Patología inflamatoria del cuadrante superior derecho.

Patología inflamatoria aguda del
cuadrante superior derecho

Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez,
radbody2013@yahoo.com.mx

Dr. Ralls fue miembro de la sección de
Imagen seccional de cuerpo y
vicepresidente de asuntos académicos
del Departamento de Radiología de la
University of Southern California Keck
School of Medicine. Sus principales
intereses se orientaron hacia el
ultrasonido harmónico, la aplicación
del Doppler en el ultrasonido y el uso
de medios ecorealzadores.
Ralls PW et al. Gallbladder wall thickening: patients without intrinsic gallbladder
disease.
AJR Am J Roentgenol. 1981;137 (1): 65-8.
Ralls PW et al. Real-time sonography in suspected acute cholecystitis.
Prospective evaluation of primary and secondary signs.
Radiology 1985, Vol.155: 767-771

RADIOLOGÍA E IMAGEN.

Patología inflamatoria del cuadrante superior derecho.

7 puntos

Ejemplos de casos clínicos

1 perla


HISTORIA CLÍNICA, ANTECEDENTES



CUADRANTES, SINDROMATICO


IMAGEN
SECCIONAL
Motta-Ramírez GA y Ovando-Arellano EJ. ¿Dolor abdominal?: La pielonefritis como una
posibilidad diagnóstica. An Radiol Mex 2006; 3:221-229.


Hígado
CHD
CHI
CHP
Conducto cístico
Colédoco

Vesícula biliar
Esfínter de Oddi
Colon derecho
Ámpula de Vater
Conducto
pancreático

Duodeno

ABORDAJE ORGÁNICO

El cuello de la vesícula biliar
mantiene una relación fija con
la fisura lobar mayor, principal
así como con la rama portal
principal derecha.
La posición del fundus es
bastante variable, ya que el
cuello y el cuerpo de la VB se
localizan invariablemente en la
región del hilio hepático y de la
cisura interlobar mayor.

http://www.slideshare.net/betomotta/y-donde-esta-la-vesicula-biliar-2677957


ECTOPIA DE LA VESICULA BILIAR



Es indispensable un conocimiento detallado de la
morfología del tracto biliar y ello incluye la posición y
disposición de la VB así como de su contenido y
relaciones con órganos adyacentes.
Radiol Clin N Am 2005;43: 977 – 997



ECTOPIA DE LA VESICULA BILIAR


Punto 1:

Cuando el estudio
radiológico simple no
revela anormalidades
y el cuadro clínico
corresponde con dolor
abdominal agudo del
CSD, el US esta
indicado, aportando
hasta en un 20% de
los casos información
J Ultrasound Med 2009;28:479-496
útil.

AJR 1985;144:49 - 52


ULTRASONIDO

TOMOGRAFIA
COMPUTADA

Radiología de las urgencias abdominales.
Dr. José Luis del Cura, Hospital de Basurto, Bilbao.



ULTRASONIDO, punto inicial de la atención médica.
Point-of-Care Ultrasonography
Moore CL, and Copel JA.
NEJM 2011; 364:749-757
February 24, 2011
La tecnología compacta del
ULTRASONIDO le ha permitido crecer en
aplicaciones que se extienden a diferentes
campos de la medicina.


El US en Urgencias debe estar disponible
las 24 horas del día los 7 días a la
semana lo que permitirá obtener un
cuidado optimo de los pacientes con
TRAUMA sino también con
PATOLOGIA DE LA ENCRUCIJADA
HEPATOBILIOPANCREÁTICA.
10 exámenes mínimo para la
credencialización de médicos de
Urgencias que realizan estudios de US
del hipocondrio derecho NO es valido.
La ACEP en sus guías del 2001
estableció como mínimo 25 estudios.
Documentar (1) Signo ultrasonográfico de
Murphy, Murphy (+)
(2) Identificar litiasis vesicular
(3) Identificar liquido perivesicular,
(4) grosor de la pared vesicular
(5) Identificar y obtener el diámetro del
colédoco, (6) búsqueda intencionada del
signo de la doble pared y (7) establecer un
diagnóstico basado no solo en los
hallazgos del US sino en la historia clínica.

La aversión hacia el US por el
personal médico residente, ya
que solo el 32% de ellos
cubrió los requerimientos
estándares.

Requerimientos
standards, mínimo
100 ultrasonidos.
Con la aplicación de nuevos
protocolos y técnicas en TC se ha
mejorado su capacidad para la
identificación y evaluación de la
patología de la encrucijada
hepatobiliopancreática, ello
especialmente en adultos
mayores condicionando un uso
rutinario de la TC en lugar del US.

Am J Emerg Med 2004;22:439-443


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE COLECISTITIS AGUDA
según la guía clínica de Tokio.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Síntomas y signos locales: Signo de MURPHY.
Dolor o sensibilidad aumentada en el cuadrante superior derecho.
Masa en el cuadrante superior derecho.
Signos sistémicos:
Síndrome febril
Leucocitosis
Elevación de la proteína C reactiva

Hallazgos por Imagen:
Un hallazgo confirmatorio por US o bien por MN.
DIAGNÓSTICO:
La presencia de un signo local o síntoma, un signo sistémico y el hallazgo confirmatorio por
cualesquier método de imagen.

NEJM 2008;358:2804-11.


Inicial

9 días después

Masculino de 30 años con SxDAA.


Masculino de 30 años con SxDAA.



QUIRÚRGICO:
PERFORACIÓN VESICULAR
CONTENIDA POR EPIPLON
PIOCOLECISTO
LITIASIS VESICULAR
HISTOPATOLÓGICO:
COLECISTITIS AGUDA
GANGRENADA
COLECISTITIS CRÓNICA


Femenino de 45 años con SxDAA.


Femenino de 45 años con SxDAA con
déficit de la inmunidad celular por VIH
y manejo con retrovirales.


QUIRÚRGICO:
COLECISTITIS
ENFISEMATOSA
HISTOPATOLÓGICO:
COLECISTITIS AGUDA
GANGRENADA ALITIASICA

Femenino de 45 años con SxDAA.



Signo de Murphy ultrasonográfico (+)
El signo más constante en la colecistitis aguda (aparece en el
60-80% de los pacientes) es el dolor que en la zona
supravesicular se desencadena con la presión superficial del
transductor (signo de «Murphy ultrasonográfico»).
Hay que señalar que los signos «de imagen» de los señalados
como característicos de la colecistitis pueden no estar
presentes hasta en el 40% de ellas, e incluso el «Murphy»
ultrasonográfico puede desaparecer cuando se gangrena la
pared.
Motta-Ramírez GA y Uscanga-Carmona MA.
Puntos clínicos de Murphy, Mc Burney y Giordano:
Valor actual y su correlación con la Ultrasonografía .
An Rad Mex 2002; 2:409-416.



Femenino de 53 años con SxDAA, hipocondrio derecho, 48 hrs de evolución.


Inicial

6 días después

Masculino de 17 años con SxDAA y síndrome ictérico.



Masculino de 17 años con SxDAA y síndrome ictérico.

Motta-Ramírez GA y Rodríguez-Treviño C.
Abordaje diagnóstico por imagen en patología benigna de la vesícula y vías biliares.
Cirugía Endoscópica 2010;11(2):71-79


Masculino de 32 años con SxDAA: HEPATITIS.



Signo de PES, WES sign.
El signo ecográfico “ParedEco-Sombra” (PES) se
origina en la fosa vesicular y
se caracteriza al identificar dos
líneas ecogénicas, curvilíneas,
paralelas separadas por un
delgado espacio hipo-anecoico
y una sombra acústica distal a
la línea ecogénica medial.
El signo de PES, en casi todos
los casos, permite un
diagnóstico certero de
colelitiasis.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes 2013;2(5) :40-42.


Punto 2:

Esta reconocida la
utilidad que tiene el
Ultrasonido en el
abordaje de la
patología del CSD.
Sin embargo, el hecho
de ser dependiente del
operador condiciona
que en muchas
ocasiones el abordaje
de tal problemática
incluya a la TCMD.


Masculino de 69 años con SxDAA HD.


Femenino de 29 años con SxDAA HD.


Femenino de 37 años con SxDAA HD.



Signo de dilatación de la vía biliar intrahépatica,
el signo del canal paralelo, en “cañón de
escopeta”.
Estudios recientes determinan que el nivel de la obstrucción
puede definirse en más del 90% de los pacientes con patología
obstructiva.
Ante una obstrucción distal, la dilatación de los conductos
extrahepáticos ocurre antes que cualquier cambio en los
conductos intrahepáticos.
Aproximadamente el 15% de los pacientes con colelitiasis poseen
de forma asociada coledocolitiasis.
La obstrucción del colédoco por un cálculo es indistinguible
clínicamente del cólico hepático salvo por la presencia de ictericia
de instauración brusca.


Masculino de 88 años con Sx DAA y síndrome ictérico.


Masculino de 47 años con síndrome ictérico, 3 semanas de evolución.



Engrosamiento de la pared vesicular
Frecuentes:
Colecistitis aguda
Colecistitis crónica
Hepatitis
Carcinoma de vesícula
ICC, o renal
SIDA
Pancreatitis aguda

Raras:
Obstrucción vena porta
Colecistitis
xantugranulomatosa
Obstrucción linfática
Leucemia aguda
Brucelosis


PARED DE LA
VESICULAR BILIAR

Varices perivesiculares

Infección VIH

http://seram2010.com/modules/posters/files/archivo_4.pdf


PISTAS:

Engrosamiento de la pared vesicular

CLAVES

Reconocer un posible contexto clínico de cardiopatía.
Valorar el calibre de las venas suprahepáticas como signo secundario asociado al
engrosamiento en el caso de fallo crónico.
Reconocer signos de sobrecarga extravascular de volumen (derrame pleural o
pericárdico)
Reconocer el contexto de hepatopatía y los signos asociados a ésta:
Irregularidad del contorno hepático y alteraciones morfológicas típicas.
Identificar signos de sobrecarga de volumen extravascular (ascitis) frecuentemente
asociados.
En las hepatitis infecciosas, reconocimiento del contexto clínico analítico
(normalmente pacientes jóvenes).
Engrosamiento mural marcado y estratificado proporcional a la evolución temporal de
La enfermedad.
Procesos inflamatorios regionales extravesiculares


Colelitiasis,
con una prevalencia del 10%, es la
responsable de la mayor parte de los
procesos agudos de origen biliar y
pancreático.


Punto 3:

Casos de dolor abdominal agudo:
10,682 pacientes.
1978 – 1982,

34 % de dichos casos
NO SE ESTABLECIO LA CAUSA.
de Dombal, FT.


Punto 3:

28.0% APENDICITIS
9.7% COLECISTITIS AGUDA
4.1% OBSTRUCCION INTESTINAL AGUDA
4.0% AFECCION GINECOLOGICA AGUDA
2.9% PANCREATITIS AGUDA


Colico biliar
Es el más común de los motivos de consulta de
causa biliar. Se desencadena cuando un cálculo
obstruye algún trayecto de la vía biliar,
usualmente el conducto cístico . Se caracteriza
por dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho,
acompañado de náuseas y vómitos con eventual
irradiación al dorso. Su duración debe ser menor
a seis horas. Al examen físico hay dolor a la
palpación del hipocondrio derecho con signo de
Murphy dudoso. No hay ictericia ó fiebre y la
vesícula no es palpable.
El dolor cede con la administración de
analgésicos y antiespasmódicos.
Si hay leucocitosis debe sospecharse
colecistitis.
El US abdominal evidencia colelitiasis.

Masculino de 30 años con SxDAA HD.


Colecistitis aguda
La colecistitis aguda representa entre el 3 y el 9%
de las consultas por dolor abdominal agudo en los
servicios de Urgencias.
Es la complicación inflamatoria más frecuente de
la litiasis de la vía biliar. Se trata de dolor tipo
cólico en hipocondrio derecho que no cede
fácilmente con las medidas usuales, que se
acompaña de febricula, con signos de irritación
peritoneal y signo de Murphy positivo.
En ocasiones se palpa u plastrón o masa
inflamatoria en esa región. Uno de cada cinco
pacientes puede presentar ictericia.
Se produce en el 95% de los casos, por
obstrucción del cistico por un cálculo. Este
proceso genera obstrucción linfática y vascular
(venosa) que lleva a edema de la pared vesicular.
Todo esto lleva a la isquemia de la pared.


¿Cual es el secreto?
No lo hay.
La colecistitis aguda es el primer diagnóstico que se debe
sospechar en un paciente con dolor en el hipocondrio derecho ya
que es la causa más frecuente de dolor agudo no traumático en
esta localización.
La técnica de imagen de elección en un paciente con dolor en el
hipocondrio derecho es el US.
La TC se utiliza como prueba complementaria cuando
sospechamos de colecistitis aguda complicada. La identificación de
colelitiasis no siempre implica que sea la causa de dolor en
hipocondrio derecho y por lo tanto no excluye la posibilidad de que
los síntomas estén provocados por otra patología.


¿Cual es el secreto?
No lo hay.
Si el Murphy ecográfico es negativo y no hay otros
hallazgos de colecistitis aguda, deberemos tener en
cuenta diagnósticos alternativos.
Por otra parte, en algunas ocasiones, encontraremos
hallazgos por imagen de la colecistitis aguda, como por
ejemplo, el engrosamiento parietal de la vesícula biliar y
no ser un cuadro agudo.


Punto 4:
Con la aplicación de nuevos
protocolos y técnicas de la TC, se
ha mejorado su capacidad para la
identificación y evaluación de la
patología de la encrucijada
hepatobiliopancreática, ello
especialmente en adultos mayores,
condicionando un uso rutinario de
la TC en lugar del US.


Femenino, 58 años, con SxDAAA en el hipocondrio derecho y sindrome ictérico.



Patología maligna de la vesícula biliar.
El carcinoma de vesícula biliar puede presentarse
de forma muy variada, desde ser un hallazgo
casual tras una colecistectomía por litiasis, hasta
ser prácticamente indiferenciable de un cólico
biliar o una colecistitis aguda.


Masa intravesicular AdenoCa de VB; LE,
Colecistectomia, linfadenectomía de ligamento
hepatoduodenal/
AdenoCa
moderadamente
diferenciado, perforado, infiltración perineural y
permeación
vascular
linfática;
ganglios
metastasico

Femenino, 58 años, con SxDAAA en el hipocondrio derecho y síndrome ictérico.


Masculino, 63 años, con sospecha clínica de apendicitis vs diverticulitis. Cortes axiales en fase
arterial y venosa, en la fosa vesicular donde se demuestra hidrocolecisto, sitio de perforación con
aire libre intraabdominal local y focal, pérdida en la definición de espacios grasos peri pilóricos.


IMPRESIÓN TOMOGRÁFICA:
COLECISTITIS CRONICA
ALITIASICA AGDIZADA.
QUIRÚRGICO:
PERFORACION ULCERA
PILORICA.

Masculino, 63 años, con sospecha clínica de apendicitis vs diverticulitis..


Ulcera gástrica

Líquido en el saco menor

Femenino,32 años, con síndrome doloroso del hipocondrio derecho y epigastrio.
Se demuestra extravasación del medio de contraste oral hacia la cavidad peritoneal.
Impresión Tomográfica: ULCERA GASTRICA PERFORADA.


Femenino, 93 años, con SxDAAA en el hipocondrio derecho y sepsis abdominal. Cortes axiales
en fase arterial , identificando aire libre en la fosa vesicular y solución de continuidad de la región
antral.


ULCERA ANTRAL PERFORADA
QUIRÚRGICO:
ULCERA ANTRAL PERFORADA

Femenino, 93 años, con SxDAAA en el hipocondrio derecho y sepsis abdominal.


La pielonefritis aguda
como origen de patología intrabdominal y simuladora de
procesos inflamatorios intrabdominales extrarenales.

Las manifestaciones extrarrenales de patología renal
aguda inflamatoria asociados a los cambios
característicos de pielonefritis aguda se identificaron en
hasta en un 37%, lo que representa un porcentaje
elevado y condiciona errores en el diagnóstico.
Motta-Ramírez GA y Ovando-Arellano EJ. ¿Dolor abdominal?: La pielonefritis como una
posibilidad diagnóstica.
An Rad Mex 2006; 3:221-229.
Motta-Ramírez GA. La pielonefritis aguda como origen de patologia intrabdominal y
simuladora de procesos inflamatorios intrabdominales extrarenales.
Anal Rad Mex 2012;4:209-218


Femenino, 46 años, con Sx DAA CSD


La pielonefritis aguda
como origen de patología intrabdominal y simuladora de
procesos inflamatorios intrabdominales extrarenales.

Ante la identificación de manifestaciones catalogadas
usualmente como extrarenales de patología renal
aguda inflamatoria es pertinente evaluar en forma
integral al contenido intrabdominal en busca del
proceso intrabdominal asociado a ellas, lo que incluye a
la pielonefritis aguda.
Vollmann R, Schaffler GJ, Spreizer C, Quehenberger F y Schoellnast H. Clinical significance of periportal tracking as an external
manifestation of acute pyelonephritis. Abdom Imaging 2011;36(5):557-560.
Zissin R, Kots E, Rachmani R, Hadari R y Shapiro-Feinberg M. Hepatic periportal tracking associated with severe acute pyelonephritis.
Abdom Imaging 2000;25:251-254.
Kim SH, Kim YW y Lee HJ. Serious acute pyelonephritis: A predictive score for evaluation of deterioration of treatment based on clinic
and radiologic findings using CT.
Acta Radiologica 2012,53:233-238.


Masculino, 54 años con SxDAA CSD


Nótese el colapso de la vesícula biliar con nivel hidroaereo intravesicular, con
identificación de la fístula interna colecistoduodenal por TC y la identificación del lito
biliar ectópico.
Motta-Ramírez GA, Gonzalez Burgos O, Kirsh J. Íleo biliar. Lo que el radiólogo debe saber.
An Rad Mex 2006; 3:221-229.



Punto 5:

La información clínica remitida en la mayoría de las
solicitudes de estudio resulto ser prácticamente nula, ya
que de los 130 pacientes incluidos tan sólo se anotó un
dato clínico fundamental; por ejemplo, dolor abdominal en
18%, o bien otros datos tan escuetos como tos o lipotimia
en el 25%, lo que en suma resulta que en el 42% de los
casos, en base a un solo dato clínico, se esperan obtener
resultados a partir de la TCMD.
Motta-Ramírez GA. Impacto de la TCMD abdominal en la práctica médica.
Evaluación retrospectiva de solicitudes y diagnósticos por TCMD.
Acta Médica Grupo Ángeles 2008; 6(2):55-63.


Punto 5: En un 44.8% hubo congruencia
clínico-diagnóstica y en 55.1% no hubo
correlación de los datos clínicos con el
diagnóstico emitido.

Motta-Ramírez GA.
Impacto de la TCMD abdominal en la práctica médica.
Evaluación retrospectiva de solicitudes y diagnósticos por
TCMD.
Acta Médica Grupo Ángeles 2008; 6(2):55-63.


Femenino, 34 años, con SxDAA CSD.
CÁNCER COLONICO


Femenino, 65 años SxDAA CSD, con pseudotumor inflamatorio gástrico


Masculino de 19 años de edad con SxDAA CSD, sospecha de apendicitis


Imagen coronal y axial TC , donde se observa aumento del tamaño de la
cabeza del páncreas con densidad homogénea.
Masculino de 64 años de edad con SxDAA CSD y sindrome icterico


Imagen axial TC fase arterial,
aumento difuso del tamaño del
con reforzamiento homogéneo
leve-moderado (77.1 UH )
y dilatación del colédoco (1.7 cms).

Imagen axial TC , en fase venosa
donde persiste retardo en la
perfusión del páncreas
(79.5UH), SIN evidencia de
lesión focal en la
glándula pancreática


Fase tardía TC,
páncreas con 63.5UH.

Dilatación vías biliares
intrahepaticas


Acorde con la literatura, con la
glándula pancreática
aumentada de tamaño de
forma difusa, en forma de
¨salchicha¨, de predominio
hacia la cabeza, con
atenuación homogénea y
reforzamiento moderado son
hallazgos de:
PANCREATITIS
AUTOINMUNE

Masculino de 64 años de edad con SxDAA CSD y sindrome icterico


Punto 6:
Hoy por hoy el US continúa
siendo el método de imagen
ideal para la evaluación del CSD.
La TC permite evaluar en su
totalidad tanto al árbol biliar como
al parénquima hepático así
Masculino de 35 años de edad con
como al páncreas.
SxDAA CSD y sindrome febril
La patología litiásica biliar
continúa siendo muy común en
nuestro país y es indispensable
reconocer: SxDAA en el CSD con
sospecha clínica de afección
biliar, el US debe ser el estudio
inicial.
Harvey RT, Miller WT, Jr. Acute biliary disease: initial CT and
follow-up US versus initial US and follow-up CT.
Radiology 1999; 213:831-836.



Masculino de 60 años de edad con sindrome febril



ABSCESO
HEPÁTICO
PIÓGENO


PILEFLEBITIS
Es una tromboflebitis séptica de la vena
porta o de algunas de sus ramas
tributarias, la cual es una complicación
infrecuente de procesos inflamatorios
intra-abdominales que además puede
acompañarse de abscesos hepáticos


PERLA, identificar la VB y realizar sus mediciones en
sentido transversal y longitudinal

Imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant.
Radiographics 2004; 24:1117–1135.

Masculino de 35 años con Sx DAA en el CSD.


Punto 7:
Documentar
(1) Identificar la VB y realizar sus
mediciones en sentido
transversal y longitudinal
(2) Signo ultrasonográfico de Murphy
(3) Identificar litiasis vesicular
(4) Identificar liquido perivesicular,
(5) Grosor de la pared vesicular
(6) Búsqueda intencionada del signo
de la doble pared,
(7) Obtener el diámetro del colédoco,
intencionada del signo de la doble
pared y
(8) Establecer un diagnóstico basado
no solo en los hallazgos del US sino en
la historia clínica.

Acorde a la literatura médica, las
dimensiones de la VB, señalan que su
tamaño normal varía de entre 7-11 cms
de longitud y de 1.5-4 cms de diámetro,
con un grosor de la pared 0.3 cms. El
volumen de la VB humana varia de 8 a
50 ml.
El hidrocolecisto promedio fue de 10.3 por
4.6 por 4.7 cms, con un volumen de 123.9
cc.
El hidrocolecisto se asoció en un 80% con
la identificación de la afección litiásica
biliar obstructiva o afección alitiásica
biliar y en un 12% el hidrolecolecisto
representó un hallazgo asociado con
patología neoplásica obstructiva.

PERLA


Gaspar Alberto Motta Ramirez
Médico Radiólogo
radbody2013@yahoo.com.mx

1er autor:
H. C. M.

ESCUELA MÉDICO MILITAR
Cd. de México, D.F.

HOSPITAL CENTRAL MILITAR
CLEVELAND CLINIC FOUNDATION
Fellowship in ABDOMINAL IMAGING
Cleveland, OH, USA

Hospital Ángeles del Pedregal

Unidad de Especialidades Médicas

Centro Integral de Interpretación Diagnóstica


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