Propofol, ketamina y esteroides

Jesús Eduardo Martínez Medina
Residente Anestesiología
Universidad de la Sabana
Propofol, Ketamina y
Esteroides

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PROPOFOL
❖ El mas utilizado hoy en día.
❖ insoluble en agua
❖ usos:
❖ inducción
❖ mantenimiento
❖ sedación
❖ antiemético
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 720-728.

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PROPOFOL
❖ Alquifenoles (aceites a temperatura ambiente e insolubles en solución acuosa,
pero muy liposolubles)
❖ CREMOFOR: reacciones anafilácticas.
❖ PRESENTACIÓN:
❖ Propofol al 1% (peso/volumen)
❖ aceite de soja 10%: mantiene la masa en un medio estabilizado
❖ glicerol 2,25%: mantiene la formulación isotonica respecto al plasma
❖ lecitina de huevo 1,2% (fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina): emulsionante
y genera estabilidad.
❖ EDTA 0,005% (edetato disodico): retrasar crecimiento bacteriano

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CARACTERISTICAS FISICO-
QUIMICAS
❖ pH 7,4
❖ peso: 178,27 D
❖ sustancia ligeramente viscosa, blanco lechosa.
❖ estables a temperatura ambiente
❖ no son fotosensibles
❖ FUTURO:
❖ “fospropofol” (AQUAVAN): profármaco fosforilado de propofol.
❖ efecto farmacodinámico mas prolongado

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METABOLISMO
❖ HEPÁTICO:
❖ conjugación con glucorónido y sulfato: formación
sustancia solubles en agua para eliminación renal.
❖ menos del 1% se elimina SIN cambios por la orina
❖ solo el 2% se elimina por las heces., el 88% renal
❖ Aclaramiento es mayor que el flujo sanguíneo hepático
(1,4 l/min):
❖ metabolismo extrahepatico? : confirmado

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METABOLISMO
❖ PULMONAR:
❖ responsables del 30% de la captacion y
eliminacion de primer paso durante un bolo.
❖ infusion continua: disminucion de 20 30% de la
sustancia al paso por los pulmones.
❖ Eliminación extrarrenal?

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METABOLISMO
❖ produce inhibición de citocromo P450 α concentración.
❖ FOSPROPOFOL:
❖ hidrólisis (fosfatasas alcalinas de superficies
celulares):
❖ propofol
❖ fosfato
❖ formaldehido
❖ 1 mg de esta sustancia libera 0,54 mg de propofol.

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FARMACOCINETICA
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentin
❖ modelo de distribución
tricompartimental
❖ semivida de distribución inicial de
1-8 minutos (t/2 alfa)
❖ semivida de distribución lenta de
30-70 minutos (t/2 beta)
❖ semivida de eliminacion de 4 a 7
horas (indica compartimiento
profundo mal perfundido,
responsable del retorno lento al
compartimento central) — t/2
gamma

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FARMACOCINETICA
❖ volumen de distribución del compartimiento central: 20-40
l
❖ aclaramiento: 1,5 a 2,2, l/min
❖ como se valora el efecto:
❖ supresión del EEG: inician cambios alrededor de 0,3 m
❖ tiempo en alcanzar el efecto máximo: 90 a 100
segundos

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FARMACOCINETICA
❖ Compartimiento central en niños es mayor (50%) y
aclaramiento mas rápido (25%): DOSIS MAYORES
❖ Compartimiento central en ancianos es menor y
aclaramiento mas lento: DOSIS MENORES

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FARMACOLOGIA
❖ SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
❖ SISTEMA RESPIRATORIO
❖ SISTEMA CARDIOVASCULAR
❖ OTROS EFECTOS

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PROPOFOL Y SNC
❖ Union a Rp. GABA-A, subunidad beta (1, 2 3) en
hipocampo: Aumenta conductancia al cloro
❖ Inhibe liberación acetilcolina en hipocampo y corteza
prefrontal
❖ Inhibición generalizada Rp. glutamato tipo NMDA
mediante modulación de canal de entrada de sodio
❖ Antagonista Rp. de glicina: neuronas del asta dorsal de
la médula espinal

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PROPOFOL Y SNC
❖ 2 efectos secundarios importantes:
❖ Efecto antiemético: disminución de serotonina en el
área postrema — Rp. GABA
❖ Sensación de bienestar: aumenta dopamina en núcleo
acumbens (drogadicción)

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PROPOFOL Y SNC
❖ Propofol y actividad epileptogenica?
❖ efecto anticonvulsivante directo dosis-dependiente
❖ convulsiones al inicio de inducción o en el despertar
en pacientes con antecedente de epilepsia (1:50000)
❖ Disminuye la PIC (30%) con disminución de PPC.
❖ Efecto neuroprotector?: in vitro disminuye el tamaño de
infarto cerebral, con la administración inmediata a la
isquemia.

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PROPOFOL Y SNC
❖ APNEA: incidencia y duración dependientes de dosis, velocidad de
infusión y premedicación concomitante.
❖ mayor a 30 segundos con opiaceo.
❖ disminucion V. cte (40%) y aumento FR (20%).
❖ aumento agudo de PaCO2 (13 a 22%) y disminucion del pH.
❖ PO2 no cambia de forma significativa.
❖ disminuye R/ ventilatoria a la hipoxia por acción sobre
quimiorreceptores del cuerpo carotídeo.
❖ induce broncodilatación.

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PROPOFOL Y SISTEMA C/V

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OTROS EFECTOS
❖ No desencadena hipertermia maligna
❖ No afecta síntesis de glucocorticoides
❖ Disminuye la agregación plaquetaria in vitro.
❖ Anafilaxia
❖ Inhibe fagocitosis y destrucción de S. aureus y E.coli
(lípidos son medio de cultivo excelente) —- EDTA
❖ Pancreatitis: hipertrigliceridemia?

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OTROS EFECTOS
❖ Efecto antipruriginoso
❖ Efecto anti migrañoso: agonismo GABA A y
vasoconstricción cerebral

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EFECTO ANTIEMETICO
Entre los efectos antieméticos del propofol
se mencionan:
• actividad anti-dopaminérgica
• efecto depresor en la zona
quimiorreceptora gatillo y en el
núcleo vagal
• disminución de la liberación de
glutamato y aspartato en la
corteza olfatoria
• disminución de la concentración de
serotonina en el área
postrema.

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Buenas condiciones para la
intubacion: máscara
laringea
El propofol es el agente de elección para
la colocación de los dispositivos
supraglóticos por:
• la mayor relajación de la musculatura
faríngea
• la disminución de la actividad faríngea y
laríngea
• la supresión de los reflejos de la vía
aérea.

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USOS PROPOFOL

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INDUCCION
❖ Edad avanzada (hTA mas
profunda), masa corporal
magra y volumen sanguineo
central.
❖ dosis menor si se aplica con
opiode, BDZ o ambos.
❖ aplicar dosis progresivamente
hasta perder la conciencia.
❖ disminucion de NVPO

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INDUCCION

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MANTENIMIENTO

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SEDACIÓN
- Procedimientos quirúrgicos
- Pacientes criticamente enfermos en UCI
“SINDROME INFUSION POR PROPOFOL”

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EFECTOS SECUNDARIOS
❖ Mioclonias: durante inducción y despertar, niños y
jóvenes, niveles más bajos de propofol
❖ Apnea: mayor a 30 segundos : aumenta con opiáceo
❖ Disminucion presion arterial
❖ Tromboflebitis

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DOLOR EN SITIO DE
INYECCIÓN
❖ Incidencia: 28% y el 90%
❖ acción indirecta en endotelio de los vasos sanguíneos:
sistema de quininas l-kalicreínas — liberación
bradiquinina —- venodilatacion —- aumento de la
permeabilidad —— incremento el contacto entre la fase
acuosa del propofol y las terminaciones nerviosas libres:
DOLOR A LA INYECCION

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ESTRATEGIAS PARA DISMINUCIÓN DEL
DOLOR
❖ Dilución del propofol con dextrosa al 5% o con solución
fisiológica al 0,9%
❖ Inyectar en venas de mayor calibre
❖ Administración previa de opioides:
❖ Fentanilo 100 mcg: reduce el dolor a un 5%
❖ Enfriar el propofol a 4-5 ºC
❖ Inyectar previamente solución salina a 4ºC

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LIDOCAÍNA
❖ Dosis: 0,5 mg/kg (± 40 mg)
❖ Torniquete
❖ Lidocaína 30 segundos antes
del propofol o mezclada con
éste en la jeringa.
❖ Reducción hasta en un 60% la
incidencia de dolor a la
inyección.

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COINDUCCIÓN
❖ Sinergismo con midazolam
❖ Depende de dosis de BZD
❖ Disminución del 22 al 55% de requerimientos con midazolam
a 0,04 a0,05 mg/ kg 5 a 8 min antes de administrarlo.
❖ Sinergismo con opioides
❖ “Abolición de respuesta motora”
❖ fentanilo reduce solo 19% de requerimientos para hipnosis
❖ potencia efectos hemodinámicos: disminución 40% PAS

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SINDROME INFUSIÓN
PROPOFOL
❖ Raro, pero letal.
❖ infusion de 4 mg/kg/h o mas durante 48 horas.
❖ niños, adultos enfermos criticos.
❖ TEORIAS:
❖ Toxicidad mitocondrial
❖ defectos mitocondriales
❖ alteración oxigenación de tejidos
❖ deficit de carbohidratos

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SINDROME INFUSIÓN
PROPOFOL
❖ bradicardia aguda refractaria —- asistolia
❖ acidosis metabolica
❖ rabdomiolisis
❖ hiperlipidemia
❖ hepatomegalia o esteatosis hepatica
❖ cardiomiopatia con insuficiencia cardiaca aguda
❖ hiperkalemia

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SINDROME INFUSIÓN
PROPOFOL
❖ FACTORES DE RIESGO:
❖ Mala capacidad de transporte de oxigeno
❖ Sepsis, quemaduras, pancreatitis.
❖ Lesiones cerebrales graves: TCE severo
❖ Altas dosis de propofol

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CONTRAINDICACIONES

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KETAMINA
❖ HISTORIA
❖ Sintetizada en 1962
❖ Administrada por primera vez en 1965
❖ Uso en clinica en 1970
❖ Efecto analgésico significativo

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CARACTERISTICAS
FISICOQUIMICAS
❖ Peso molecular de 238 kD
❖ Parcialmente soluble en agua
❖ Muy liposoluble
❖ 2 esteroisómeros:
❖ pH 3,5 - 5,5

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METABOLISMO
❖ Enzimas microsomales hepáticas:
❖ N-desmetilacion —- Norketamina (metabolito I) —
ANALGESIA
❖ Hidroxilación —- hidroxinorketamina

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FARMACOCINÉTICA
❖ Modelo bicompartimental
❖ Distribución rápida
❖ Semivida de distribución breve: 11-16 minutos
❖ Gran liposolubilidad: gran volumen de distribución: 3L/kg
❖ Aclaramiento rápido: semivida de eliminación corta: 2-3 hs

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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
❖ ENDOVENOSA
❖ ORAL
❖ SPRAY NASAL
❖ INTRAMUSCULAR
❖ TRANSCUTÁNEA
❖ RECTAL

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SNC: DISTRIBUCIÓN
❖ Perdida de conciencia y analgesia dosis dependiente
❖ “Anestesia Disociativa” : estado cataléptico.
❖ analgesia profunda, ojos abiertos
❖ reflejos conservados: corneal, tusigeno y deglucion.
❖ Cruza barrera H-E rápidamente: inicio de efecto a los
30-60 seg.
❖ Efecto máximo alrededor de 1 minuto.

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SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
❖ midriasis, nistagmus, sialorrea, aumento tono muscular
esqueletico, movimiento de extremidades.
❖ concentraciones óptimas: 0,6-2 mcg/mL —- anestesia
❖ duración de 10 a 15 minutos
❖ paciente orientado entre 15 y 30 minutos.
❖ duración efecto relacionada con dosis y con uso de
otras sustancias como BDZ.

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SNC: DONDE?
❖ PRINCIPAL SITIO: sistema de proyección
tálamoneocortical
❖ inhibe función neuronal en corteza y talamo
❖ estimula sistema límbico —- hipocampo
DESORGANIZACION FUNCIONAL

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SNC: CÓMO?
❖ Rp NMDA: ANESTESIA Y ANALGESIA
❖ RP opiáceos en cerebro y médula espinal: ANALGESIA
❖ Inhibición actividad neuronal en el asta dorsal

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SNC: QUÉ PRODUCE?
❖ AUMENTO:
❖ Metabolismo cerebral
❖ flujo sanguineo cerebral
❖ PIC: x aumento FSC y respuesta simpática
❖ EEG: actividad convulsiva parecida a pequeño mal en
hipocampo.
❖ consumo metabólico cerebral de oxígeno

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SNC: QUÉ PRODUCE?
❖ REACCIONES DE EMERGENCIA (reacciones psicológicas indeseables
al despertar)
❖ sueños reales
❖ experiencias extracorpóreas
❖ ilusiones
❖ hipótesis: depresión en núcleos de transmisión auditiva y visual
❖ INCIDENCIA: 10 a 30% de los casos
❖ FACTORES: edad, dosis, género, sensibilidad psicológica
❖ BZD disminuyen estos síntomas

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SISTEMA RESPIRATORIO
❖ Mínimos
❖ no altera la respuesta al CO2.
❖ Disminución transitoria FR de 1 a 3 minutos.
❖ CUIDADO EN NIÑOS: afecta control respiratorio
❖ Relajante músculo liso bronquial: “Broncoespasmo”
❖ Aumento de secreciones: BRONCOASPIRACION?

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SISTEMA
CARDIOVASCULAR
❖ AUMENTO: FC, TA y gasto cardiaco.
❖ No relacionado con la dosis.
❖ HTP: aumento de resistencias vasculares pulmonares.
❖ Estimulacion simpática: liberacion de noradrenalina

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USOS
❖ INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO
❖ SEDACIÓN
❖ ANALGÉSICO

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INDUCCIÓN Y
MANTENIMIENTO
❖ Pacientes con broncoespasmo
❖ Compromiso hemodinámico secundario a hipovolemia o
miocardiopatia (excepto cardiopatia isquémica)
❖ Choque séptico
❖ Taponamiento cardiaco y pericarditis restrictiva

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DOSIS

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ANALGESIA
❖ Bajas dosis disminuyen consumo analgésicos POP.
❖ Dolor crónico: excelente efecto sobre tolerancia a
opiodes e hiperalgesia
❖ INDICACIONES:
❖ Oncológico, neuropático crónico, dolor por miembro
fantasma, fibromialgia, dolor visceral, migraña.

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SEDACIÓN
❖ Niños con procedimientos fuera de quirófanos:
❖ radioterapia, estudios radiológicos, cambios de
vendajes, odontología

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CONTRAINDICACIONES
❖ PIC elevada
❖ Lesiones oculares abiertas
❖ Cardiopatía isquémica
❖ Aneurismas vasculares
❖ Enfermedades psiquiátricas

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ANESTÉSICOS
ESTEROIDES
❖ HIDROXIDIONA
❖ 1955
❖ primer esteroide anestésico
❖ abandonado por trombosis de vena
❖ ALFATESIN:
❖ Alfaxolona e hidroxidiona
❖ disminuye FSC
❖ depresion miocardica y disminucion gasto cardiaco
❖ analgésico, amnésico

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