Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 87 años que fue admitido en el hospital con un diagnóstico de colecistitis aguda. El paciente tiene varias condiciones médicas crónicas y fue tratado inicialmente de forma ambulatoria para el dolor abdominal, pero su condición empeoró con náuseas. Una ecografía abdominal confirmó el diagnóstico de colecistitis aguda. En el hospital, el paciente está recibiendo antibióticos, analgésicos y otros tratamientos para controlar sus condiciones médicas

1. CASO CLINICO
COLECISTITIS AGUDA

2. Datos de Filiación:
 Nombres y Apellidos: 271680
 Edad: 87 años
 Etnia: mestizo
 Sexo: masculino
 Procedencia: Cuenca
 Residencia: Cruce del Carmen
 Fecha de nacimiento: 16/03/1935
 Fecha de atención: 27/07/2022

3.  Motivo de Consulta:
 Dolor abdominal
 Antecedentes Patológicos Personales:
 Cardiológico: Infarto agudo de miocardio cara anterior e inferior hace 5 años, placa de ateroma en arteria
coronaria con colocación de stent (2) hace 5 años - tratamiento farmacológico: Mantixa (apixaban) 2,5mg
VO BID. Bloqueo auriculoventricular grado II (15 años) con tratamiento Betaloc zok (metoprolol) 50mg VO
QD AM, Hipertensión arterial (20 años) con tratamiento Diovan (valsartan) 320 mg VO QD AM.
 Metabólico: Hipotiroidismo (5 años) con tratamiento Eutirox (levotiroxina) 88mcg VO QD AM. Diabetes
Mellitus II (10 años) con tratamiento Humalog mix (Insulina lispro, combinaciones acción intermedia +
rápida) 40 unidades predesayuno y 25-30 unidades postmerienda, Trayenta (linagliptina) 5 mg VO con
almuerzo
 Renal: Enfermedad renal crónica (7 años) con tratamiento Lasix (furosemida) 40mg VO QD AM, Alopurinol
300mg ½ TAB VO QD
 Respiratorio: EPOC (10 años) com tratamento spiolto respimat 2 inhalaciones cada día

4.  Enfermedad Actual: Paciente masculino de 87 años de edad, con antecedentes
mencionados, es traído por familiares quienes refieren cuadro clínico de 36 horas
de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal de gran intensidad en
hipocondrio derecho que se irradia en hemicinturon derecho sin causa aparente,
nausea que no lleva al vomito, por lo que acuden a facultativo quien envía con
tratamiento ambulatorio, sin encontrar mejoría, hace 12 horas se exacerba cuadro
nauseoso siendo valorado por medico especialista quien solicita exámenes de
imagen (ecografía abdominal) donde se evidencia colecistitis aguda, razón por la
cual es ingresado a esta casa de salud.

5.  Apariencia General: senil – regular, cabeza normocefalica, Ojos: Isocoria, normorreactiva, Boca:
mucosas orales húmedas, orofaringe sin alteración, Cuello: simétrico, no se palpa adenopatías
(no se evidencia ingurgitación yugular), Torax: elasticidad y expansibilidad disminuida, murmullo
vesicular disminuido en bases pulmonares, Corazón: ruidos cardiacos arrítmicos con el pulso,
Abdomen: Blando depresible doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, ruidos
disminuidos, Extremidades superiores e inferiores: simétricas, ausencia de edema, fuerza
muscular conservada, RIG: sin alteración. Examen Neurológico: Paciente orientado en 3 esferas,
nervios craneales sin alteración, sensibilidad distal conservada, reflejos osteotendinosos sin
alteración.
 Signos Vitales: TA: 120/80 T: 36,7C FC: 73 FR: 20 Sat: 88%

6.  Exámenes complementarios:
 Ecografía abdominal (consulta externa) 27/07/2022: colecistitis aguda sin
obstrucción de vías biliares ni dilatación de conducto cístico, el resto de órganos
dentro de características presuntamente normales.
 Examen de sangre 27/07/2022: RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS 19.61 x10³/ul
[4.23 - 9.07], NEUTROFILOS % 81.7 % [34.0 - 67.9], INR 1.33 [0.90 - 1.20], TIEMPO
PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 55.0 seg [20.0 - 38.0], TIEMPO DE PROTROMBINA
16.20 seg [10.00 - 14.50], GLUCOSA 142 mg/dL [82 - 110], UREA 75.50 mg/dl [16.60
[16.60 - 48.50], CREATININA 2.35 mg/dl [0.70 - 1.40], PCR CUANTITATIVA 30.69 mg
/ dl [0.00 - 0.50], GAMMA G.T 74.0 U/L [8.0 - 60.0]

7. Plan de tratamiento
 1. CONSEJERÍA SOBRE HIGIENE Y NUTRICIÓN (NPO)
 2. CSV
 3. CIE
 4. GLICEMIAS CADA 8 HORAS
 5. CORRECCION CON INUSLINA CRISTALINA SEGUN
 a. 180-250: 2unidades
 b. 251-350: 4unidades
 c. >350: 6 unidades
 6. LACTATO DE RINGER 1000ML A 60 ML HORA
 7. PANTOPRAZOL 40MG IVL QD
 8. CEFTRIL (CEFTRIAXONA) 1GR IVL CADA 12 HORAS
 9. ETRON (METRONIDAZOL) 500MG IVL CADA 8 HORAS
 10. BETALOC ZOK 50MG VO QD (SU)
 11. EUTIROX 88MCG VO QD (SU)
 12. MANTIXA, TRAYENTA, DIOVAN, ALOPURINOL (SUSPENDER)
 VALORACION POR CARDIOLOGIA, CIRUGIA GENERAL

8.  Análisis de situación individual, comunidad, familiar
 Paciente al momento se encuentra consciente del proceso en el que se encuentra. No existe
problema a nivel comunitario ni familiar.
 Indicar por grupo programático que formularios deben incluirse como norma en la Historia
Clínica
 Formularios a ser llenados: formulario de admisión (001), anamnesis y examen físico (003),
evolución y prescripciones (005), interconsultas (007), hoja de signos vitales (020), hoja ingesta -
eliminación, kardex de medicamentos (022)

9.  19. Discusión del Caso clínico breve resumen:
 Paciente masculino de 87 años de edad con poli patologías con cuadro clínico actual colecistitis
aguda. El abordaje clínico en el caso del paciente debe ser orientado a una serie de preguntas que
permitan determinar sus enfermedades crónicas con sus respectivos tratamientos tanto quirúrgico
como farmacológico, evitando complicaciones clínicas y/o quirúrgicas en su hospitalización actual.
 Analizar el control y valores de glucosa capilar con sus correcciones
 Determinar balance hídrico teniendo en cuenta su cardiopatía de base
 Especificar ultimas dosis tomadas de anticoagulante oral
 Paciente en condiciones hemodinámicamente estables para proceder a acto quirúrgico
 Abordaje quirúrgico si el cuadro clínico lo permite y según valoración por especialidad (Cirugía
general y Cardiología)
 Valoración Pre anestésica