TRAUMA URETRALSEVEROPOR CAIDA EN HORCAJADAS, CON SHOCK HIPOVOLEMICO, CON MANEJO QXDE EMERGENCIA

1. CASO CLÍNICO:
UROLOGÍA
• Gutiérrez Rodríguez, Carlos R.
• Huamán Florián, Jhohan M.
• Ibáñez Cárdenas, Miguel W.
Asignatura:
CIRUGÍA II
Docente asesor:
Dr. Mario Chávez Gil

3. Paciente de sexo masculino, 35 años, procedente de Trujillo.
 Tiempo de enfermedad: 8 horas
 Inicio: brusco Curso: progresivo
 Enfermedad actual: Refiere que al ir deambulando en vía
pública, se cayó a horcajadas sobre una estructura metálica
cilíndrica desde aproximadamente 1.5 metros de altura,
presentando aumento de volumen y dolor persistente en la
región perineal y escrotal que se incrementaba a la
deambulación, así como disminución importante de los arcos
de movilidad de los miembros inferiores, por lo que acude al
servicio de Emergencia.

4. • Plano, con aumento de volumen, sin dolor, blando,
depresible, sin signos de irritación peritoneal;
peristalsis presente disminuida sin datos de retención
urinaria, equimosis en la región suprapúbica.
Abdomen
• Pene no circuncidado y sin lesiones aparentes, con
aumento de volumen y coloración violácea en la
base, sangre en meato uretral; escroto edematizado,
testículos palpables sin dolor, de características
habituales.
• Equimosis perineal con extensión a la región inguino-
escrotal en imagen de mariposa.
Genitourinario
• Próstata alta parcialmente palpable, móvil, dolorosa.
Tacto rectal
EXAMEN FÍSICO

8. AYUDA DIAGNÓSTICA
¿Qué examen diagnóstico solicitaría en este caso?

9. Ayuda diagnóstica
Exámenes de
laboratorio
básicos
Radiografía de
pelvis
Ultrasonido
escrotal
Uretrocistografía
retrógrada

12. HALLAZGOS
Diástasis del pubis
Luxación sacroiliaca
Fractura del coxis
Fuga de contraste a nivel de uretra prostática
Flujo parcial de contraste hacia vejiga
Desplazamiento cefálico del cuello vesical

13. EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
Urinoma (~700 ml) en el Retzius
Diástasis de sínfisis del pubis
Lesión vesical con desgarro en cuello
transversal (1.5 cm)
Laceración en pared anterior de uretra prostática
Lesión en pared pélvica con exposición de cuerpos
cavernosos.

14. TRATAMIENTO
Reparación de lesión en cuello vesical y en pared anterior de
uretra prostática, con catgut crómico 0.
Puntos hemostáticos sobre el plexo de Santorini
Colocación de sonda TU Foley 18 Fr – anterógrada
Cistostomía con sonda Foley 20 Fr
Por contra-abertura, reducción abierta y fijación externa.
Hamaca + Marco ortopédico.

16. Definición
 Trauma es una lesión física en un tejido vivo,
causada por un agente extrínseco .
 En trauma uretral, el tejido afectado es la uretra.

17. Epidemiología
 Los traumas uretrales son raros.
 (<4% de trauma GU en varias series de casos).
 Incidencia variable según localización geográfica
 0-3 % en Asia y Oriente medio. 20 -38 % en EEUU y Europa.
 Tienen la propensión a incurrir en una elevada morbilidad
a largo plazo, incluyendo la estenosis intratable, la
incontinencia, impotencia e infertilidad.
 Injuria uretral: 65% disrupción total, 35 % parcial.
McGeady J, Breyer B. Current Epidemiology of Genitourinary Trauma. Urol Clin North Am. 2013; 40(3): 323–334

18. Epidemiología
Lesión de uretra anterior
• Asociada a caídas a
horcajadas, con lesión
de uretra bulbar.
• Resulta de trauma
directo, con disrupción
parcial.
Lesión de uretral
posterior
• Injuria uretral no
iatrogénica más
frecuente, asociada a
fractura pélvica.
• 4 veces más frecuente
que lesión anterior.
• Disrupción parcial o
total.
McGeady J, Breyer B. Current Epidemiology of Genitourinary Trauma. Urol Clin North Am. 2013; 40(3): 323–334

19. Anatomía

20. Clasificación
 La uretra femenina es más corta y por lo tanto más difícil de que
resulte lesionada que en el hombre.
 Pueden dividirse en traumatismos de uretra anterior o posterior,
según afecten a la uretra por debajo o por encima del diafragma
urogenital.
 La uretra anterior está formada por la porción peneana y
bulbosa, mientras la posterior se divide en membranosa y
prostática.
 En ambos casos las lesiones pueden ser completa o
incompleta, hecho determinante a la hora de establecer el
tratamiento y del pronostico.
Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch JW, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ injury scaling III: Chest wall,
abdominal vascular, ureter, bladder and urethra. J Trauma 1992; 33 : 337 - 339

21. CLASIFICACIÓN
Traumatismos de uretra anterior
• Por debajo del diafragma urogenital.
Traumatismos de uretra posterior
• Por encima del diafragma urogenital.
Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch JW, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ injury scaling III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder and urethra. J
Trauma 1992; 33 : 337 - 339

22. Clasificación OIS de la AAST para el
Traumatismo de uretra
• Contusión. Sangre en meato con UR
normal
Grado I
• Lesión por estiramiento. Alargamiento de
uretra sin extravasación de contraste en
UR.
Grado II
• Rotura parcial. Extravasación de contraste
durante UR a nivel de lesión, con
visualización de contraste en vejiga.
Grado III

23. Clasificación OIS de la AAST para el
Traumatismo de uretra
• Rotura completa: Extravasación de
contraste durante UR a nivel de lesión y
sin paso del mismo a la vejiga, con <2
cm de separación uretral.
Grado
IV
• Rotura completa: Extravasación de
contraste durante UR a nivel de lesión y
sin paso del mismo a la vejiga, con más
de 2 cm de separación uretral.
Grado
V

24. Etiología:
Barrett K, Braga L, Farrokhyar F, Davies T. Primary Realignment vs Suprapubic Cystostomy for the Management of Pelvic
Fracture–associated Urethral Injuries: A Systematic Review and Meta-analysis. Urology. 2014;83(4):924-929.
URETRA
ANTERIOR
Caídas a horcajadas
Traumatismos penetrantes
Técnicas de sondaje y
endoscópicas
Automanipulación
URETRA
POSTERIO
R
Politraumatismos graves
Fractura de pelvis

25. Sintomatología
Dolor perineal y escrotal.
Disuria.
Incapacidad para el vaciamiento
vesical
• Lumen N, et al. Review of the Current Management of Lower Urinary Tract Injuries by the EAU Trauma Guidelines Panel. Eur Urol (2015),
http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2014.12.035
• Summertom D, Djakovic N, Kitrey N, Kuehhas F, Lumen N, Serafetinidis E. Guidelines on Urological Trauma. European Association of Urology. 2013.

26. Examen clínico
Sangre en el meato urinario y/o en el introito vaginal.
Hematuria.
Hinchazón perineal, escrotal o peneana en hombres; y de
labios mayores en mujeres.
Hematoma perineal.
Palpación alta de la próstata o próstata no palpable
• Lumen N, et al. Review of the Current Management of Lower Urinary Tract Injuries by the EAU Trauma Guidelines Panel. Eur Urol
(2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2014.12.035
• Summertom D, Djakovic N, Kitrey N, Kuehhas F, Lumen N, Serafetinidis E. Guidelines on Urological Trauma. European Association of
Urology. 2013.

28. Métodos de ayuda diagnóstica
• Lumen N, et al. Review of the Current Management of Lower Urinary Tract Injuries by the EAU Trauma
Guidelines Panel. Eur Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2014.12.035
• Summertom D, Djakovic N, Kitrey N, Kuehhas F, Lumen N, Serafetinidis E. Guidelines on Urological
Trauma. European Association of Urology. 2013.

29. URETROGRAFÍA
RETRÓGRADA NORMAL

30. Uretrografía retrógrada que muestra una lesión de uretra. Se observa la
extravasación del material de contraste hacia la pelvis y el periné.

31. Tipo I
Tipo II
Tipo III

32. Tipo IV Tipo V
• Avery L, Scheinfeld M. Imaging of male pelvic trauma. Radiol Clin N Am. 2012;50(6):1201–1217

33. Enfoque terapéutico

34. Actuación inicial y Tratamiento
El diagnóstico y tratamiento
del traumatismo uretral se
diferirá hasta estabilizar
otras posibles lesiones más
graves.
Se empleará el drenaje
suprapúbico.
Cuando sospechemos
lesión de la uretra nunca
debe intentarse el sondaje
uretral.

35. Actuación inicial y Tratamiento
Ante esta sospecha, se
practicará una uretrografía
retrógrada para
comprobar la integridad
de la vía urinaria inferior.
El tratamiento definitivo de
estas lesiones estará
determinado por la
localización y extensión
de la lesión.
Dependiendo de ello y de
la experiencia del urólogo,
se puede optar por
cistostomía suprapúbica y
reparación primaria o
diferida.

36. Tratamiento de lesiones uretrales anteriores
Las roturas parciales
pueden tratarse con
una sonda suprapúbica
o con sondaje uretral.
La cistostomía
suprapúbica tiene la
ventaja de que no sólo
deriva la orina del foco
de lesión, sino que
también evita la
manipulación uretral.
Cuando la vejiga no se
palpa fácilmente a nivel
suprapúbico, debe
utilizarse ecografía
transabdominal para
guiar la colocación de
la sonda.
El tubo de cistostomía
se mantiene durante
aproximadamente 4
semanas para permitir
la cicatrización uretral.
A continuación se
realiza una
cistouretrografía
miccional.
Lesiones cerradas:

37. Tratamiento de lesiones uretrales anteriores
requieren lavado
profuso, exploración
quirúrgica y reparación
inmediata.
Sólo si hay defecto >1-2
cm que requiera
colgajo/injerto se evita la
reparación primaria por
riesgo de contaminación
o desvitalización.
En este caso se deja un
catéter suprapúbico y se
repara en un 2º tiempo a
los 3-6 m.
Lesiones abiertas:

38. Tratamiento de lesiones uretrales posteriores
Las roturas parciales
de la uretra posterior
se tratan con una
sonda suprapúbica o
uretral.
Se realiza una
uretrografía a
intervalos de dos
semanas hasta que
se produce la
cicatrización.
Pueden curar sin
cicatrices u
obstrucción
significativa si se
tratan sólo con
derivación.
La estenosis residual
o posterior se trata
con una dilatación
uretral o uretrotomía
óptica si es corta y
poco densa y con
una uretroplastia
anastomótica si es
densa o larga.
Rotura uretral parcial:

39. Tratamiento de lesiones uretrales posteriores
Entre las opciones de tratamiento agudo figuran:
• Realineación endoscópica primaria.
• Uretroplastia abierta inmediata (que debe considerarse experimental y rara vez
o nunca se utiliza en pacientes sin lesiones rectales o del cuello de la vejiga
asociadas).
Las opciones de tratamiento diferido comprenden:
• Uretroplastia primaria diferida (que supone una reparación primaria 2 semanas
después de la lesión y para la que no existen datos de apoyo en varones).
• Uretroplastia formal diferida 3 meses después de la lesión (la técnica más
habitual).
• Incisión endoscópica diferida del tejido cicatricial entre los extremos uretrales
(denominados procedimientos de ‘corte hasta la luz’ o similares).
Rotura uretral completa:
Martínez J, Cárcamo P, García Matres M, Martínez L, Iglesias J, Rodríguez J. Excision and anastomotic repair for urethral stricture disease: experience with 150 cases. Eur
Urol 1997;32(4):43341.

40. Cistostomía
suprapúbica