Este documento presenta la medicina basada en evidencia como una nueva forma de ejercer la pediatría. Describe los pasos de la medicina basada en evidencia, incluyendo formular una pregunta clínica estructurada, buscar evidencia y evaluarla críticamente. También muestra ejemplos de cómo aplicar estos pasos a un escenario clínico pediátrico.

1. Pediatría basada en
evidencia
Una nueva forma de ejercer la pediatría
24/02/2012

2. • Masculino 4 años, traumatismo craneoencefálico;
admisión 15 minutos después de accidente de
tránsito.
• Convulsión motora generalizada durante el
traslado, respiración espontánea, presión arterial
130/86, frecuencia cardiaca 68; respuesta motora
en extensión, apertura ocular a estímulos; solo
quejidos
• Apoyo ventilatorio, sedación y estabilización
hemodinámica
• Hipertensión intracraneana
Escenario clínico 2
24/02/2012

3. Pasos de la medicina basada en evidencia 3
http://evidencecentre.bmj.com

4. P1
Paciente
Intervención
Control
Outcome
4
BMC Medical Informatics and Decision Making 2007, 7:16 24/02/2012

5. P 1 Elementos de una pregunta clínica estructurada
Paciente (P) Masculino 4 años, hipertensión intracraneana secundaria a traumatismo
craneoencefálico grave
Intervención (I) Solución salina hipertónica
Comparación (C) Manitol
Resultado (O) Reducción de la presión intracraneana
PICO
Critically-Appraised Topic
5
24/02/2012

6. P 2A
Pregunta ¿En niños con hipertensión intracraneana/lesión cerebral traumática, puede
salina hipertónica mostrar mayor eficacia y seguridad que manitol en
reducir la presión intracraneana?
Palabras clave Intracranial hypertension, traumatic brain injury, hypertonic saline
(Mesh) solution, randomized controlled trial, pediatric clinical trial
Estrategia de (("Intracranial Hypertension"[Mesh]) AND "Brain Injuries"[Mesh]) AND
búsqueda "Saline Solution, Hypertonic"[Mesh]
Estrategia de búsqueda
Critically-Appraised Topic
6
24/02/2012

7. P2B El diseño acorde con la pregunta
• Mide y compara los resultados de dos o más
intervenciones
• Una intervención es considerado como el estándar
de comparación
• Los participantes reciben las intervenciones en
orden aleatorio
• Asignación al azar
• ECA No puede contestar todas las preguntas
clínicas
Ensayo controlado aleatorio 7
Emerg. Med. J. 2003;20;54-60 24/02/2012

8. P2C
¿Donde encontrar evidencia? 8
24/02/2012

9. (("Intracranial
Hypertension"[Mesh]) • Estudios sobre solución salina
AND "Brain hipertónica en el tratamiento de
Injuries"[Mesh]) AND hipertensión intracraneana secundaria a
"Saline Solution, traumatismo craneoencefálico
Hypertonic"[Mesh]
9
24/02/2012

10. 10
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed 24/02/2012

11. • Objetivo: Comparar los efectos de dosis equimolares de solución salina
hipertónica y solución de dextran (SHD) contra manitol al 20% para la
Conclusión: Cuando se reducción de la presión intracraneal.
• Diseño: Prospectivo, aleatorio, controlado, cruzado en la unidad de
administran en dosis cuidados intensivos de un hospital universitario.
equimolares, SHD • Pacientes: Nueve pacientes con presión intracraneana >20 mm Hg
recibieron dos tratamientos, SHD y manitol al 20%, en orden aleatorio
reduce la presión • Intervención: Infusiones intravenosa rápida equimolar de 200 ml de
manitol al 20% o 100 ml de solución salina al 7,5% y dextran 70 al 6%
intracraneana con (HSD) durante 5 minutos
• Resultados: El tratamiento redujo la presión intracraneana, tanto con
mayor eficacia que manitol (reducción mediana, 7,5 mm Hg; IC95, 58-11,8) o SHD
(reducción mediana, 13 mm Hg; IC95, 11,5-17,3). HSD se asoció con una
manitol mayor reducción de la presión intracraneana que manitol (p 0,04). SHD
tuvo una mayor duración de efecto que manitol
Salina hipertónica o manitol en el tratamiento de hipertensión
intracraneana secundaria a lesión cerebral postraumática
11
Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202 24/02/2012

12. Objetivos: Se estudian los efectos de la solución de Ringer lactato
Unidad de cuidado intensivo
(sodio 131 mmol / L, 277 mOsm / L) en comparación con solución
pediátrico de 16 camas (Nivel III), salina hipertónica (sodio 268 mmol / L, 598 mOsm / L) en niños con
hospital de niños traumatismo craneal grave en los 3 primeros días después de la lesión.
La atención de rutina normalizado: Diseño: Estudio prospectivo, aleatorio, abierto
cabeza a 30 grados; normotermia (36 Pacientes: Total de 32 niños consecutivos con traumatismo
a 37 grados C), analgesia y sedación craneoencefálico
con morfina (10 a 30 mcg/kg/hr), Intervención: Treinta y dos niños con puntuación de coma de Glasgow
ventilación controlada por volumen <8 fueron asignados aleatoriamente para recibir ya sea la solución de
(PaCO2 de 26,3 a 30 mmHg [3,5 a 4 Ringer lactato (grupo 1) o solución salina hipertónica (grupo 2).
kPa]); midazolam (0,2 a 0,3 mg/ Conclusiones: El tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave
kg/hr), y fenobarbital y oxigenación con solución salina hipertónica es superior al tratamiento con solución
óptima (PaO 2 de 90 a 105 mmHg, de Ringer lactato. Un aumento en las concentraciones de sodio sérico se
saturación de oxígeno de> 92%, y correlaciona significativamente con una menor PIC y mayor PPC. Los
hematocrito de> 0,30). niños tratados con solución salina hipertónica requieren menos
intervenciones, tienen menos complicaciones, y permanecen menos
tiempo en UCI.
A prospective, randomized, and controlled study
of fluid management in children with severe head
injury 12
Crit Care Med. 1998 Jul;26(7):1265-70 24/02/2012

13. P3
Evaluación crítica dela evidencia 13
Critical Appraisal
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1157 24/02/2012

14. Son validos los resultados ? ¿Cuáles fueron los resultados?
• Fue aleatoria la asignación de pacientes a • Magnitud del efecto?
los grupos de tratamiento? • Cuál es la medida?
• Fueron los grupos similares al inicio del • Riesgo relativo RR
estudio?
• Reducción de riesgo relativo
• Con excepción del tratamiento asignado, • Reducción de riesgo absoluto
fueron los grupos tratados igualmente?
• Numero necesario tratamiento
• Fueron considerados para análisis todos los
pacientes que ingresaron al estudio? • Me ayudarán los resultados en el
• Participantes e investigador permanecen tratamiento de mi paciente
ciegos al tratamiento recibido?
Evaluación crítica del estudio
Centre for evidence based medicine, University of Oxford 14
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1913 24/02/2012

15. Cómo usar un artículo sobre tratamiento o
prevención?
Titulo descriptivo de su caso clínico
Caso clínico
Introducción
Pregunta clínica estructurada
Búsqueda de evidencia
Resumen de la evidencia
Evaluación crítica
Relevancia
Validez
Aplicabilidad
Resolución del escenario clínico
Conclusiones
Referencias
Informe de estudio de investigación 15
24/02/2012

16. Evidencia HSD se asoció con una mayor reducción de la presión intracraneana que manitol (p
0,04). HSD tuvo una mayor duración de efecto que manitol
Información Treatment of severe head injury with hypertonic saline is superior to that treatment
adicional with lactated Ringer's solution.
An increase in serum sodium concentrations significantly correlates with lower ICP
and higher CPP.
Children treated with hypertonic saline require fewer interventions, have fewer
complications, and stay a shorter time in the ICU.
Prospectivo, aleatorio, abierto
Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased
Referencias intracranial pressure after brain injury. Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202
Simma B, Burger R, Falk M, et al. A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury: lactated Ringer’s solution
versus hypertonic saline. Crit Care Med 1998;26:1265–70.
Escenario clínico
Critically-Appraised Topic
16 24/02/2012

17. Informe club de revista, lista de verificación
Criterios
Artículo Pregunta clínica estructurada
1. Revista indexada Estrategia de búsqueda
2. Texto completo pdf Resumen de la evidencia
3. Últimos cinco años Validez interna
4. Población pediátrica Aplicabilidad
5. Diseño de estudio acorde con Cambia o consolida el enfoque sobre el problema
la pregunta
Estilo Vancouver
17
24/02/2012

18. 1. Tiempo disponible, 20 minutos
2. Estructura similar a la del informe presentado
3. Citas bibliográficas en el texto de su presentación
4. Validez y aplicabilidad de lo que encontró.
5. Cómo se modificará la atención de su paciente por lo
encontrado.
6. Auto evaluación
Presentación
18
24/02/2012

19. 19
http://www.cebm.net/ 24/02/2012

20. 20
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1216 24/02/2012

21. CER IER
Adultos, traumatismo craneoencefálico, presión
P intracraneana >20 mm Hg, falla de respuesta a -7,5 -13,0
tratamiento estándar
I Salina hipertónica 7,5% - dextran 6%
C Manitol 20%
O Reducción de presión Intracraneana (PIC)
21
24/02/2012

22. 1. Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial
on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran
solution on increased intracranial pressure after brain injury. Crit Care
Med. 2005 Jan;33(1):196-202
2. Simma B, Burger R, Falk M, Sacher P, Fanconi S. A prospective,
randomized, and controlled study of fluid management in children with
severe head injury: lactated Ringer’s solution versus hypertonic saline.
Crit Care Med 1998;26:1265–70.
Referencias Bibliográficas
Estilo Vancouver 22
International Committee of Medical Journal Editors 24/02/2012