Patología isquemica e iam

1
JORNADAS DE ECG
Dr. LUIS SOLIZ URIONA
Medicina Interna - Cardiologia
Isquemia
Lesión e
Infarto

2
Disminucion del
oxigeno miocárdico
secundaria a perfusión
inadecuada, lo que
condiciona un
disbalance entre el
aporte y la demanda de
oxigeno.
Ocurre cuando hay una
Interrupción brusca en
el flujo sanguíneo
coronario secundaria a
oclusión arterial
trombótica, lo que
conduce a necrosis del
tejido miocárdico por
isquemia prolongada.
ISQUEMIA vs INFARTO DE MIOCARDIO
ISQUEMIA I A M

3
FACTORES DE RIESGO PARA LA
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
1. Edad: > 45 hombre;
> 55 mujer
2. Sexo: mujer post-
menopáusica
3. Hipertensión
4. Diabetes mellitus
5. Hipercolesterolemia /
hipertrigliceridemia
6. Fumador
7. Historia familiar de
arteriosclerosis precoz
8. Sexo: mujer < 65 años;
hombre < 55 años
9. Hipertrofia ventricular izquierda
10. Abuso de cocaína / alcohol
11. Obesidad
12. Sedentarismo
13. Contraceptivos orales
14. Elevación de la homocisteína
15. Fibrinogen, C-reactive protein,
Lp (a)

4
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
• Tabaquismo
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Hipercolesterolemia
• Obesidad
• Sedentarismo
• Estrés

Ateroma
Lesión
intermedia
5
Célula
espumosa
Estría
grasa
Placa
fibrosa
Lesión
complicada /
ruptura
Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998; 82(suppl 104)
Primera década Tercera década Cuarta década
Disfunción Endotelial
EVOLUCION DE LA ATEROSCLEROSIS

6
ACC/AHA 2007Guideline update for the management of patients with Unstable
Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infartion.
SINDROME
CORONARIO
AGUDO

7
DIAGNOSTICO IAM
 Dolor característico
 Electrocardiograma
 Marcadores séricos

8
ISQUEMIA MIOCARDICA
 Angor pectoris estable
Demanda O2 > capacidad coronaria
 Angina inestable
Oclusión parcial por trombo y vasoconstricción
 Isquemia silente
4 – 5 episodios por cada angina sintomática
 Angina de Prinzmetal
Espasmo coronario en reposo con elevación ST

9
Oclusión
Completa
Oclusión
Incompleta
IAM Q
Angina Inestable / IAM no Q
SINDROME CORONARIO AGUDO

10
ISQUEMIA MIOCARDICA
Angina Inestable: Proceso
agudo de isquemia
miocárdica sin la suficiente
severidad y duración para
que ocurra un daño
miocárdico permanente
(sin elevación ST ni
presencia de marcadores).

12
Irrigación del Corazón
 Arteria Coronaria Izquierda:
• Arteria descendente anterior
• Arteria circunfleja

14
Irrigación del Corazón
 Arteria Coronaria Derecha:
• Ramas ventriculares derechas
• Arteria del margen agudo
• Arteria descendente posterior

16
Arterias cardíacas posteriores

17
TOPOGRAFIA DEL IAM
 Los cambios ECG de la insuficiencia
coronaria en las derivaciones del plano
frontal y del plano horizontal
 Dependen de la localización de la
lesión miocárdica que, a su vez,
guarda relación con la o las coronarias
estenosadas o trombosadas.

18
LOCALIZACION DEL IAM
 IAM INFERIOR DII, DIII, aVF
 IAM LATERAL DI, aVL (V5, V6)
Plano Frontal
Plano Horizontal
 IAM ANTERIOR V2, V3, V4, V5,
 IAM ANTEROSEPTAL V1(Q), V2,V3,
 IAM POSTERIOR V1 (R ancha) V7, V8

19
 IAM INFERIORCoronaria Der ó Cx distal
 IAM LATERAL CPL Circunfleja, o R Diag
izquierda (Cx prox)
Plano Frontal
Infarto
inferior
D II D III aVF
aVL
D I
Q
Q
Infarto lateral

20
Plano Horizontal
 IAM ANTERIOR Descendente anterior
 IAM ANTEROSEPTAL Descendente anterior
 IAM POSTERIOR Coronaria derecha o Cir distal
Infarto
anterior
V1 V2 V3 V4

22
DERIVADAS PRECORDIALES
V1
V2 V3
V4
V5
V6

26
IAM: SECUENCIA DE CAMBIOS EKG
Normal
Onda T picuda
Elevación del
Segmento ST
Formación de onda Q y
disminución de onda R
Inversión
de la onda T

GRADO DE ALTERACION
 ISQUEMIA
Se estudia la morfología de la onda T
(simetría, sentido y amplitud).
 LESION
Se estudia el segmento ST (pendiente
y relación con la línea isoeléctrica).
 NECROSIS
Se estudia la magnitud y amplitud de la
onda Q.
33

34
ISQUEMIA MIOCARDICA
 concepto electrocardiográfico.
Puede ser de dos tipos:
Subendocárdica
Subepicárdica

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA Y
SUBEPICARDICA

37
ISQUEMIA SUBENDOCARDICA
 La repolarización
sigue la dirección
habitual pero está
retardada.
 La onda T de
superficie es más
amplia y simétrica.
Zona
de isquemia
Zona
normal
Zona
normal

38
ISQUEMIA SUBEPICARDICA
 El vector de
repolarización
está invertido.
 Se registra una
onda T invertida
en el EKG. Zona
sana
Zona isquémica
Zona
sana
+
+
+
--
-

39
1 2 3 4 5 6

40
V1 V2 V3 V4
V5
V6
D IID III aVF
D I
aVL

41
LESION MIOCARDICA (INJURIA)
 Corresponde a un grado de
alteración miocárdica más
acentuada, pero aún
reversible.
 Afecta las fases 2 y 3 del
potencial de acción (incluso
fases 0 y 1).
 Puede ser subendocárdica
y subepicárdica.

42
LESION SUBENDOCARDICA
 Compromete las
capas más internas
y vulnerables del
miocardio.
 Desplaza el punto J
y segmento ST
hacia abajo.Zona sana
Zona sana
LESION

43
Segmento ST
V6

44
1 2 3 4 5

46
LESION SUBEPICARDICA
 Compromete todo
el espesor de la
pared ventricular
o el subepicardio.
 Desplaza el
segmento ST
hacia arriba. Zona sana
Zona sana
LESION

1 2 3 4 5
47

48
D III aVF D II
D I
aVL
V1 V2 V3 V4
V5
V6

49
N E C R O S I S
 Es el grado mayor de lesión miocárdica y
conduce a la destrucción anatómica y, por
tanto, eléctrica de una zona del miocardio.
 Se ve modificada la parte inicial de la
despolarización (complejo QRS).
 En función del espesor de la necrosis
desaparecerá parte o la totalidad del
complejo QRS.

51
NECROSIS ANATOMICA Y
ELECTRICA
1. IAM subendocárdico incipiente:
disminución de voltaje del QRS
2. IAM del 1/3 interno:
se observa imagen qR
3. IAM de 2/3 internos:
se observa imagen Qr
4. IAM transmural:
se observa QS
1
2
3
4
1
2
3
4
q
R
Q
r
QS

53
Vector de onda Q patológica

54
Ondas Q patológicas
NECROSIS MIOCARDICA
Si duran más de 40 mseg.
Si son muy profundas.
Si son > de 1/3 de la siguiente onda R.
Si aparecen en derivaciones congruentes
anatómicamente: DII, DIII, aVF.
Si existe clínica de IAM pasado.

55
ASOCIACIONES
En la práctica, los tres aspectos:
isquemia, lesión y necrosis se
presentan frecuentemente
asociados y de esta manera se
observan en las diferentes formas
de angina y en el infarto de
miocardio.

56
ISQUEMIA-LESION SUBENDOCARDICA
Lesión
Isquemia

58
ISQUEMIA-LESION SUBEPICARDICA
Lesión
Isquemia

59
Zona sana
Isquemia
Lesión
Necrosis
Zona sana
ISQUEMIA – LESION – NECROSIS

61
CAMBIOS RECIPROCOS
 Cambios recíprocos
indican fuertemente
infarto agudo con una
sensibilidad y VP+ del
90%, pero su ausencia
no lo descarta.
 Su origen es incierto.
 Son más frecuentes en
infartos grandes.
Depresión ST en derivadas anterolaterales
sugieren que la sutil elevación ST de la cara
inferior se debe a IAM.

62
DIIDIII
aVLaVR
aVF
DI
IAM INFERIOR

65
IAM APICAL (ANTERIOR)
DIIDIII
aVLaVR
aVF
DI
V3 V4

66
IAM APICAL Anterior
V1
V5
V2 V3 V4
V6

69
IAM LATERAL ALTO
DIIDIII
aVLaVR
aVF
DI

72
IAM LATERAL
V1 V2 V3 V4
V5
V6

73
LESION INFERIOR / LATERAL
D III D II
aVF
D I
aVL

74
IAM ANTERIOR
aVR
DIIDIII
aVL
aVF
DI
 IAM ANTERIOR.- V2, V3, V4
 IAM ANTEROSEPTAL.- V1(Q), V2,

76
IAM ANTERIOR
 IAM ANTERIOR.- V2, V3, V4
 IAM ANTERIOR.- V1(Q), V2,V3, V4
QS QSQSQS
6
h
o
r
a
s

77
IAM ANTEROSEPTAL
V2V1 V3 V4
V5
V6

79
IAM DE VENTRICULO DERECHO
 EKG de 12 derivadas no es particularmente sensible.
 En 40% de casos se asocia a IM inferior.
 En EKG 12 de derivadas hay signos de IAM inferior
con ST elevado en V1 (lo que es inusual).

80
IAM DE VENTRICULO DERECHO
 Las derivaciones derechas son
más sensibles al infarto de VD.
 La más útil es V4R y debería ser
graficada tan pronto como sea
posible en IAM inferior.

82
IAM: ¡Tiempo es músculo!
Trabajo en equipo

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