Este documento discute el manejo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados fuera de la unidad de cuidados intensivos. Resalta que todo paciente con diabetes debe ser tratado con insulina de acción basal-bolo, y que el régimen de insulina programado subcutáneo de acción basal-bolo es preferible para pacientes con hiperglucemia no crítica. También enfatiza la importancia de establecer objetivos glucémicos y evitar el uso de agentes hipoglucemiantes orales durante la hospitalización.

1. Hiperglucemia intrahospitalaria en
un marco de cuidado no critico
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente
Medicina Interna UNAB

2. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Cual es la frecuencia de la hiperglicemia y la
diabetes
• Que criterios diagnosticos deberiamos usar
• Deberiamos tener un blanco glicemico
• Cual es la asociacion entre hiperglicemia y los
desenlaces
• Cual es el impacto del control de la glicemia
• Como deberiamos manejar la hiperglicemia en un
marco fuera de la UCI

3. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Medico-quirurgicos no criticos 38%
• Unidades de cuidado intensivo
– 29-100%
– Episodio de glucosa >110 mg dl : 100%
– Episodio de glucosa >200 mg dl: 31%
– Glucosa media >145mg dl : 39%

4. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
Normoglicemia
Diabetes conocida
Hiperglicemia nueva

5. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
Diabetes
78%
No Diabetes
26%
<110 110-140 140-170 170-200 >200
<110 110-140 140-170 170-200 >200

6. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Cuales criterios diagnosticos deberiamos usar
Normal
Prediabetes
Diabetes
En ayunas <100
>100-125
>126
Al azar <140
>140-199
>200
HBA1C
5,7 – 6,4%
>6,5

7. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• En Indios Pima
• Retinopatia diabetica por deciles de
distribucion
• A partir de 110
• A partir de 6,5

8. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• La hiperglicemia hospitalaria se define como glicemia
en la admision o durante la admision mayor a 140
• HBA1C >6,5 puede identificarse como diabetes y los
pacientes con 5,7-6,5 en riesgo de diabetes
• La implementacion de la prueba es util para>
– Evaluar control glicemico de la admision
– Ayuda diferencial DM recientement diagnosticada a
hiperglucemia por esres
– Disenar un regimen optimo en el momento del alta
hospitalaria

9. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Comparacion sensibilidad y especificidad
alcanzadas para diagnostico de DM con la
HBA1C
• Especificidad 80-99%
• Sensibilidad 30-63%

10. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Problemas de Eritropoyesis
• No pueden medirse niveles de HBA1C

11. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Hiperglucemia nueva y por estres
– A los pacientes con hiperglucemia sin historia
previa de diabetes se les debe realizar una HBA1C
durante la estadia hospitalaria o una prueba oral
de tolerancia a la glucosa despues de dados de
alta para confirmar diagnostico
– Menos del 35% de los pacientes tuvo una prueba
de tolerancia a la glucosa normal despues de 3 a
12 meses de seguimiento

12. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• La tolerancia a la glucosa alterada y DM no
diagnosticada son comunes en el IM agudo y
ACV
• Toda persona debe tener medicion de HBA1C

13. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Deberiamos tener un blanco glucemico?
Estudio en UCI muestra que el aumento de
glucosa en hospital : mayor mortalidad
Aumenta 3 y 4 veces la mortalidad si >200->300

14. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Hiperglucemia por estrés y desenlaces
despues de IAM
– 1999: 220-240 no decian nada
– No hay relacion entre 100-110 o 110-180 mg dl

15. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Marco de la UCI
– Umbral inicial no mas alto de 180
– Una vez haya iniciado insulina EV, el nivel de
glucosa debe mantenerse entre 140-180
– Niveles blanco de gluosa mas bajos pueden ser
apropiados en pacientes selectos (110-140)
– No se recomiendan blancos <110 o >180

16. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Blanco para la glucosa en el marco fuera de la
UCI
– Blancos pre alimento <140
– Glucemia al azar <180
– Para evitar hipoglucemia reevaluar regimen de
insulina si niveles caen por debajo de 100
– Pacientes ocasoinales pueden ser mantenidos con
un rango de glucosa por debajo y/o por encima de
estos puntos de corte

17. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Cual es la asociacion entre hiperglucemia y los
desenlaces
– Hiperglucemia >mortalidad >morbilidad
– Cirugia: >180 mortalidad 1,19 indice probabilidad
– Duracion estancia hospitalaria incrementa por
hiperglucemia
– Mayor necesidad de UCI por hiperglucemia
– Mayor necesidad de cuidado transicional despues
del alta

18. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Cual es el impacto del control de la glucemia?
• Bajar glucosa no mejora el outcome en NAC
• Estudio 211 pacientes Cirugias no cardiacas
– Glargina ½ mas Gluisina ½
– Escala de insulina movil 4 veces dia
– Glucosa sube 20 puntos luego de Cirugia
– Escala movil mas complicaciones

19. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Eventos hipoglucemias
Basal bolo tiene mas hipoglucemias leves
Severa no fue significativamente diferente entre
dos grupos

20. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Como deberiamos manejar hiperglucemia en
marco fuera de UCI
• Terapia antihiperglucemica
– Insulina Recomendado
EV si esta en UCI
SC si esta en piso
- Hipoglucemiantes orales No recomendado

21. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Sulfonilureas causa mas importante de
hipoglucemia
• Contraindicada en flujo sanguineo renal y uso de
medio de contraste
• Tiazolidinedionas edema e ICC
• Inhibidores de a glucosidasa agentes
hipoglucemiantes debiles
• Pramlintida y terapias dirigidas a GLP1 pueden
cuasar nauseas y mayor efecto sobre la glucosa
posprandial

22. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• NO UCI
– Terapia basal bolo
• Insulina NPH y regular
• Insulina de accion prolongada y accion rapida
– Insulina Premix
– Insulina de accion corta en escala movil

23. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Basal bolo con glargina y gluisina versus escala
movil
• DTD inicial
– 0,4 U k d x glucemia 140 – 200 mg dl
– 0,5 U k d x glucemia 201 - 400 mg dl
• La mitad de la DTD como insulina glargina y la
mitad como insulina de accion rapida
(Lispro, aspart, glulisina)
– Insulina glargina , una vez al dia a la misma hora dia
– Insulina accion rapida, Tres dosis igualmente divididas

24. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Antes de comida Suplemental Sliding Scale
Insulin
– Adicionar a dosis de insulina posprandial
• Al acostarse Administrar la mitad de la
insulina suplementaria en escala movil

25. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
Glucemia
Insulinosensibles
Usual
Insulinoresistentes
141-160
2
4
6
161-220
4
6
8
221-260
6
6
10
261-300
8
10
12
301-350
10
12
14
351-400
12
14
16
>400
14
16
16

26. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Basal bolo es mejor que escala movil
• Basal bolo con otros
– Determir mas Aspart versus NPH mas Regular
– 130 pacientes
– Antes usaban hipoglucemiantes orales o
insulinoterapia
– Iguales resultados
– Nivel de hipoglucemia no cambia

27. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR
HIPOGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
–
–
–
–
–
–
–
–
Edad >70
Peso
HBA1C
Creatinina >1,8
Glucemia
Tratamiento previo
Prescripcion previa de insulina
Grupo de tratamiento

28. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• La practica de usar insulina en escala movil como
unica forma de tratamiento no es deseable
• D/C medicamentos antidiabeticos orales en la
admision al hospital
• Dosis diaria total inicial
– Dosis 0,3 u k d ancianos >65 y falla renal C>1,8 o TFG <60
– Dosis 0,4 u k d entre 140-200
– Dosis 0,5 u k d entre 201-400

29. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• La mitad de la DDT como insulina glargina y la
mitad como insulina de accion rapida
(lispro, aspart, glulisina)
• Reducir 20-25% la dosis ambulatoria de
insulina

30. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Basal plus
Aspart, Lispro, Apidra en escala movil preprandial
Glargina
0.25 u k
0.15 u k

31. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
HBA1C
<7
Iniciar regimen de
tto ambulatorio:
antidiabetico oral o
insulina
7-9
>9
Reiniciar
antidiabetico oral
con glargina a 5080% dosis
hospitalaria
D/C con bolo basal a
la misma dosis
hospitalaria
Alternativa:
Reiniciar antidiabetico
oral con glargina a 5080% dosis hospitalaria

32. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Resumen Recomendaciones
– Todo paciente con DMT1 debe ser manejado con
basal bolo de insulina, combinacion de multi dosis de
insulina de NPH mas insulina cristalina o bomba
continua de insulina
– Riesgo hipoglucemia NPH,Reg 3 veces mas alto
– Los pacientes tratados con insulina en el hogar deben
continuar con insulinoterapia en el hospital
– El regimen programado de bolo basal subcutaneo de
insulina es preferido por la mayoria de los paientes
con hiperglucemia sin enfermedad critica

33. Woman
Power
Gracias