Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 55 años que acude quejándose de dolor abdominal punzante e irradiado, vómitos y náuseas. Tras realizar exámenes físicos y recopilar antecedentes, el diagnóstico presuntivo es una pancreatitis aguda, probablemente causada por el consumo crónico de alcohol y tabaco. Se recomienda realizar exámenes complementarios y tratar los síntomas con fluidoterapia, iones y medicamentos, además de cesar el consumo de sustanc

1. Docente: Dr. SERGIO ANDRES G. SANCHEZ
Estudiantes: Camila Albertasi Costacurta
Dyland Bruno Brañez Rocha
Natália Bezerra da Silva
SEMIOLOGÍA II
DOLOR ABDOMINAL

2. CASO CLÍNICO:
DATOS ESTADISTICOS
Nombre y Apellidos: Juan Gonzales Choque Edad: 55 años Sexo: Masculino
Procedencia: La paz Ocupación: Jubilado
Fecha de elaboración: 16-03-2021 – 08:30 hrs
FUENTE DE LA HISTORIA – persona que dá los dactos
a) Propio (a) paciente merece relativa confianza
SIGNOS VITALES:
PA: 110x60 mmHg
FC: 120 bpm
FR: 22 irpm
Pulso: 120 lpm
T: 38.10 C
Talla: 1,70 cm / peso: 90 Kg
IMC: 31.1 Kg/m2
SPO2: 96%

3. HISTORÍA CLÍNICA
M.C:
Dolor abdominal.
E.A:
Cuadro clínico de aproximadamente 3 días de evolución, caracterizado por presentar dolor
abdominal súbita, punzante, intermitente, localizado en el epigastrio, irradiado hacia
hipocondrio izquierdo y dorso, de intensidad 6-10 (escala de EVA), que agrava después de las
comidas y en posición supina, relata que mejora cuando se inclina hacia adelante. Además,
refiere vómitos, en los últimos 2 días, en 6 oportunidades, de contenido alimentício y en
poca cantidad, precedido de náuseas. Paciente refiere que es la primera vez que le ocurre
eso, y durante ese período a ingerido, paracetamol 750 mg, 2 veces al día.

4. EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente se encuentra en: Bien orientado como persona, en espacio y tiempo, consciente y
cooperador. Estado nutritivo (pícnico), con obesidad grado I. Presenta una postura
inclinada hacia adelante, con dificultad en la deambulación. Además presenta inquietud.
REVISION POR SISTEMAS
 SNC: Aparentemente sin alteraciones.
 SCP: Presenta taquicardia y taquipnea.
 SGI: Referido en la E.A. Además, refiere constipación en los últimos 3 días.
 SGU: No refiere ninguna alteración. Sin actividad sexual.
 SME: Aparentemente sin alteraciones, sólo refiere artralgias en las articulaciones de los
miembros inferiores.
HISTORÍA CLÍNICA

5. ANTECEDENTES PERSONALES
• Alimentación: Realiza 3 comidas al día, dieta a base de carbohidratos, embutidos y carnes
grasosas, no consume legumbres y frutas. Refiere tomar poca agua al día (500 ml).
• Hábitos y Costumbres:
• Fumador por 10 años, consume una cajetilla al día;
• Consume bebidas alcohólicas desde sus 20 años, diariamente (cerveza);
• Refiere nunca tener utilizado drogas recreativas;
• No practica ninguna actividad/deporte.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
 Padre: Fallecido, hace 5 años, por cirrosis hepática.
 Madre: Viva, 80 años, hipertensa.
 Hijos: 01 Mujer, 20 años, aparentemente sana.
 Esposo(a): Divorciado.
HISTORÍA CLÍNICA

6. Enfermedades antiguas: Reflujo gástrico esofágico intermitente, hace aproximadamente
20 años, tratado con antiácidos.
Alergias: Refiere a penicilina, desde de sus 6 años de edad.
Medicamentos: Uso de carbonato de calcio, en sus crisis de reflujo.
Hospitalizaciones: No referido.
Infección/Enfermedad por contacto: No referido.
Antecedentes Traumáticos: Luxación de tobillo, hace 6 años, por ebriedad.
Antecedentes Quirúrgicos: No referido.
HISTORÍA CLÍNICA

7. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
• CABEZA
• OJOS

8. • TÓRAX
EXAMEN FÍSICO REGIONAL

9. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
• ABDOMEN

10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Pancreatitis aguda: se caracteriza por un proceso
inflamatorio del páncreas debido la activación
inapropiada de las enzimas pancreáticas (producen
digestión) en su interior. Estas realizan la auto
digestión del parénquima, causando una lesión y
respuesta inflamatoria.
Factores predisponentes: el alcohol, tabaquismo y su
obsedidad.
Síntomas y signos característicos:
dolor/hipersensibilidad en la región epigástrica que
se irradia al dorso. Además, vómitos, náusea y los
signos: Cullen y Gray-Turner.

11. CONDUCTA:
Exámenes complementares:
1. Hemograma;
2. Ionograma;
3. Determinación de amilasemia y amilasuria – enzimas
pancreáticas;
4. Ecografía/Tomografía abdominal.
Exámenes diferenciales:
1. Cirrosis Hepática;
2. Colelitiasis;
3. Cáncer esofágico.
Confirmado el diagnóstico:
Cuidar de la dieta, evitar el consumo de
alcohol y cigarrillo;
Fluidoterapia e iones;
Analgésicos y antieméticos.