitamina A
Carotenoides
Vitamina C
Vitamina E
Acido fólico

46. 1. Factores de Riesgo
2. Vacunación
PREVENCIÓN PRIMARIA
Estrategias

47. Cómo trabaja la vacuna PPV?
Y
El cuerpo
fabrica
anticuerpos
contra
PPVs
3 inyecciones
PPVs
Y
Y
Virus Infeccioso
Virus no infeccioso
Y
Y
Unión de anticuerpos

48. Inmunorespuesta a las Vacunas VPH:
Mecanismo Propuesto
Stanley M. Vaccine. 2005 [Epub ahead of print]. 2. Batista FD, Neuberger MS. EMBO Journal. 2000;19:513–520. 3. Tyring SK. Curr Ther Res.
2000;61:584–596. 4. Roden RB, Hubbert NL, Kirnbauer R, et al. J Virol. 1996;70:3298–3301. 5. Chen XS, Garcea RL, Goldberg I, et al. MolCell.
2000;5:557–567.
PPVs
en vacunas
Célula B
virgen
Célula
Plasmática
Anticuerpos
Anti HPV
Célula B
Memoria
Célula T
Sostenedora
Anticuerpos
Unido a virus
Fagocitos
Virus eliminado
Anticuerpos - prevención
Infección HPV

49. 1. Detección de enfermedad
preinvasiva
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Estrategias

50. PREVENCIÓN SECUNDARIA
Métodos de Detección Temprana
1. Citología convencional – Papanicolaou
2. Citología de base líquida
3. Test DNA-PVH
4. IVAA
5. Cervicografía
6. Telecolposcopía

51. DETECCIÓN TEMPRANA
Papanicolaou
• Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvix
• Sensibilidad 30 a 70 %
• Especificidad > 90%
• Falsos negativos 30 a 50%
• Falsos positivos 5 a 70%

52. PAPANICOLAOU
Problemas
1. Toma de muestra
2. Extendido y fijado de la muestra
3. Lectura de la lámina
4. Procesamiento
5. Resultados y tratamiento

53. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Terminología
Papanicolaou (1949) 1 2 3 4 5
Reagan( 1953)
Displasia Leve Mod. Sev. Cis.
Richart (1967)
NIC 1 2 3
Bethesda (1991)
LIE Bajo Grado Alto Grado

54. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Papanicolaou

55. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Citología

56. DETECCIÓN TEMPRANA
Citología de Base Líquida
Error en toma y preparación de
la muestra 70 a 90% de falsos
negativos
Aumento de sensibilidad 80%
Mejores resultados costo-
efectivo

57. DETECCIÓN TEMPRANA
Test DNA-PVH
PVH Alto Riesgo RR 40-180 LIE
Alto Grado
Técnicas:
Captura de Híbrida II
PCR
La mayoría de mujeres con PVH
AR + no desarrollarán cáncer

58. DETECCIÓN TEMPRANA
Inspección Visual con Ácido Acético
Alternativa de screening en
países de bajos recursos
Filosofía “ver y tratar”
Problema: baja especificidad y
VPP

59. DETECCIÓN TEMPRANA
Cervicografía
• Reproducción fotográfica de la colposocopía
• Mejor sensibilidad e igual especificidad que PAP
• Desventajas costo
• Telecolposcopía

60. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Camino Diagnóstico
CITOLOGÍA
COLPOSCOPÍA
HISTOLOGÍA

61. Displasia leve 62 % 22 % 16 %
Displasia moderada 54 % 16 % 30 %
Diplasia severa 43 % 19 % 38 %
Regresiona Persiste Progresa
Naisell y cols

62. Visualización del cuello uterino
con una lente de aumento
utilizando soluciones
especificas
Objetivo principal: GUIAR A LA
BIOPSIA
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Colposcopía

63. CONSIDERACIONES
CONDICIONES
- No estar menstruando
- Evitar uso de cremas - óvulos 5 días antes
- Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales
3 días antes
- Evitar traumatismos previos
(Histerometría, Biopsias)
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Colposcopía

64. El colposcopio solo puede sugerir la presencia de una
anormalidad; el diagnóstico final depende de un examen
anatomopatológico de una muestra tisular.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Colposcopía

77. TNM y la clasificación de la FIGO (7° edición, 2010)

78. Adecuado diagnóstico
Grado de displasia
Edad
Deseo de gestación
Extensión de la lesión
Seguimiento
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Tratamiento

79. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Tratamiento
1. OBSERVACIÓN
2. TERAPIA ABLATIVA
1. Electrocauterización
2. Crioterapia
3. Ablasión con láser
3. TRATAMIENTO DE RESECCIÓN
1. Conos: LEEP, Láser, Frío
2. Histerectomía

80. Rendimiento de tratamiento de NIC
Crioterapia
(n:139)
Laser
(n:121)
LEEP
(n:130)
Efectividad 76% 83% 83%
Persistencia 7% 4% 4%
Recurrencia 19% 13% 13%
Mitchell, 1998
.

81. Destrucción tanto en extensión como
en profundidad de la zona de transformación
y epitelio
columnar adyacente.
TRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIA ABLATIVA

82. TRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIAS DE RESECCIÓN
• Cono Láser
• Cono LEEP
• Cono Frío
• Histerectomía

83. CONO LEEP

84. 1. Procedimiento sencillo, rápido
2. Ambulatorio
3. Anestesia local
4. Trata todos los grados NIC
5. Se obtiene pieza operatoria (AP)
6. Cicatrización rápida, con mínimo disconfort
7. Buen seguimiento colposcópico
8. Relativamente barato
CONO LEEP
Ventajas

85. LEEP
Indicaciones
•LIE de alto Grado
•LIE de alto grado con penetración no
mayor a 1,5cm
•Paciente Inmunosuprimida
Dr. Gino Venegas R.

89. CÁNCER DE CÉRVIX
ESTADÍOS FIGO 1995
Estadio IB = Lesiones clínicas o pre-clínicas
mayores de IA confinadas al cérvix
IB1 = Menores de 4cms
IB2 = Mayores de 4cms

90. ESTADÍOS FIGO
1995
IA = Cáncer invasor microscópico *
IA1 = < 3 mm en profundidad
< 7 mm en extensión
IA2 = 3-5 mm en profundidad
< 7 mm en extensión
* El compromiso vascular no altera el estadio

91. CÁNCER DE CÉRVIX
INVASOR
TRATAMIENTO
 CIRUGÍA
 RADIOTERAPIA
 QUIMIOTERAPIA

92. MANEJO DEL CÁNCER DE CÉRVIX
ESTADIO TRATAMIENTO
IA1 Histerectomía tipo 1 o Rt
IA2 Histerectomía tipo 2 o Rt
IB1 Histerectomía tipo 3 o Rt
IB2 Qt Neoadyuvante + HR
Radioterapia
IIA < 4 cm.
> 4 cm.
Igual IB1
Igual IB2
IIB – IVA Radioterapia
IVB Tto Paliativo

98. HISTERECTOMÍA RADICAL
INEN 1998-2004
Sobrevida global a 5 años
Ganglios (-) 98.31%
Ganglios (+) 45.83%
H. Valdivia
p = 0.0081

99. AVANCES EN EL TRATAMIENTO
DE CÁNCER INVASOR
• Laparoscopia
• Ganglio Centinela
• Quimioradiación

100. AVANCES EN EL MANEJO DE CA DE
CÉRVIX
LAPAROSCOPIA EN CÁNCER DE
CÉRVIX
• Histerectomía
• Histerectomía radical
• Transposición ovárica
• Traquelectomía radical

102. GRACIAS
Dr. Julio García Cabrera
CIRUJANO ONCOLOGO