Infertilidad femenina, epidemiologia, mitos de la infertilidad femenina, causas de infertilidad, fecundacion in vitro,

1. INFERTILIDAD FEMENINA
JUAN MELÉNDEZ ESTRADA
OCTAVO SEMESTRE
ROTACIÓN DE GINECOLOGÍA
2016

2. DEFINICIÓN
La incapacidad de generar gestaciones capaces de evolucionar
hasta la viabilidad fetal. En la actualidad, se mantiene el término
de esterilidad; sin embargo, al referirnos a la infertilidad,
englobamos situaciones como el aborto de repetición, la muerte
fetal intrauterina, el parto prematuro, etc.
González Merlo J, González Bosquet E, González Bosquet J. Ginecología. Barcelona: Elsevier España;

3. Infertilidad
Primaria
Sin embarazos
previos
Secundaria
Después de una
concepción previa
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecología. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

4. EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia mundial en países desarrollados 3,5-16,7% y no desarrollados 6,9-9,3%
Afecta 1 de cada 7 parejas
Índice de fertilidad humana: máximo 25 años disminuye bruscamente a los 35 años
A los 40 años, la tasa de esterilidad estaría entre 65-70%
En el 10-20% de los casos no puede identificarse etiología.
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecología. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

5. Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecología. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

6. CURSO
Ovulación
Captación del
óvulo por la
trompa de
Falopio
Fecundación
Transporte
del óvulo
fecundado
hacia el útero
Implantación
en una
cavidad
uterina
receptiva.
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecología. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

7. MITOS
Existen muchos mitos sobre la capacidad para concebir:
• como la importancia de la posición durante el coito
• la necesidad de permanecer horizontal después de la
eyaculación.
Estos mitos agregan aún más tensión a una situación estresante,
por lo cual se deben eliminar.
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecología. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

8. ANAMNESIS
Se interroga sobre la menstruación (frecuencia, duración,
cambios recientes en el intervalo o la duración, bochornos y
dismenorrea), uso previo de anticonceptivos, frecuencia del coito
y duración de la esterilidad.
También se investigan antecedentes sobre complicaciones del
embarazo,
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecología. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

9. Médicos
•Síntomas de hiperprolactinemia, tiroidopatías.de andrógenos excesivos.
Quimioterapia
Quirúrgicos
•Adherencias
Fármacos
•Antiinflamatorios , remedios herbolarios
Sociales
•Estilo de vida y ciertos factores ambientales. Tabaquismo, cafeína y psicoactivos
Étnicos
Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecología. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

10. ETNIA
Estadounid
enses raza
negra
Anemia de
células
falciformes
Judíos
asquenazíe
Enfermedad
de Tay-
Sachs
Ascendenci
a norte
Europa
Fibrosis
quística
Antecedent
e familiar
SOP/Endometrio
sis: 7 veces >
riesgo de
endometriosis
que población
general si
pariente 1er
grado ha tenido
la enfermedad

11. Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecología. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

12. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales, talla,
peso. Estatura baja:
anomalía genética
Hirsutismo,
alopecia, acné:
necesidad
cuantificar
andrógenos
Acantosis nigricans
resistencia insulina 
SOP/Síndrome de Cushing
Galactorrea:
hiperprolactinemia
Resultado normal de última
citología vaginal
Muestras para cultivo de
Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis
negativos valoración/tto

13. EXAMEN PÉLVICO
Vagina húmeda, corrugada Cuello suficiente moco Útero
hipertrófico/irregular
leiomiomas. Útero fijo
cicatrices pélvicas por
endometriosis/infección
pélvica previa.

14. CAUSAS DE INFERTILIDAD
Ovulación
Características anatómicas de
aparato reproductor femenino

15. 1. DISFUNCIÓN OVÁRICA
Alterada por anomalías en
hipotálamo, hipófisis u
ovarios
Trastornos hipotalámicos:
adquiridos/hereditarios
Adquiridos: estilo de vida
(ejercicio excesivo,
trastornos alimenticios,
estrés)
Hereditarios: desplazamiento
incorrecto de neuronas
hipotalámicas productoras
de GnRH (Hipogonadismo
hipotalámico idiopático/
Síndrome de Kallman)
Tiroidopatías e
hiperprolactinemia

16. A. PATRÓN MENSUAL
Mujer con menstruaciones
cíclicas a intervalos 25-35
días de duración 3-7 días 
ovulación
Dolor pélvico a la mitad del
ciclo que acompañan a la
ovulación (hipersensibilidad
mamaria, acné, antojos,
cambios en estado de ánimo,
dismenorrea)

17. B. TEMPERATURA CORPORAL BASAL
Gráfica de la
temperatura corporal
basal identificar
ovulación
Tº corporal diaria
durante la mañana
T bucal de 36.1 –
36.6ºC en fase folicular
La elevación
posovulatoria de la
progesterona eleva la Tº
basal 0,175-0,178ºC

18. Medición ovulación
Equipos para
pronosticar
ovulación
Dispositivos
urinarios
Progesterona sérica
Mitad de fase lútea
(4-6ng/ml)
Biopsia endometrial
Respuesta
endometrial:
sucesos
histopatológicos
BIOPSIA FUERA DE
BASE
Ecografía
Ovárica seriada:
crecimiento folículo
antral maduro y
colapso durante
ovulación

19. C. ENVEJECIMIENTO Y DISFUNCIÓN
OVULATORIA
Inversamente proporcional
Después de los 34,40 y 45 años la frecuencia de esterilidad:
11,33, 87%
Falta de ovocitos viables
Mayor riesgo de anomalías genéticas y supresiones
mitocondriales en ovocitos restantes
Reducción de tasa de embarazo y aumento de abortos (>40
años: 50-75%)

21. Pruebas para posibilidad de embarazo
[FSH]
>10mUI/ml se ha
perdido la función
ovárica
[Estradiol]
>80pg/ml al 3er día
es anormal
Recuento de folículos
antrales
Ecografía. Mujer en
edad reproductiva
10-20
Recuento <10
predice escasa
respuesta a
estimulación con
gonadotropinas
Hormona
antimulleriana
Expresión
independiente de la
etapa del ciclo.
Proporciona
marcador más
temprano de
disminución de la
función ovárica
Exposición con
citrato de clomifeno
100mg VO días 5-9.
3er día se mide
[estradiol y FSH] y
10mo día [FSH]
La elevación de FSH
indica reducción de
reserva ovárica

22. FACTORES TUBARIOS
Obstrucción tubaria con
adherencias: impiden
motilidad, captación y
transporte óvulos.
Infección con
C.trachomatis y
N.gonrrhoeae.
Tuberculosis genital
Endometriosis,
inflamación y sangrado
crónico:
obstrucción/adherencias
pélvicas graves
Antecedentes de
embarazos ectópicos
Salpingitis itsmica
nudosa

23. Anomalías uterinas
Anomalías
congénitas
Hereditarias:
tabiques uterinos,
útero bicorne,
unicorne y didelfo.
Dietilbestrol
Exposición
intrauterina a
estrógeno sintético
genera
malformaciones
uterinas y aumenta
el riesgo de padecer
adenosis vaginal.
Anomalías
adquiridas
Pólipos
endometriales:
Protuberancias
carnosas y blandas.
3-5% mujeres
infértiles.
Extracción pólipos
<1cm mejora tasa de
embarazo después de
inseminación
intrauterina
Leiomiomas
Tumores benignos
músculo liso,
impiden
implantación.
Obstruyen
trompa/distorsiona
n/ llenan cavidad
uterina
Síndrome de
Asherman
Adherencias
intrauterinas
“sinequias”
Lisis histeroscópica

24. Valoracióndeestructuras
pélvicas
Histerosalpingografía
Forma y tamaño de cavidad uterina, define estado
de trompas de Falopio. Días 5-10
Ecografía transvaginal
Anatomía uterina en especial fase lútea, cuando el
endometrio engrosado actúa como medio de
contraste para el miometrio
Ecografía transvaginal
tridimensional
Respuesta endometrial: sucesos histopatológicos
Histeroscopia
Método principal para definir presencia de
anomalías intrauterinas
Laparoscopia
Inspección directa: valoración más precisa de
enfermedad pélvica
Resonancia magnética

25. FACTORES DEL CUELLO UTERINO
Anomalías en producción de moco
*Mujeres objeto de criocirugía, conización cervicouterina o
procedimiento de extirpación con asa electroquirúrgica  tto
citología vaginal anormal
Infecciones cervicales: C.trachomatis, N. gonorrheae, Ureaplasma
urealyticum y Mycoplasma hominis.

27. Cambioestilosdevida
Tabaquismo
>tasa de abortos (tóxicos vasoconstrictores/antimetabólicas)
insuficiencia placentaria. Cada año >9% ciclo fallido con ART.
Alcoholismo 5 bebidas alcohólicas x semana  reduce fecundidad
Cafeína
>7 tasas de café/té x día 1.5 más posibilidad de problemas de
fecundidad
Obesidad
>grasaresistencia insulinadisfunción ovárica. Pérdida 5-10%
favorable
Bajo peso
5% mujeres en edad fértil: bulimia/anorexia nerviosa 
amenorrea/esterilidad. >riesgo de aborto
Ejercicio
Deportistas alto rendimiento: amenorrea/ciclos irregulares/disfunción
lútea/infecundidad  contenido reducido de grasa corporal/estrés
físico
Nutrición
Dietas abundantes proteínas e intolerancia gluten  resultados
contradictorios
Estrés Estrés intensoanovulación. >Estrés <embarazo: fertilización in vitro

29. Corrección disfunción ovárica
Hiperprolactinemia
Estudios de imagen:
microadenoma/macroadenoma
en hipófisis
Agonistas dopaminérgicos/ Cx
adenoma resistente tto médico
Hipotiroidismo
Cambios en ciclo menstrual 
oligomenorrea y amenorrea
Tiroxina  restablece el patrón
mensual normal y mejora
fertilidad
Inducción de ovulación
Mujeres que no ovulan para
incrementar la probabilidad de
embarazo
Uso: promover desarrollo
folicular e inducir ovulación
superovulación/optimización
de ovulación

30. Antagonista/agonista
estrogénico Secreción
GnRH Gonadotropina
hipofisiaria
>FSH  estimulación de
actividad folicular ovárica
1 tableta diaria 50mg x 5
días VO 3-5 día después
de menstruación
Dosis necesaria para
lograr ovulación:
directamente
proporcional a peso
corporal
Se incrementa 50 mg en
ciclos subsiguientes hasta
inducir ovulación
CITRATO DE CLOMIFENO

31. SENSIBILIZADORES DE INSULINA
Biguanidas y
tiazolidinedionas
Metformina 500mg VO
cda 8hs/ 850mg cda 12h
Aumenta frecuencia de
ovulación espontánea,
ciclos regulares y
respuesta ovulatoria
Estudios reciente no
apoya esta hipótesis que
aumente la tasa de
nacidos vivos en mujeres
con SOP

32. GONADOTROPINAS
Mujeres que no
responden al CC
Normalización de
función ovárica
Contienen FSH y LH
Dosis reducida 50-
75UI/día y aumenta
de forma gradual en
ausencia de respuesta
ovárica

33. INHIBIDORES DE LA AROMATASA
Letrozol
Hemoproteína del citocromo
p450: Cataliza el paso que
limita la velocidad de
producción de estrógenos
Si se combina con
gonadotropinas: reduce la
cantidad de gonadotropinas
necesarias y tasa similar a
solo con gonadotropinas
aisladas
VO dosis 2,5-5mg x 5 días
Contraindicado en
premenopáusicas 
improbable que se siga
utilizando

34. COMPLICACIONES DE FÁRMACOS
Síndrome de
hiperestimulación
ovárica
Gestación
múltiple

35. PERFORACIÓN OVÁRICA
Perforación ovárica
laparoscópica
Alternativa para mujeres
resistentes al tto médico
Coagulación
electroquirúrgica 
múltiples perforaciones
en superficie y estroma
ovárico
Destruyen tejido ovárico
productor de andrógenos
y reducen conversión
periférica de andrógenos
en estrógenos
Desciende [andrógenos] y
LH y aumenta la de FSH

36. CORRECCIÓN DE ANOMALÍAS ANATÓMICAS
• Evitan penetración del óvulo en las trompas de Falopio
• Dificultan el transporte de óvulos, espermatozoides o
embriones
• Interfieren con la implantación

37. Obstrucción tubaria
Proximal
Obstrucción proximal a la
fimbria del orificio uterino,
itsmo o ampolla de trompa
de Falopio  obstrucción
luminal/tapones mucosos
Distal
Obstrucción de la fimbria 
infección pélvica previa
Reconstrucción
Cuando no se corrige por
salpingografía selectiva 
corrección quirúrgica:
canalización
histeroscópica/reanastomosis
quirúrgica/
neosalpingostomía

39. Factores uterinos
Leiomiomas
Intervención quirúrgica
MIOMECTOMÍA
(Histeroscopia, laparoscopia,
laparotomía) aumenta
eficacia de concepción
natural/asistida
Pólipos endometriales
Polipectomía histeroscopica
en toda mujer estéril
Adherencias intrauterinas
Cuando generan
amenorrea/hipomenorrea
S. Asherman  Resección
histeroscópica

40. Enfermedades
peritoneales
Endometriosis
Técnicas de
reproducción asistida
/Cx
Adherencias pélvicas
Lisis quirúrgica 
tasas de embarazos de
32-45% a 12-24
meses de vigilancia.

41. ANOMALÍAS CERVICOUTERINAS
Moco anormal: infección,
intervención Cx previa,
antiestrogénicos
Algunos análisis muestran:
cervicitis crónica
Doxiciclina 100mg VO 2
veces/día x 10 días
Moco reducido: complemento
de estrógenos exógenos 
etinilestradiol y expectorante
mucolítico: guaifenesina

42. Técnicas de reproducción asistida
Fertilización in vitro
Ovocitos maduros de
ovarios estimulados se
extraen vía transvaginal
guía ecográfica
espermatozoides + óvulos
se combinan in vitro 
embriones viables se
transfieren vía transcervical
hasta endometrio vía
ecográfica
Madre sustituta
Óvulo fertilizado se
introduce en útero de
madre sustituta
Donación de óvulos
Infecundidad por
insuficiencia ovárica/
reserva reducida
Maduració in vitro
Experimental 
Activación de folículos del
antro ovárico no
estimulados y al
cultivarlos  permitir
reanudación y conclusión
de meiosis in vitro

44. Técnicas de reproducción asistida
Transferencia
intratubaria de
gametos
Los óvulos y
espermatozoides se
introducen con un
catéter a través de la
fimbria y se deposita
directamente en el
oviducto por
laparoscopia
Transferencia
intratubaria de
cigotos
El embrión se
transfiere a través de
trompa de Falopio
Criopreservación del
embrión
Preservación de
embriones
supernumerarios
para embarazos
ulteriores: evita
nueva estimulación
ovárica y extracción
de óvulo
Criopreservación de
ovocitos
Experimental

45. FECUNDACION IN VITRO
El proceso de la FIV consiste en la estimulación exógena de los
ovarios mediante gonadotrofinas humanas o recombinantes
(sintéticas); extracción de los óvulos mediante un procedimiento
quirúrgico mínimamente invasiva; fertilización in vitro en el
laboratorio de embriología previa selección y clasificación de la
calidad ovocitaria y capacitación espermática; cultivo
embrionario sistemático; y transferencia de embriones en la
cavidad uterina, a la espera de una implantación satisfactoria

46. RIESGOS DE LA FIV
Síndrome de hiperestimulación
ovárica
Embarazos múltiples
Defectos congénitos
OTROS. restricción de crecimiento
intrauterino, muerte perinatal, parto
prematuro, bajo peso al nacimiento
y otros como diabetes gestacional,
placenta previa, preeclampsia y
muerte fetal

47. BIBLIOGRAFÍA
1. González Merlo J, González Bosquet E, González Bosquet J.
Ginecología. Barcelona: Elsevier España; 2014.
2. Schorge JWilliams J. Williams Ginecología. New York: McGraw-
Hill Medical; 2014.