Este documento describe la etiología, patología, diagnóstico y tratamiento del cáncer cervical. Explica que el cáncer cervical se desarrolla a través de una progresión de cambios epiteliales que van desde la metaplasia escamosa hasta la displasia y finalmente el cáncer invasor. Describe los factores de riesgo, la clasificación patológica, los métodos de diagnóstico como la colposcopia y la citología, y las opciones de tratamiento como la criocirugía, cirugía láser y

1. DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO
CURSO ENARM 2013

3.  Serie ordenada de cambios epiteliales que
pueden progresar desde episodios
fisiológicos como la metaplasia escamosa
hasta cambios displásicos que al final
conducen al desarrollo del cáncer cervical.
 10 a 15 años antes máxima frecuencia Ca
invasor:
◦ 1% displasias leves evoluciona invasividad
◦ 5 a 15% displasias graves progresa a Ca en 3 años
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4.  Patrón típico de ETS
 IVSA edad temprana
 Múltiples parejas sexuales
 Multigestas
 Promiscuidad
 Antecedente ETS
◦ Prevalencia 40% VIH
 Nivel SE bajo
 Tabaquismo
 Anticonceptivos orales
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5.  70 tipos VPH
◦ Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 56.
◦ Bajo grado y condilomas: 6, 11, 42, 43 y 44.
 Actividad viral transformadora:
◦ 7800 pares de bases: genes tempranos E y tardíos
L. Gen E2 inhibe E6 y E7 encargados de actividad
transformante.
◦ Integración al genoma por ruptura E2: pérdida
regulación.
◦ E6 y E7: interacción productos proteicos p53 y Rb.
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7.  Displasia: Cambios morfológicos celulares
núcleos hipercromáticos, aumento relación
núcleo y citoplasma, mayor índice mitótico.
 Lesiones preinvasoras: solo epitelio, sin
membrana basal.
 Richard 1970: NIC I, II y III.
 Bethesda 1988: Correlacionar pronóstico y
tratamiento:
◦ LIEBG: IVPH y Displasia leve
◦ LIEAG: NIC II y NIC III
◦ ASCUS: Células que no son claramente displásicas,
cambios inflamatorios. 20 a 50% desarrollan displasia.
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9.  Unión epitelio escamoso exocérvix con
epitelio columnar endocervical: unión
escamocolumnar.
 Metaplasia escamosa: cambios fisiológicos
sustitución epitelial, nueva unión
escamocolumnar.
 Zona de transformación: cambio UEC antigua
y nueva.
◦ Sitio de origen lesiones
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11.  Sociedad Americana contra el Cáncer y
Colegio Americano de Ginecología y
Obstetricia 1988: Citología exfoliativa tinción
Papanicolaou.
◦ Todas mujeres actividad sexual
◦ Mayores 18 años
◦ Examen pélvico sistemático
◦ PAP ANORMAL SE ENVIA A COLPOSCOPIA
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12.  Funciones:
◦ Identificar lesiones sospechosas
◦ Delimitar zona transformación
◦ Determinar extensión de la enfermedad
◦ Toma de biopsia zonas sospechosas
 Aplicación ácido acético 4% 1 a 2 minutos.
 Evalúa espesor, extensión, posibilidad
visualizar lesión completa y ZT (satisfactorio).
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13.  Clasificación por hallazgos colposcópicos:
◦ Grado I: Insignificante, no sospechoso. Epitelio AB
delgado, vasos no atípicos, distancia intercapilar
pequeña. Correlación histológica: metaplasia escamosa y
LIEBG.
◦ Grado II: Significativo, sospechoso. Epitelio AB mayor
opacidad y grosor, sin vasos atípicos, distancia
intercapilar aumentada. Correlación Histológica: NIC II y
NIC III.
◦ Grado III: Altamente significativo, muy sospechoso. Ep
AB grueso irregular y opaco, vasos dilatados irregulares
y atípicos, distancia intercapilar variable, contorno
superficial irregular. LIEAG e invasión temprana.
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14.  Dx NIC I o LIEBG:
◦ Tx procesos infecciosos concomitantes y repetición
estudio citológico y colposcópico.
◦ Observación y seguimiento mediante repetición de
citologías a intervalos de 3 a 4 meses con examen
pélvico.
◦ Terapia ablativa en personas poco confiables para
el seguimiento.
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15.  Dx. NIC II, NIC III LIEAG
◦ Terapia ablativa:
 Criocirugía: Elimina lesión 95%. Aplicación N-20 temp -50°C.
Fallas dependen extensión y profundidad.
 Cirugía láser de CO2: Vaporización del tejido tratado
95%éxito NIC
 Excisión quirúrgica con asa diatérmica:
 Visualización incompleta lesión y/o ZT
 Dx microinvasión en biopsia
 Falta de correlación citología-biopsia
 Citología positiva sin lesión colposcópica reconocible
 Dx. Adenocarcinoma in situ
 Biopsia endocervical positiva
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16.  Cono cervical terapéutico:
◦ Ca in situ con deseos de
conservar fertilidad.
◦ Curación 87 a 97% de los
casos.
◦ Ca microinvasor (menor de
3mm sin compromiso
linfovascular).
◦ Recomendable margen 5mm
borde lesión profundidad 5 a
7mm: enfermedad residual 5 a
40%, en bordes libres recaída
3%.
◦ Seguimiento más
riguroso, citología cada 3
meses.
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17.  Histerectomía:
◦ HTA extrafascial
◦ LIEAG
◦ No relevancia de fertilidad, seguimiento estrecho no
es factible.
◦ En casos de Ca in situ el seguimiento citología
trimestral primer año, posterior citología anual.
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19.  34.2% de todas las neoplasias malignas.
 8.6% de todos los fallecimientos por cáncer.
 25 a 54 años, alta proporción 30 a 49 años
49.4% total.
 1 de cada 1000 mujeres.
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20.  Carcinoma epidermoide más frecuente 91.5%
 Adenocarcinoma 3.7%
 Carcinoma adenoescamoso 1.7%
 Carcinoma verrugoso variedad del
epidermoide, evolución local y agresiva, baja
capacidad de invasión.
 Poco frecuentes: carcinoma indiferenciado de
células pequeñas, tumor
carcinoide, melanomas, linfomas y sarcomas.
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21.  Penetración locorregional
 Patrón diseminación ordenado y predecible
 Extensión directa vía
◦ Diseminación inicial: ligamentos fijación
(parametrios, lig uterosacros y redondos), conducto
endocervical, endometrio, vagina; por último vejiga o
recto.
 Diseminación ganglionar:
◦ Depende grado penetración estromal, primero ganglios
paracervicales, parauretrales, obturadores, hipogástricos
, pélvicos externos, iliacos
comunes, inguinales, paraórticos, mediastínicos, supracl
aviculares.
 Diseminación hematógena:
◦ Terminal. Pulmón, hueso, hígado y cerebro.
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22.  Sangrado
◦ Poscoital
◦ Intermenstrual
◦ Posmenopáusico
 Flujo seroso, fétido: necrosis tumoral
 Origen Endocervical: ASINTOMATICOS
 Fístulas: infiltración a vejiga o recto
 Dolor pélvico, referido al territorio del nervio
ciático, edema extremidades inferiores, dolor
lumbar. AVANZADO
 Pérdida de peso, anemia, síndrome urémico.
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23.  Especuloscopía:
◦ Lesión exofítica
◦ Cuello en barril
 Exploración bimanual:
◦ Fijación uterina
◦ Extensión a parametrios, vejiga o recto: tacto rectovaginal.
 Lab: BH, QS, EGO, Urocultivo
 Rx: Tórax
 Urografía excretora: Iib, lesiones en barril, tx qx
previo.
 Cistoscopía: masa tercio sup vagina, tabique
vesicovaginal
 Rectosigmoidoscopia: sospecha invasión rectal
 TC:
◦ no necesaria para etapa clínica
◦ Descartar actividad tumoral retroperitoneal
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24.  Antígeno del Carcinoma de Células
Escamosas:
◦ 50% primarios
◦ 75% recurrente
 Mediciones seriadas. Respuesta terapéutica
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25. TNM FIGO
Tumor Primario (T)
TX: El tumor primario no puede ser evaluado
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: El carcinoma cervical está estrictamente limitado al útero (no I
debe tenerse en cuenta la extensión al cuerpo)
T1a: Carcinoma invasivo diagnosticado sólo mediante microscopia. Todas las IA
lesiones visibles macroscópicamente aún con invasión superficial son
T1b/1B. Invasión estromal con profundidad máxima de 5 mm medida desde
la base del epitelio y expansión horizontal de 7 mm o menos. Una invasión
del espacio vascular, ya sea venosa o linfática, no afecta la clasificación.
T1a1: Invasión estromal de 3 mm o menos de profundidad y 7mm o menos IA1
de extensión horizontal
T1a2: Invasión estromal de más de 3 mm y no más de 5mm con expansión IA2
horizontal de 7 mm o menos
T1b: Lesión clínicamente visible confinada al cervix o lesión microscópica IB
mayor de T1a2/IA2
T1b1: Lesión clínicamente visible de 4 cm o menos en su mayor dimensión IB1
T1b2: Lesión clínicamente visible con más de 4 cm en su mayor dimensión IB2
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26. TNM FIGO
T2: El carcinoma se ha extendido más allá del útero pero no a la pared
II
pélvica ni al tercio inferior de la vagina
T2a: Tumor que no se ha extendido al parametrio IIA
T2b: Tumor que se ha extendido al parametrio IIB
T3: Extensión a la pared pélvica y/o se extiende al tercio inferior de la vagina
III
y/o causa hidronefrosis o disfunción renal
T3a: El tumor se ha extendido al tercio inferior de la vagina pero no a la
IIIA
pared pélvica
T3b: Diseminación del tumor a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o
IIIB
disfunción renal
T4: El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más allá
de la pelvis misma (un edema Bullar no es suficiente para clasificar un tumor IV
como T4)
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: Los ganglios regionales no pueden ser evaluados
N0: No hay metástasis de ganglios regionales
N1: Evidencia de metástasis de ganglios regionales
Metástasis distante (M)
MX: La metástasis distante no puede ser evaluada
M0: No hay metástasis distante
M1: Existe metástasis distante IVB
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27.  Grupos de clasificación de la AJCC
Estadio 0 (carcinoma in situ , carcinoma Tis, N0, M0
intraepitelial. No hay invasión del estroma)
Estadio IA1 T1a1, N0, M0
Estadio IA2 T1a2, N0, M0
Estadio IB1 T1b1, N0, M0
Estadio IB2 T1b2, N0, M0
Estadio IIA T2a, N0, M0
Estadio IIB T2b, N0, M0
Estadio IIIA T3a, N0, M0
Estadio IIIB T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3a, N1, M0
T3b, Cualquier N, M0
Estadio IVA T4, Cualquier N, M0
Estadio IVB Cualquier T, Cualquier N,
M1
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28.  FIGO 1995
 Estadio 0:
◦ Ca in situ o intraepitelial
 Estadio I: limitado a cérvix
◦ Ia: identificado microscopía, extensión estromal
max 5mm, no más 7mm amplitud.
 Ia1: no más 3mm profundidad y 7mm extensión
 Ia2: 3-5mm estromal, extensión menor 7mm
◦ Ib:
 Ib1: menores 4cm
 Ib2: mayores 4cm
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29.  Estadio II:
◦ IIa: no afección parametrial
◦ IIb: Afección parametrial evidente
 Estadio III:
◦ extensión a pared pélvica, examen rectal no espacio
libre entre recto y pared pélvica o afecta tercio
inferior de vagina, hidronefrosis o insuficiencia
renal
◦ IIIa: no se extiende a pared pélvica, alcanza tercio
inferior de vagina
◦ IIIb: extensión a pared pélvica, hidronefrosis o
insuficiencia renal o las tres
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30.  Estadio IV:
◦ Se extiende más allá de la pelvis verdadera o
clínicamente daña mucosa de vejiga o recto
◦ IVa: diseminación a órganos adyacentes
◦ IVb: diseminación a órganos distantes
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31.  Ia1:
◦ Cono terapéutico y vigilancia estrecha
◦ HTA
 Ia2:
◦ Hisrectomía radical y linfadenectomía pélvica
 Inoperables por contraindicación médica tx
radioterapia, si la invasión es menor 3mm
suficiente braquiterapia intracavitaria.
 Ib1:
◦ Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica
◦ Radioterapia pélvica radical
◦ Tasa de curación 85 a 95%.
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32.  Ib2:
◦ Radioterapia radical con o sin histerectomía
complementaria
◦ Quimioterapia coadyuvante
 II, III y IVa:
◦ Radioterapia exclusiva: supervivencia 5 años 65 a
75%, 30 a 50% y 20% respectivamente
◦ Algunos seleccionados IVa exanteración pélvica
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33.  80 A 90% recaídas en los 2 primeros años
 Exploración pélvica y citología:
◦ Mensual o bimensual primer año
◦ Cada 2 a 3 meses segundo año
◦ Cada 4 a 5 meses tercer año
◦ Cada 6 meses cuarto y quinto año
◦ Cada año a partir sexto año
 Labs cada 6 meses.
 Gammagrama renal y TC: sospecha de
recaída.
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