Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 24 años que acude a urgencias con dolor abdominal. Tras realizar exámenes físicos y de laboratorio, el documento revisa la epidemiología, fisiopatología, hallazgos radiológicos y métodos diagnósticos de la apendicitis aguda, concluyendo que la tomografía computarizada con contraste oral e intravenoso tiene la mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico.

1. CASO CLINICO
DR. OBED PERERA
R2CG
HOSPITAL GENERAL
ZONA NORTE
Apartado: Caso clínico

2. FICHA DE IDENTIFICACION
• NOMBRE: P.A.M.N
• EDAD: 24
• SEXO: FEMENINO
• LUGAR DE NACIMIENTO: PUEBLA
• OCUPACION : AMA DE CASA
• ESTADO CIVIL: CASADA
• ESCOLARIDAD: PREPARATORIA
• RELIGION: CATOLICA

3. AHF:
DIABETES MELLITUS (-) HAS (+) EN ABUELA
PATERNA
CARDIOPATIAS (-) ONCOLOGICOS (-)

4. APNP:
PACIENTE RESIDENTE Y ORIGINARIO DE
PUEBLA, HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA
CON MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON
TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE
URBANIZACION, HIGIENE PERSONAL
ADECUADA, TABAQUISMO POSITIVO EN
NUMERO 1 A LA SEMANA X 2 AÑOS,
ALCOHOLISMO OCASIONAL.

5. APP:
ALERGIAS (-) QUIRURGICOS (-)
TRANSFUSIONES (-) TRAUMATISMOS (-)
ENFERMEDADES CRONICAS : (-)
AGO: MENARCA: 11 AÑOS RITMO REGULAR: 28 X 3.
EUMENORREICA . G:0 P:0 C:0 A:0
MPF: ANTICONCEPTIVOS ORALES.

6. PADECIMIENTO ACTUAL
• INICIA SU PADECIMENTO HACE 24 HORAS CON
CON DOLOR ABDOMNAL EN MESOGASTRIO,
EL CUADRO SE ACOMPAÑA DE NAUSEAS SIN
LLEGAR A VOMITOS, REFIERE DISURIA Y
DESECHO TRASVAGINAL BLANQUECINO NO
FETIDO, 6 HORAS DESPUES EL DOLOR SE
LOCALZA EN FOSA ILIACA DERECHA, SE
AGREGA HIPERTEMIA DE 38C, REFIERE NO
HABER INGERIDO MEDICAMENTOS EN
DOMICILIO POR LO QUE ACUDE A URGENCIAS.

7. EF: TA: 120/60 FC:90 FR:20 T:38.3
• RUIDOS CARIDIACOS RITMICOS, REGULARES DE
BUEN TONO E INTESIDAD, AL MOMENTO
TAQUCARDICOS, RESPIRATORIO CON ADECUADA
ENTRADA DE AIRE Y SALIDA DEL MISMO,
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, CON DOLOR A
LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA EN FID,
REBOTE (-) MC BURNEY (+) PSOAS (-)
OBTURADOR (-) CAPURRO (+) DUNPHY (-)
ROVSING (-) GIORDANO (-) NO HAY DATOS DE
IRRITACION PERITONEAL. EXTREMIDADES
PRESENTES SIN EDEMA, RESTO NORMAL.

8. BIOMETRIA HEMATICA
LEUC: 14.4
NEUTR: 76.5
HTC: 49.4
PLAQ 356
HB: 13.7 MGDL
QS:
GLUC: 80
UREA: 8
BUN: 4
CR: 0.4
ES:
NA: 136
K: 3.5
CL: 114
MG: 1.9

10. • Causa # 1 Dolor Abdominal Agudo que requiera
cirugía.
• Afecta 7-12% de la población.
• Hombres (8.6%) mujeres (6,7%)
• Mayor frecuencia 2 y 3 década de la vida.
Edad Pico a los 22 años
Rybkin AV, Thoeni RF. Current concepts in imaging of appendicitis. Radiol Clin North Am. 2007;45:411-
22, vii.

11. • El 20% de los apéndices cecales resecados ,
con diagnóstico clínico de apendicitis eran
normales (Falso positivo) al ser mas estrictos
en la clínica aumentaban los casos de
perforación.
Rev Colomb Radiol. 2014; 25(1):
3877-88

12. Después de la introducción de imágenes
seccionales como la TC, RM y la ultrasonografía
como parte de la rutina diagnóstica en esta
entidad, las tasas de apendicectomías negativas
disminuyeron de forma significativa a 1,7 y el 3
% sin aumentar los casos de apendicitis
perforadas.
Rev Colomb Radiol. 2014; 25(1):
3877-88

13. • Asa intestinal ciega mide 8-14 cm de longitud,
<6mm de diametro transverso.
• Se origina pared anteromedial del ciego entre
2 y 3 cm inferior a VIC.
Rev Colomb Radiol. 2014; 25(1): 3877-88

14. Posición Apendicula
• Anatomic and Biometric Features of the Vermiform Appendix in Chilean Children Operated by Acute Appendicitis *Rodrigo Verdugo 2010

15. Fisiopatología
OBSTRUCCION
Aumento de presión
y distensión de la pared
Edema tisular
Isquemia venosa por trombosis
con necrosis y microabscedación
Perforación transmural y absceso
Peritonitis local o generalizada
6 hrs dolor cólico
6-24 hrs fase edematosa
12-36 hrs. fase fibrino-
Purulenta.
 36 hrs. Peritonitis
Localizada (absceso)
o generalizada.

16. • La perforación apendicular es
uno de los estadios finales de
dicho proceso inflamatorio y
el objetivo de la intervención
terapéutica en los pacientes
es evitarla.
• Una vez que ocurre la
perforación la mortalidad se
eleva al 3 % y la morbilidad
se vuelve tan alta como del
47 % (3,5). Se dice que a
pesar de ser diagnosticado
temprano, hasta el 26 % de
• las apendicitis ya están
perforadas al momento del
diagnóstico

17. Rx Abdomen
• 68% de los Hallazgos son inespecificos.

18. Ileo Reflejo
51 y el 81 %)

19. Ausencia de gas en
colon derecho y
parte proximal del
transverso,
representando una
contracción refleja
al compromiso
inflamatorio
apendicular.
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

20. menos del 5%

21. Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

23. Íleo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de
intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

25. Hallazgos Radiológicos
Borramiento del Psoas

26. Hallazgos Radiológicos
Edema de la pared

28. Hallazgos Radiológicos
Borramiento del Psoas

29. Hallazgos Radiológicos
Edema interasa

30. Escoliosis antiálgica

31. Parásitos u objetos extraños en fosa iliaca derecha

32. Colon por enema. Se aprecia falta de relleno
del apéndice cecal (flechas)

33. ACTUALMENTE…
La utilidad principal de la radiografía
convencional de abdomen en el estudio del
dolor abdominal agudo es la de descartar la
perforación y la obstrucción intestinal.

34. ULTRASONIDO
El uso del ultrasonido como una herramienta
para el diagnóstico de la apendicitis aguda se
describió por primera vez en el año de 1986 por
el doctor Puylaert.
Una de las principales técnicas de imagen para
el diagnóstico de esta entidad, con especial
relevancia en los pacientes pediátricos y en
mujeres gestantes.

35. COMPRESION CON TRANSDUCTOR
FIRME Y GRADUAL.
• Dos objetivos principales:
• Desplazar las asas intestinales adyacentes a un
probable apéndice inflamado y fijo a la pared
abdominal.
• Evaluar el grado de compresibilidad del
apéndice cecal.

36. Apéndice Normal
• Estructura tubular, elongada,
ciega .
• Mide menos de 6 mm en su
diámetro transverso y tiene
una forma ovoide u ovalada
en las imágenes con
compresión en su eje corto .
Cabe recalcar que el apéndice
normal es compresible, móvil y
no presenta alteración de la
ecogenicidad de la grasa
circundante.

37. En el eje longitudinal se observa el apéndice cecal en su localización más habitual
(flechas blancas), en posición medial a los vasos iliacos (Doppler color - flecha naranja).

38. a) Imagen axial del apéndice cecal sin compresión, en la
cual se ve engrosada (calipers), con un diámetro de 13 mm. b) El
diámetro del apéndice no se modifica con las maniobras de compresión.
Igualmente, se observa una alteración en la ecogenicidad de la grasa
adyacente que no es compresible (*).
Apendicitis aguda: hallazgos radiológicos y enfoque actual de las imágenes diagnósticas. Arévalo O.,
Moreno M., Ulloa L.

39. Aumento en la vascularización del apéndice por una apendicitis aguda. a)
Imagen longitudinal del apéndice con un incremento del flujo de sus paredes
en las imágenes con Doppler color (flecha). b) En el Doppler poder, también se
evidenca un incremento en el flujo en la pared anterior del apéndice (flecha).

40. a) Imagen axial del apéndice cecal engrosada (flechas blancas), con un
diámetro de 11 mm, el cual no se modifica con las maniobras de
compresión.

41. Alteración en la ecogenicidad de la grasa adyacente (*) y una imagen de fecalito,
asociadas (flecha negra)

42. Ultrasonido en corte longitudinal en el que se visualiza una imagen redondeada
ecogénica (flecha) y una sombra acústica posterior en su interior, que representa un
apendicolito.

43. Imagen axial de ultrasonido en la que se visualiza el apéndice distendido por
un proceso inflamatorio (calipers) asociado a una colección líquida a su
alrededor, secundario a la perforación (asterisco).

44. Apariencia tomográfica del apéndice cecal normal. Se puede visualizar gas en su
interior, las paredes delgadas y un diámetro menor a 6 mm. Acercamiento de
una tomografía con medio de contraste oral y endovenoso en un plano coronal (a
y b) en las que se visualiza el apéndice de localización periileal y paracecal,
respectivamente. c) Acercamiento de una TC de abdomen en plano sagital en la
que se visualiza el apéndice cecal de morfología y calibre normal de localización
retrocecal.

45. Apéndice cecal engrosado, con un diámetro de 12 mm (flechas), sin
cambios inflamatorios significativos en la grasa mesentérica
periapendicular.

46. Apéndice cecal distendido (flechas blancas), con realce de sus paredes, e
imagen calcificada que corresponde a un apendicolito en su base.

47. Imagen coronal de una TC con medio de contraste que muestra el
apéndice cecal engrosado, con un diámetro de 14 mm (flecha), con
engrosamiento y realce heterogéneo de sus paredes (3 mm) y con
cambios inflamatorios de la grasa periapendicular.

48. Corte axial de una TC con medio de contraste que muestra el apéndice
engrosado, con pseudoestratificación de sus paredes, lo que configura el signo
de la ‘Diana’ (flechas).

49. Imágenes de una TC contrastada en el plano axial (a) y sagital (b) que
muestran un engrosamiento focal en las paredes del ciego (flecha blanca), secundario
auna apendicitis.

50. Corte axial de una TC contrastada, que muestra aumento de la
densidad y estriación de la grasa (*), adyacente al proceso
inflamatorio apendicular (flecha).

51. Imágenes axiales de RM en secuencias SSFSE potenciadas en T2. a) En la
imagen se observa un escaso liquido libre, de alta señal, en fosa la iliaca derecha
(flecha negra) que está asociado a un aumento en el diámetro del apéndice cecal
(flecha blanca en la imagen b) secundario a una apendicitis aguda. Nótese en las
imágenes, el útero grávido y la cabeza fetal (*).

54. Método Diagnostico Sensibilidad Especificidad
Rx Abdomen 0%
US
Tac Abdomen Simple 84-96% 93-99%
TAC abdomen total
Contraste Oral + IV
96 % 89 %
TAC Focalizado
+ Contraste Oral
98% 98%

55. • Acute appendicitis: Imaging Findings and current
• approach to diagnostic imaging.2014
• Chalazonitis AN, Tzovara I, Sammouti E, et al. CT
in appendicitis. Diagn Interv
• Radiol. 2008;14:19-25.
• 2. Strouse P. Pediatric appendicitis: an argument
for US. Radiology. 2010;255:8-13.
• 3. Rybkin AV, Thoeni RF. Current concepts in
imaging of appendicitis. Radiol Clin
• North Am. 2007;45:411-22, vii.