Este documento presenta un formato para la presentación de casos clínicos seleccionados que incluye la identificación del paciente, información relacionada con el ingreso, valoración física, antecedentes médicos, evolución clínica, diagnósticos de enfermería, plan de alta y análisis de datos de visitas domiciliarias. El objetivo es guiar a los estudiantes en la recolección y organización sistemática de la información clínica de los pacientes.

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA: CONCENTRACIÓN CLÍNICA II Y PRÁCTICA PROFESIONAL III
ESQUEMA DE PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO SELECCIONADO
I.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/CLIENTE
Nombre y Apellidos: ___________________Lugar y fecha de nacimiento: _____________________
Nacionalidad: _____________. Edad: _______Sexo:_____________ Estado Civil: ______________
Raza: _____________Religión: _____________Nivel socioeconómico: _______________________ Nivel educativo: _____________ Ocupación: ____________________________________________
Dirección de habitación: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Visitas Domiciliarias: __________ Fecha: 1º_____________; 2º_______________; 3º___________
II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de ingreso: _________Motivo de admisión: ______________________________________
Diagnóstico inicial: ______________________________________________________________
Diagnóstico definitivo: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL: Hacer un resumen de la valoración física realizada por el estudiante Graficarlo en el formato A (céfalo-caudal o por sistema y patrones de respuesta humana).
IV.- ANTECEDENTES DE SALUD
a. Personales: (enfermedades anteriores, vacunas, intervenciones quirúrgicas, eruptivas, gestas, paras, sexualidad, alergia, accidentes, grupo sanguíneo factor Rh etc.).
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. Familiares: (antecedentes hereditarios, enfermedades del grupo familiar, hábitos psicosociales,).
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c. Realizar Genograma: Según instructivo, en el formato B.
d. Hábitos de vida: (tipo de alimentación, hábitos de defecación, pautas habituales de ejercicio, hábitos de descanso, relajación y sueño, ocio y actividades recreativas, otras)__________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

2. e. Datos psicosociales: (nivel de estrés, ansiedad, sufrimiento o confort, grado de autonomía, nivel de comunicación, adaptación) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
f.- Resultado de la aplicación de test según las necesidades del usuario:
Índice de Barthel ( Grado de dependencia) Escala de Lawton y Brody ( evalúa la autonomía física y las actividades instrumentales de la vida diaria en la población adulto mayor) Escala de Goldberg ( cribado de ansiedad –depresión) Test de Yasevage (Depresiòn Geriàtrica) Cuestionario de Zarit (Carga del cuidador)
V.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE
1. Resumen cronológico de la evolución clínica de enfermería (en el FORMATO C).
2. Medidas diagnósticas: tipo de estudio realizado, Fecha, conclusiones (interpretación del la patología del usuario)
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
3. Exámenes de laboratorio practicados (relacionarlos con valores normales y la patología)
Examen de Laboratorio
Día
Día
Día
Día
Día
Interpretación en relación a los valores normales
Relación con la patología

3. 4. Medidas terapéuticas
Medicamentos
Mecanismo de acción
Farmacocinética
Efectos secundarios
Cuidados de enfermería
5.- Fisiopatología
Aplicación del PENSAMIENTO CRITICO, integrando aspectos anatomo-fisiologicos y fisiopatológicos de proceso mórbido. Estableciendo correlaciones entre los cuadros clínicos encontrados en el usuario. Detectando las necesidades interferidas, estableciendo explicaciones lógicas de su alteración y relacionándolo con el enunciado diagnóstico NANDA.
VI.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (Formato D)
VII. Plan de alta (según formato establecido en la práctica)
IX. Análisis de los datos obtenidos en la visita domiciliaria. Resultado de la atención de enfermería en la visita domiciliaria (según formato E)
X:-ANEXOS: Imágenes, gráficos, etc.
FUENTES DOCUMENTALES: Bibliografía (fuentes: libros, internet, revistas)

4. FORMATO A: VALORACIÓN CEFALOCAUDAL
Patrón funcional alterado
Descripción de la alteración en el usuario

5. FORMATO B: GENOGRAMA

6. FormatoD: Plan de Atención de Enfermería:
Necesidades interferidas
Diagnósticos de Enfermería (NANDA)
Etiqueta + Relacionado+
Manifestado
(Diag. Reales
Diag. de riesgo
Diag. de bienestar
Diag., potencial )
Metas Establecida
(para el usuario, por cada diagnóstico)
Planificación de actividades
Ajustada al diagnostico planteado
Establecer orden de prioridad
Iniciar con las acciones independientes, dependientes e interdependientes
Evaluación de Enfermería
Según el logro de las metas del usuario
Evaluación del proceso
Evaluación del resultado

7. FORMATO C: EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
Fecha
Hora
Fecha
Hora
Fecha
Hora
Fecha
Hora
Fecha
Hora :
Aspectos a considerar para realizar: Identificación de usuario. Hallazgos clínicos derivados de la valoración física (por sistemas). Necesidades interferidas. Situaciones especiales: Curaciones: ubicación tipo, presencia de secreción, cantidad olor. Presencia de catéteres: vesical (color de la orina, cantidad y aspecto) Nasogástrico, nasoyeyunal, (uso, presencia de secreción gástrica, cantidad, características.) Ostomias: tipo, características y cuidados realizados. Transfusiones realizadas, traslados a realizar estudios o a quirófano . Egreso por alta, traslado o muerte .