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CA VESICAL NO
MUSCULO
INVASOR
D R . A L F O N S O M O N T E S D E O C A G U Z M Á N R 3 U
H O S P I T A L R E G I O N A L D E L I S S S T E , M O N T E R R E Y
0 1 / 0 2 / 1 9
ESTADIO CARACTERISTICAS
Ta Tumores confinados al urtoelio
Configuración papilar en la parte exofitica y no penetran desde el urotelio a la lamina
propia ni al musculo detrusor.
T1 Penetran la membrana basal , invaden la lamina propia pero no con una profundidad
para llegar al detrusor
Cis Es por definición un carcinoma de alto grado (anaplasico) en el urotelio pero con una
configuración plana no papilar, puede ser local o difuso
• Cis primario (sin tumores papilares previos o simultaneos)
• Cis secundario (con antecedente de tumores papilares)
• Cis simultaneo (con presencia de tumores papilares)
• Tienen un alto riesgo mayor al 50% de progresión a musculo invasivo.
De todos los CNMV del 50-70% van a recurrir y del 10-20% van a progresar a enfermedad invasiva
de la muscular propia.
Riesgo Descripcion Progresión tx
bajo • Únicos (solitarios)
• Primario Ta papilar de bajo
grado
• 〈3 cm
5% en 5a • RTU completa
• Una única instilación inmediata
posoperatoria de antineoplásico
intermedio • Ta-T1, G1-2 (bajo grado)
• multifocal
• 〉3cm
15% en 5 a • RTU completa + Una única instilación
inmediata posoperatoria de
antineoplásico
• Segunda rtu después de 4-6 sem
• Qt intravesical adyuvante
• BCG durante 1 a
alto • Cualquier grado alto
• Cis
• Multifocales o con
múltiples recaídas
25-50% en 5a • RTU completa + Una única instilación
inmediata posoperatoria de
antineoplásico
• Segunda RTU después de 4-6 sem.
• BCG durante 1 a
• Cistectomía en pacientes de alto riesgo
• Factores de riesgo de recurrencia y progresión:
– Múltiples 〉2-8
– Metacentrico
– Alto grado
– Grandes 〉3 cm o columinosos
– CIS
– Recurrencia 〈 1 año
• o muy temprana antes de 3 meses
– Falla a manejo adyuvante con Qt. O inmunoterapia x
CISTECTOMIA RADICAL INMEDIATA A PACIENTES
CON CVNM QUE CORREN EL RIESGO DE
PROGRESIÓN.
• Tumores T1 multiples y/o grandes de alto grado
• T1 de alto grado con Cis concominante
• T1 recurrente de alto grado
• T1 alto grado y Cis en uretra prostática
• Variante micropapilar de carcinoma urotelial.
PROGRESIÓN Y RECURRENCIA
Estudio patológico Probabilidad de Recurrencia a
5ª
Probabilidad de progresión a
musculo invasor
Ta Bajo grado 50% Mínimo
Ta Alto grado 60% Moderado
T1 Bajo grado 50% Moderado
T1 Alto grado 50%-70% Moderado - alto
Cis 50%-90% Alto
PROBABILIDAD DE PROGRESIÓN Y
RECURRENCIA
• Transurethral resection of TaT1 bladder tumours
– Strategy of the procedure
• The goal of is to make the correct diagnosis and completely remove all visible lesions.
• Surgical and technical aspects of tumour resection
– Surgical strategy of resection (resection in fractions, en-bloc resection)
• A complete resection is essential to achieve a good prognosis .
• A complete resection can be achieved by either fractioned or en-bloc resection
• Resection in fractions (separate resection of the exophytic part of the tumour, the underlying bladder wall
and the edges of the resection area) provides good information about the vertical and horizontal extent
of the tumour
• En-bloc resection using monopolar or bipolar current, Thulium-YAG or Holmium-YAG laser is feasible in
selected exophytic tumours. It provides high quality resected specimens with the presence of detrusor
muscle in 96-100% of cases.
– The technique selected is dependent on the size and location of the tumour and experience of
RTUV
SECOND RESECTION
• The significant risk of residual tumour after initial TURB of Ta-T1 lesions
has been demonstrated.
– Persistent disease after resection of T1 tumours has been observed in 33-55% of
patients, after resection of TaG3 tumour in 41.4%.
• The likelihood that muscle-invasive disease is detected by second
resection of initially T1 tumour ranges from 1.3-25%, and increases to
45% if there was no muscle in the initial resection.
– This risk increased to 50% in some radical cystectomy (RC) series, although these
studies only enrolled selected patients.
• Retrospective evaluation showed that a second resection
performed 14-42 days after initial resection provides longer
RFS and PFS compared to second resection performed after
43-90 days.
– Based on these arguments, a second TURB is recommended in
selected cases 2-6 weeks after initial resection.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN GR
SEGUNDA RTU en casos seleccionados
• Después de una RTU inicial incompleta
• Si no hay musculo en la muestra después de la resección inicial, con excepción de los tumores TaG1 y Cis primario
• En todos los tumores T1
• En todos los tumores Alto grado.
A
Palpación bimanual bajo antestesia. C
Realizar la resección en una sola toma de pequeños tumores papilares menores a 1 cm, incluyendo la pared de la vejiga subuyacente. B
Evitar la cauterización tanto como sea posible durante la RTU para evitar el deterioro de los tejidos. C
Tomar biopsias de mucosa de aspecto normal, cuando la citología es positiva o cuando se espera un tumor exofitico de alto riesgo. B
Tomar biopsias de uretra prostática en:
• Tumor de cuello de la vejiga
• Halla sospecha o esta presente Cis
• Cuando haya citologia positiva sin evidencia de tumor en la vejiga
• Cuando las anormalidades de la uretra prostática sean visibles
C
ENVIE LAS MUESTRAS DE LAS DIFERENTES FRAC IONES DE RESECCION AL PATOLOGO EN RECIPIENTES SEPARADOS Y ETIQUETARLOS POR
SEPARADO
C
SI ESTA INIDCADO REALIZAR UNA SEGUNDA rtu DENTRO DE 2-6 S después de la resección incial, se deberá incluir la resección del sitio del
tumor primario.
C
PORCENTAJE DE TUMORES SINCRÓNICOS
Y METACRONICOS EN EL UROTELIO.
SITIO PORCENTAJE CON EL TIEMPO
URETER Y PELVIS RENAL 5ª-15%, 10ª-25%, 15ª-33%
URETRA PROSTATICA 5ª-10-15%, 10ª 20-40%
Los carcinomas superficiales recurren incrementado su estadio a 5 años en un 15% y a 10 años
en un 40%.
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS PARA
NO INVASIVOS
• RTUV
• Ablación laser
– Papilares de bajo grado,
– No para nuevas lesiones antes de la estatificación o clasificación tumoral
• Conservador
– Fulguración y vigilancia cistoscopia
– Buenos resultados documentados para tumores de bajo grado Ta
• Qt intravesical e inmunoterapia
– Antes dela cirugía o después de la operación de forma adyuvante
– Para evitar la recurrencia posterior a RTUV
– Como terapia adyuvante en Tis, donde el tumor difuso impide la completa resección.
• Instilación única e inmediata intravesical post operatoria de Qt
indicada en pacientes con ca urotelial de vejiga en estadio
pTa- pT1.
– Pacientes que se presumen de bajo riesgo e intermedio con previa
baja tasa de recurrencia (menor o igual a una recurrencia al año), y
que se espera por la puntuación de la EORTC 〈5, se recomienda
una instilación de Qt inmediata.
QT INTRAVESICAL PARA CA VEJIGA
AGENTE CARACTERSITICA MECANISMO ACCION
BCG
INTERFERONES IFN ⍺
Sintomas como gripa
Activación de los linfocitos, liberación de citosinas,
estimulación de fagocitos, acción antiproliferativa y
antiangiogenica.
TIOTEPA Disminuye la recurrencia.
Efectos secundarios sis. Bajo peso mol.
MIELOSUPRESION
Agente alquilante no especifico del ciclo celular, genera
enlaces cruzados con los ácidos nucleicos.
MITOMICINA C Antibiótico
Útil para disminuir la progresión tumoral 38-5 y la
recurrencia
No tan útil como BCG pero buena opción por tener menos
efectos secundarios, rash, contracciones vesicales.
Agente alquilante 334 kDa, que inhibe la síntesis de
ADN.
DOXORRUBICINA
EPIRRUBICINA
VALRRUBICINA
Antraciclina de 580kDa
Antibiotico
Útil en la prevención de la recurrencia, pero no en la
progresión
Efectos sec, cistitis química y reducción de la capacidad
vesical
Fiebre, alergia, contracciones vesicales.
Actúa mediante la unión de pares de bases de ADN, la
inhibición de la topisomerasa II y la inhibcion de la
síntesis de proteínas
GEMCITABINA Intraesical es segura
Semanalmente o 2 xs semana durante 6-8 cilcos
Minima absorción sistémica
Util en la reducción de la recurrencia 39-70%
Analogo de la desoxicitidina
Inhibe la síntesis de ADN
HEMOCIANINA DE LA
LAPA CALIFORNIANA
Contiene cobre
Mucho menos toxica y puede tener un papel como
Es un estimulante inmunológico no especifico
RECOMENDACIONES
• Para Ta bajo grado, no se recomienda adyuvancia
• T1 de bajo grado se indica quimioterapia intravesical
– MMC, 40 mg en 50 ml, 8 dosis semanales de impregnación, luego mantenimiento
con 1 dosis mensual por 12 meses
• T1 de alto grado, BCG 81-120mg
– 6 dosis semanales de impregnación
– mantenimiento con 3 dosis semanales a los 3-6-9-12 meses si se decide un año
– si se decide 3 años, además a los 18-24-30-36 meses, para un total de 27
instilaciones.
• Cualquier grado con Cis, dosis de BCG completa, preferentemente 3 años.
• Gemcitabina 1-2gr, en 50ml, 6 dosis semanales como impregnación, luego
una dosis mensual por 12 meses.
BCG
• Actúa uniéndose a la célula urotelial a través de sitios de unión a la
fibronectina desde donde genera una respuesta inmune.
• Liberación de IL1, IL2, IL8y FNT
• La BCG después de la RTU es superior a la RTUV sola o RTUV + Qt.
• No se recomienda para pacientes con enfermedad de bajo riesgo debido a
sus efectos secundarios
• La dosis optima y el esquema de tx no están determinados, se requiere al
menos de un año de mantenimiento con BCG obligada para tener
superioridad sobre mitomicina C en la prevención de recurrencia o
progresión
• No debe de administrase durante las primeras 2-4 semanas
posteriores a la RTU en pacientes con hematuria y después de la
cateterización traumático, debido a riesgo de intravasacion y muerte
séptica.
• Las quinolinas pueden afectar la viabilidad de la BCG, y se deben evitar
en lo posible durante los tratamientos con BCG
• En cambio pueden aumentar el efecto de la Qt intravesical con
agentes como la doxorrubicina.
Contraindicaciones
absolutas Inmunosupresion
Inmediatamente después de la RTUV
Antecedente de sepsis por CG
Hematuria macroscópica
Cateterización traumática
Incontinencia total
relativas IVU
Enf Hepatica (contraindica tx con isoniazida si se produjera sepsis)
Antecedente personal de TB
Deficiente estado funcional general
Edad avanzada
Insuficiente o nula Portador de material protésico
Reflujo ureteral
Medicamentos antitumorales con FNT (teóricamente predisponen a
sepsis)
Grado Descripción y tx
Moderados 〈
48hrs
Sintomas irritativos, hematuria leve, fiebre 〈38.5
Solicitar cultivo de orina, manejo de síntomas, anticolinérgicos, angalesicos
Graves y/o 〉48hrs Lo previo + rx de torax y PFH
Tx conforme resultados de cultivo, AB, Isoniazida y Rifampicina
Graves Reacciones alérgicas, cambios hemodinámicos, fiebre persistente de alto
grado.
Isoniazia 300mg dia y rifampicina 600mg 3x6 meses
Valorar involucramiento de órganos solidos, epididmitis, hígado pulmón,
riñon, ostemeilitis, rostat
Considerar prdnisona
Cancer vesical no musculo invasor
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Cancer vesical no musculo invasor

  • 1. CA VESICAL NO MUSCULO INVASOR D R . A L F O N S O M O N T E S D E O C A G U Z M Á N R 3 U H O S P I T A L R E G I O N A L D E L I S S S T E , M O N T E R R E Y 0 1 / 0 2 / 1 9
  • 2.
  • 3. ESTADIO CARACTERISTICAS Ta Tumores confinados al urtoelio Configuración papilar en la parte exofitica y no penetran desde el urotelio a la lamina propia ni al musculo detrusor. T1 Penetran la membrana basal , invaden la lamina propia pero no con una profundidad para llegar al detrusor Cis Es por definición un carcinoma de alto grado (anaplasico) en el urotelio pero con una configuración plana no papilar, puede ser local o difuso • Cis primario (sin tumores papilares previos o simultaneos) • Cis secundario (con antecedente de tumores papilares) • Cis simultaneo (con presencia de tumores papilares) • Tienen un alto riesgo mayor al 50% de progresión a musculo invasivo. De todos los CNMV del 50-70% van a recurrir y del 10-20% van a progresar a enfermedad invasiva de la muscular propia.
  • 4. Riesgo Descripcion Progresión tx bajo • Únicos (solitarios) • Primario Ta papilar de bajo grado • 〈3 cm 5% en 5a • RTU completa • Una única instilación inmediata posoperatoria de antineoplásico intermedio • Ta-T1, G1-2 (bajo grado) • multifocal • 〉3cm 15% en 5 a • RTU completa + Una única instilación inmediata posoperatoria de antineoplásico • Segunda rtu después de 4-6 sem • Qt intravesical adyuvante • BCG durante 1 a alto • Cualquier grado alto • Cis • Multifocales o con múltiples recaídas 25-50% en 5a • RTU completa + Una única instilación inmediata posoperatoria de antineoplásico • Segunda RTU después de 4-6 sem. • BCG durante 1 a • Cistectomía en pacientes de alto riesgo
  • 5.
  • 6. • Factores de riesgo de recurrencia y progresión: – Múltiples 〉2-8 – Metacentrico – Alto grado – Grandes 〉3 cm o columinosos – CIS – Recurrencia 〈 1 año • o muy temprana antes de 3 meses – Falla a manejo adyuvante con Qt. O inmunoterapia x
  • 7. CISTECTOMIA RADICAL INMEDIATA A PACIENTES CON CVNM QUE CORREN EL RIESGO DE PROGRESIÓN. • Tumores T1 multiples y/o grandes de alto grado • T1 de alto grado con Cis concominante • T1 recurrente de alto grado • T1 alto grado y Cis en uretra prostática • Variante micropapilar de carcinoma urotelial.
  • 9. Estudio patológico Probabilidad de Recurrencia a 5ª Probabilidad de progresión a musculo invasor Ta Bajo grado 50% Mínimo Ta Alto grado 60% Moderado T1 Bajo grado 50% Moderado T1 Alto grado 50%-70% Moderado - alto Cis 50%-90% Alto PROBABILIDAD DE PROGRESIÓN Y RECURRENCIA
  • 10. • Transurethral resection of TaT1 bladder tumours – Strategy of the procedure • The goal of is to make the correct diagnosis and completely remove all visible lesions. • Surgical and technical aspects of tumour resection – Surgical strategy of resection (resection in fractions, en-bloc resection) • A complete resection is essential to achieve a good prognosis . • A complete resection can be achieved by either fractioned or en-bloc resection • Resection in fractions (separate resection of the exophytic part of the tumour, the underlying bladder wall and the edges of the resection area) provides good information about the vertical and horizontal extent of the tumour • En-bloc resection using monopolar or bipolar current, Thulium-YAG or Holmium-YAG laser is feasible in selected exophytic tumours. It provides high quality resected specimens with the presence of detrusor muscle in 96-100% of cases. – The technique selected is dependent on the size and location of the tumour and experience of RTUV
  • 11.
  • 12. SECOND RESECTION • The significant risk of residual tumour after initial TURB of Ta-T1 lesions has been demonstrated. – Persistent disease after resection of T1 tumours has been observed in 33-55% of patients, after resection of TaG3 tumour in 41.4%. • The likelihood that muscle-invasive disease is detected by second resection of initially T1 tumour ranges from 1.3-25%, and increases to 45% if there was no muscle in the initial resection. – This risk increased to 50% in some radical cystectomy (RC) series, although these studies only enrolled selected patients.
  • 13. • Retrospective evaluation showed that a second resection performed 14-42 days after initial resection provides longer RFS and PFS compared to second resection performed after 43-90 days. – Based on these arguments, a second TURB is recommended in selected cases 2-6 weeks after initial resection.
  • 14. RECOMENDACIONES RECOMENDACIÓN GR SEGUNDA RTU en casos seleccionados • Después de una RTU inicial incompleta • Si no hay musculo en la muestra después de la resección inicial, con excepción de los tumores TaG1 y Cis primario • En todos los tumores T1 • En todos los tumores Alto grado. A Palpación bimanual bajo antestesia. C Realizar la resección en una sola toma de pequeños tumores papilares menores a 1 cm, incluyendo la pared de la vejiga subuyacente. B Evitar la cauterización tanto como sea posible durante la RTU para evitar el deterioro de los tejidos. C Tomar biopsias de mucosa de aspecto normal, cuando la citología es positiva o cuando se espera un tumor exofitico de alto riesgo. B Tomar biopsias de uretra prostática en: • Tumor de cuello de la vejiga • Halla sospecha o esta presente Cis • Cuando haya citologia positiva sin evidencia de tumor en la vejiga • Cuando las anormalidades de la uretra prostática sean visibles C ENVIE LAS MUESTRAS DE LAS DIFERENTES FRAC IONES DE RESECCION AL PATOLOGO EN RECIPIENTES SEPARADOS Y ETIQUETARLOS POR SEPARADO C SI ESTA INIDCADO REALIZAR UNA SEGUNDA rtu DENTRO DE 2-6 S después de la resección incial, se deberá incluir la resección del sitio del tumor primario. C
  • 15. PORCENTAJE DE TUMORES SINCRÓNICOS Y METACRONICOS EN EL UROTELIO. SITIO PORCENTAJE CON EL TIEMPO URETER Y PELVIS RENAL 5ª-15%, 10ª-25%, 15ª-33% URETRA PROSTATICA 5ª-10-15%, 10ª 20-40% Los carcinomas superficiales recurren incrementado su estadio a 5 años en un 15% y a 10 años en un 40%.
  • 16. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS PARA NO INVASIVOS • RTUV • Ablación laser – Papilares de bajo grado, – No para nuevas lesiones antes de la estatificación o clasificación tumoral • Conservador – Fulguración y vigilancia cistoscopia – Buenos resultados documentados para tumores de bajo grado Ta • Qt intravesical e inmunoterapia – Antes dela cirugía o después de la operación de forma adyuvante – Para evitar la recurrencia posterior a RTUV – Como terapia adyuvante en Tis, donde el tumor difuso impide la completa resección.
  • 17. • Instilación única e inmediata intravesical post operatoria de Qt indicada en pacientes con ca urotelial de vejiga en estadio pTa- pT1. – Pacientes que se presumen de bajo riesgo e intermedio con previa baja tasa de recurrencia (menor o igual a una recurrencia al año), y que se espera por la puntuación de la EORTC 〈5, se recomienda una instilación de Qt inmediata.
  • 18. QT INTRAVESICAL PARA CA VEJIGA AGENTE CARACTERSITICA MECANISMO ACCION BCG INTERFERONES IFN ⍺ Sintomas como gripa Activación de los linfocitos, liberación de citosinas, estimulación de fagocitos, acción antiproliferativa y antiangiogenica. TIOTEPA Disminuye la recurrencia. Efectos secundarios sis. Bajo peso mol. MIELOSUPRESION Agente alquilante no especifico del ciclo celular, genera enlaces cruzados con los ácidos nucleicos. MITOMICINA C Antibiótico Útil para disminuir la progresión tumoral 38-5 y la recurrencia No tan útil como BCG pero buena opción por tener menos efectos secundarios, rash, contracciones vesicales. Agente alquilante 334 kDa, que inhibe la síntesis de ADN. DOXORRUBICINA EPIRRUBICINA VALRRUBICINA Antraciclina de 580kDa Antibiotico Útil en la prevención de la recurrencia, pero no en la progresión Efectos sec, cistitis química y reducción de la capacidad vesical Fiebre, alergia, contracciones vesicales. Actúa mediante la unión de pares de bases de ADN, la inhibición de la topisomerasa II y la inhibcion de la síntesis de proteínas GEMCITABINA Intraesical es segura Semanalmente o 2 xs semana durante 6-8 cilcos Minima absorción sistémica Util en la reducción de la recurrencia 39-70% Analogo de la desoxicitidina Inhibe la síntesis de ADN HEMOCIANINA DE LA LAPA CALIFORNIANA Contiene cobre Mucho menos toxica y puede tener un papel como Es un estimulante inmunológico no especifico
  • 19. RECOMENDACIONES • Para Ta bajo grado, no se recomienda adyuvancia • T1 de bajo grado se indica quimioterapia intravesical – MMC, 40 mg en 50 ml, 8 dosis semanales de impregnación, luego mantenimiento con 1 dosis mensual por 12 meses • T1 de alto grado, BCG 81-120mg – 6 dosis semanales de impregnación – mantenimiento con 3 dosis semanales a los 3-6-9-12 meses si se decide un año – si se decide 3 años, además a los 18-24-30-36 meses, para un total de 27 instilaciones. • Cualquier grado con Cis, dosis de BCG completa, preferentemente 3 años. • Gemcitabina 1-2gr, en 50ml, 6 dosis semanales como impregnación, luego una dosis mensual por 12 meses.
  • 20.
  • 21. BCG • Actúa uniéndose a la célula urotelial a través de sitios de unión a la fibronectina desde donde genera una respuesta inmune. • Liberación de IL1, IL2, IL8y FNT • La BCG después de la RTU es superior a la RTUV sola o RTUV + Qt. • No se recomienda para pacientes con enfermedad de bajo riesgo debido a sus efectos secundarios • La dosis optima y el esquema de tx no están determinados, se requiere al menos de un año de mantenimiento con BCG obligada para tener superioridad sobre mitomicina C en la prevención de recurrencia o progresión
  • 22. • No debe de administrase durante las primeras 2-4 semanas posteriores a la RTU en pacientes con hematuria y después de la cateterización traumático, debido a riesgo de intravasacion y muerte séptica. • Las quinolinas pueden afectar la viabilidad de la BCG, y se deben evitar en lo posible durante los tratamientos con BCG • En cambio pueden aumentar el efecto de la Qt intravesical con agentes como la doxorrubicina.
  • 23. Contraindicaciones absolutas Inmunosupresion Inmediatamente después de la RTUV Antecedente de sepsis por CG Hematuria macroscópica Cateterización traumática Incontinencia total relativas IVU Enf Hepatica (contraindica tx con isoniazida si se produjera sepsis) Antecedente personal de TB Deficiente estado funcional general Edad avanzada Insuficiente o nula Portador de material protésico Reflujo ureteral Medicamentos antitumorales con FNT (teóricamente predisponen a sepsis)
  • 24. Grado Descripción y tx Moderados 〈 48hrs Sintomas irritativos, hematuria leve, fiebre 〈38.5 Solicitar cultivo de orina, manejo de síntomas, anticolinérgicos, angalesicos Graves y/o 〉48hrs Lo previo + rx de torax y PFH Tx conforme resultados de cultivo, AB, Isoniazida y Rifampicina Graves Reacciones alérgicas, cambios hemodinámicos, fiebre persistente de alto grado. Isoniazia 300mg dia y rifampicina 600mg 3x6 meses Valorar involucramiento de órganos solidos, epididmitis, hígado pulmón, riñon, ostemeilitis, rostat Considerar prdnisona

Notas del editor

  1. Tradicionalmente conocidos como canceres superificiales de la vejiga, ahora como no musculo invasivos. Ya no se debe utilizar el termino cáncer de vejiga superficial.
  2. Qt. Mitomicina O inmunoterapia bcg
  3. Son los factores clínicos mas importantes
  4. La RTUV se recomienda como un procedimiento de diagnostico y terapéutico en etapa inicial
  5. The diagnosis of papillary BC ultimately depends on cystoscopic examination of the bladder and histological evaluation of sampled tissue by either cold-cup biopsy or resection. Carcinoma in situ is diagnosed by a combination of cystoscopy, urine cytology, and histological evaluation of multiple bladder biopsies
  6. La incidencia de tumores del tracto urinario superior es baja 1.8% pero aumenta a 7.5% en los tumores localizados en el trígono y en tumores multiples y de alto riesgo.
  7. RESPUESTA DE LOS pmn , AMPLIACION DE LA RESPUESTA INMUNE Y LIBERACION DE TRAIL, el cual induce apoptosis de ceulas tumorales
  8. Toxicidad polaquiruria 71, cistitis 67, fiebre, hematuria, malestar general, síntomas tipo resfriado