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ESTENOSIS URETRAL
DR MONTES DE OCA G. R2U
HRM
ISSSTE
Definicion
La estenosis de uretra se deine según la Organización Mundial
de la Salud (OMS):
Estrechez de la luz uretral secundaria a un proceso cicatrizal, que
afecta el tejido eréctil del cuerpo esponjoso causando
espongioibrosis
Sin embargo, también hay referencias que sustentan
la existencia de estenosis congénitas de la uretra
bulbar:
donde se presenta una cantidad sustancial de
músculo liso
se cree que se originan de una alteración en la
canalización uretral.
Los cambios microscópicos
Epitelio columnar pseudoestratificado -
> “metaplasia escamosa”.
Con la micción, pequeñas gotas de orina en esta
metaplasia escamosa causan una reacción
fibrótica dentro del cuerpo esponjoso.
Todas las estenosis resultan de un daño al epitelio
de la uretra o al cuerpo esponjoso subyacente
llevando finalmente a causar fibrosis
Espongiofibrosis
URETRA PROCESO RESULTADO
ANTERIOR CICATRIZACION ESTENEOSIS
POSTERIOR OBLITERACION CONSTRICCION
La etiología de esta patología se ha modiicado
80´s, uretritis como la principal causa, hasta en el
40% de los casos
Actualmente sólo se asocia a en un 3.7%.
La disminución en la incidencia de la estenosis
postinlamatoria, se asoció a la prevención de
enfermedades de transmisión sexual (ETS) y a un
buen apego al manejo con antibióticos
En la actualidad, se describen dentro de las principales etiologías:
Prostatectomía (radical y simple)
RTUP
vejiga y valvas uretrales
cistoscopias
braquiterapia
cirugía de hipospadias
liquen escleroso
tumor uretral
fractura de cuerpos cavernosos
trauma perineal
fractura de pelvis
idiopática.
Algunos autores han dividido las etiologías de esta enfermedad en 2
grupos, según la edad de presentación:
< de 45
las estenosis idiopáticas
las cuales han sido asociadas con antecedentes traumáticos durante la
infancia
alteración congénita
cirugía de hipospadias
fractura de pelvis
> de 45, manipulación uretral iatrogénica:
crecimiento prostático benigno
Ca de próstata
Ca vesical
RTU y la prostatectomía se describen como las principales causas.
La evaluación del paciente con estenosis uretral consiste en la
historia clínica orientada a la sintomatología obstructiva
urinaria
Interrogatorio
Antecedentes de cirugías, inflamación, instrumentación uretral,
enfermedades venéreas y traumatismos.
Los pacientes se presentan con síntomas miccionales
obstructivos e irritativos. Manifestaciones clínicas :
La disminución de la fuerza del chorro urinario
El goteo
La micción prolongada
La sensación de vaciamiento vesical incompleto, que puede llegar a
retención aguda de orina
IATROGENICA
(INSTRUMENTACION)
RESECCION TRANSURETRAL 41%
CATETERIZACION PROLONGADA
36.5%
CISTOSCOPIA 12.7%
HIPOSPADIA PREVIA 6.3%
PROSTATECTOMIA RADICAL 3.2%
La exploración física del meato:
clínicamente o con un catéter
Identificar si hay aumento de la consistencia del tejido uretral afectado
(cicatrización) o si el meato presenta aspecto puntiforme, el cual es
indicativo de estenosis anterior.
La introducción de una sonda puede determinar la presencia y
localización de una estrechez.
Es importante, antes de decidir el manejo, determinar con
precisión la localización, longitud, profundidad y densidad de la
estenosis.
Estudios de imagen:
Uretrografía y
cistouretrografía
miccional
que permiten conocer la
localización y la
longitud.
El ultrasonido uretral
permite identificar la
densidad y profundidad
de la estenosis.
La uretroscopía
Invasivo y no brinda una
información completa
Una vez diagnosticada, es posible identiicarla de acuerdo
a la clasiicación establecida por Jordan en 1987
El sitio anatómico.
Lumen et al.
serie de 286 pacientes
Bulbar
+afectada
48.1%
Causa + comun: idiopática, RTU.
Peneana (22.8%)
Cirugía de hipospadias
idiopática,
cateterización uretral
liquen escleroso (asociado con estenosis en la porción distal de la
uretra peneana en el 43.75%).
Posterior
Fractura de pelvis, en el 14.9%.
La estenosis panuretral o multifocal en uretra anterior
13.6%
asociada en aquellos pacientes con antecedente
de UTI (en +de 2 ocasiones) o dilataciones
periódicas.
RTUP
Las principales causas de la estenosis uretral posterior a la
RTUP se relacionan con la localización.
• Las estenosis del meato están relacionadas con un tamaño de
resectoscopio mayor al tamaño uretral.
• La estenosis bulbares se relacionan con paso de la corriente
monopolar a través de la camisa del resectoscopio por falta de
una cantidad suiciente de lubricante.
Los sitios más frecuentes de estenosis uretral posterior a
cirugía son
meato externo
a nivel de la unión pene-escrotal
la uretra bulbar
debajo del esfínter.
Las complicaciones tardías más frecuentes de la RTUP
son
la estenosis uretral y la esclerosis de cuello
9.2%.
Supuestamente, el uso de nuevas tecnologías como el láser y la
energía bipolar disminuyen el riesgo de estenosis.
Sin embargo, en publicaciones recientes en donde se han
comparado el uso de la energía bipolar vs la energía monopolar:
se observó una tasa mayor de estenosis de uretra (6.1 vs. 2.1)
se atribuyó principalmente a la necesidad de utilizar una camisa de
resección más ancha.
Los principales factores de riesgo para la formación de estenosis
uretral en pacientes operados de RTUP son:
Volumen prostático por US > de 80g.
La realización de dilatación previa al procedimiento.
Tiempo de resección mayor a 60 minutos.
El material y el uso prolongado de sonda transuretral posterior a la
cirugía.
Falta de una cantidad suiciente de lubricante intrauretral previo y durante
la cirugía.
El uso de una elevada energía de corte y coagulación que provoque un
calentamiento de la camisa durante el procedimiento
Uso de una camisa de diámetro mayor al diámetro uretral
La temperatura de la solución de irrigación utilizada durante el
procedimiento.
Dilataciones uretrales
El primer tratamiento descrito para esta patología es la
dilatación uretral periódica
Se recomienda en estenosis < de 2 cm
Se ha reportado con este tratamiento una tasa de
complicaciones o falla del mismo en el 32% con un 16%
más de recurrencia que en los sometidos a una UTI a los 36
meses
Uretrotomía interna
1er reporte de UTI en el año de 1974, realizado por
Russels
técnica más utilizada en comparación con la uretroplastias
se considera un procedimiento sencillo, seguro
riesgo de recurrencia durante los primeros 6 meses de un 50%.
Objetivo:
Permitir la reepitelización antes de que la cicatriz se afronte
nuevamente, con lo que la cicatriz uretral se remodelaría a una
posición abierta.
Al no retirarse por completo el tejido cicatricial, es sólo
potencialmente curativa en aquellas estenosis < de 1 cm con
espongioibrosis mínima16
Válido como tratamiento inicial cuando se
trata:
estenosis única
corta (máximo 1cm)
situada en uretra bulbar
sin espongiofibrosis
En las estenosis de uretra bulbar pequeñas que son
tratadas mediante UTI, se ha reportado una tasa de éxito
del 60%
Por lo que ya se han descrito factores pronósticos para
aumentar la tasa de éxito de la misma, los cuales son:
lesión única, primaria, < 1 cm (incrementando la tasa
de éxito hasta un 71%)
un calibre uretral > 15Fr (French)
Las complicaciones asociadas a una UTI
Hematoma
Hematuria
Infección de vías urinarias
Steenkamp et al.
estudio prospectivo, aleatorizado
donde se realizó una comparación entre la UTI y las dilataciones
uretrales en 210 PX
no existe una diferencia signiicativa en la recurrencia de la
estenosis uretral entre estos 2 métodos.
Los resultados fundamentalmente van a estar en función de la
longitud de la estenosis.
Steenkamp
ha calculado que por cada centímetro aumenta la estenosis.
el riesgo relativo de que se produzca la recidiva aumenta un 22%.
De acuerdo con series publicadas que puede esperarse un mal
resultado cuando:
• se realiza en la uretra peneana
• si existe espongiofibrosis
• calibre es inferior a un 15Ch
• Estenosis múltiples
• Cuando la uretrotomía es iterativa
• Estenosis mayores de > 2 cm de longitud
En general, la recurrencia
12 meses
40% para las estenosis de menos de 2 cm
60% para las estenosis entre 2-4 cm
80% de recurrencia para las estenosis de más de 4
cm.
Si la estenosis no ha vuelto a aparecer en los
primeros 3 meses después de una sola dilatación
o uretrotomía
la tasa libre de estenosis es del 50-60% para un
Pansadoro y Emiliozzi:
Reportaron una serie de 224 px tx UTI a 5 años de
seguimiento
Con una tasa de recurrenciageneral del 68%
a nivel de uretra bulbar del 58%
nivel de la uretra peniana del 84%.
También reportaron que el porcentaje de eficacia en una
segunda uretrotomía va del 0% a un 4%, y en aquellos
pacientes que son sometidos a una 3° o 4°, el 100% recurre
Uretroplastias
La primera uretroplastia fue descrita en el año de 1914 por Russel,
desde entonces se han descrito múltiples procedimientos
quirúrgicos:
Sin embargo desde 1974 el número de uretroplastias ha disminuido
considerablemente, a pesar de múltiples estudios que han demostrado
su eficacia a largo plazo.
Estenosis de uretra bulbar que cuenten con una longitud entre 1 - 3
cm
Se puede realizar resección del tejido y una anastomosis primaria
tasa de éxito del 93% a los 5 y 10 años de seguimiento
A través de los años se han utilizado diversos tejidos para la
reparación de las estenosis uretrales
1941, Humby
primer reporte empleando colgajo de mucosa oral labial
1947 el uso de mucosa vesical
1990 Burger et al.
retomó el colgajo de mucosa oral
Los 2 sitios más comunes para tomar el colgajo son:
la cara interna de la mejilla
la región alveolar labial (maxilar inferior).
Dentro de las ventajas de la mucosa oral para realizar los injertos
uretrales se encuentra:
Fácil acceso
Disponibilidad
Resistencia a infecciones
Las características propias del tejido
epitelio grueso
alto contenido de fibras elásticas
una lámina propia delgada
Actualmente, la mayoría de las uretroplastias se realizan en un
solo tiempo quirúrgico y se reservan los procedimientos en 2
tiempos para aquellos casos con:
Estenosis refractarias
Múltiples sitios de estenosis
Estenosis panuretrales
Las complicaciones reportadas cambian según la técnica
de plastia uretral que se emplee
Plastia anastomótica la principal complicación que se ha
observado
reestonosis uretral.
ha ocurrido en el 10.9% de los casos.
En el caso de los colgajos con prepucio o escroto, se han
eportado
recurrencia de estenosis
necrosis del colgajo,
urinomas, retracción
curvatura del pene
disfunción eréctil en el 4%,
Los pacientes que requieren una cirugía uretral por estenosis u
obliteración pueden presentar varios perfiles:
estenosis operada una o varias veces por endoscopia
dilatados en múltiples ocasiones o que han tenido varias infecciones
interrupción uretral postraumática
anomalía a nivel del glande, muy sugestiva de un liquen extenso
operados en la infancia de un hipospadias
MEATO Y FOSA NAVICULAR
Simple gesto de realizar un simple corte ventral
Estenosis de origen isquémico
Jovenes: Colgajo pediculado tipo Jordan
Pacientes de mayor edad: Plastia tipo Blandy
Liquen Escleroso : Malon
URETRA PENEANA
Objetivo de la cirugía
Restablecer una micción normal, con el mínimo deterioro
estético, preservacion de la función sexual.
TECNICA 1 TIEMPO
Indicadas cuando
Pene de aspecto normal
Piel, dartos y placa uretral bien vascularizados, sin cicatrices
residuales.
Generalmente se trata de estenosis de origen isquémico
Colgajos pediculados
Orandi
Quartey
McAninch
Tecnica en dos tiempos:
Adultos, con uretras hipospádicas en la infancia y
que han sido sometidos a múltiples intervenciones
fallidas.
Procesos inflamatorios (el liquen escleroso)
Severa alteración de la mucosa
Varios episodios de reestenosis
Extensión de la enfermedad uretral afecta a otros
tejidos circundantes.
Será suficiente con una uretrotomía externa cuya longitud vendra
marcada por la longitud de la estenosis,
Suturando los bordes de la mucosa a la piel peneana (Técnica de
Johansen).
Entre cinco o seis meses después, en un segundo
tiempo, se cierra la uretra cuyo calibre se vera ampliado
por la piel circundante (Duplay).
Uretra Bulbar
la elección de la técnica va a depender fundamentalmente
de la longitud de la estenosis.
< de 2 cm
mejor tratamiento es la exéresis de la estenosis y
anastómosis término-terminal, con una tasa de buenos
resultados en torno al 92- 95%.
> de 2 cm el mejor recurso es un injerto libre, bien con
mucosa prepucial o bucal .
colocarse en situación ventral o dorsal dependiendo de la
experiencia
Para estenosis entre 2
y 4 cm.
Webster 1998
Uretroplastia
anastomótica
aumentada :
combinada
Utiliza una
anastómosis término
terminal ventral +
injerto libre situado en
posición dorsal sobre
los cuerpos
cavernosos
Estenosis > de 6 cm., o estenosis panuretrales, que engloban
tanto uretra peneana como bulbar
Uretroplastia en dos o más tiempos
Uretrostomía perineal
estenosis, en un paciente frágil o fumador, o que no quiera correr el
riesgo de un fracaso.
estenosis en un paciente que presente pólipos recidivantes de la
vejiga, que requiera resecciones reiteradas e instilaciones
intravesicales obligatorias.
J.M. Gil Vernet, Colgajo Escrotal Biaxial (BAES Flap)
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Estenosis uretral

  • 1. ESTENOSIS URETRAL DR MONTES DE OCA G. R2U HRM ISSSTE
  • 2.
  • 3. Definicion La estenosis de uretra se deine según la Organización Mundial de la Salud (OMS): Estrechez de la luz uretral secundaria a un proceso cicatrizal, que afecta el tejido eréctil del cuerpo esponjoso causando espongioibrosis
  • 4. Sin embargo, también hay referencias que sustentan la existencia de estenosis congénitas de la uretra bulbar: donde se presenta una cantidad sustancial de músculo liso se cree que se originan de una alteración en la canalización uretral.
  • 5. Los cambios microscópicos Epitelio columnar pseudoestratificado - > “metaplasia escamosa”. Con la micción, pequeñas gotas de orina en esta metaplasia escamosa causan una reacción fibrótica dentro del cuerpo esponjoso. Todas las estenosis resultan de un daño al epitelio de la uretra o al cuerpo esponjoso subyacente llevando finalmente a causar fibrosis Espongiofibrosis
  • 6. URETRA PROCESO RESULTADO ANTERIOR CICATRIZACION ESTENEOSIS POSTERIOR OBLITERACION CONSTRICCION
  • 7. La etiología de esta patología se ha modiicado 80´s, uretritis como la principal causa, hasta en el 40% de los casos Actualmente sólo se asocia a en un 3.7%. La disminución en la incidencia de la estenosis postinlamatoria, se asoció a la prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y a un buen apego al manejo con antibióticos
  • 8. En la actualidad, se describen dentro de las principales etiologías: Prostatectomía (radical y simple) RTUP vejiga y valvas uretrales cistoscopias braquiterapia cirugía de hipospadias liquen escleroso tumor uretral fractura de cuerpos cavernosos trauma perineal fractura de pelvis idiopática.
  • 9. Algunos autores han dividido las etiologías de esta enfermedad en 2 grupos, según la edad de presentación: < de 45 las estenosis idiopáticas las cuales han sido asociadas con antecedentes traumáticos durante la infancia alteración congénita cirugía de hipospadias fractura de pelvis > de 45, manipulación uretral iatrogénica: crecimiento prostático benigno Ca de próstata Ca vesical RTU y la prostatectomía se describen como las principales causas.
  • 10. La evaluación del paciente con estenosis uretral consiste en la historia clínica orientada a la sintomatología obstructiva urinaria Interrogatorio Antecedentes de cirugías, inflamación, instrumentación uretral, enfermedades venéreas y traumatismos. Los pacientes se presentan con síntomas miccionales obstructivos e irritativos. Manifestaciones clínicas : La disminución de la fuerza del chorro urinario El goteo La micción prolongada La sensación de vaciamiento vesical incompleto, que puede llegar a retención aguda de orina
  • 11.
  • 12. IATROGENICA (INSTRUMENTACION) RESECCION TRANSURETRAL 41% CATETERIZACION PROLONGADA 36.5% CISTOSCOPIA 12.7% HIPOSPADIA PREVIA 6.3% PROSTATECTOMIA RADICAL 3.2%
  • 13. La exploración física del meato: clínicamente o con un catéter Identificar si hay aumento de la consistencia del tejido uretral afectado (cicatrización) o si el meato presenta aspecto puntiforme, el cual es indicativo de estenosis anterior. La introducción de una sonda puede determinar la presencia y localización de una estrechez. Es importante, antes de decidir el manejo, determinar con precisión la localización, longitud, profundidad y densidad de la estenosis.
  • 14.
  • 15. Estudios de imagen: Uretrografía y cistouretrografía miccional que permiten conocer la localización y la longitud. El ultrasonido uretral permite identificar la densidad y profundidad de la estenosis. La uretroscopía Invasivo y no brinda una información completa
  • 16.
  • 17.
  • 18. Una vez diagnosticada, es posible identiicarla de acuerdo a la clasiicación establecida por Jordan en 1987
  • 19. El sitio anatómico. Lumen et al. serie de 286 pacientes Bulbar +afectada 48.1% Causa + comun: idiopática, RTU. Peneana (22.8%) Cirugía de hipospadias idiopática, cateterización uretral liquen escleroso (asociado con estenosis en la porción distal de la uretra peneana en el 43.75%).
  • 20. Posterior Fractura de pelvis, en el 14.9%. La estenosis panuretral o multifocal en uretra anterior 13.6% asociada en aquellos pacientes con antecedente de UTI (en +de 2 ocasiones) o dilataciones periódicas.
  • 21. RTUP Las principales causas de la estenosis uretral posterior a la RTUP se relacionan con la localización. • Las estenosis del meato están relacionadas con un tamaño de resectoscopio mayor al tamaño uretral. • La estenosis bulbares se relacionan con paso de la corriente monopolar a través de la camisa del resectoscopio por falta de una cantidad suiciente de lubricante.
  • 22. Los sitios más frecuentes de estenosis uretral posterior a cirugía son meato externo a nivel de la unión pene-escrotal la uretra bulbar debajo del esfínter. Las complicaciones tardías más frecuentes de la RTUP son la estenosis uretral y la esclerosis de cuello 9.2%.
  • 23. Supuestamente, el uso de nuevas tecnologías como el láser y la energía bipolar disminuyen el riesgo de estenosis. Sin embargo, en publicaciones recientes en donde se han comparado el uso de la energía bipolar vs la energía monopolar: se observó una tasa mayor de estenosis de uretra (6.1 vs. 2.1) se atribuyó principalmente a la necesidad de utilizar una camisa de resección más ancha.
  • 24. Los principales factores de riesgo para la formación de estenosis uretral en pacientes operados de RTUP son: Volumen prostático por US > de 80g. La realización de dilatación previa al procedimiento. Tiempo de resección mayor a 60 minutos. El material y el uso prolongado de sonda transuretral posterior a la cirugía. Falta de una cantidad suiciente de lubricante intrauretral previo y durante la cirugía. El uso de una elevada energía de corte y coagulación que provoque un calentamiento de la camisa durante el procedimiento Uso de una camisa de diámetro mayor al diámetro uretral La temperatura de la solución de irrigación utilizada durante el procedimiento.
  • 25. Dilataciones uretrales El primer tratamiento descrito para esta patología es la dilatación uretral periódica Se recomienda en estenosis < de 2 cm Se ha reportado con este tratamiento una tasa de complicaciones o falla del mismo en el 32% con un 16% más de recurrencia que en los sometidos a una UTI a los 36 meses
  • 26. Uretrotomía interna 1er reporte de UTI en el año de 1974, realizado por Russels técnica más utilizada en comparación con la uretroplastias se considera un procedimiento sencillo, seguro riesgo de recurrencia durante los primeros 6 meses de un 50%. Objetivo: Permitir la reepitelización antes de que la cicatriz se afronte nuevamente, con lo que la cicatriz uretral se remodelaría a una posición abierta. Al no retirarse por completo el tejido cicatricial, es sólo potencialmente curativa en aquellas estenosis < de 1 cm con espongioibrosis mínima16
  • 27. Válido como tratamiento inicial cuando se trata: estenosis única corta (máximo 1cm) situada en uretra bulbar sin espongiofibrosis
  • 28. En las estenosis de uretra bulbar pequeñas que son tratadas mediante UTI, se ha reportado una tasa de éxito del 60% Por lo que ya se han descrito factores pronósticos para aumentar la tasa de éxito de la misma, los cuales son: lesión única, primaria, < 1 cm (incrementando la tasa de éxito hasta un 71%) un calibre uretral > 15Fr (French)
  • 29. Las complicaciones asociadas a una UTI Hematoma Hematuria Infección de vías urinarias Steenkamp et al. estudio prospectivo, aleatorizado donde se realizó una comparación entre la UTI y las dilataciones uretrales en 210 PX no existe una diferencia signiicativa en la recurrencia de la estenosis uretral entre estos 2 métodos.
  • 30. Los resultados fundamentalmente van a estar en función de la longitud de la estenosis. Steenkamp ha calculado que por cada centímetro aumenta la estenosis. el riesgo relativo de que se produzca la recidiva aumenta un 22%. De acuerdo con series publicadas que puede esperarse un mal resultado cuando: • se realiza en la uretra peneana • si existe espongiofibrosis • calibre es inferior a un 15Ch • Estenosis múltiples • Cuando la uretrotomía es iterativa • Estenosis mayores de > 2 cm de longitud
  • 31. En general, la recurrencia 12 meses 40% para las estenosis de menos de 2 cm 60% para las estenosis entre 2-4 cm 80% de recurrencia para las estenosis de más de 4 cm. Si la estenosis no ha vuelto a aparecer en los primeros 3 meses después de una sola dilatación o uretrotomía la tasa libre de estenosis es del 50-60% para un
  • 32. Pansadoro y Emiliozzi: Reportaron una serie de 224 px tx UTI a 5 años de seguimiento Con una tasa de recurrenciageneral del 68% a nivel de uretra bulbar del 58% nivel de la uretra peniana del 84%. También reportaron que el porcentaje de eficacia en una segunda uretrotomía va del 0% a un 4%, y en aquellos pacientes que son sometidos a una 3° o 4°, el 100% recurre
  • 33. Uretroplastias La primera uretroplastia fue descrita en el año de 1914 por Russel, desde entonces se han descrito múltiples procedimientos quirúrgicos: Sin embargo desde 1974 el número de uretroplastias ha disminuido considerablemente, a pesar de múltiples estudios que han demostrado su eficacia a largo plazo. Estenosis de uretra bulbar que cuenten con una longitud entre 1 - 3 cm Se puede realizar resección del tejido y una anastomosis primaria tasa de éxito del 93% a los 5 y 10 años de seguimiento
  • 34. A través de los años se han utilizado diversos tejidos para la reparación de las estenosis uretrales 1941, Humby primer reporte empleando colgajo de mucosa oral labial 1947 el uso de mucosa vesical 1990 Burger et al. retomó el colgajo de mucosa oral
  • 35. Los 2 sitios más comunes para tomar el colgajo son: la cara interna de la mejilla la región alveolar labial (maxilar inferior). Dentro de las ventajas de la mucosa oral para realizar los injertos uretrales se encuentra: Fácil acceso Disponibilidad Resistencia a infecciones Las características propias del tejido epitelio grueso alto contenido de fibras elásticas una lámina propia delgada
  • 36. Actualmente, la mayoría de las uretroplastias se realizan en un solo tiempo quirúrgico y se reservan los procedimientos en 2 tiempos para aquellos casos con: Estenosis refractarias Múltiples sitios de estenosis Estenosis panuretrales
  • 37. Las complicaciones reportadas cambian según la técnica de plastia uretral que se emplee Plastia anastomótica la principal complicación que se ha observado reestonosis uretral. ha ocurrido en el 10.9% de los casos. En el caso de los colgajos con prepucio o escroto, se han eportado recurrencia de estenosis necrosis del colgajo, urinomas, retracción curvatura del pene disfunción eréctil en el 4%,
  • 38. Los pacientes que requieren una cirugía uretral por estenosis u obliteración pueden presentar varios perfiles: estenosis operada una o varias veces por endoscopia dilatados en múltiples ocasiones o que han tenido varias infecciones interrupción uretral postraumática anomalía a nivel del glande, muy sugestiva de un liquen extenso operados en la infancia de un hipospadias
  • 39. MEATO Y FOSA NAVICULAR Simple gesto de realizar un simple corte ventral Estenosis de origen isquémico Jovenes: Colgajo pediculado tipo Jordan Pacientes de mayor edad: Plastia tipo Blandy Liquen Escleroso : Malon
  • 40. URETRA PENEANA Objetivo de la cirugía Restablecer una micción normal, con el mínimo deterioro estético, preservacion de la función sexual. TECNICA 1 TIEMPO Indicadas cuando Pene de aspecto normal Piel, dartos y placa uretral bien vascularizados, sin cicatrices residuales. Generalmente se trata de estenosis de origen isquémico
  • 42. Tecnica en dos tiempos: Adultos, con uretras hipospádicas en la infancia y que han sido sometidos a múltiples intervenciones fallidas. Procesos inflamatorios (el liquen escleroso) Severa alteración de la mucosa Varios episodios de reestenosis Extensión de la enfermedad uretral afecta a otros tejidos circundantes.
  • 43. Será suficiente con una uretrotomía externa cuya longitud vendra marcada por la longitud de la estenosis, Suturando los bordes de la mucosa a la piel peneana (Técnica de Johansen).
  • 44. Entre cinco o seis meses después, en un segundo tiempo, se cierra la uretra cuyo calibre se vera ampliado por la piel circundante (Duplay).
  • 45. Uretra Bulbar la elección de la técnica va a depender fundamentalmente de la longitud de la estenosis. < de 2 cm mejor tratamiento es la exéresis de la estenosis y anastómosis término-terminal, con una tasa de buenos resultados en torno al 92- 95%. > de 2 cm el mejor recurso es un injerto libre, bien con mucosa prepucial o bucal . colocarse en situación ventral o dorsal dependiendo de la experiencia
  • 46. Para estenosis entre 2 y 4 cm. Webster 1998 Uretroplastia anastomótica aumentada : combinada Utiliza una anastómosis término terminal ventral + injerto libre situado en posición dorsal sobre los cuerpos cavernosos
  • 47.
  • 48. Estenosis > de 6 cm., o estenosis panuretrales, que engloban tanto uretra peneana como bulbar Uretroplastia en dos o más tiempos Uretrostomía perineal estenosis, en un paciente frágil o fumador, o que no quiera correr el riesgo de un fracaso. estenosis en un paciente que presente pólipos recidivantes de la vejiga, que requiera resecciones reiteradas e instilaciones intravesicales obligatorias.
  • 49. J.M. Gil Vernet, Colgajo Escrotal Biaxial (BAES Flap)

Notas del editor

  1. la retracción de la cicatriz reduce la luz uretral. En el momento en que la luz uretral disminuye su luz lo suiciente para obstruir el lujo de salida de la orina, ocasiona síntomas urinarios principalmente de vaciamiento, por los que el paciente buscará atención
  2. Al principio la fibrosis puede ser asintomática, sin embargo y con el paso del tiempo el proceso de la fibrosis puede causar una cicatriz en la luz de la uretra provocando una obstrucción de flujo urinario sintomática
  3. Cystourethrography with no data of urethral stricture. B) C) and D) Portions of the urethra (penile and bulbous) with adequate compliance and no evidence of stricture. Uretrografia retrograda indicaciones 1. valuación de la estenosis uretral 2. Búsqueda de cuerpos extraños 3. Evaluación de traumatismos penianos o uretrales penetrantes 4. Evaluación de la hematuria macroscópica traumática
  4. A y C uretrograma normal B y C Uretrograma MICCIONAL NORMAL.
  5. Voiding cystourethrogram that shows stricture data at the penoscrotal junction and the bulbous urethra. C) and D) Urethral ultrasound that shows a reduction in the caliber of the urethra at the level of the penoscrotal junction and the bulbous urethra. Spongiofibrosis surrounding the tissue can be seen
  6. Pliegue mucoso. b) En iris. C) Espesor completo con mínima espongioibrosis. D) Espongioibrosis de espesor completo. e) Inlamación y fibrosis que afecta tejidos fuera del cuerpo esponjoso. F) Estenosis compleja complicada con fístula
  7. describiendo la etiología más frecuentes según la porción involucrada uretrotomía interna
  8. Es decir que si en una estenosis de 0,5cm. es del 20%, en una de 1,5 será del 42% y asi sucesivamente. , de forma que una tercera intervención nunca ira bien
  9. Sin embargo, se debe omitir en el caso de una estenosis en uretra peneana, ya que puede condicionar un encordamiento uretral
  10. Estetica juega un papel secundario lo mas imporante es resovler la dificultad miccional. (sondajes prolongados, maniobras endoscópicas) Blandy described the inverted U-shaped scrotal flap urethroplasty MALON MEATOTOMIA DORSAL.
  11. Orandi se basa en el suministro de sangre dela fascia de Buck y puede ser utilizada a lo largo de todo el pene y la uretra bulbar. En 1993 McAninch describió el colgajo circular peneano fasciocutáneo (13), técnica que guarda cierta similitud con el colgajo pediculado de Duckett, y que consiste en utilizar la fascia de Buck como único soporte del pedículo vascular de forma que preserva la túnica dartos y el plexo vascular sub- dérmico, lo que garantiza la viabilidad de la piel pe- neana remanente.
  12. Suele tratarse de pacientes que demandan una micción normal y poder iniciar sus relaciones sexuales
  13. Incisión en Y o en U invertida., Disección del bulbo. Abertura de la uretra y sutura hemostática del cuerpo esponjoso. Sutura de la punta de la Y a la cara posterior de la uretra.
  14. El colgajo “BAES” gracias a su abundante vascularización bi-axial, a su disposición anatómica sobre el eje uretral. econstruir con éxito la uretra en un tiempo quirúrgico en casos complejos como son la enfermedad panuretral, los hipospadias multioperados, las uretroplastias fracasadas y las estenosis obliterantes