El documento presenta la ficha clínica de un paciente de 47 años que consulta por dolor en un diente superior derecho que sostiene un puente antiguo. El examen revela caries en este diente y encías inflamadas en general. El paciente también desea saber el estado de sus otros dientes y la posibilidad de colocar implantes. Su dentición presenta varias restauraciones y prótesis fijas.

1. Clínica Integral del Adulto I – 2014
Gonzalo Báez Vilches
PRESENTACIÓN FICHA
CLÍNICA

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
• MA VL, 4 julio 1967, 47 años.
• No integra ninguna etnia.
• Hombre, chileno, afiliado a Isapre Consalud.
• Domiciliado en El Rodeo 2110, Lampa, Santiago.

3. I. ANAMNESIS.
• Motivo de consulta.
Paciente consulta por caries en diente superior derecho, el cual sujeta
un puente antiguo de varios años y desea saber si es necesario
reemplazarlo.
Además, desea conocer el estado general del resto de sus dientes y
posibilidad de colocar dientes en espacios presentes de manera fija.
• Enfermedad actual.
Paciente relata dolor con inicio hace 4 semanas en diente superior
derecho, el cual es pilar de un puente. Dolor de tipo agudo, 4/10 EVA,
que aumenta a 6-7/10 EVA con alimentos y bebidas frías.
Paciente reacio a tomar medicamentos, por lo que relata no estar con
tomando algo para el dolor.

4. ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES.
• Casado, nivel educacional universitario, puede leer y escribir, usa internet principalmente
en trabajo, todos los días.
• Empresario Transportista.
• Vive con 4 personas más en su vivienda: Esposa, y 3 hijos. Jefe de Hogar.
• Vivienda propia pagándose.
• Casa, cuenta con cocina, living comedor, 2 baños y 3 piezas.
• No relata participación en organizaciones o redes.
• Otros: perfil sicológico receptivo y colaborador.

5. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.
• Sano.
• 2010, diagnosticado por Hernia Discal Lumbar, recibiendo Discectomía en
Avansalud, sin presentar complicaciones posteriores.
• 2009, presenta problemas a los meniscos de ambas rodillas, recibiendo
tratamiento quirúrgico, sin presentar complicaciones posteriores.
• No relata alergias de ningún tipo.
• Presenta 5 horas de sueño en promedio, con frecuentes despertares
nocturnos, ronquido frecuente, SAHOS cada 2 semanas, esposa relata no
escuchar rechinamiento nocturno.

6. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.
• No consume Alcohol ni tabaco, realizando actividad física regular día por
medio en gimnasio. Controles médicos y dentales 1 vez al año en
promedio.
• 7 ingestas diarias, en casa y trabajo, presentado en todas las ingestas H
de C. Alimentación balanceada y de consistencia mixta. Valor Potencial
Cariogénico: 60 = Mediano Riesgo Cariogénico.
• Padre fallecido por negligencia médica, madre viva y sana. 2 hermanos,
vivos y sanos, 5 hijos sanos, abuela viva y sana.
• Cepillado siempre después de comer, tiene cepillo en el trabajo y hogar
de tipo mediano. Usa pasta dental Pepsodent White y Enjuague bucal
Listerine, sin otros elementos de higiene. Cambio cepillo cada 2 meses.

7. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.
• No presenta interposición lingual en reposo.
• Sin relato de rechinamiento dentario por terceros. No hay fatiga ni
cefaleas musculares matutinas ni en función.
• Antecedentes peridontales: relata presentar sangrado ocasional al
cepillado en molares superiores e inferiores, no presenta dolor en encías,
ni halitosis, ni movilidad, ni migraciones, ni antecedentes familiares de
problemas periodontales.

8. EXAMEN FÍSICO GENERAL.
• Marcha y deambulación Normal.
• Posición y decúbito Indiferente.
• Facies Normal.
• Lúcido, ubicado temporoespacialmente, cooperador, memoria conservada.
• Somatotipo de Sheldon Mesomorfo, talla 1,83 m., 90 kg., IMC 26,8,
encontrándose en Sobrepeso.
• Piel de turgor normal, elasticidad normal, sin lesiones ni cicatrices ni
pigmentaciones, coloración normal.
• Pelo de brillo, implantación y distribución normal. Uñas sin alteraciones.
• Sin nódulos linfáticos observables.

9. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Índice Facial.
(Ofrion – Gnation / Bicigomática) x 100
• Índice Craneal.
(Euryon – Euryon / Diámetro Anteroposterior
Valor 92,3% = Mesoprosopo
Valor 79,1% = Mesocéfalo

10. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.
Simetría Horizontal Simetría Vertical

11. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.
Armonía Altura : Ancho Rostro
Trichio
n
Menton
CigomaCigoma

12. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.
Proporción Cara : Rostro Proporción Labio Superior
: Labio Inferior
Exposición Incisiva
7 cm
7,1 cm
7,4 cm

13. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Examen Facial Lateral: Perfil, Rotación Mandibular.
Perfil según Scharwz: Anterior
Perfil según escuadra: Anteinclinado Leve Rotación Posterior Mandibular

14. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Análisis de la Sonrisa.

15. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Análisis de la Sonrisa.

16. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Análisis de la Sonrisa.

17. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Análisis de la Sonrisa.

18. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Clase Esqueletal de Angle.
Derecha: Canina clase I –
Molar Ausente
Izquierda: Canina clase I –
Molar Ausente

19. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Ojos: Función visual normal, globo ocular normal, Isocoria, motilidad ocular
conservada, párpados normales, conjuntiva palpebral o tarsal normal, conjuntiva
bulbar normal y humedad normal.
• Nariz: Recta, Permeabilidad conservada, Olfación normal.
• Labios: Línea Intercomisural en reposo normal, Labio Superior y Filtrum Normal,
Labio Inferior normal, de Grosor medianos, Tonicidad normal, Arco de Cupido
poco acentuado, Hidratación Mucosa Labial normal, Sin Malformaciones ni
Lesiones.
• Orejas: De Tamaño, Forma e Implantación normal. Función Auditiva conservada.
• Cuello: Sin alteraciones ni nódulos linfáticos palpables.

20. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Tejidos blandos bucales. Maxilar Superior
• Encías eritematosas generalizado, lengua
normal sin lesiones. Vestíbulos libres, frenillos
presentes y de implantación normal. Paladar
normal.

21. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Tejidos blandos bucales. Maxilar Inferior.
• Encías eritematosas generalizado.
Vestíbulos libres, frenillo lingual funcional y
de implantación normal. Piso de boca
depresible.
• Saliva de cantidad normal y de tipo mixta.

22. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Dentición Permanente, Arcada Superior Desdentado Parcial, Inferior Dentado Completo.
Presencia de PFU y PFP en mal estado. Alteraciones Dentarias de Posición: vestíbulo-
versión diente 1.1; 3.1. Además 4.1 y 4.2 linguo-versión. Dientes de Forma Normal, Sin
persistencia temporales.

23. EXAMEN FUNCIONAL.
Lateralidad Derecha: 12 mm,
Guía Canina Funcional.
Lateralidad Izquierda: 11 mm,
Función de grupo Posterior dientes 2.4
+ 3.5

24. EXAMEN FUNCIONAL.
MIC: vis a vis grupo anterior. Protrusiva: 9 mm y la realiza en
Izquierda con Premolares y
Molares y en Derecha con
Caninos.
Sin Interferencias ni Contactos de Hiperbalance ni de
Trabajo en Excéntricas.

25. EXAMEN FUNCIONAL.
• Dinámica Mandibular.
Apertura 1 mm
Cierre 2 mm
A las Derecha
Derecha Izquierda
53 mm no asistido
12 mm 11 mm

26. CARIOGRAMA.
Riesgo Cariogénico:
Alto.
Paciente debe mejorar
alimentación y reducir
placa bacteriana
mediante correcta
higiene y mantención.
Además, está indicado
uso de elementos
accesorios para higiene
junto a pastas y colutorio
con alto contenido de
flúor.
Se recomienda controles
periódicos cada 3 a 6
meses.

27. EXAMEN PERIODONTAL.
• Maxilar Superior.

28. EXAMEN PERIODONTAL.
• Maxilar Inferior.

29. EXAMEN PERIODONTAL.
• Resumen Periodontal.
Sitios Examinados = 23 dientes, 138 sitios.
Índice de Placa = 67%
Índice de Sangrado = 27%
Cantidad y Porcentaje de sitios enfermos = 14 sitios.
Dientes Perdidos = 5
Promedio NIC = 2,4 mm
Promedio Profundidad al Sondaje = 2,3 mm
Biotipo Periodontal = Fino (Técnica de la Sonda)

30. EXAMEN DENTARIO.
Diente Examen Clínico
1.7 Obt. RC OD Bravo adaptación, Charlie Pulido y Anatomía.
1.5 Incrustación Metálica Onlay como Pilar Distal de PFP, Caries Cavitada
Activa Distal. Estado Pulpar: Pulpitis Irreversible Sintomática.
1.3 Prótesis Fija Metal Cerámica como Pilar Mesial de PFP con hombro
vestibular.
1.2 Obt. RC Mesial clase IV con fractura mesio-incisal, Bravo en adaptación.
1.1 Obt. RC Distal clase III Charlie en Adaptación Marginal.
Diente Examen Clínico
2.1 Sana
2.2 Sana
2.3 Obt. RC Distal clase III Charlie en Adaptación Marginal y Color.
2.4 Obt. RC MOD Charlie en Adaptación.
2.7 Obt. Am OD Bravo en Adaptación y Charlie en textura superficial y
Anatomía

31. EXAMEN DENTARIO.
Diente Examen Clínico
4.6 Incrustación Metálica Onlay MOD Alfa en Adaptación.
Obt. Am Disto-Palato-Vest Charlie en pulido y Charlie en Adaptación
Marginal por Vestibular y Crack Vestibular.
4.5 Incrustación Metálica Onlay MOD Bravo en Adaptación. Abfracción Cervical
Incipiente.
4.4 Abfracción Cervical, Atrición Incisal, Obt. RC OD Charlie en Anatomía.
4.3-
4.2-4.1
Sanas.
Diente Examen Clínico
3.4 Obt. Am O, fosa Distal y Mesial, Bravo en Pulido.
3.5 Incrustación Metálica Onlay Bravo Anatomía y Adaptación.
3.6 PFU Metálica Charlie en Adaptación en Oclusal.
3.7 Obt. RC OD Charlie en Adaptación, Anatomía, Color y Textura Superficial.

32. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
MODELOS.
• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Superior.
o Número de Piezas: 10 dientes.
o Migraciones: 1.1 Vestibularizado.
1.7 Mesializada.
o Alineaciones: No
o Forma de arco: Ovoidal.
o Facetas de Desgaste: 1.7, 1.2,
1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.7. De tipo
Atriciones. Grado 1 y 2
o Desdentado Parcial Clase III mod.
1

33. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
MODELOS.
• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Inferior.
o Número de Piezas: 13 dientes.
o Migraciones: 3.1 Vestibularizado.
4.1 y 4.2 Linguo-Versión.
o Alineaciones: No
o Forma de arco: Ovoidal.
o Facetas de Desgaste: 4.5, 4.4,
4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3, De tipo
Atriciones. Grado 1 y 2

34. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
MODELOS.
Derecha: Canina clase I –
Molar Ausente
Izquierda: Canina clase I –
Molar Ausente
o Estabilidad Oclusal en MIC
o Curva de Spee Derecha Alterada por
diente 1.7.
o Plano Oclusal Alterado en Derecha.
o Overjet y Overbite = 0 mm.
o Línea Media Mandibular No
Coincidente.
o Mordida Sentido Transversal Normal.
o Facetas de Desgaste Coincidentes.
o Discrepancia MIC – RC menor a 1 mm.
Sin Interferencias ni Contactos de Hiperbalance ni de
Trabajo en Excéntricas.

35. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
RADIOGRAFÍAS

36. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
RADIOGRAFÍAS.

37. EVALUACIÓN DIENTE PILAR.
• Maxilar Superior.
Diente 1.7 1.5 1.3
Dx Clínico Obt. RC OD Bravo adaptación, Charlie
Pulido y Anatomía.
Incrustación Metálica Onlay como Pilar Distal de PFP,
Caries Cavitada Activa Distal.
Radiográfico:Caries Dentinaria Profunda
Prótesis Fija Metal Cerámica como Pilar
Mesial de PFP con hombro vestibular.
Radiográfico: SPM corto
Estado Pulpar Vital Pulpitis Irreversible Sintomática Ausente
Estado endodóntico Ausente Ausente Suficiente
Estado periodontal NIC 4 mm NIC 3 mm NIC 4 mm
Morfología radicular Cónico Recta Cónica
N° Raíces Fusionadas 1 1
RCR 1:1,5 1:1.5 1:2
Biotipo Periodontal Fino Fino Fino
Movilidad dentaria Ausente Ausente Ausente
Ápice y LP Normal LPA engrosado. Normal
Pronóstico del pilar Favorable Favorable Favorable
Plan de TTo Pilar PFP, Endodoncia. Pilar PFP, Endodoncia. Retratamiento SPM, Pilar Mesial PFP

38. EVALUACIÓN DIENTE PILAR.
Diente 2.3 2.4 2.7
Dx Clínico Obt. RC Distal clase III Charlie en
Adaptación Marginal y Color.
Obt. RC MOD Charlie en Adaptación. Obt. Am OD Bravo en Adaptación y Charlie en
textura superficial y Anatomía
Estado Pulpar Vital Vital Vital
Estado endodóntico Ausente Ausente Ausente
Estado periodontal NIC 2 mm NIC 3 mm NIC 5 mm
Morfología radicular Cónico Recta Cónica
N° Raíces 1 2 3
RCR 1:2 1:1.2 1:2
Biotipo Periodontal Fino Fino Fino
Movilidad dentaria Ausente Ausente Ausente
Ápice y LP Normal Normal Normal
Pronóstico del pilar Favorable Favorable Favorable
Plan de TTo Pilar PFP, Endodoncia. Pilar PFP, Endodoncia. Pilar PFP, Endodoncia

39. EVALUACIÓN DIENTE PILAR.
Diente 4.4 3.6 3.7
Dx Clínico Abfracción Cervical, Atrición Incisal, Obt. RC
OD Charlie en Anatomía.
PFU Metálica Charlie en Adaptación en
Oclusal.
Radiográfico: Brecha Distal
Obt. RC OD Charlie en Adaptación, Anatomía,
Color y Textura Superficial.
Estado Pulpar Vital Sana Sana
Estado endodóntico Ausente Ausente Ausente
Estado periodontal NIC 3 mm NIC 5 mm NIC 5 mm
Morfología radicular Cónico Recta Recta
N° Raíces 1 2 2
RCR 1:1,5 1:2 1:2
Biotipo Periodontal Fino Fino Fino
Movilidad dentaria Ausente Ausente Ausente
Ápice y LP Normal Normal Normal
Pronóstico del pilar Favorable Favorable Favorable
Plan de TTo Incrustación Onlay Cerómero PFU, Endodoncia. Incrustación Onlay Cerómero

40. DIAGNÓSTICO.
General
Paciente género masculino, 47 años, ASA I, Cooperador, Desdentado Parcial Superior clase III mod. 1
de Kennedy, Periodontitis Crónica Generalizada asociada a placa bacteriana,en actividad de caries,
alto riesgo cariogénico, portador de múltiples prótesis fijas y poliobturaciones.
Morfofuncional
Dentición Permanente, Mesomorfo, Mesoprosopo – Mesocéfalo, Perfil Anterior Anteinclinado,
Rotación Mandibular Posterior, ATM y Neuromusculatura Masticatoria sin Alteraciones. Respiración
nasal. Artrocinemática normal.
Estético
Curva de la sonrisa: Ausencia de paralelismo y contacto entre los bordes incisales superior y borde
de labio inferior. Sin coincidencia de líneas medias dentarias. Coincidencia de línea dentaria superior
con plano medio facial. Línea labial baja. Triángulos negros asimétricos. Soporte labial conservado.

41. DIAGNÓSTICO.
Periodontal
Periodontitis Crónica Generalizada, Severa en dientes 2.7, 4.6 y 3.6, moderada a leve en el resto de
las piezas, modificada por placa bacteriana.
Cariológico General
Riesgo Cariológico Alto, En Actividad de Caries dientes 1.5. Múltiples restauraciones en mal estado.
Oclusal
Desdentado parcial superior clase III mod. 1 de Kennedy, ausencia de relación molar de angle
bilateral, neutrooclusión canina bilateral, Deslizamiento en céntrica de 0,5 hacia anterior. Estabilidad
Oclusal.

42. ESTRATEGIA PARA PLAN DE
TRATAMIENTO.
• Objetivos del Tratamiento.
Educar al paciente y guiar hacia un mejor cuidado de su
salud oral, enseñando técnicas correctas de higiene oral y
dando una correcta consejería dietética.
Devolver estética a través de la rehabilitación, la cual es la
principal causa de consulta del paciente, esto se logrará por
medio de Operatoria como prótesis fija.
Del mismo modo se mejorará la eficiencia masticatorio
devolviendo a través de prótesis las piezas perdidas por
caries, principal causa detallada por el paciente.

43. PLAN DE TRATAMIENTO.
Control del Medio Bucal
• Motivación del paciente
• Instrucción de higiene oral: Técnica de Charters e Indicación cepillo dental suave (PHB súper 7)
• Indicación de uso de seda Dental
• Fluoración tópica: Duraphat 22.600 ppm., terapia cada tres meses.
Tratamiento Periodontal Convencional No Quirúrgico
• Destartraje Supra y SubGingival por sextante.
• Pulido y Alisado Radicular.
• Terapia de Mantención en 6 meses.
Tratamiento Endodóntico
• Necropulpectomía diente 1.5
• Biopulpectomía por indicación protésica diente 2.3 y 2.4 y 4.4

44. PLAN DE TRATAMIENTO.
Operatoria
• Retratamiento obturación RC diente 1.2 – 1.1
• Incrustación Estética diente 3.7
• Recambio Amalgama por Vidrio Ionómero Vitremer diente 2.7
Prótesis Fija.
• Prótesis Fija Plural 1.7 – (1.6) – 1.5 – (1.4) – 1.3
• Prótesis Fija Plural 2.3 – 2.4 – (2.5) – (2.6) – 2.7
• Retratamiento Prótesis Fija Unitaria Metal Cerámica diente 3.6 y 4.4

45. PRONÓSTICOS.
Pronóstico Diagnóstico.
Malo. Paciente en actividad de caries y riesgo cariogénico alto, además periodontalmente
comprometido.
Pronóstico Protésico.
Bueno. Paciente colaborador y receptivo, piezas pilares con buen pronóstico pese a extensa
longitud de las prótesis. Las medidas terapéuticas propuestas satisfacen las necesidades y
dan solución a diagnóstico.

46. AVANCE TRATAMIENTO.

47. AVANCE TRATAMIENTO.

48. AVANCE TRATAMIENTO.

49. AVANCE TRATAMIENTO.

50. AVANCE TRATAMIENTO.

51. AVANCE TRATAMIENTO.

52. AVANCE TRATAMIENTO.

53. AVANCE TRATAMIENTO.

54. AVANCE TRATAMIENTO.

55. AVANCE TRATAMIENTO.

56. AVANCE TRATAMIENTO.

57. AVANCE TRATAMIENTO.

58. AVANCE TRATAMIENTO.

59. AVANCE TRATAMIENTO.

60. AVANCE TRATAMIENTO.

61. AVANCE TRATAMIENTO.
Corona cementada e
incrustación
cementada

62. AVANCE TRATAMIENTO.

63. AVANCE TRATAMIENTO.
Perno
premolar

64. AVANCE TRATAMIENTO.
mic lateralidad

65. AVANCE TRATAMIENTO.

66. AVANCE TRATAMIENTO.

67. AVANCE TRATAMIENTO.

68. AVANCE TRATAMIENTO.
Pfp terminada en modelo

69. AVANCE TRATAMIENTO.
Pfp cementada

70. AVANCE TRATAMIENTO.
Fotos
finales
Fotos antes y
despues