La cefalea post anestesia raquídea es una complicación que puede aparecer tras una punción lumbar, con síntomas que van desde dolores moderados hasta incapacidades severas. La incidencia varía según factores como la técnica utilizada, la edad y el género del paciente, siendo más común en mujeres jóvenes y después de partos vaginales. El tratamiento puede ser conservador o invasivo, siendo el parche epidural una opción efectiva en casos severos que no responden a tratamientos iniciales.

1. Cefalea Post Anestesia Raquídea DANIEL RIVERA TOCANCIPA ANESTESIOLOGO

2. No Conflicto de Intereses

3. Que es Cefalea Postanestesia Raquídea?

5. Anestesia Raquídea

7. CEFALEA POSTPUNCION 1898 Dr. Bier y Dr. Hildebrand. 7% en A. Espinal . Mejoría de las agujas: 0,02 – 3% Después de punción dural accidental: 31 – 75%.

8. Asociación Internacional de Cefalea: Comité de Clasificación Cefalea bilateral que aparece dentro de los 7 días psteriores a una punción lumbar y desaparece dentro de los 14 dias. Exacerba dentro de los 15 minutos después de pararse y mejora dentro de los 30 minutos de acostarse. ¨Cefalea Postural¨

9. DIAGNOSTICO “ Basado en las características clínicas” Inmediata/ después de la punción. Varias horas a 48 horas después. Hasta 5 meses después. Cefalea bifrontal y occipital. Hombros y cuello. Rigidez y dolor nucal, dolor de espalda. Dolor moderado a debilitante. Aturdimiento u obnubilación.

10. DOLOR POSTURAL . Cuadro severo: fotofobia, nauseas, vomito, paresia de nervios craneales (ocular, vestibular). Diplopia secundaria a tracción del nervio abducens.

11. Por qué para Médicos en General? 1200 procedimientos mes. 35% A. regional: 420 Incidencia 1-10%: 5 a 42 casos mes ↓↓↓ Dx y Tto Inicial por Md. No Anestesiólogos Cálculos tomados de Trabajo de Grado de Drs. Tejada E. y Tovar J. Cálculos Tomados de Trabajo de Grado de Dra. Godoy D.

12. Anestesia Espinal Punción Lumbar: Quimio Pruebas Diagnósticas Terapias Neuroaxiales Punciones Peridurales Fisuras Quirúrgicas Trauma Punción Dural Incidencia > a 42 ptes mes HUN

14. Copyright restrictions apply . Turkoz, A. et al. Anesth Analg 2007;104:465 Figure 1. Avulsion of the brachial plexus nerve root and cerebrospinal fluid leakage

15. MECANISMO

19. FUGA DE LCR MECANICO VASCULAR 200 ML/24h Baja Presión de LCR Vasodilatación refleja

20. MECANISMO: Fuga de LCR x defecto dural. La gravedad causa tracción del contenido intracraneano (meninges y vasos). Vasodilatación intracraneana en respuesta a la disminución del volumen intracraneal. Transmisión de la disminución de la presión del LCR a la endolinfa.

21. Cuando Aparece? Choi A., Laurito CE., Cunningham FE.: Pharmacologic management of postdural puncture headache. (Rewiew). Annals of Pharmacoterapy 1996; 30: 831 - 9.

22. DX DIFERENCIAL Baja incidencia de convulsiones. Fiebre y focalización neurológica = Dx Diferencial. Hematoma subdural. Ruptura y sangrado venoso. Mortalidad del 14%. Cefalea refractaria, no es postural, recidiva después de resuelta, progresión de alteración neurológica. Tratamiento temprano?

23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

24. Factores de Riesgo Antecedente de cefalea postpunción. Al parecer hay una mayor incidencia. El mecanismo aún no ha sido esclarecido.

25. Factores de Riesgo Edad: < 30 años. Riesgo mínimo en niños prepúberes. Incidencia aumenta después de los 10 años. Pico a los 15 años. Después de los 50 años el riesgo es mínimo .

26. Niños…. No? Incidencia: 7 – 8 % SUSAN LOWERY MBBS MRCPCH FRCA, ALEXANDER OLIVER MBBS FRCA (2008) Incidence of postdural puncture headache and backache following diagnostic/therapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle, and after introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatric Anesthesia 18 (3) , 230–234 . March 2008.

27. Genero Factor de riesgo independiente. Vandam y Dripps: incidencia 2 veces mayor que en hombres ( 14% Vs 7%). Lybecke y cols, estudio prospectivo con 1021 pacientes a quienes se les dio anestesia espinal = género femenino no es factor de riesgo Controversial.

28. Embarazo: Postparto Vandam y Dripps: mayor tasa después de parto vaginal :  presión intraabdominal  presión epidural  pérdida de LCR. El pujo aumenta la pérdida de LCR.

29. Mujer + Jóven + Embarazo ↓↓↓↓ CESAREA ↓↓↓↓ ALTA INCIDENCIA DE CEFALEA

30. Cambios hormonales hacen especialmente reactiva la vasculatura cerebral. 39% Hacen Cefalea Postparto . ↓↓ 75% Primaria < 5% Postpunción dural The incidence and etiology of postpartum headaches: a prospective cohort study. Goldszmidt E , Kern R , Chaput A , Macarthur A . Can J Anaesth. 2005 Nov;52(9):971-7

32. 2.2 0.7 9.7 5.6 2.7

33. Rev. Col. Anest. , jan./abr. 2007, vol.35, no.2, p.121-127 BAYTER, Alejandro , IBANEZ, Fabián , GARCIA, Mario et al . Disminuye 45% Incidencia de Cefalea Postpunción .

34. PREVENCION

35. Tipo de aguja Meta-análisis de 1994: agujas pequeñas disminuyen la incidencia. Agujas cortantes VS no cortantes . Causan menos trauma.

36. Dirección del Bisel Orientación paralela al plano longitudinal del cuerpo. Las fibras vuelven a su posición natural. Norris et al encontro que la adecuada orientación del bisel disminuye el riesgo de CPP (31% vs. 75%).

37. Dirección del Bisel Holst D., Mollmann M., Ebel C. et al.: Anesth Analg. 1998; 87 P < 0,03

39. Disminuye Riesgo

40. Mitos: Controversia en uso de cafeína como profilaxis. El reposo en cama no previene la cefalea postpunción, pospone la aparición de los síntomas. Guarmanik: cefalea después de anestesia espinal secundaria a contaminación con yodo – povidona.

41. TRATAMIENTO CONSERVADOR INVASIVO Recomendaciones Fármacos Parche Peridural Médico General Anestesiólogo Dx. Correcto

42. Recuperación Espontánea 72%

43. T. Conservador: Recomendaciones Reposo en cama: disminuye la tracción del contenido intracraneano causado por la gravedad. Faja abdominal: aumenta la presión venosa epidural. Hidratación : aumenta la producción de LCR. Apoyo psicológico

44. T. Conservador: Fármacos Según Intensidad del Dolor: EVA

45. EVA: Escala Visual Análoga ADULTOS: NIÑOS: 0 4 7 1 10

46. Elección del analgésico: OMS Pain Severity Analgesic Choice Examples Mild (pain score 1-3) Acetaminophen, Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents Tylenol®, ibuprofen (Motrin®), naproxen (Naprosyn® ) Moderate (pain score 4-6) IV Ketorolac, oral acetaminophen/opioid combinations Toradol®, Vicodin®, Tylox®, Tylenol® with codeine #3 Severe (pain score 7-10) Opioid Morphine, hydromorphone (Dilaudid®), fentanyl

47. T. Conservador: Fármacos Acetaminofen AINES AINES + Opiodes Leves Opioides I.V.

48. T. Conservador: Fármacos L.I.V. Cafeína. Ergotamina. Sumatriptan ACTH. Vasopresina. Hidrocortisona. Cafergot

49. Cafeína: 1,3,7-trimetilxantina ↑ AMPc ↑ Calcio i Hiperpolariza membrana Antagoniza Rc Adenosina ↓↓↓ 250 mg total: Inicio. 15 1 150 mg/k : Letal Relaja M. Liso + SNC + Cardiovascular. + M. Estriado

50. Contenido de Cafeína en Bebidas Comunes Extraída de Diálogos Clínicos en Anestesia Regional. Manejo del dolor de cabeza postpunción dural. Joseph Neal, Staff Anesthesiologist, Virginia Clinic. Enero 1996. N° 3 . Cefalea por Abstinencia de Cafeína: 1 ° Signo. Ayuno preop?? 20 Pepsi Cola 14 Cola Ligh 18 Coca Cola BEBIDAS 20 Negro, en 1 min. 33 Negro, en 5 min. TE 97 Destilado 73 Precolado 44 Instantáneo CAFÉ Contenido mg / 100 ml BEBIDA

51. Dosificación de Cafeína Técnica de Jarvis: 0.5gr/1L/1H IV Doble del consumo usual de café. 20 a 30 tazas de té/día.

52. Ergotamina: 1-3 mg día Alcaloides del cornezuelo del centeno ↓↓↓ > 2000 años. + Uterino ↓↓ Rc: Adrenérgicos, Dopaminérgicos, Triptaminérgicos. Ergonovina Metilergonovina Metisergida Metisergida. ↓↓↓ Vasoconstricción Depresión centros vasomotores

53. Ergotamina: Contraindicaciones: Embarazo. Enfermedad vascular periférica. Cardiopatía coronaria Hipertensió arterial Trastornos hepáticos. Alteración renal. Sépsis. Sumatriptán (efecto aditivo teórico)

54. SUMATRIPTAN : Rc 5 HT1 Vasoconstricción Anastomosis Arterio-Venosas carotídeas. (Heyck, 1969) Extravasación plasmática neurógena perivascular. (Moskowitz y cols. ). Indicado en Migraña. No en cefalea post anestesia raquídea.

55. ACTH: 20-40 UI/día. Acción mediada por corticoide endógeno. Estimula producción de LCR. ↑ B-endorfinas.

56. VASOPRESINA (ADH) V1: Vascular V2: Renal V3: ACTH

57. Hidrocortizona Efector final de ACTH - Anti-inflamatorio

58. Tratamiento Invasivo: Parche Hemático Epidural: PHEP Sello del defecto dural Incremento de la presión en espacio epidural. Causa desplazamiento cefálico del LCR aliviando la tracción meníngea. ↓↓↓ Mejoría Inmediata de Síntomas: 80-99%. Gormerly JB.: Treatment of postdural spinal headache. Anesthesiology. 1960, Dr. Anthony Di Giovanni .

59. Parche Hemático Peridural Se aplica sangre aséptica en el espacio epidural hasta que el paciente presente dolor lumbar o hasta un total máx. de 20 cc. Crawford: 20 cc dio alivio en el 96% ( 15 cc – 70%). Taivainen y cols: no diferencia significativa en el volumen. Volumen ∞ % éxito ∞ Complicaciones

61. Parche Hemático: Mínimo 2h reposo Producción LCR: 0.35 ml/min. Fuga de 20 ml: Cefalea.

62. PHEP: Complicaciones: 35% Dolor Lumbar - Nuca Punción dural accidental Infección: - Absceso peridural - Meningitis Bacteriana Meningitis aséptica Aracnoiditis. Parestesias Radiculitis Disfuncion nervios craneales

63. Indicaciones del parche hemático: Se ha descartado otra causa de cefalea. Cefalea severa que incapacita a actividades diarias Falla en tratamiento conservador

64. Contraindicaciones del Parche Peridural Igual que Peridural Rechazo por el paciente. Infección local o sistémica. Trastornos de coagulación.

65. Parche Hemático: Toma de Sangre

66. Parche Hemático: Peridural

67. Parche Hemático: Volumen a Inyectar Volumen ∞ % éxito ∞ Complicaciones 3 ML A 20 ML: 15 ML .

68. Tratamiento CONSERVADOR ? INVASIVO ? QUE HACER ??

70. Gormerly JB.: Treatment of postdural spinal headache. Anesthesiology. 1960 Dr. Anthony Di Giovanni .

72. 1. Medidas Generales: Md. General. 2. Llamado a Anestesia: Parche Hemático.

73. CEFALEA POSTPUNCION: QUE HACER? Clinica Imbanaco, Cali. Dr. Harvey Ararat 1. Antecedentes. 2. Clasifique severidad: (EVA) Leve Moderada Severa: Incapacitante Sg/St Neurológicos 3. Tratamiento

75. Propuesta HUN: Md. Gral: Tto Conservador Ambulatorio . Mg. Gral Tto Conservador Observación 12-24h Anestesiólogo – Neurólogo Parche Hemático Epidural Observación 12 h. Cafeína Aines Hidratación Reposo Faja Ergotamina LIV Aines I.V. Corticoides Opioides Certeza Dx. Leve: EVA 1-4 No St Neurológicos No Discapacita Moderada: EVA: 4-7 Discapacidad Tolerable Severa: EVA: > 7 Incapacita St/Sg Neurológicos