![CEFALEA POSTPUNCION ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 55. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 32, No 5 (September–October), 2007
- 57. Arch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131 DOI 10.1007/s00404-006-0146-y PREVENCION DE LA CEFALEA POSPUNCION EN LA MUJER EMBARAZADA 1 La inyección del CFS en la jeringa de vidrio de vuelta en el espacio subaracnoideo a través de la aguja epidural 2 Pasar el catéter a través de la duramadre 3 Inyección de 3-5 ml de solución salina a través del catéter 4 continuar la analgesia a través del catéter 5 Dejar el catéter por 12-20H
- 60. Cefalea severa > 24 horas Hipertension, peroteinuria, convulsiones Deficit neurologico Normotension / no def neurologico Preecmpsia/eclampsia Imágenes cerebrales Tension/migraña SULFATO DE MAGNESIO ANTIHIPERTESIVOS Respuesta a tto Respuesta a tto Respuesta tto Cefalea espinal Imágenes cerebrales Considerar PH Liq IV, cafeina , analgesicos PH
- 63. AIRE EN TAC CEREBRAL PHE SI NO SI NO Anesth Analg 2003;96:1809–12 CEFALEA TECNICA DE PERDIDA DE RESITENCIA CON AIRE FIEBRE O SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA NEGATIVO POSITIVO (MENINGITIS O ENCEFALITIS) EVALUAR INICIO DE LA CEFALEA PUNCIÒN LUMBAR ANTIBIOTICOS IV <1 HORA >1HORA TTO CONSEVADOR 24 A 48H MEJORIA NO CAMBIOS CONTINUAR TTO CONSEVADOR AIRE EN TAC CEREBRAL REPETIR PHE NO CAMBIOS MEJORIA
Notas del editor
- La primera aguja utilizada fue la aguja quinke posteriormente withacre inventa la aguja punta de lapiz Bier published six case reports of patients undergoing lower extremities surgery under y spinal anesthesia with cocaine [6]. The needles used were described as large gauge Quincke type spinal needles. By the early 1900s, there were numerous reports in the medical literature of the applications (and complications) of spinal anesthesia with large gauge spinal needles, with the average incidence of PDPH exceeding 50% of subjects [7, 8]. In 1951, Whitacre developed the pencil-point needle, which led to a significant reduction in the incidence of PDPH. Clinical experience and research over the last 30 years has shown that use of smallgauge spinal needles, particularly of the pencil-point design, is associated with a lower risk of PDPH than traditional cutting point needle tips (Quincke-point needles)
- Karl August Bier. Se graduó de médico en Kiel en 1889, donde más tarde fue asistente de cirugía del Prof. Von Esmarch. En ese lugar conoció a su colega internista Heinrich Irinaeus Quincke (1842-1922), quien en 1891 publicó un trabajo estableciendo la punción lumbar y la obtención de líquido cefaloraquídeo como método seguro en el estudio de las enfermedades neurológicas. El 16 de agosto de 1898 Bier realizó, por primera vez, una anestesia raquídea con cocaína para una intervención quirúrgica. Posteriormente, decidió realizar una autoexperimentación pero, al fracasar el Dr. August Hildebrandt (1868-1954) en su intento de inyectarle la cocaína, Bier realiza el experimento en su ayudante, quién hizo un vívido relato de los efectos de la cocaína administrada por vía intratecal. Siguió su exitosa carrera de cirujano, llegando a ser Profesor de Cirugía en Bonn y en Berlín. En 1908, Bier describe la anestesia regional intravenosa. Como dato anecdótico, pero no menos importante, diseña e introduce el casco metálico usado por el ejército alemán en la 1ª Guerra Mundial. En los últimos años de su vida se aparta un poco de la medicina tradicional y escribe un artículo a favor de la homeopatia de Samuel Hahnemann. Gran amante de la naturaleza, en 1913 planta en su propiedad de Sauen un bosque siguiendo &quot;reglas filosóficas y biológicas naturales&quot;. Bier muere en 1949, a los 88 años, dejando un magnífico legado a la cirugía y a la anestesia.
- Incidence Post-dural puncture headache is an iatrogenic complication of neuraxial blocks for labor analgesia. There is considerable variability in the incidence of PDPH, which is affected by several factors including age, gender, pregnancy, and needle type (design) and size (Table 1) [8, 12, 13]. In 1989, the incidence of PDPH attributable to the use of large gauge, cutting edge spinal needles was nearly 70%. Over time the use of fine gauge spinal has produced a great reduction in the incidence of this complication [8]. The clinical signs of PDPH may be observed following intentional dural puncture associated with the administration of spinal anesthesia or combined spinal-epidural anesthesia or unintentional dural puncture during epidural anesthesia [27]. Spinal anesthesia is a popular anesthetic technique for Cesarean delivery. The incidence of PDPH after spinal anesthesia varies greatly between studies. The incidence is 40% with a 20 GA needle; 25% with a 25 GA needle; 2–10% with a 26 GA needle, and less than 2% with a 29 GA needle [8]. However, technical difficulties are common when spinal block is attempted with needles of 29 GA or smaller. The principal factor responsible for the development of PDPH is the size of the dural perforation. Other factors such as the shape of the dural perforation and the orientation of the spinal needle have a less significant role. Therefore, a balance has to be struck between the risk of dural puncture and PDPH and technical failure [7]. Most experts agree that 25–27 GA needles probably represent the optimum needle size for spinal anesthesia. Clinical and laboratory studies confirmed that pencil-point needles produce fewer PDPHs than cutting edge spinal needles. As previously stated, the pregnant woman is at particular risk of dural puncture (and the subsequent PDPH) because of sex, young age, and the widespread application of neuraxial anesthesia [13, 18, 20–22, 28– 32]. Loss of resistance to air confers a higher risk of dural puncture than loss of resistance to fluid (normal saline) [18]. Unintentional dural puncture complicating 126
- Aproximadamente la duramadre tiene unas 78 a 80 capas las cuales estan compuestas por multiples laminillas de 8 a 12, según los autores cuando se perfora la duramadre se estan atravesando de 700 a 800 laminillas
- Este tema de la puncion dural ha sido ampliamnet estudiado, se pensaba que entre m enos trauma se realizara anivel de la dura madre iba ha ser menor la incidencia de cefalea pospuncion, se creia inicialmente que las capas durales eran longitudianales y se pensaba que la ubicación del bisel de la aguja si se ubicaba en una forma horizontal con las fibras disminuiria la incidencia de cefalea pospuncion, pero la aparicion de la microscopia evidencio que la duramadre tenia una gran cantidad de capas en todas la s direcciones, por lo cual se iniciaron estudios en cadaveres para realizar punciones a nivel de la duramadre con los tipos de aguja y de esta forma estudiarlo. En la figura se evidencia la lesion coasionada por una aguja cortante tipo quinke a nivel de la dura causando una lesion simetrica que se evidencia a nivel de esta figura
- Mientra que la aguja whitacre que es uan aguja punta de lapiz que produce un trauma mayor a nivel de las capas realizan un trauma intenso con edema a nivel de las capas que permite un rapido proceso de coagulacion a ese nivel y formacion de coagulos, disminuyendo la cefalea pospuncion y la duracion
- With spinal needles, the risk of PDPH diminishes with smaller diameter, atraumatic needles, but the risk is still appreciable (e.g., a 1 in 59 risk for Whitacre 27-G needles).
- Onset and duration of PDPH Twenty studies reported temporal data on onset or duration of PDPH. Thirteen studies (five RCT,13,15,17,25,27 two cohort studies,31,32 and six case series46,48,49,52,55,59) reported the onset of PDPH, but six studies27,31,32,46,48,55 did not provide information on the number of patients for each day on which PDPH began (Table A). For epidural needles, the reported onset of PDPH ranged from less than one day to six days after ADP: 49 began within one day of ADP,49 20 began two days after ADP,49 15 began within two days,31 12 began after two days,59 30 began within three days,31 one began four days after ADP,25 55 began within five days,52 and 226 began within six days.52 For spinal needles, the reported onset of PDPH ranged from one to seven days after DP: two began one day after DP,49 74 began within two days of DP,15,32 67 began within three days,37,48,49 four began within four days,27 37 began within five days,49,55 and 38 began within seven days.46 The heterogeneous presentation of the data amongst studies prevented us from determining the median or mean time of onset for PDPH. Ten studies (three RCT,9,15,22 five cohort studies, 32,34,37–39 and two case series44,45) reported the duration of PDPH (Table A). No study reported data on the number of PDPH resolved by PDP day. Only one study45 reported the duration of PDPH after ADP from epidural needles. In the study by Holdcroft and colleagues, 13 of 1,000 patients experienced a PDPH, which lasted as long as six days.45 Treatment of PDPH was not reported. For spinal needles, the duration of PDPH ranged from one to seven days.15,22,32,34,37–39,44 Further analysis of the data on onset and duration was not attempted as the data were confounded by differences in prophylactic and therapeutic interventions between studies and by uncertainty on the length of patient follow-up. Median patient follow-up was six days in the eight studies9,17,27,31,33,37,39,49 that reported length of follow-up along with data on onset or duration of PDPH. Length of follow-up was unclear in the other 12 studies.
- El principal factor de riesgo es el tamaño de la lesión de la dura. La forma de la perforacion y la orientacion de la aguja tienen menos importancia Los expertos estan deacuerdo que la talla 25 y 27 son adecuadas Punta de lapiz < cefalea por laboratorio y por clinica
- Table 1 Factors affecting the incidence of PDPH 1 Age 2 Gender 3 Pregnancy 4 Needle size 5 Needle design 6 Number of attempts 7 History of previous PDPH
- 39 porciento de las parturientas hacen cefalea posparto 75 por ciento son de origen primario < del 5 por ciento son por punciòn dural
- LCR se torna xantocromico o sanguinolento 60 % pueden tener pleocitosis linfocitaria 6 a 50 cel/ul 95% presenta hiperproteinorraquia Glucorraquia es normal
- LAS FUGAS DE LCR HACEN QUE REALICE UN DESCENSO A NIVEL DEL CEREBRO DE UNA FORMA ROSTROCAUDAL Y POR CONSIGUIENTE ARRASTRE ESTRUCTURAS SENSIBLRES AL DOLOR COMO SON LOS PARES V IX Y X Y LAS PRIMERAS 3 RAICEZ CERVICALES LO CUAL EXPLICA LAS CEFALESAS, NAUSEAS Y VOMITOS
- Bier is credited with the first description of the pathophysiology (leakage of CSF) of PDPH [6], and today there is no doubt that loss of CSF initiates the syndrome [7]. The classical description of the spinal dura mater (a dense, connective tissue layer surrounding the spinal cord) is of elastic and collagen fibers running it the longitudinal direction. Clinical studies based on this theory confirmed that PDPH was more likely when the cutting spinal needle was oriented perpendicular to the direction of the spinal dura fibers [7]. However, recent electron microscopic studies (which describe the dura mater as consisting of collages fibers arranged in several layers parallel to the surface) have challenged this classical description of the anatomy of the spinal dura mater [8]. These new studies revealed that each layer of the dura consists of both collagen and elastic fibers that do not demonstrate any specific orientation. In 1764, Cotugno first described the presence of a collection of fluid around the brain and spinal cord. In 1825, Magendie discovered that this fluid circulated around the brain and spinal cord [14]. The total volume of CSF in the adult subject is approximately 150 ml, 50% of which is within the cranium. About 500 ml of CSF is produced per day [7]. Production of CSF occurs primarily in the choroid plexus, but there is growing evidence of extrachoroidal CSF production [13, 15]. The CSF pressure in the lumbar region in the supine position ranges between 5 and 15 cm H2O, however, on assuming the vertical position, this pressure increases to over 40 cm H2O. Although the loss of CSF and subsequent decrease of the CSF pressure is not disputed, the actual mechanism producing the PDPH remains unclear [7, 8, 16–26]. The widely accepted theory explaining the pathophysiology of PDPH is based on the assumption of persistent leakage of CSF through the hole made by the spinal or epidural needle and decrease in CSF volume or pressure, or both, which leads to shifts of intracranial contents
- Se utilizo para determinar la velocidad de flujo atraves de la vena oftalmica superior, para evaluar de una forma incruenta la respuesta al trata mient del sd, encontrandose un retorno a la normalidad al realizar el parche hematico
- Engrosamiento subdural difuso que se demuestra con la captacion de gadolineo en LA RMN CORTE CORONAL PACIENTE EN LOS CUALES SE PROLONGA ESTA PROBLEMÁTICA SE OBSERVA UNA APRICION DE TEJ CONETIVO Y UNA PROLIFERACION DE CELULAS ARACNOIDEAS
- Tensión o dolor de cabeza de migraña lo fueron Casi 20 veces más frecuentes que ser Dolor de cabeza causado por el pinchazo de postdural. Esos pacientes Los dolores de cabezaes de quién persisten, a pesar del El uso de analgésicos, requiere la evaluación y Trato. El trato siguiente dependerá Sobre historia las conclusiones clínicas, y el Presencia o falta de neurologic asociado Síntomas o déficits Pacientes sin el déficit de neurologic focal Y sin las conclusiones que son consecuentes Con preeclampsia debe ser considerado Tener tensión - tipo inicialmente o Dolor de cabeza de migraña. Severe constante Dolor de cabeza con neurologic focal Firmar generalmente requerir la obtención de imágenes de neurologic Debemos estar alertas para los acontecimientos atípicos De eclampsia
- Postdural puncture headache (PDPH) is a debilitating side effect of spinal anesthesia, the result of dural puncture and cerebrospinal fluid (CSF) leakage with an incidence of 3% to 75% in patient populations. Despite numerous in vitro and in viva studies that have identified predictors associated with PDPH, debate continues on the best technique to reduce CSF leak after dural puncture. The purpose of this in vitro study was to evaluate the relationship between spinal needle type (pencil tipped or cutting), needle size (22 or 25 gauge), and dura penetration angle from perpendicular (90 or 30 degrees), with the resulting CSF leak measured after dural puncture. Spinal needle designs continue to be studied and modified to reduce the incidence of PDPH in identified high-risk groups. For the study, 103 cadaver dura samples were punctured with randomly assigned needles at predetermined angles. The relationship between variables was analyzed. Our results found between needle tip designs a 5-fold increase in mean leak (Quincke > Whitacre) and between needle diameters (25 > 22 gauge), a 6-fold greater mean leakage. Puncture angle demonstrated no significant effect.
- We have studied how subsequent placement of a subarachnoid catheter immediately after confirmation of a wet tap, and leaving the catheter in place for 24 hours affects the incidence of PDPH.
- Table 5 Treatment of PDPH in pregnant women 1 Psychological support 2 Posture 3 Hydration 4 Caffeine 5 Theophylline 6 Sumatriptan 7 Adrenocorticotropic hormone 8 Abdominal binder 9 Epidural saline 10 Epidural dextran 11 Subarachnoid catheter 12 Epidural blood patch
- La cafeina es un vasoconstrictor cerebral Caffeine, a cerebral vasoconstrictor, has long been recognized to provide relief to patients with PDPH (5-8). It has been reported that 70% pain relief has been achieved within 4 hours after caffeine (300-500 mg) was administered orally. Jarvis et al. reported that PDPH was relieved in 80% of the patients treated with intravenous 500 mg caffeine sodium benzoate (5,6). Mejoria de sintomatologia vs placebo Inhibicion de receptores de adenosina Degradacion de la ADM Alivio de la sintomatologia en un 70%
- Además, esta hormona sigue siendo extraída de hipófisis de mamíferos, por lo que puede producir reacciones de hipersensibilidad25. Al actuar mediante la liberación de esteroides adrenocorticales es menos previsible y menos específica en sus efectos que la hidrocortisona, y puede desencadenar mayor número de efectos secundarios2 Por último, mientras que se tiene gran experiencia con el uso de hidrocortisona en neonatología y obstetricia, no está aprobado el uso de la ACTH durante la lactancia24. De momento, sólo podemos especular con el mecanismo por el que los corticoides pueden ser eficaces en el tratamiento del síndrome CPPD, por tanto elegimos la hidrocortisona como corticoide tipo, suficientemente experimentado en obstetricia, con propiedades antiinflamatorias y a la vez acción leve sobre la bomba Na/K, que podría intervenir, de algún modo, en la producción de LCR22,2 La hidrocortisona, a las dosis empleadas en estos casos, puede considerarse segura siempre y cuando no se administre a mujeres con infecciones, diabetes, hipertensión o historia de ulcus gastroduodenal23. Creemos, que dadas las posibilidades que podría ofrecer esta nueva terapia, sería conveniente llevar a cabo ensayos clínicos que nos permitan establecer la efectividad de este tratamiento y precisar si puede ser una alternativa válida al parche hemático.
- La primera teoría sugiere que el autólogo inyectados de sangre en el espacio epidural forma un coágulo, que se adhiere a la duramadre y parches directamente el agujero. La segunda teoría sugiere que el volumen de sangre inyectada en el espacio epidural CSF aumenta la presión, lo que reduce el dolor de tracción de estructuras sensibles del cerebro, conducen a alivio de los síntomas. El volumen óptimo de sangre que se inyecta en el espacio epidural sigue siendo controvertido. En la Universidad de California en San Diego el volumen óptimo de sangre autóloga se ha demostrado ser 14-20 ml para la mayoría de pacientes adultos (KM Kuczkowski, datos no publicados). Las complicaciones de EBP autólogo son raros, y una tasa de éxito es de hasta 94
- No se recomienda el parche hematico profilactico ya que no se evidencio una signigicativa disminucion de la incidencia tan soolo se observo una disminucion de los sintomas por lo cual no debe de ser utilizado sistematicamente Profiláxis unica con 40 ml de sssn o epidural 60 ml salino Bolus ha sido informado proveer un decrecimiento similar En el índice de MPH en el resumen, Administrar intrathecal o epidural salino estar un recurso- La práctica intensiva respaldada por un muy limitado Número de estudios que contienen los números pequeños De pacientes y tenga limitaciones metodológicas importantes. El uso de estas intervenciones reúne las condiciones necesarias para Uno (III de nivel) débil corrige la recomendación de B. Ahora la evidencia de dejar el cateter por mas de 24 horas si disminuye la incidencia de cefalea pospuncion en una gran proporcion hay estudios en los cuales se le ha quitado a las embarazadas despues del parto y refieren que es comparable a dejarlo por 24 horas , pero aun la evidencia es insuficiente.
- 1 Se ha descartado otra causa de cefalea 2.Cefalea severa que incapacita las actividades diarias 3.Falla en el tratamiento conservador
- Table 4 Prevention of PDPH in pregnant women 1 Injecting the CSF in the glass syringe back into the subarachnoid space through the epidural needle 2 Passing the epidural catheter through the dural hole into the subarachnoid space 3 Injecting of 3–5 ml of preservative free saline into the subarachnoid space through the subarachnoid catheter 4 Administering bolus and then continuous intrathecal labor analgesia through the subarachnoid catheter 5 Leaving the subarachnoid catheter in situ for a total of 12–20
- La cefalea es comun en el periodo posparto y puede ser de la evaluacion de varios sintomas y signos ademas de un dx y manejo multidisciplinario De 95 mujeres, 47 por ciento fueron cefalea migrañosa otensional y solo 16 por ciento fue dx como cefalea postpuncion