Diagnostico y tratamiento de lesiones ureterales iatrogenicas

1. Lesiones ureterales
iatrogénicas
Daniel A. González Padilla
Residente de Urología
Hospital Universitario 12 de Octubre

2. Iatrogenia
yatrogenia
Tb. iatrogenia.
Del gr. ἰατρός iatrós 'médico1' y -genia.
1.f. Med. Alteración, especialmente
negativa, del estado del paciente
producida por el médico.
Definición de la Real Academia Española ©.

3. Epidemiología
 The incidence of intraoperative ureteral injury with
open or laparoscopic surgery ranges from <1 to 8
percent.
 Gynecologic procedures account for the vast
majority of ureteral injuries (up to 50% in some
series).
 Surgical procedures involving the colon and rectum
account for 5 to 15% of ureteral injuries.
Management of intraabdominal, pelvic, and genitourinary complications of colorectal surgery. UpToDate. Jan 2016.
Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injures: recognition and management. Clin Colon Rectal Surg. 2010 Jun;23(2):104-12.

4. Epidemiología
 This rate has remained stable even through the
adoption of minimally invasive surgical techniques.
 Abdominoperineal resection followed by
sigmoidectomy is most commonly associated with
iatrogenic ureteral injuries in colorectal surgery.
 Only 20 to 30 percent of ureteral injuries are
recognized during the operation.
Management of intraabdominal, pelvic, and genitourinary complications of colorectal surgery. UpToDate. Jan 2016.
Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injures: recognition and management. Clin Colon Rectal Surg. 2010 Jun;23(2):104-12.

5. Efectos en el
paciente
Ureteral injuries were independently
associated with:
 Higher mortality (OR 1.45, p<0.05)
 Higher morbidity (OR 1.66, p<0.001)
 Longer length of hospital stay (mean difference 3.65 days,
p<0.001).
Management of intraabdominal, pelvic, and genitourinary complications of colorectal surgery. UpToDate. Jan 2016.

6. Anatomía
Gray's Atlas of Anatomy, 2nd ed.
Elsevier. 2014

7. Gray's Atlas of Anatomy, 2nd ed. Elsevier. 2014

8. Factores de
riesgo
Risk factors for injury include:
 Rectal cancer
 Adhesions (endometriosis, history of pelvic
irradiation, hysterectomy)
 Performance of procedure in a teaching hospital.
 Variantes anatómicas
Donna Gilmour, Urinary tract injury in gynecologic surgery: Identification and management. UpToDate. Jan 2016

9. Gray's Atlas of Anatomy, 2nd ed.
Elsevier. 2014

10. Prevención e
identificación
precoz
 El ureter tiende a adherirse al peritoneo cuando se
moviliza el colon decendente (en lugar de mantener
su posicion original sobre el psoas).
 Visualizar los ureters antes de seccionar el
mesenterio colonico es crucial, se puede identificar
mediante visualizacion o por su actividad
peristaltica.
 El signo de Kelly*, consiste en la peristalsis
provacada por la presion gentil en el ureter.
 Colocacion de cateteres ureterales preoperatorios
(no ha demostrado disminuir las lesiones)**
*Howard A. Kelly, U.S. gynecologist, 1858–1943
Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injures: recognition and management. Clin Colon Rectal Surg. 2010 Jun;23(2):104-12.

11. Mecanismos
de lesión
Ligadura
 Generalmente se reconoce de forma intraoperatoria.
 Si es así, se debe liberar la ligadura y colocar un cateter ureteral (4 a 6 semanas)
realizando UroTAC o urografia posteriormente, para descartar estenosis.
 Si el diagnostico es posterior, dependiendo de la ligadura se puede considerar
manejo conservador o cirugía para retirarla.
Laceración
 Corte completo o parcial del uréter se repara según su localización.
Desvascularización
 No suele identificarse durante la cirugía.
 Mas común después de cirugía vascular, son raras debido a la amplia
vasculatura colateral. Pueden presentarse meses después debido a estenosis
posteriores.
Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injures: recognition and management. Clin Colon Rectal Surg. 2010 Jun;23(2):104-12.

12. Gray's Atlas of Anatomy, 2nd ed.
Elsevier. 2014

13. Energía
 Secundario a las fuentes de energía usadas para disección y
hemostasia.
 Pueden presentarse como urinomas post-operatorios o
estenosis ureterales.
 Si se detecta de forma intra-operatoria se puede manejar de
forma conservadora con un catéter ureteral (con seguimiento
posterior al retiro de este para verificar que no hay estenosis).
Aplastamiento (Crush)
 Por error mientras se intenta hacer hemostasia
 La gravedad depende del tamaño de la pinza, la duración del
pinzamiento y la cantidad de uréter pinzado.
Mecanismos
de lesión
Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injures: recognition and management. Clin Colon Rectal Surg. 2010 Jun;23(2):104-12.
Briggs JH, Wing L. Suspected iatrogenic ureteric injury: an approach to diagnostic imaging. Clin Radiol. 2014 Nov;69(11):e454-61.

14. Reparación
según la
localización
Principios generales
 Usar sutura absorbible. (para prevenir formación de
litiasis)
 Anastomosis libre de tensión (espatulada) sobre un
catéter ureteral.
 Colocar un drenaje en el área de la reparación (Niveles de
creatinina, si son iguales o similares al suero, no es orina).
 Si se sospecha perdida de parénquima se puede usar un
renograma nuclear para valorar la function renal, y en
algunos casos, la nefrectomia.
 Entre mas pronto se detecte y mas pronto se repare,
mejor.
Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injures: recognition and management. Clin Colon Rectal Surg. 2010 Jun;23(2):104-12.

16. Tercio
proximal
(De uniónuretero-
pélvica alborde
superiorde la unión
sacroiliaca)
 Solo ocurre en 2% de los casos
 La reparación ideal es la uretero-ureterostomia (sin
tension, Nefropexia).
 Riñon izquierdo: 4cm, Derecho.
 Otras opciones (cuando la ureterostomia no es
posible):
- Autotransplante
- Injerto ileal o apendicular
- Nefrostomia
- Nefrectomia
Colleen M Feltmate, Graeme S Steele. Surgical repair of an iatrogenic ureteral injury. UpToDate. Jan 2016.
Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injures: recognition and management. Clin Colon Rectal Surg. 2010 Jun;23(2):104-12.

17. Uretero-
ureterostomia
Hinmans Atlas of Urologic Surgery
3rd Ed. Elsevier. 2013

18. Hinmans Atlas of Urologic Surgery, 3rd Ed. Elsevier. 2013

19. Tercio Medio
(del borde superior
al borde inferior de
la unión sacroiliaca)
 7% de los casos
 Reparación ideal es la uretero-utereterostomia
 Otras opciones son:
-Transuretero-ureterostomia
- Colgajo de Boari
Colleen M Feltmate, Graeme S Steele. Surgical repair of an iatrogenic ureteral injury. UpToDate. Jan 2016.

20. Hinmans Atlas of Urologic Surgery, 3rd Ed. Elsevier. 2013

22. Hinmans Atlas of Urologic Surgery, 3rd Ed. Elsevier. 2013

24. Tercio distal
(Del bordeinferior de
launiónsacroiliaca ala
uniónureterovesical)
 90% de las lesiones
 De elección uretero-ureterostomia
 Ureteroneocistostomia (a 2cm o menos de la
unión)
 Reimplante ureteral con enganche de psoas
(Psoas hitch ureteral reimplantation)
Colleen M Feltmate, Graeme S Steele. Surgical repair of an iatrogenic ureteral injury. UpToDate. Jan 2016.

26. Hinmans Atlas of Urologic Surgery,
3rd Ed. Elsevier. 2013

27. Cuidados post-
operatorios
 Retirar tubos suprapubicos (cistostomia/talla vesical)
en dia post-operatorio 2 o 3, si la orina está clara.
 Obtener cistografia al día 7.
 Retirar sonda vesical cuando se verifique que no hay
fuga en la cistografía
 UroTAC en 2 a 3 semanas para confirmar que no hay
fuga anastomotica, solo entonces se pueden retirar
los catéteres ureterales.
 No son necesarios antibióticos profilácticos.
Colleen M Feltmate, Graeme S Steele. Surgical repair of an iatrogenic ureteral injury. UpToDate. Jan 2016.

28. Desenlaces a
largo plazo
 Un retraso en el diagnostico empeora el pronostico (infección,
hidronefrosis, abscesos, fistulas)
 Estenosis ureterales como complicación de una uretero-
ureterostomia, se pueden manejar con dilataciones con balón.
Si estas fallan, se requiere cirugía abierta.
 Se espera reflujo vesicoureteral en pacientes con
reimplantación sin mecanismos de anti-reflujo, esto en adultos
no suele tener repercusión clínica relevante.
 Obstrucción en el sitio de reimplante es rara (<5%).
 La formación de fistulas es muy rara (<1% de las reparaciones)
especialmente si se colocaron stents y se drenó la zona (sonda
vesical/nefrostomia), las fistulas ureterales son típicamente
causadas por obstrucciones distales.
Colleen M Feltmate, Graeme S Steele. Surgical repair of an iatrogenic ureteral injury. UpToDate. Jan 2016.

29. Conclusiones
 Incidencia baja (<1 al 8%)
 Las mas comunes son en uréter distal y en resección
abdomino-perineal o sigmoidectomias.
 Solo 1/3 se detectan intraoperatoriamente.
 El diagnostico precoz y el tratamiento temprano,
mejora el pronostico.
 La reparación dependerá del tipo de daño y la
localizacion.
 Cuando se requieres hacer anastomosis, se suele
preferir la uretero-ureterostomía.