El documento discute los desórdenes del desarrollo sexual que causan ambigüedad genital. Define varias categorías de desórdenes y describe sus características clínicas e imágenes. Presenta el caso de un paciente de 4 años y 59 meses con ambigüedad genital y discute los hallazgos clínicos, exámenes de laboratorio e imágenes que sugieren un desorden del desarrollo sexual. Resalta la importancia de realizar una evaluación completa para determinar el sexo más apropiado y opciones de tratamiento.

1. 1Desordenes del desarrollo sexualResolución de caso 8-2010Identificar categorías de desordenes del desarrollo sexual que causan ambigüedad genital, describir características clínicas e imágenes, discutir una estrategia de evaluación y asignación apropiada del géneroDefinir las bases exactas de los desordenes del desarrollo sexual tiene implicaciones importantes para asignar el género, predecir la respuesta a tratamiento, investigar características asociadas (insuficiencia adrenal), riesgo de carcinogenesis, determinar opciones de fertilidad

2. Caso clínicoLa apariencia genital del recién nacido está determinada por la presencia o ausencia de influencias genéticas y hormonales 4,59 años; referencia por ambigüedad genital; sexo de crianza ♂Hipospadia con meato posterior, testículo único izquierdo 3-5 mm. Armónico 88,5 cm -3,9 SDS; 8,900 kg; PC 48,3 cm; TA 83/46 mm Hg; función cognitiva normal. No hay características faciales particulares34 semanas de gestación 2,300 kg/37 cm; controversia con respecto a asignación de sexo. Estatura de los padres 175/160 cmCreatinina 0,4 mg/dl, calcio 9,7 mg/dl, fósforo 5,2 mg/dl, albúmina 4,3 g/dl; sodio 139 mEq/L, potasio 4,3 mEq/L, cloro 104 mEq/L, ALP 425 IU/L, GOT 33 IU/L, Cortisol 8,0 µg/dl, T4F 1,6 ng/dl [0,9-1,9], TSH 2,7 µIU/ml [0,4-4,0], HGH 7,9 ng/ml2Preescolar con trastorno de diferenciación sexual

3. Hallazgos clínicos que sugieren DSDPediatrics 2000;106;138-142 - Pediatrics 2006;118;e488-e5003Desordenes Diferenciación Sexual, DDS

4. 4

5. Recién nacido con hiperplasia adrenalcongénita, ambigüedad genitalMicropene con hipospadia, escroto bífido con hendidura mediaRadiographics 2008 Nov-Dec;28(7):1891-904 5

6. Imágenes del tarcto genital interno usualmente incluye ultrasonido para determinar presencia de útero , gónadas intraabdominal, genitograma del seno urogenital para determinar presencia de vagina, longitu de confluencia6

7. 7

8. (A) 46,XX DSD—Femenina con hiperplasia adrenal congénita, virilización e genitalesexternos(B) 46,XY DSD—Disgenesia gonadal mixtaUrology 2010;75: 153–160

9. (C) 46,XY DSD—Inicialmenteidentificadocomofemenino, genotipo 46,XY con hipospadia, testículos no descendidos, PAIS(D) 46,XY DSD—Hipospadia severa, testículos no descendidos, estructurasMullerianasUrology 2010;75: 153–160

10. Identidad del género en desordenes del desarrollo sexualNivel de evidencia, US preventiveServicesTaskForce10Urology 2010;75: 153–160

11. Principios embriológicos de la diferenciación sexualDiferenciación sexual normal. SRY, la región determinante del sexo sobre el cromosomaY; TDF, factor determinante de testículo; AMH, hormona anti Mülleriana; T, testosterona; DHT, dihidrotestosterona; WT1, gen supresor de tumor de Wilms; SF1, factor estereidogenico 1; SOX9, SRY-like HMG-box;Wnt4, Wnt = grupo de señales que regulan interacción entre células durante la embriogénesis; DAX1, DSS-AHC región crítica sobre el cromosoma XArch. Dis. Child. 2004;89;401-40711

12. Virilización diferencial de genitales externos, estadios de PraderLa investigación inicial debe determinar si el niño es un varón con virilización deficiente o una niña virilizadaEl principal objetivo de la investigación inicial es determinar el sexo más apropiado y, en una hembra genética, excluir hiperplasia adrenal congénitaFormas raras de HAC como 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa y STAR también pueden presentarse como crisis adrenales en un varón con virilización deficiente12ArchDisChild. 2004;89;401-407

13. Desordenes del desarrollo sexualWilliams Textbook of Endocrinology, 11th ed13

14. Investigaciones sugeridas en la evaluación de ambigüedad genitalCariotipoUltrasonidoGenitografíaMRI17-OHPTestosterona, DHTHCGGonadotrofinasEndoscopia, laparoscopiaBiopsia gonadal14

15. Biosíntesis de esteroides suprarrenalesLa deficiencia de 21-hydroxylase bloquea la síntesis de aldosterona y cortisol y promueve la acumulación de precursores tales como 17-hydroxyprogesterona y biosíntesis de andrógenosLa deficiencia aislada de síntesis de aldosterona causada por mutación en aldosterona sintetasa. Esta caracterizada por perdida de sal, hiperkalemia, acidosis, a menudo con retardo del crecimiento. La actividad de renina plasmática esta elevada, aldosterona plasmática baja, y los niveles plasmáticos de precursores DOC y 18-OHDOC están elevados15N Engl J Med 2003;349:776-88.

16. Scheme revealing external genital anomalies after PraderPruebas de laboratorioIndividuos genéticamente masculinos en quienes los genitales no se han desarrollado adecuadamenteDesarrollo testicular anómalo o producción insuficiente de testosteronaDéficit de dihidrotestosteronaInsensibilidad de receptoresCariotipoAnatomía internaGonadotrofinasPrueba de synacthen 125 ug, cortisol, 17-OHPRespuesta a hCG, testosterona, DHT, DHEA16DSD 46,XY - Psudohermafroditismomasculino

17. EndocrineReviews 2000;21:245-291245–291, 2000)17DSD 46, XX - Pseudohermafroditismo femenino

18. Hermafroditismo verdadero18J Clin Endocrinol Metab 2001;86: 2909-2922

19. Disgenesia gonadal19El tejido gonadal de los pacientes afectados por disgenesia contiene principalmente tejido conectivo Coexisten estructuras Müllerianas y Wolff con desarrollo insuficiente de genitales internos. La producción de testosterona y MIF es insuficiente, nivel de gonadotropinas es altoEl hallazgo más frecuente es un testículo subdesarrollado y un ovario streak

20. Ambigüedad genital con 46,XX ∿ hembra virilizadaAmbigüedad genital con 46,XY ∿ varón con virilización deficienteArch. Dis. Child. 2004;89;401-407El feto femenino con ovarios y genitales internos normales ha sido expuesto a testosterona-dihidrotestosterona (conversión de testosterona por 5a-reductasa) la cual viriliza los genitales externosGenéticamente masculino XY con dos testículos con falla en la diferenciación genitalNumerosas presentaciones de anomalías genitales desde femenino aparentemente normal (Prader 1) con una gónada palpable hasta masculino aparentemente normal con hipospadia (Prader 5)Principales categorías son disgenesia testicular, déficit de síntesis, resistencia de órgano terminal20

21. Consecuancias de mutaciones/delecciones y duplicaciones/translocaciones de genes en la diferenciación gonadal21ArchDisChild. 2004;89;401-407

22. Niveles basales de esteroides y respuesta a125 µg ACTHACTH, [10-60 pg/ml (2,2-13,3 pmol/liter)Cortisol, (5.4 µg/dl; 148.9 nmol/liter)22J ClinEndocrinolMetab. 1995;80(5):1622-7.