Cardiovascular

Caso clínico
cardiovascular
Caso y diagnóstico
Descripción bibliográfica del caso

Datos Filiatorios
 Nombre: Juan Torres
 Edad: 72 años
 Ocupación: Juez
 Residencia y Procedencia: Cuenca
 Estado Civil: Casado
 Raza: Blanca

Motivo de Consulta
“Siento que me late el corazón y me ahogo”

Enfermedad Actual
 Paciente diagnosticado de Hipertensión arterial a los 40 años sin adhesión al
tratamiento farmacológico y sin cambios en su estilo de vida. Hace 10 años tos no
productiva, escasa, nocturna. Desde hace 2 años disnea al subir 5 gradas, caminar
una cuadra; y hace tres meses episodio similar al actual al ir de paseo al Cajas, para
lo cual descendió rápidamente mejorando por lo que no solicitó atención médica.
Edema vespertino pretibial y maleolar (queda las huellas de los calcetines) desde
hace un año para lo cual toma regularmente Lotrial D una tableta diaria en la
mañana con lo que disminuye este signo; desde hace cinco días nuevamente lo
observa adicionándose disnea paroxística nocturna. Hace dos horas mientras
mantenía una tensa sesión de trabajo, en forma súbita la disnea se vuelve intensa,
persistente y empeora con el decúbito dorsal; se acompaña de palpitaciones rápidas
irregulares permanentes, diaforesis, naúsea, sensación de caída, y dolor
retroesternal opresivo, escala 4/10 referido al epigastrio.

Antecedentes Personales
 Médicos: HTA no controlada diagnosticada hace 30 años. No se ha cumplido
régimen farmacológico y dietético para tratamiento. (Falta preguntar por
otras patologías)
 Pediátricos: No se indica
 Quirúrgicos: No se indica
 Psiquiátricos: Estrés laboral

Antecedentes familiares
 Padre: Fallece por IAM a los 50 años
 Madre: Diabetes y uso de marcapasos
 Hermano: IAM a los 45 años

Antecedentes Sociales
 No ha seguido dieta hiposódica e hipocalórica
 Se desconocen otros datos

Preguntas
 Que antecedentes son importantes y porque?
 HTA no controlada – Dieta hipersódica e hipercalórica
 Disnea
 Edema de miembros inferiores
 Medicación por cuadro gripal

Preguntas
 Que entiende por disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna?
 Disnea de Esfuerzo: Sensación de incomodidad al respirar
 Grandes esfuerzos: Caminata larga
 Medianos esfuerzos: Caminata corta
 Pequeños esfuerzos: Actividad diaria
 En reposo: Se relaciona con patología cardíaca

Preguntas
 Que entiende por disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna?
 Ortopnea: Disnea en decúbito supino – Incremento de presión capilar
pulmonar
 Alivio en sedestación
 Asociada a: Insuficiencia Cardíaca Izquierda (Síntoma cardinal), EPOC, Asma
 Diferenciar de Insuficiencia Cardíaca Derecha por: Edema en zonas declive e
ingurgitación yugular

Preguntas
 Que entiende por disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística
nocturna?
 Disnea Paroxística Noctura: Disnea que aparece durante siesta nocturna –
Incremento de presión capilar pulmonar. Asociada a patología cardíaca
 Obliga al paciente a sentarse
 Sensación de falta de aire y tos
 1-2 horas luego de conciliar el sueño

Preguntas
 Establezca las diferencias fisiopatológicas y semiológicas entre disnea
cardíaca y pulmonar
DIFERENCIAS FISIOPATOLÓGICAS Y SEMIOLÓGICAS
DISNEA CARDIACA DISNEA PULMONAR
Gradual y progresiva Repentina
Síntomas de Angina de Pecho Actividad física
Ortopnea Emociones fuertes
Disnea paroxística nocturna Mejora en decúbito supino
Ingurgitación yugular Mejora al toser o eliminar
secreciones
Anomalías en ruidos cardíacos
Estertores crepitantes finos en
bases pulmonares

Preguntas
 Que cualidades del dolor torácico nos orientan a etiología cardiovascular?
 Angina de Pecho:
 Opresivo
 Irradia a miembros superiores, cuello
 Duración: Menos de 30 min
 Infarto agudo de miocardio
 Punzante
 Irradiación a miembro superior izquierdo, espalda, cuello, dientes
 En mujeres: Naúsea, vómito, fatiga, sudoración
 Duración: Más de 30 minutos
 Inician con epigastralgia en el 60% de los pacientes

Preguntas
 Que cualidades del dolor torácico nos orientan a etiología cardiovascular?
 Disección aórtica
 Dolor lacerante
 Irradia a dorso y cuello
 Acompañantes: pérdida de la conciencia, palidez, sudoración, etc

Preguntas
 Fisiopatología de Edema en este caso
 Desequilibrio Hidroelectrolítico
 Disminución de presión coloidosmótica del plasma
 Alteración de la permeabilidad capilar
 Disminución de la presión hística
 Alteración del drenaje linfático
 Estasis venosa
 Incremento de presión veno-capilar
 Alteraciones hormonales
 Disminución de gasto cardíaco: Incremento de angiotensina y ADH
 Aumento de volumen intravascular

Preguntas
 Edema Cardiogénico
 Localización: En zonas declive (piernas y pies)
 Color: Piel normal o ligera palidez (hipoxia por IC)
 Fóvea: Presente (en menor medida que edema por disminución de presión
oncótica)
 Horario de presentación: Vespertino
 En decúbito supino: Edema de región sacra y en bolsas escrotales
 Raro: Edema en región facial, miembros superiores y abdomen (ascitis
solo en ICD avanzada)
 En otras regiones: Caquexia por hipoxia tisular manifiesta en región facial
y miembros superiores
 Temperatura: Normal o frío

Preguntas
 Importancia de las palpitaciones y exploración en la anamnesis
 Palpitaciones: Sensación desagradable del latido cardíaco
PALPITACIONES
Causas
Cardiopatías
Hipertiroidismo
Valvulopatías
Ansiedad, estrés
Consumo de cafeína o nicotina
Medicamentos para HTA, asma, entre
otros
Hipoxia: Hiperventilación y
taquicardia
Anamnesis
¿Siente latidos que se saltan o se detienen?
¿Sus latidos son rápidos o lentos cuando siente las
palpitaciones?
¿Son los latidos cardíacos inusuales regulares o
irregulares?
¿Comenzaron y terminaron las palpitaciones de
forma repentina?
¿Cuándo ocurren las palpitaciones?: Evento
traumático, en reposo, cuando cambia la posición
del cuerpo, con emociones fuertes

Preguntas
 Cribado de HTA, enfermedad cardiovascular, promoción de la modificación
de hábitos de vida y disminución de factores de riesgo
 Detección de factores de riesgo cardiovascular:
 Paso 1: Detección de factores de riesgo
 Paso 2: Cálculo de riesgo cardiovascular en 10 años y a largo plazo
 Paso 3: Seguimiento de factores de riesgo individual

Preguntas Motivadoras
 Cribado de HTA, enfermedad cardiovascular, promoción de la modificación de
hábitos de vida y disminución de factores de riesgo
 Paso 1: Iniciar a los 20 años para factores de riesgo individuales y
antecedente familiar de cardiopatía precoz.
 FR: Tabaquismo, dieta, inactividad física, obesidad, HTA, dislipidemias, diabetes,
pulso (en caso de trastornos como fibrilación) y antecedentes familiares de
cardiopatía precoz (<55 años en hombres y <65 años en mujeres)
 Paso 2: Cálculo de riesgo de enfermedad cardiovascular en 10 años y a largo
plazo
 Riesgo a 10 años del 20%: Alto
 En mujeres: 10% a los 10 años: Alto
 Valoración de riesgo a lo largo de la vida

 Paso 3: Seguimiento de factores de riesgo individual
 Hipertensión
 Diabetes
 Dislipidemias
 Síndrome Metabólico
 Tabaquismo
 Obesidad
 Antecedentes familiares (sobre todo de enfermedad precoz)

 Promoción y disminución de factores de riesgo
 Hipertensión: Peso óptimo, dieta hiposódica, caminar 30 min al día, disminuir
el consumo de alcohol, aporte dietético de mas de 3500g de potasio, Dieta rica
en frutas, verduras y leche desnatada
 Tabaquismo: Animar al paciente a dejar el tabaco
 Obesidad: Alimentación saludable (alimentos ricos en grasas mono y
poliinsaturadas y en Omega 3) y perder peso
 Inactividad física: Actividad moderada 30 min/día, 5 o más días por semana, o
actividad enérgica 20 min/día 3 o más veces por semana.

 ¿Qué preguntaría para completar la historia clínica?, ¿cómo?, ¿por qué?
 Edad: Incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular (90% de riesgo en mayores
de 55 años)
 Raza: Mayor incidencia, como en la raza negra
 Ocupación: Estrés laboral
 Nivel de instrucción: Capacidad para seguir régimen de tratamiento
 En ATCP: Enfermedades concomitantes
 En ATCF: Familiares en primer grado con enfermedad similar
 En ATCS: Estilo de vida, ejercicio, dieta diaria, hábitos nocivos

 Exploración de sistema cardiovascular, presión arterial, pulsos
arteriales y venosos
 Presión Arterial: es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes
de las arterias
 Dos componentes (ruidos de Korotkoff): Sistólico y diastólico
 Valor de referencia: Sistólica: 120mmHg; Diastólica: 80mmHg

 Medición
 Paciente en sedestación, inclinado hacia atrás con los pies asentados en
el suelo
 No debe haber ingerido cafeína, fumado o ingerido alcohol
 El brazo en el que se realiza la medición debe estar libre de prendas u
objetos que puedan generar compresión. No debe haber vía intravenosa
o lesiones
 El brazo debe estar extendido sobre una superficie firme y a la altura
del corazón

 Medición
 Localizar pulso braquial y radial del paciente
 Colocar el manguito del esfigmomanómetro a 2 dedos de
distancia del ángulo del codo
 Inflar el manguito hasta desaparecer el pulso radial
 Desinflar el manguito y esperar 30 segundos
 Volver a inflar el manguito, presión 30mmHg superior a la
que se presentó la ausencia de pulso radial. Colocar
estetoscopio sobre la arteria radial
 Desinflar el manguito a una velocidad de 2-3mmHg/s e
indentificar los ruidos de Korotkoff: primer ruido de
presión sistólica y último ruido audible de presión
diastólica

 Exploración de sistema cardiovascular, presión arterial, pulsos
arteriales y venosos
 Presión Venosa Yugular
 Refleja presión venosa central (Aurícula derecha)
 Pulsaciones: Pueden indicar el estado del volumen, función ventricular
derecha e izquierda, permeabilidad de válvulas tricúspide y pulmonar,
presiones del pericardio y alteraciones del ritmo. Diferenciar de pulsaciones
carotídeas
 Se mide utilizando la vena yugular interna, por encima del ángulo esternal
(4cm de aurícula derecha)

 Medición
Posición del
paciente
Depende de
la volemia
Hipovolemia
Volemia normal
Hipervolemia
0°
45°o 30°
90°

 Medición
 Paciente en decúbito supino a
45°
 Usar iluminación tangencial
para identificar pulsaciones de
vena yugular interna derecha
 Identifique el punto mas alto de
pulsaciones de vena yugular
interna derecha

 Medición
 Colocar regla en cm
perpendicular (90°) sobre el
ángulo esternal
 Colocar un objeto rectangular
o una cartulina en posición
horizontal desde el punto más
alto de pulsaciones de la vena
yugular hasta la regla
 Medir la distancia vertical en
cm sobre el ángulo esternal y
sumar 5 cm

DIFERENCIAS ENTRE PULSO VENOSO YUGULAR Y PULSO CAROTIDEO
PULSO VENOSO YUGULAR PULSO CAROTIDEO
Rara vez palpables Palpables
Ondulante, suave, bifásico, con 2
elevaciones/latido cardíaco
Vigoroso, un solo componente
Pulso desaparece presionando suavemente Pulso no desaparece con presión
Postura: desciende a medida que se adopta
a medida que se va levantando
Postura: No cambia el pulso
Inspiración: Descenso de pulsaciones Inspiración: Pulsaciones no varían

 Pulso Carotídeo
 Particularmente útil para estenosis o
insuficiencia valvular aórtica
 Valorar:
 Calidad
 Amplitud y contorno
 Presencia o ausencia de frémitos o soplos

 Amplitud y Contorno
 Paciente en decúbito supino –
cabecera de la cama a 30°
 Inspeccionar pulsaciones
 Palpar las pulsaciones
 Dedos índice y medio, o pulgar sobre
la arteria carótida derecha
 Presionar a nivel medio y por debajo
del esternocleidomastoideo, a la
altura del cartílago cricoides
 Una arteria a la vez

 Amplitud y Contorno
 Amplitud de pulso: Relación con presión de pulso
 Contorno de onda de pulso
 Ascenso abrupto (normal): Suave, rápida e inmediata luego de R1
 Cima: Redonda, lisa y mesosistólica
 Descenso: menos brusco
 Variación de la amplitud
 Cronología de pulsaciones y relación con R1 y R2
 Pulsación carotídea sigue a R1 y precede a R2

 Frémitos y soplos
 Frémito: Vibraciones en la arteria carótida por flujo
sanguíneo turbulento
 Debe auscultarse ambas arterias carótidas en busca de
soplos
 Auscultación:
 Colocar diafragma del estetoscopio entre el cartílago
tiroides y el ángulo mandibular (para evitar confusión con
soplos cardiacos)
 Palpación de pulso braquial

 Exploración del corazón
Secuencia para exploración cardíaca
Posición del paciente Exploración
Decúbito supino, cabecera de la cama a
30°
Inspeccionar y palpar 2do espacio
intercostal derecho e izquierdo,
ventrículo derecho e izquierdo, incluido
latido de punta
Decúbito lateral izquierdo Palpar latido de punta si no se ha
detectado, auscultar – campana de
estetoscopio
Decúbito supino, cabecera de la cama a
30°
Auscular 2do espacio intercostal derecho
e izquierdo, borde esternal izquierdo
hasta la punta
Sentado, inclinado hacia adelante tras
espiración completa
Auscultar insuficiencia aórtica

 Inspección y palpación
 Cara anterior del tórax: Punto de máximo impulso – palpar para confirmar
sus características
 Palpar primero en busca de impulsos, elevaciones o frémitos precordiales,
con la palma de la mano o yemas de los dedos
 Elevación o impulso indica aumento de tamaño de cavidades cardiacas
o aneurismas ventriculares
 Frémitos: Eminencia tenar – provocadas por soplos cardiacos - auscultar
la zona – mejora en posición específica
 Palpar R1 y R2: Colocar mano derecha sobre el tórax - palpar arteria
carótida derecha – R1: antes de la pulsación y R2: después de la pulsación
 Palpar R3 y R4: Aplicar presión sobre ápice cardiaco y detectar
movimientos extra

 Latido de punta o lugar de máximo impulso
 En decúbito supino o decúbito lateral izquierdo
 5to espacio intercostal izquierdo
 Palpar primero con la cara palmar de los dedos
 Una vez identificado – evaluación: yemas de los dedos y luego solo un dedo
 Obesidad, pared torácica gruesa, diámetro anteroposterior aumentado lo pueden
ocultar

 Localización
 En decúbito supino (decúbito lateral izquierdo desplaza el latido de punta)
 Línea media esternal: 7cm a la izquierda en 5to espacio intercostal
 Diámetro
 En decúbito supino: Menor a 2.5 cm
 Amplitud
 Latido enérgico y percusivo
 Jóvenes: Impulso hipercinético o de mayor amplitud (ejercicio)
 Duración
 Más útil para reconocer hipertrofia de ventrículo izquierdo. Se ausculta mientras
se palpa el latido de punta.
 Normal: Ocupa 2/3 de la sístole, pero no continúa en diástole

 Área ventricular derecha
 Borde esternal izquierdo: espacios intercostales 3ro, 4to y 5to
 Decúbito supino – cabecera a 30°
 Coloque las yemas de los dedos sobre los espacios y pida al paciente que
espire y deje de respirar mientras realiza la palpación
 Evalúe localización, amplitud y duración. En ocasiones: R3 y R4 se palpan
– buscar en 4to y 5to espacios intercostales – cronometrar mediante
auscultación o palpación de la carótida

 Área pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo
 Superposición de arteria pulmonar
 En espiración, se palpa el impulso reconociendo los ruidos cardíacos
 Área aórtica: 2do espacio intercostal derecho
 Suprayacente a tracto de salida de la aorta
 Buscar pulsaciones y ruidos cardíacos palpables

 Percusión
 Se realiza si no se detecta latido de punta
 Percutir hemitórax izquierdo, desde una zona de resonancia a matidez en los
espacios intercostales 3ro, 4to, 5to
 Auscultación
 Se puede empezar desde la punta hasta la base o en sentido contrario
 Cronometrar R1 y R2: Auscultar mientras se palpa el pulso carotídeo: R1
antes de pulsación y R2 luego de esta
 En focos de base: R2 se escucha mejor que R1
 En focos de punta: R1 más que R2

 Focos de Auscultación

Exploración del Corazón
 Soplos
 Sistólicos: Entre R1 y R2. Coincide con pulsación carotídea
 Diastólicos: Entre R2 y R1
 Reconocimiento: Siempre en una sala silenciosa
 Es en sístole o diástole
 Máxima intensidad: Base, borde esternal o punta
 Realizar maniobras necesarias (paciente en decúbito lateral izquierdo o
sentado e inclinado hacia adelante)
 Creciente, decreciente, holosistólico
 Graduación: 1-6
 Calidad de R1 y R2, R3 y R4 si los hay, chasquido de apertura u otros
soplos

 Soplos sistólicos
 Mesosistólico
 Empieza después de R1 y termina antes de R2
 Lagunas entre el soplo y los ruidos cardíacos
 Laguna: se escucha más antes de R2 - confirma soplo mesosistólico
 Flujo - válvulas semilunares

 Soplos sistólicos
 Holosistólico (Pansistólico)
 Empieza con R1 y termina con
R2
 No hay lagunas entre el soplo y
ruidos cardíacos
 Regurgitación de flujo en
válvulas AV
 Telesistólico
 En mesosístole o en telediástole
 Continua hasta R2
 Prolapso válvula mitral – clic
sistólico (no siempre)

 Soplos diastólicos
 Protodiastólico
 Inmediatamente luego de R2
 Disminuye hasta silenciarse antes de R1
 Regurgitación – válvulas semilunares
 Mesodiastólico
 Empieza luego de R2
 Puede apagarse o juntarse con un soplo
telediastólico
 Telediastólico (Presistólico)
 Empieza en telediástole hasta R1
 Soplos mesodiastólico y presistólico – flujo
turbulento por válvulas AV

 Soplo continuo
 Empieza en sístole (R1) - continúa toda la
diástole o parte de ella
 Origen:
 No son de origen valvular
 Fístulas auriculoventriculares
 Conductos arteriosos persistentes congénitos
 Presentes además en pacientes en diálisis

 Soplos – Forma
 Creciente
 Aumenta de intensidad
 Ej.: soplo presistólico –
estenosis mitral
 Decreciente
 Disminuye
progresivamente
 Soplo protodiastólico –
insuficiencia aórtica

 Soplos – Forma
 Romboidal
 Primero aumenta y luego
disminuye
 Ej.: Soplo mesosistólico –
estenosis aórtica
 Ej.: Soplos de flujo inocentes
 En meseta
 No varía en intensidad
 Ej.: Soplo pansistólico –
insuficiencia mitral

 Lugar de máxima intensidad
 Donde se escucha mejor
 Origen del soplo
 Describir:
 Espacio intercostal – mejor auscultación
 Relación con esternón, punta, líneas
media esternal, medio clavicular o
axilares
 Irradiación
 Origen
 Intensidad del soplo
 Dirección de flujo
 Buena conducción de tórax

 Intensidad
GRADACION DE SOPLOS
GRADO DESCRIPCIÓN
Grado 1 Muy débil, se ausculta luego de “sintonizarlo”
Grado 2 Bajo – Se escucha de inmediato con el estetoscopio
Grado 3 Moderadamente fuerte
Grado 4 Fuerte – frémito palpable
Grado 5 Muy fuerte, con frémito. Se escucha con el estetoscopio
parcialmente lejos del tórax
Grado 6 Muy fuerte, con frémito. Se escucha con el estetoscopio
alejado del tórax

 Tono: alto, medio o bajo
 Cualidad: sibilante, áspero, arrastrado o musical
 Ej. Insuficiencia aórtica: Soplo diastólico decreciente arrastrado,
tono medio, grado 2/6, se ausculta mejor en 4to espacio intercostal
izquierdo e irradia a la punta

 Técnicas especiales
 Bipedestación y cuclillas
 En bipedestación: retorno venoso, RVP, PA, volumen sistólico y
volumen de sangre del ventrículo izquierdo
 En cuclillas: Ocurre lo contrario
 Reconocer
 Prolapso de válvula mitral
 Miocardiopatía hipertrófica
 Estenosis aórtica

POSICION PATOLOGÍA
Prolapso de válvula mitral Miocardiopatía hipertrófica Estenosis aórtica
En cuclillas Prolapso Obstrucción al flujo de
salida
Aumento de
volumen sistólico
Retraso del clic y
acortamiento del soplo
Intensidad del soplo Intensidad del
soplo
Bipedestación Prolapso Obstrucción al flujo de
salida
Aumento de
volumen sistólico
Clic se adelanta en sístole
y se alarga el soplo
Intensidad del soplo Intensidad del
soplo

 Maniobra de Valsalva
 Exhalación forzada con glotis cerrada Aumento de presión
intratorácica
 PA – 4 fases:
 Aumento transitorio al inicio de sobrecarga ventricular – paciente puja
 Normalización durante la sobrecarga ventricular
 Disminución de la presión y volumen del VI – fase de liberación
 Aumento de PA varios segundos después
 Identifica:
 miocardiopatía hipertrófica
 Insuficiencia cardíaca
 Hipertensión pulmonar

 Miocardiopatía hipertrófica
 Colocar una mano sobre el abdomen del
paciente y pedir que ejerza presión contra
ella
 Con la otra mano, colocar el estetoscopio en
borde esternal inferior izquierdo
 Soplo: único que incrementa de intensidad
durante la fase de esfuerzo por aumento de
obstrucción del tracto de salida

 Insuficiencia cardíaca e hipertensión
pulmonar
 Manguito de esfigmomanómetro – 15 mmHg
sobre presión sistólica
 Maniobra de Valsalva: 10s
 Mantener manguito en toda la prueba y 30s
después
 Auscultar ruidos de Korotkoff en fases 2 y 4
 Personas sanas:
 Fase 2: sobrecarga – ruidos Korotkoff presentes
 Fase 4: liberación – ruidos Korotkoff ausentes

 Ruidos añadidos
 R3 (galope ventricular)
 Patológico en mayores de 40 años
 Desaceleración brusca del flujo de entrada a través de la válvula mitral
(protodiastólico)
 Causas: Insuficiencia cardíaca (menor contractilidad) e insuficiencia mitral
o tricuspídea (sobrecarga de volumen)
 Suena como “Kentucky”

 Ruidos añadidos
 R4 (galope auricular)
 Sordo, de tono bajo, se ausculta mejor con la campana
 Normal en deportistas entrenados e infantes
 Mayor resistencia al llenado ventricular luego de
contracción auricular (presistólico)
 R4 izquierdo – causas: cardiopatía hipertensiva, estenosis
aórtica y miocardiopatía
 R4 derecho (menos frecuente) – causas: hipertensión
pulmonar y estenosis pulmonar
 Se escucha mejor R4 izquierdo en punta – paciente en
decúbito lateral izquierdo. Suena como “Tennessee”

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