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Cardiovascular

Este caso clínico describe a un hombre de 72 años que consulta por disnea y palpitaciones. Tiene antecedentes de hipertensión arterial no controlada desde los 40 años. En la exploración se observa edema pretibial y maleolar. El paciente presenta varios factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión no controlada, dieta no saludable, antecedentes familiares de enfermedad cardiaca y estrés laboral.

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Caso clínico cardiovascular Caso y diagnóstico Descripción bibliográfica del caso
Datos Filiatorios  Nombre: Juan Torres  Edad: 72 años  Ocupación: Juez  Residencia y Procedencia: Cuenca  Estado Civil: Casado  Raza: Blanca
Motivo de Consulta “Siento que me late el corazón y me ahogo”
Enfermedad Actual  Paciente diagnosticado de Hipertensión arterial a los 40 años sin adhesión al tratamiento farmacológico y sin cambios en su estilo de vida. Hace 10 años tos no productiva, escasa, nocturna. Desde hace 2 años disnea al subir 5 gradas, caminar una cuadra; y hace tres meses episodio similar al actual al ir de paseo al Cajas, para lo cual descendió rápidamente mejorando por lo que no solicitó atención médica. Edema vespertino pretibial y maleolar (queda las huellas de los calcetines) desde hace un año para lo cual toma regularmente Lotrial D una tableta diaria en la mañana con lo que disminuye este signo; desde hace cinco días nuevamente lo observa adicionándose disnea paroxística nocturna. Hace dos horas mientras mantenía una tensa sesión de trabajo, en forma súbita la disnea se vuelve intensa, persistente y empeora con el decúbito dorsal; se acompaña de palpitaciones rápidas irregulares permanentes, diaforesis, naúsea, sensación de caída, y dolor retroesternal opresivo, escala 4/10 referido al epigastrio.
Antecedentes Personales  Médicos: HTA no controlada diagnosticada hace 30 años. No se ha cumplido régimen farmacológico y dietético para tratamiento. (Falta preguntar por otras patologías)  Pediátricos: No se indica  Quirúrgicos: No se indica  Psiquiátricos: Estrés laboral
Antecedentes familiares  Padre: Fallece por IAM a los 50 años  Madre: Diabetes y uso de marcapasos  Hermano: IAM a los 45 años
Antecedentes Sociales  No ha seguido dieta hiposódica e hipocalórica  Se desconocen otros datos
Preguntas  Que antecedentes son importantes y porque?  HTA no controlada – Dieta hipersódica e hipercalórica  Disnea  Edema de miembros inferiores  Medicación por cuadro gripal
Preguntas  Que entiende por disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna?  Disnea de Esfuerzo: Sensación de incomodidad al respirar  Grandes esfuerzos: Caminata larga  Medianos esfuerzos: Caminata corta  Pequeños esfuerzos: Actividad diaria  En reposo: Se relaciona con patología cardíaca
Preguntas  Que entiende por disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna?  Ortopnea: Disnea en decúbito supino – Incremento de presión capilar pulmonar  Alivio en sedestación  Asociada a: Insuficiencia Cardíaca Izquierda (Síntoma cardinal), EPOC, Asma  Diferenciar de Insuficiencia Cardíaca Derecha por: Edema en zonas declive e ingurgitación yugular
Preguntas  Que entiende por disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna?  Disnea Paroxística Noctura: Disnea que aparece durante siesta nocturna – Incremento de presión capilar pulmonar. Asociada a patología cardíaca  Obliga al paciente a sentarse  Sensación de falta de aire y tos  1-2 horas luego de conciliar el sueño
Preguntas  Establezca las diferencias fisiopatológicas y semiológicas entre disnea cardíaca y pulmonar DIFERENCIAS FISIOPATOLÓGICAS Y SEMIOLÓGICAS DISNEA CARDIACA DISNEA PULMONAR Gradual y progresiva Repentina Síntomas de Angina de Pecho Actividad física Ortopnea Emociones fuertes Disnea paroxística nocturna Mejora en decúbito supino Ingurgitación yugular Mejora al toser o eliminar secreciones Anomalías en ruidos cardíacos Estertores crepitantes finos en bases pulmonares
Preguntas  Que cualidades del dolor torácico nos orientan a etiología cardiovascular?  Angina de Pecho:  Opresivo  Irradia a miembros superiores, cuello  Duración: Menos de 30 min  Infarto agudo de miocardio  Punzante  Irradiación a miembro superior izquierdo, espalda, cuello, dientes  En mujeres: Naúsea, vómito, fatiga, sudoración  Duración: Más de 30 minutos  Inician con epigastralgia en el 60% de los pacientes
Preguntas  Que cualidades del dolor torácico nos orientan a etiología cardiovascular?  Disección aórtica  Dolor lacerante  Irradia a dorso y cuello  Acompañantes: pérdida de la conciencia, palidez, sudoración, etc
Preguntas  Fisiopatología de Edema en este caso  Desequilibrio Hidroelectrolítico  Disminución de presión coloidosmótica del plasma  Alteración de la permeabilidad capilar  Disminución de la presión hística  Alteración del drenaje linfático  Estasis venosa  Incremento de presión veno-capilar  Alteraciones hormonales  Disminución de gasto cardíaco: Incremento de angiotensina y ADH  Aumento de volumen intravascular
Preguntas  Edema Cardiogénico  Localización: En zonas declive (piernas y pies)  Color: Piel normal o ligera palidez (hipoxia por IC)  Fóvea: Presente (en menor medida que edema por disminución de presión oncótica)  Horario de presentación: Vespertino  En decúbito supino: Edema de región sacra y en bolsas escrotales  Raro: Edema en región facial, miembros superiores y abdomen (ascitis solo en ICD avanzada)  En otras regiones: Caquexia por hipoxia tisular manifiesta en región facial y miembros superiores  Temperatura: Normal o frío
Preguntas  Importancia de las palpitaciones y exploración en la anamnesis  Palpitaciones: Sensación desagradable del latido cardíaco PALPITACIONES Causas Cardiopatías Hipertiroidismo Valvulopatías Ansiedad, estrés Consumo de cafeína o nicotina Medicamentos para HTA, asma, entre otros Hipoxia: Hiperventilación y taquicardia Anamnesis ¿Siente latidos que se saltan o se detienen? ¿Sus latidos son rápidos o lentos cuando siente las palpitaciones? ¿Son los latidos cardíacos inusuales regulares o irregulares? ¿Comenzaron y terminaron las palpitaciones de forma repentina? ¿Cuándo ocurren las palpitaciones?: Evento traumático, en reposo, cuando cambia la posición del cuerpo, con emociones fuertes
Preguntas  Cribado de HTA, enfermedad cardiovascular, promoción de la modificación de hábitos de vida y disminución de factores de riesgo  Detección de factores de riesgo cardiovascular:  Paso 1: Detección de factores de riesgo  Paso 2: Cálculo de riesgo cardiovascular en 10 años y a largo plazo  Paso 3: Seguimiento de factores de riesgo individual
Preguntas Motivadoras  Cribado de HTA, enfermedad cardiovascular, promoción de la modificación de hábitos de vida y disminución de factores de riesgo  Paso 1: Iniciar a los 20 años para factores de riesgo individuales y antecedente familiar de cardiopatía precoz.  FR: Tabaquismo, dieta, inactividad física, obesidad, HTA, dislipidemias, diabetes, pulso (en caso de trastornos como fibrilación) y antecedentes familiares de cardiopatía precoz (<55 años en hombres y <65 años en mujeres)  Paso 2: Cálculo de riesgo de enfermedad cardiovascular en 10 años y a largo plazo  Riesgo a 10 años del 20%: Alto  En mujeres: 10% a los 10 años: Alto  Valoración de riesgo a lo largo de la vida
Preguntas Motivadoras  Cribado de HTA, enfermedad cardiovascular, promoción de la modificación de hábitos de vida y disminución de factores de riesgo  Paso 3: Seguimiento de factores de riesgo individual  Hipertensión  Diabetes  Dislipidemias  Síndrome Metabólico  Tabaquismo  Obesidad  Antecedentes familiares (sobre todo de enfermedad precoz)
Preguntas Motivadoras  Cribado de HTA, enfermedad cardiovascular, promoción de la modificación de hábitos de vida y disminución de factores de riesgo  Promoción y disminución de factores de riesgo  Hipertensión: Peso óptimo, dieta hiposódica, caminar 30 min al día, disminuir el consumo de alcohol, aporte dietético de mas de 3500g de potasio, Dieta rica en frutas, verduras y leche desnatada  Tabaquismo: Animar al paciente a dejar el tabaco  Obesidad: Alimentación saludable (alimentos ricos en grasas mono y poliinsaturadas y en Omega 3) y perder peso  Inactividad física: Actividad moderada 30 min/día, 5 o más días por semana, o actividad enérgica 20 min/día 3 o más veces por semana.
Preguntas Motivadoras  ¿Qué preguntaría para completar la historia clínica?, ¿cómo?, ¿por qué?  Edad: Incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular (90% de riesgo en mayores de 55 años)  Raza: Mayor incidencia, como en la raza negra  Ocupación: Estrés laboral  Nivel de instrucción: Capacidad para seguir régimen de tratamiento  En ATCP: Enfermedades concomitantes  En ATCF: Familiares en primer grado con enfermedad similar  En ATCS: Estilo de vida, ejercicio, dieta diaria, hábitos nocivos
Preguntas Motivadoras  Exploración de sistema cardiovascular, presión arterial, pulsos arteriales y venosos  Presión Arterial: es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias  Dos componentes (ruidos de Korotkoff): Sistólico y diastólico  Valor de referencia: Sistólica: 120mmHg; Diastólica: 80mmHg
Preguntas Motivadoras  Medición  Paciente en sedestación, inclinado hacia atrás con los pies asentados en el suelo  No debe haber ingerido cafeína, fumado o ingerido alcohol  El brazo en el que se realiza la medición debe estar libre de prendas u objetos que puedan generar compresión. No debe haber vía intravenosa o lesiones  El brazo debe estar extendido sobre una superficie firme y a la altura del corazón
Preguntas Motivadoras  Medición  Localizar pulso braquial y radial del paciente  Colocar el manguito del esfigmomanómetro a 2 dedos de distancia del ángulo del codo  Inflar el manguito hasta desaparecer el pulso radial  Desinflar el manguito y esperar 30 segundos  Volver a inflar el manguito, presión 30mmHg superior a la que se presentó la ausencia de pulso radial. Colocar estetoscopio sobre la arteria radial  Desinflar el manguito a una velocidad de 2-3mmHg/s e indentificar los ruidos de Korotkoff: primer ruido de presión sistólica y último ruido audible de presión diastólica
Preguntas Motivadoras  Exploración de sistema cardiovascular, presión arterial, pulsos arteriales y venosos  Presión Venosa Yugular  Refleja presión venosa central (Aurícula derecha)  Pulsaciones: Pueden indicar el estado del volumen, función ventricular derecha e izquierda, permeabilidad de válvulas tricúspide y pulmonar, presiones del pericardio y alteraciones del ritmo. Diferenciar de pulsaciones carotídeas  Se mide utilizando la vena yugular interna, por encima del ángulo esternal (4cm de aurícula derecha)
Preguntas Motivadoras  Medición Posición del paciente Depende de la volemia Hipovolemia Volemia normal Hipervolemia 0° 45°o 30° 90°
Preguntas Motivadoras  Medición  Paciente en decúbito supino a 45°  Usar iluminación tangencial para identificar pulsaciones de vena yugular interna derecha  Identifique el punto mas alto de pulsaciones de vena yugular interna derecha
Preguntas Motivadoras  Medición  Colocar regla en cm perpendicular (90°) sobre el ángulo esternal  Colocar un objeto rectangular o una cartulina en posición horizontal desde el punto más alto de pulsaciones de la vena yugular hasta la regla  Medir la distancia vertical en cm sobre el ángulo esternal y sumar 5 cm
Preguntas Motivadoras DIFERENCIAS ENTRE PULSO VENOSO YUGULAR Y PULSO CAROTIDEO PULSO VENOSO YUGULAR PULSO CAROTIDEO Rara vez palpables Palpables Ondulante, suave, bifásico, con 2 elevaciones/latido cardíaco Vigoroso, un solo componente Pulso desaparece presionando suavemente Pulso no desaparece con presión Postura: desciende a medida que se adopta a medida que se va levantando Postura: No cambia el pulso Inspiración: Descenso de pulsaciones Inspiración: Pulsaciones no varían
Preguntas Motivadoras  Pulso Carotídeo  Particularmente útil para estenosis o insuficiencia valvular aórtica  Valorar:  Calidad  Amplitud y contorno  Presencia o ausencia de frémitos o soplos
Preguntas Motivadoras  Amplitud y Contorno  Paciente en decúbito supino – cabecera de la cama a 30°  Inspeccionar pulsaciones  Palpar las pulsaciones  Dedos índice y medio, o pulgar sobre la arteria carótida derecha  Presionar a nivel medio y por debajo del esternocleidomastoideo, a la altura del cartílago cricoides  Una arteria a la vez
Preguntas Motivadoras  Amplitud y Contorno  Amplitud de pulso: Relación con presión de pulso  Contorno de onda de pulso  Ascenso abrupto (normal): Suave, rápida e inmediata luego de R1  Cima: Redonda, lisa y mesosistólica  Descenso: menos brusco  Variación de la amplitud  Cronología de pulsaciones y relación con R1 y R2  Pulsación carotídea sigue a R1 y precede a R2
Preguntas Motivadoras  Frémitos y soplos  Frémito: Vibraciones en la arteria carótida por flujo sanguíneo turbulento  Debe auscultarse ambas arterias carótidas en busca de soplos  Auscultación:  Colocar diafragma del estetoscopio entre el cartílago tiroides y el ángulo mandibular (para evitar confusión con soplos cardiacos)  Palpación de pulso braquial
Preguntas Motivadoras  Exploración del corazón Secuencia para exploración cardíaca Posición del paciente Exploración Decúbito supino, cabecera de la cama a 30° Inspeccionar y palpar 2do espacio intercostal derecho e izquierdo, ventrículo derecho e izquierdo, incluido latido de punta Decúbito lateral izquierdo Palpar latido de punta si no se ha detectado, auscultar – campana de estetoscopio Decúbito supino, cabecera de la cama a 30° Auscular 2do espacio intercostal derecho e izquierdo, borde esternal izquierdo hasta la punta Sentado, inclinado hacia adelante tras espiración completa Auscultar insuficiencia aórtica
Preguntas Motivadoras  Inspección y palpación  Cara anterior del tórax: Punto de máximo impulso – palpar para confirmar sus características  Palpar primero en busca de impulsos, elevaciones o frémitos precordiales, con la palma de la mano o yemas de los dedos  Elevación o impulso indica aumento de tamaño de cavidades cardiacas o aneurismas ventriculares  Frémitos: Eminencia tenar – provocadas por soplos cardiacos - auscultar la zona – mejora en posición específica  Palpar R1 y R2: Colocar mano derecha sobre el tórax - palpar arteria carótida derecha – R1: antes de la pulsación y R2: después de la pulsación  Palpar R3 y R4: Aplicar presión sobre ápice cardiaco y detectar movimientos extra
Preguntas Motivadoras  Latido de punta o lugar de máximo impulso  En decúbito supino o decúbito lateral izquierdo  5to espacio intercostal izquierdo  Palpar primero con la cara palmar de los dedos  Una vez identificado – evaluación: yemas de los dedos y luego solo un dedo  Obesidad, pared torácica gruesa, diámetro anteroposterior aumentado lo pueden ocultar
Preguntas Motivadoras  Localización  En decúbito supino (decúbito lateral izquierdo desplaza el latido de punta)  Línea media esternal: 7cm a la izquierda en 5to espacio intercostal  Diámetro  En decúbito supino: Menor a 2.5 cm  Amplitud  Latido enérgico y percusivo  Jóvenes: Impulso hipercinético o de mayor amplitud (ejercicio)  Duración  Más útil para reconocer hipertrofia de ventrículo izquierdo. Se ausculta mientras se palpa el latido de punta.  Normal: Ocupa 2/3 de la sístole, pero no continúa en diástole
Preguntas Motivadoras  Área ventricular derecha  Borde esternal izquierdo: espacios intercostales 3ro, 4to y 5to  Decúbito supino – cabecera a 30°  Coloque las yemas de los dedos sobre los espacios y pida al paciente que espire y deje de respirar mientras realiza la palpación  Evalúe localización, amplitud y duración. En ocasiones: R3 y R4 se palpan – buscar en 4to y 5to espacios intercostales – cronometrar mediante auscultación o palpación de la carótida
Preguntas Motivadoras  Área pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo  Superposición de arteria pulmonar  En espiración, se palpa el impulso reconociendo los ruidos cardíacos  Área aórtica: 2do espacio intercostal derecho  Suprayacente a tracto de salida de la aorta  Buscar pulsaciones y ruidos cardíacos palpables
Preguntas Motivadoras  Percusión  Se realiza si no se detecta latido de punta  Percutir hemitórax izquierdo, desde una zona de resonancia a matidez en los espacios intercostales 3ro, 4to, 5to  Auscultación  Se puede empezar desde la punta hasta la base o en sentido contrario  Cronometrar R1 y R2: Auscultar mientras se palpa el pulso carotídeo: R1 antes de pulsación y R2 luego de esta  En focos de base: R2 se escucha mejor que R1  En focos de punta: R1 más que R2
Preguntas Motivadoras  Focos de Auscultación
Exploración del Corazón  Soplos  Sistólicos: Entre R1 y R2. Coincide con pulsación carotídea  Diastólicos: Entre R2 y R1  Reconocimiento: Siempre en una sala silenciosa  Es en sístole o diástole  Máxima intensidad: Base, borde esternal o punta  Realizar maniobras necesarias (paciente en decúbito lateral izquierdo o sentado e inclinado hacia adelante)  Creciente, decreciente, holosistólico  Graduación: 1-6  Calidad de R1 y R2, R3 y R4 si los hay, chasquido de apertura u otros soplos
Exploración del Corazón  Soplos sistólicos  Mesosistólico  Empieza después de R1 y termina antes de R2  Lagunas entre el soplo y los ruidos cardíacos  Laguna: se escucha más antes de R2 - confirma soplo mesosistólico  Flujo - válvulas semilunares
Exploración del Corazón  Soplos sistólicos  Holosistólico (Pansistólico)  Empieza con R1 y termina con R2  No hay lagunas entre el soplo y ruidos cardíacos  Regurgitación de flujo en válvulas AV  Telesistólico  En mesosístole o en telediástole  Continua hasta R2  Prolapso válvula mitral – clic sistólico (no siempre)
Exploración del Corazón  Soplos diastólicos  Protodiastólico  Inmediatamente luego de R2  Disminuye hasta silenciarse antes de R1  Regurgitación – válvulas semilunares  Mesodiastólico  Empieza luego de R2  Puede apagarse o juntarse con un soplo telediastólico  Telediastólico (Presistólico)  Empieza en telediástole hasta R1  Soplos mesodiastólico y presistólico – flujo turbulento por válvulas AV
Exploración del Corazón  Soplo continuo  Empieza en sístole (R1) - continúa toda la diástole o parte de ella  Origen:  No son de origen valvular  Fístulas auriculoventriculares  Conductos arteriosos persistentes congénitos  Presentes además en pacientes en diálisis
Exploración del Corazón  Soplos – Forma  Creciente  Aumenta de intensidad  Ej.: soplo presistólico – estenosis mitral  Decreciente  Disminuye progresivamente  Soplo protodiastólico – insuficiencia aórtica
Exploración del Corazón  Soplos – Forma  Romboidal  Primero aumenta y luego disminuye  Ej.: Soplo mesosistólico – estenosis aórtica  Ej.: Soplos de flujo inocentes  En meseta  No varía en intensidad  Ej.: Soplo pansistólico – insuficiencia mitral
Exploración del Corazón  Lugar de máxima intensidad  Donde se escucha mejor  Origen del soplo  Describir:  Espacio intercostal – mejor auscultación  Relación con esternón, punta, líneas media esternal, medio clavicular o axilares  Irradiación  Origen  Intensidad del soplo  Dirección de flujo  Buena conducción de tórax
Exploración del Corazón  Intensidad GRADACION DE SOPLOS GRADO DESCRIPCIÓN Grado 1 Muy débil, se ausculta luego de “sintonizarlo” Grado 2 Bajo – Se escucha de inmediato con el estetoscopio Grado 3 Moderadamente fuerte Grado 4 Fuerte – frémito palpable Grado 5 Muy fuerte, con frémito. Se escucha con el estetoscopio parcialmente lejos del tórax Grado 6 Muy fuerte, con frémito. Se escucha con el estetoscopio alejado del tórax
Exploración del Corazón  Tono: alto, medio o bajo  Cualidad: sibilante, áspero, arrastrado o musical  Ej. Insuficiencia aórtica: Soplo diastólico decreciente arrastrado, tono medio, grado 2/6, se ausculta mejor en 4to espacio intercostal izquierdo e irradia a la punta
Exploración del Corazón  Técnicas especiales  Bipedestación y cuclillas  En bipedestación: retorno venoso, RVP, PA, volumen sistólico y volumen de sangre del ventrículo izquierdo  En cuclillas: Ocurre lo contrario  Reconocer  Prolapso de válvula mitral  Miocardiopatía hipertrófica  Estenosis aórtica
Exploración del Corazón POSICION PATOLOGÍA Prolapso de válvula mitral Miocardiopatía hipertrófica Estenosis aórtica En cuclillas Prolapso Obstrucción al flujo de salida Aumento de volumen sistólico Retraso del clic y acortamiento del soplo Intensidad del soplo Intensidad del soplo Bipedestación Prolapso Obstrucción al flujo de salida Aumento de volumen sistólico Clic se adelanta en sístole y se alarga el soplo Intensidad del soplo Intensidad del soplo
Exploración del Corazón  Maniobra de Valsalva  Exhalación forzada con glotis cerrada Aumento de presión intratorácica  PA – 4 fases:  Aumento transitorio al inicio de sobrecarga ventricular – paciente puja  Normalización durante la sobrecarga ventricular  Disminución de la presión y volumen del VI – fase de liberación  Aumento de PA varios segundos después  Identifica:  miocardiopatía hipertrófica  Insuficiencia cardíaca  Hipertensión pulmonar
Exploración del Corazón  Miocardiopatía hipertrófica  Colocar una mano sobre el abdomen del paciente y pedir que ejerza presión contra ella  Con la otra mano, colocar el estetoscopio en borde esternal inferior izquierdo  Soplo: único que incrementa de intensidad durante la fase de esfuerzo por aumento de obstrucción del tracto de salida
Exploración del Corazón  Insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar  Manguito de esfigmomanómetro – 15 mmHg sobre presión sistólica  Maniobra de Valsalva: 10s  Mantener manguito en toda la prueba y 30s después  Auscultar ruidos de Korotkoff en fases 2 y 4  Personas sanas:  Fase 2: sobrecarga – ruidos Korotkoff presentes  Fase 4: liberación – ruidos Korotkoff ausentes
Exploración del Corazón  Ruidos añadidos  R3 (galope ventricular)  Patológico en mayores de 40 años  Desaceleración brusca del flujo de entrada a través de la válvula mitral (protodiastólico)  Causas: Insuficiencia cardíaca (menor contractilidad) e insuficiencia mitral o tricuspídea (sobrecarga de volumen)  Suena como “Kentucky”
Exploración del Corazón  Ruidos añadidos  R4 (galope auricular)  Sordo, de tono bajo, se ausculta mejor con la campana  Normal en deportistas entrenados e infantes  Mayor resistencia al llenado ventricular luego de contracción auricular (presistólico)  R4 izquierdo – causas: cardiopatía hipertensiva, estenosis aórtica y miocardiopatía  R4 derecho (menos frecuente) – causas: hipertensión pulmonar y estenosis pulmonar  Se escucha mejor R4 izquierdo en punta – paciente en decúbito lateral izquierdo. Suena como “Tennessee”

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Cardiovascular

  • 1.
    Caso clínico cardiovascular Caso ydiagnóstico Descripción bibliográfica del caso
  • 2.
    Datos Filiatorios  Nombre:Juan Torres  Edad: 72 años  Ocupación: Juez  Residencia y Procedencia: Cuenca  Estado Civil: Casado  Raza: Blanca
  • 3.
    Motivo de Consulta “Sientoque me late el corazón y me ahogo”
  • 4.
    Enfermedad Actual  Pacientediagnosticado de Hipertensión arterial a los 40 años sin adhesión al tratamiento farmacológico y sin cambios en su estilo de vida. Hace 10 años tos no productiva, escasa, nocturna. Desde hace 2 años disnea al subir 5 gradas, caminar una cuadra; y hace tres meses episodio similar al actual al ir de paseo al Cajas, para lo cual descendió rápidamente mejorando por lo que no solicitó atención médica. Edema vespertino pretibial y maleolar (queda las huellas de los calcetines) desde hace un año para lo cual toma regularmente Lotrial D una tableta diaria en la mañana con lo que disminuye este signo; desde hace cinco días nuevamente lo observa adicionándose disnea paroxística nocturna. Hace dos horas mientras mantenía una tensa sesión de trabajo, en forma súbita la disnea se vuelve intensa, persistente y empeora con el decúbito dorsal; se acompaña de palpitaciones rápidas irregulares permanentes, diaforesis, naúsea, sensación de caída, y dolor retroesternal opresivo, escala 4/10 referido al epigastrio.
  • 5.
    Antecedentes Personales  Médicos:HTA no controlada diagnosticada hace 30 años. No se ha cumplido régimen farmacológico y dietético para tratamiento. (Falta preguntar por otras patologías)  Pediátricos: No se indica  Quirúrgicos: No se indica  Psiquiátricos: Estrés laboral
  • 6.
    Antecedentes familiares  Padre:Fallece por IAM a los 50 años  Madre: Diabetes y uso de marcapasos  Hermano: IAM a los 45 años
  • 7.
    Antecedentes Sociales  Noha seguido dieta hiposódica e hipocalórica  Se desconocen otros datos
  • 8.
    Preguntas  Que antecedentesson importantes y porque?  HTA no controlada – Dieta hipersódica e hipercalórica  Disnea  Edema de miembros inferiores  Medicación por cuadro gripal
  • 9.
    Preguntas  Que entiendepor disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna?  Disnea de Esfuerzo: Sensación de incomodidad al respirar  Grandes esfuerzos: Caminata larga  Medianos esfuerzos: Caminata corta  Pequeños esfuerzos: Actividad diaria  En reposo: Se relaciona con patología cardíaca
  • 10.
    Preguntas  Que entiendepor disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna?  Ortopnea: Disnea en decúbito supino – Incremento de presión capilar pulmonar  Alivio en sedestación  Asociada a: Insuficiencia Cardíaca Izquierda (Síntoma cardinal), EPOC, Asma  Diferenciar de Insuficiencia Cardíaca Derecha por: Edema en zonas declive e ingurgitación yugular
  • 11.
    Preguntas  Que entiendepor disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna?  Disnea Paroxística Noctura: Disnea que aparece durante siesta nocturna – Incremento de presión capilar pulmonar. Asociada a patología cardíaca  Obliga al paciente a sentarse  Sensación de falta de aire y tos  1-2 horas luego de conciliar el sueño
  • 12.
    Preguntas  Establezca lasdiferencias fisiopatológicas y semiológicas entre disnea cardíaca y pulmonar DIFERENCIAS FISIOPATOLÓGICAS Y SEMIOLÓGICAS DISNEA CARDIACA DISNEA PULMONAR Gradual y progresiva Repentina Síntomas de Angina de Pecho Actividad física Ortopnea Emociones fuertes Disnea paroxística nocturna Mejora en decúbito supino Ingurgitación yugular Mejora al toser o eliminar secreciones Anomalías en ruidos cardíacos Estertores crepitantes finos en bases pulmonares
  • 13.
    Preguntas  Que cualidadesdel dolor torácico nos orientan a etiología cardiovascular?  Angina de Pecho:  Opresivo  Irradia a miembros superiores, cuello  Duración: Menos de 30 min  Infarto agudo de miocardio  Punzante  Irradiación a miembro superior izquierdo, espalda, cuello, dientes  En mujeres: Naúsea, vómito, fatiga, sudoración  Duración: Más de 30 minutos  Inician con epigastralgia en el 60% de los pacientes
  • 14.
    Preguntas  Que cualidadesdel dolor torácico nos orientan a etiología cardiovascular?  Disección aórtica  Dolor lacerante  Irradia a dorso y cuello  Acompañantes: pérdida de la conciencia, palidez, sudoración, etc
  • 15.
    Preguntas  Fisiopatología deEdema en este caso  Desequilibrio Hidroelectrolítico  Disminución de presión coloidosmótica del plasma  Alteración de la permeabilidad capilar  Disminución de la presión hística  Alteración del drenaje linfático  Estasis venosa  Incremento de presión veno-capilar  Alteraciones hormonales  Disminución de gasto cardíaco: Incremento de angiotensina y ADH  Aumento de volumen intravascular
  • 16.
    Preguntas  Edema Cardiogénico Localización: En zonas declive (piernas y pies)  Color: Piel normal o ligera palidez (hipoxia por IC)  Fóvea: Presente (en menor medida que edema por disminución de presión oncótica)  Horario de presentación: Vespertino  En decúbito supino: Edema de región sacra y en bolsas escrotales  Raro: Edema en región facial, miembros superiores y abdomen (ascitis solo en ICD avanzada)  En otras regiones: Caquexia por hipoxia tisular manifiesta en región facial y miembros superiores  Temperatura: Normal o frío
  • 17.
    Preguntas  Importancia delas palpitaciones y exploración en la anamnesis  Palpitaciones: Sensación desagradable del latido cardíaco PALPITACIONES Causas Cardiopatías Hipertiroidismo Valvulopatías Ansiedad, estrés Consumo de cafeína o nicotina Medicamentos para HTA, asma, entre otros Hipoxia: Hiperventilación y taquicardia Anamnesis ¿Siente latidos que se saltan o se detienen? ¿Sus latidos son rápidos o lentos cuando siente las palpitaciones? ¿Son los latidos cardíacos inusuales regulares o irregulares? ¿Comenzaron y terminaron las palpitaciones de forma repentina? ¿Cuándo ocurren las palpitaciones?: Evento traumático, en reposo, cuando cambia la posición del cuerpo, con emociones fuertes
  • 18.
    Preguntas  Cribado deHTA, enfermedad cardiovascular, promoción de la modificación de hábitos de vida y disminución de factores de riesgo  Detección de factores de riesgo cardiovascular:  Paso 1: Detección de factores de riesgo  Paso 2: Cálculo de riesgo cardiovascular en 10 años y a largo plazo  Paso 3: Seguimiento de factores de riesgo individual
  • 19.
    Preguntas Motivadoras  Cribadode HTA, enfermedad cardiovascular, promoción de la modificación de hábitos de vida y disminución de factores de riesgo  Paso 1: Iniciar a los 20 años para factores de riesgo individuales y antecedente familiar de cardiopatía precoz.  FR: Tabaquismo, dieta, inactividad física, obesidad, HTA, dislipidemias, diabetes, pulso (en caso de trastornos como fibrilación) y antecedentes familiares de cardiopatía precoz (<55 años en hombres y <65 años en mujeres)  Paso 2: Cálculo de riesgo de enfermedad cardiovascular en 10 años y a largo plazo  Riesgo a 10 años del 20%: Alto  En mujeres: 10% a los 10 años: Alto  Valoración de riesgo a lo largo de la vida
  • 20.
    Preguntas Motivadoras  Cribadode HTA, enfermedad cardiovascular, promoción de la modificación de hábitos de vida y disminución de factores de riesgo  Paso 3: Seguimiento de factores de riesgo individual  Hipertensión  Diabetes  Dislipidemias  Síndrome Metabólico  Tabaquismo  Obesidad  Antecedentes familiares (sobre todo de enfermedad precoz)
  • 21.
    Preguntas Motivadoras  Cribadode HTA, enfermedad cardiovascular, promoción de la modificación de hábitos de vida y disminución de factores de riesgo  Promoción y disminución de factores de riesgo  Hipertensión: Peso óptimo, dieta hiposódica, caminar 30 min al día, disminuir el consumo de alcohol, aporte dietético de mas de 3500g de potasio, Dieta rica en frutas, verduras y leche desnatada  Tabaquismo: Animar al paciente a dejar el tabaco  Obesidad: Alimentación saludable (alimentos ricos en grasas mono y poliinsaturadas y en Omega 3) y perder peso  Inactividad física: Actividad moderada 30 min/día, 5 o más días por semana, o actividad enérgica 20 min/día 3 o más veces por semana.
  • 22.
    Preguntas Motivadoras  ¿Quépreguntaría para completar la historia clínica?, ¿cómo?, ¿por qué?  Edad: Incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular (90% de riesgo en mayores de 55 años)  Raza: Mayor incidencia, como en la raza negra  Ocupación: Estrés laboral  Nivel de instrucción: Capacidad para seguir régimen de tratamiento  En ATCP: Enfermedades concomitantes  En ATCF: Familiares en primer grado con enfermedad similar  En ATCS: Estilo de vida, ejercicio, dieta diaria, hábitos nocivos
  • 23.
    Preguntas Motivadoras  Exploraciónde sistema cardiovascular, presión arterial, pulsos arteriales y venosos  Presión Arterial: es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias  Dos componentes (ruidos de Korotkoff): Sistólico y diastólico  Valor de referencia: Sistólica: 120mmHg; Diastólica: 80mmHg
  • 24.
    Preguntas Motivadoras  Medición Paciente en sedestación, inclinado hacia atrás con los pies asentados en el suelo  No debe haber ingerido cafeína, fumado o ingerido alcohol  El brazo en el que se realiza la medición debe estar libre de prendas u objetos que puedan generar compresión. No debe haber vía intravenosa o lesiones  El brazo debe estar extendido sobre una superficie firme y a la altura del corazón
  • 25.
    Preguntas Motivadoras  Medición Localizar pulso braquial y radial del paciente  Colocar el manguito del esfigmomanómetro a 2 dedos de distancia del ángulo del codo  Inflar el manguito hasta desaparecer el pulso radial  Desinflar el manguito y esperar 30 segundos  Volver a inflar el manguito, presión 30mmHg superior a la que se presentó la ausencia de pulso radial. Colocar estetoscopio sobre la arteria radial  Desinflar el manguito a una velocidad de 2-3mmHg/s e indentificar los ruidos de Korotkoff: primer ruido de presión sistólica y último ruido audible de presión diastólica
  • 26.
    Preguntas Motivadoras  Exploraciónde sistema cardiovascular, presión arterial, pulsos arteriales y venosos  Presión Venosa Yugular  Refleja presión venosa central (Aurícula derecha)  Pulsaciones: Pueden indicar el estado del volumen, función ventricular derecha e izquierda, permeabilidad de válvulas tricúspide y pulmonar, presiones del pericardio y alteraciones del ritmo. Diferenciar de pulsaciones carotídeas  Se mide utilizando la vena yugular interna, por encima del ángulo esternal (4cm de aurícula derecha)
  • 27.
    Preguntas Motivadoras  Medición Posicióndel paciente Depende de la volemia Hipovolemia Volemia normal Hipervolemia 0° 45°o 30° 90°
  • 28.
    Preguntas Motivadoras  Medición Paciente en decúbito supino a 45°  Usar iluminación tangencial para identificar pulsaciones de vena yugular interna derecha  Identifique el punto mas alto de pulsaciones de vena yugular interna derecha
  • 29.
    Preguntas Motivadoras  Medición Colocar regla en cm perpendicular (90°) sobre el ángulo esternal  Colocar un objeto rectangular o una cartulina en posición horizontal desde el punto más alto de pulsaciones de la vena yugular hasta la regla  Medir la distancia vertical en cm sobre el ángulo esternal y sumar 5 cm
  • 30.
    Preguntas Motivadoras DIFERENCIAS ENTREPULSO VENOSO YUGULAR Y PULSO CAROTIDEO PULSO VENOSO YUGULAR PULSO CAROTIDEO Rara vez palpables Palpables Ondulante, suave, bifásico, con 2 elevaciones/latido cardíaco Vigoroso, un solo componente Pulso desaparece presionando suavemente Pulso no desaparece con presión Postura: desciende a medida que se adopta a medida que se va levantando Postura: No cambia el pulso Inspiración: Descenso de pulsaciones Inspiración: Pulsaciones no varían
  • 31.
    Preguntas Motivadoras  PulsoCarotídeo  Particularmente útil para estenosis o insuficiencia valvular aórtica  Valorar:  Calidad  Amplitud y contorno  Presencia o ausencia de frémitos o soplos
  • 32.
    Preguntas Motivadoras  Amplitudy Contorno  Paciente en decúbito supino – cabecera de la cama a 30°  Inspeccionar pulsaciones  Palpar las pulsaciones  Dedos índice y medio, o pulgar sobre la arteria carótida derecha  Presionar a nivel medio y por debajo del esternocleidomastoideo, a la altura del cartílago cricoides  Una arteria a la vez
  • 33.
    Preguntas Motivadoras  Amplitudy Contorno  Amplitud de pulso: Relación con presión de pulso  Contorno de onda de pulso  Ascenso abrupto (normal): Suave, rápida e inmediata luego de R1  Cima: Redonda, lisa y mesosistólica  Descenso: menos brusco  Variación de la amplitud  Cronología de pulsaciones y relación con R1 y R2  Pulsación carotídea sigue a R1 y precede a R2
  • 34.
    Preguntas Motivadoras  Frémitosy soplos  Frémito: Vibraciones en la arteria carótida por flujo sanguíneo turbulento  Debe auscultarse ambas arterias carótidas en busca de soplos  Auscultación:  Colocar diafragma del estetoscopio entre el cartílago tiroides y el ángulo mandibular (para evitar confusión con soplos cardiacos)  Palpación de pulso braquial
  • 35.
    Preguntas Motivadoras  Exploracióndel corazón Secuencia para exploración cardíaca Posición del paciente Exploración Decúbito supino, cabecera de la cama a 30° Inspeccionar y palpar 2do espacio intercostal derecho e izquierdo, ventrículo derecho e izquierdo, incluido latido de punta Decúbito lateral izquierdo Palpar latido de punta si no se ha detectado, auscultar – campana de estetoscopio Decúbito supino, cabecera de la cama a 30° Auscular 2do espacio intercostal derecho e izquierdo, borde esternal izquierdo hasta la punta Sentado, inclinado hacia adelante tras espiración completa Auscultar insuficiencia aórtica
  • 36.
    Preguntas Motivadoras  Inspeccióny palpación  Cara anterior del tórax: Punto de máximo impulso – palpar para confirmar sus características  Palpar primero en busca de impulsos, elevaciones o frémitos precordiales, con la palma de la mano o yemas de los dedos  Elevación o impulso indica aumento de tamaño de cavidades cardiacas o aneurismas ventriculares  Frémitos: Eminencia tenar – provocadas por soplos cardiacos - auscultar la zona – mejora en posición específica  Palpar R1 y R2: Colocar mano derecha sobre el tórax - palpar arteria carótida derecha – R1: antes de la pulsación y R2: después de la pulsación  Palpar R3 y R4: Aplicar presión sobre ápice cardiaco y detectar movimientos extra
  • 37.
    Preguntas Motivadoras  Latidode punta o lugar de máximo impulso  En decúbito supino o decúbito lateral izquierdo  5to espacio intercostal izquierdo  Palpar primero con la cara palmar de los dedos  Una vez identificado – evaluación: yemas de los dedos y luego solo un dedo  Obesidad, pared torácica gruesa, diámetro anteroposterior aumentado lo pueden ocultar
  • 38.
    Preguntas Motivadoras  Localización En decúbito supino (decúbito lateral izquierdo desplaza el latido de punta)  Línea media esternal: 7cm a la izquierda en 5to espacio intercostal  Diámetro  En decúbito supino: Menor a 2.5 cm  Amplitud  Latido enérgico y percusivo  Jóvenes: Impulso hipercinético o de mayor amplitud (ejercicio)  Duración  Más útil para reconocer hipertrofia de ventrículo izquierdo. Se ausculta mientras se palpa el latido de punta.  Normal: Ocupa 2/3 de la sístole, pero no continúa en diástole
  • 39.
    Preguntas Motivadoras  Áreaventricular derecha  Borde esternal izquierdo: espacios intercostales 3ro, 4to y 5to  Decúbito supino – cabecera a 30°  Coloque las yemas de los dedos sobre los espacios y pida al paciente que espire y deje de respirar mientras realiza la palpación  Evalúe localización, amplitud y duración. En ocasiones: R3 y R4 se palpan – buscar en 4to y 5to espacios intercostales – cronometrar mediante auscultación o palpación de la carótida
  • 40.
    Preguntas Motivadoras  Áreapulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo  Superposición de arteria pulmonar  En espiración, se palpa el impulso reconociendo los ruidos cardíacos  Área aórtica: 2do espacio intercostal derecho  Suprayacente a tracto de salida de la aorta  Buscar pulsaciones y ruidos cardíacos palpables
  • 41.
    Preguntas Motivadoras  Percusión Se realiza si no se detecta latido de punta  Percutir hemitórax izquierdo, desde una zona de resonancia a matidez en los espacios intercostales 3ro, 4to, 5to  Auscultación  Se puede empezar desde la punta hasta la base o en sentido contrario  Cronometrar R1 y R2: Auscultar mientras se palpa el pulso carotídeo: R1 antes de pulsación y R2 luego de esta  En focos de base: R2 se escucha mejor que R1  En focos de punta: R1 más que R2
  • 42.
  • 43.
    Exploración del Corazón Soplos  Sistólicos: Entre R1 y R2. Coincide con pulsación carotídea  Diastólicos: Entre R2 y R1  Reconocimiento: Siempre en una sala silenciosa  Es en sístole o diástole  Máxima intensidad: Base, borde esternal o punta  Realizar maniobras necesarias (paciente en decúbito lateral izquierdo o sentado e inclinado hacia adelante)  Creciente, decreciente, holosistólico  Graduación: 1-6  Calidad de R1 y R2, R3 y R4 si los hay, chasquido de apertura u otros soplos
  • 44.
    Exploración del Corazón Soplos sistólicos  Mesosistólico  Empieza después de R1 y termina antes de R2  Lagunas entre el soplo y los ruidos cardíacos  Laguna: se escucha más antes de R2 - confirma soplo mesosistólico  Flujo - válvulas semilunares
  • 45.
    Exploración del Corazón Soplos sistólicos  Holosistólico (Pansistólico)  Empieza con R1 y termina con R2  No hay lagunas entre el soplo y ruidos cardíacos  Regurgitación de flujo en válvulas AV  Telesistólico  En mesosístole o en telediástole  Continua hasta R2  Prolapso válvula mitral – clic sistólico (no siempre)
  • 46.
    Exploración del Corazón Soplos diastólicos  Protodiastólico  Inmediatamente luego de R2  Disminuye hasta silenciarse antes de R1  Regurgitación – válvulas semilunares  Mesodiastólico  Empieza luego de R2  Puede apagarse o juntarse con un soplo telediastólico  Telediastólico (Presistólico)  Empieza en telediástole hasta R1  Soplos mesodiastólico y presistólico – flujo turbulento por válvulas AV
  • 47.
    Exploración del Corazón Soplo continuo  Empieza en sístole (R1) - continúa toda la diástole o parte de ella  Origen:  No son de origen valvular  Fístulas auriculoventriculares  Conductos arteriosos persistentes congénitos  Presentes además en pacientes en diálisis
  • 48.
    Exploración del Corazón Soplos – Forma  Creciente  Aumenta de intensidad  Ej.: soplo presistólico – estenosis mitral  Decreciente  Disminuye progresivamente  Soplo protodiastólico – insuficiencia aórtica
  • 49.
    Exploración del Corazón Soplos – Forma  Romboidal  Primero aumenta y luego disminuye  Ej.: Soplo mesosistólico – estenosis aórtica  Ej.: Soplos de flujo inocentes  En meseta  No varía en intensidad  Ej.: Soplo pansistólico – insuficiencia mitral
  • 50.
    Exploración del Corazón Lugar de máxima intensidad  Donde se escucha mejor  Origen del soplo  Describir:  Espacio intercostal – mejor auscultación  Relación con esternón, punta, líneas media esternal, medio clavicular o axilares  Irradiación  Origen  Intensidad del soplo  Dirección de flujo  Buena conducción de tórax
  • 51.
    Exploración del Corazón Intensidad GRADACION DE SOPLOS GRADO DESCRIPCIÓN Grado 1 Muy débil, se ausculta luego de “sintonizarlo” Grado 2 Bajo – Se escucha de inmediato con el estetoscopio Grado 3 Moderadamente fuerte Grado 4 Fuerte – frémito palpable Grado 5 Muy fuerte, con frémito. Se escucha con el estetoscopio parcialmente lejos del tórax Grado 6 Muy fuerte, con frémito. Se escucha con el estetoscopio alejado del tórax
  • 52.
    Exploración del Corazón Tono: alto, medio o bajo  Cualidad: sibilante, áspero, arrastrado o musical  Ej. Insuficiencia aórtica: Soplo diastólico decreciente arrastrado, tono medio, grado 2/6, se ausculta mejor en 4to espacio intercostal izquierdo e irradia a la punta
  • 53.
    Exploración del Corazón Técnicas especiales  Bipedestación y cuclillas  En bipedestación: retorno venoso, RVP, PA, volumen sistólico y volumen de sangre del ventrículo izquierdo  En cuclillas: Ocurre lo contrario  Reconocer  Prolapso de válvula mitral  Miocardiopatía hipertrófica  Estenosis aórtica
  • 54.
    Exploración del Corazón POSICIONPATOLOGÍA Prolapso de válvula mitral Miocardiopatía hipertrófica Estenosis aórtica En cuclillas Prolapso Obstrucción al flujo de salida Aumento de volumen sistólico Retraso del clic y acortamiento del soplo Intensidad del soplo Intensidad del soplo Bipedestación Prolapso Obstrucción al flujo de salida Aumento de volumen sistólico Clic se adelanta en sístole y se alarga el soplo Intensidad del soplo Intensidad del soplo
  • 55.
    Exploración del Corazón Maniobra de Valsalva  Exhalación forzada con glotis cerrada Aumento de presión intratorácica  PA – 4 fases:  Aumento transitorio al inicio de sobrecarga ventricular – paciente puja  Normalización durante la sobrecarga ventricular  Disminución de la presión y volumen del VI – fase de liberación  Aumento de PA varios segundos después  Identifica:  miocardiopatía hipertrófica  Insuficiencia cardíaca  Hipertensión pulmonar
  • 56.
    Exploración del Corazón Miocardiopatía hipertrófica  Colocar una mano sobre el abdomen del paciente y pedir que ejerza presión contra ella  Con la otra mano, colocar el estetoscopio en borde esternal inferior izquierdo  Soplo: único que incrementa de intensidad durante la fase de esfuerzo por aumento de obstrucción del tracto de salida
  • 57.
    Exploración del Corazón Insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar  Manguito de esfigmomanómetro – 15 mmHg sobre presión sistólica  Maniobra de Valsalva: 10s  Mantener manguito en toda la prueba y 30s después  Auscultar ruidos de Korotkoff en fases 2 y 4  Personas sanas:  Fase 2: sobrecarga – ruidos Korotkoff presentes  Fase 4: liberación – ruidos Korotkoff ausentes
  • 58.
    Exploración del Corazón Ruidos añadidos  R3 (galope ventricular)  Patológico en mayores de 40 años  Desaceleración brusca del flujo de entrada a través de la válvula mitral (protodiastólico)  Causas: Insuficiencia cardíaca (menor contractilidad) e insuficiencia mitral o tricuspídea (sobrecarga de volumen)  Suena como “Kentucky”
  • 59.
    Exploración del Corazón Ruidos añadidos  R4 (galope auricular)  Sordo, de tono bajo, se ausculta mejor con la campana  Normal en deportistas entrenados e infantes  Mayor resistencia al llenado ventricular luego de contracción auricular (presistólico)  R4 izquierdo – causas: cardiopatía hipertensiva, estenosis aórtica y miocardiopatía  R4 derecho (menos frecuente) – causas: hipertensión pulmonar y estenosis pulmonar  Se escucha mejor R4 izquierdo en punta – paciente en decúbito lateral izquierdo. Suena como “Tennessee”

Notas del editor

  • #21 Detección a partir de los 18 años de edad. Factores de riesgo: inactividad física, alcoholismo, dieta hipersódica, entre otras