CES2018-03: Generalidades 3: Enfoque del paciente con cáncer
•Descargar como PPTX, PDF•
0 recomendaciones•886 vistas
Tal vez la clase más importante, y práctica, del curso. El estudiante aprenderá cómo enfrentar en forma estructurada a los pacientes con diagnósticos probables o reales de neoplasia maligna, con miras a establecer la INTENCIÓN de tratamiento.
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a CES2018-03: Generalidades 3: Enfoque del paciente con cáncer
Similar a CES2018-03: Generalidades 3: Enfoque del paciente con cáncer (20)
Más de Mauricio Lema
Más de Mauricio Lema (20)
Último
Último (20)
CES2018-03: Generalidades 3: Enfoque del paciente con cáncer
- 1. Enfoque del paciente con cáncer
- 2. Objetivos • Comprender la importancia del diagnóstico histológico, extensión de la enfermedad neoplásica, desempeño del huésped, así como la intención del tratamiento. • Incorporar un algoritmo que permita enfocar los cánceres más comunes con los elementos esenciales para la toma de decisiones antes del tratamiento oncológico.
- 4. Mujer de 52 años Nódulo espiculado de 1.2 cm (Bi-Rads 5) en Mamografía Mujer de 44 años Masa de crecimiento progresivo en mama derecha, con ulceración de piel Mujer de 65 años Con múltiples lesiones líticas, encontradas después de fractura patológica de cadera Mujer de 28 años Lesión temporo-occipital de 4 cm, con edema vasogénico, luego de primera convulsión
- 5. Varón de 75 años Con lesión estenosante de colon sigmoides, a 20 cm del ano, en colonoscopia tamizaje Mujer de 56 años Con hematoquecia: masa que compromete la circunferencia rectal, a 5 cm del ano. Mujer de 65 años Por distensión abdominal, se encuentra “omental cake”, y posibles metástasis hepáticas Varón de 43 años Con obstrucción intestinal, con TAC que muestra masa en el ángulo hepático del colon, C
- 6. Varón de 61 años, tabaquista pesado Por tos y pérdida de peso, y TAC que muestra lesión parahiliar de 8 cm Mujer de 45 años, no fumadora Con disfonía crónica, y masa mediastinal gigante Varón de 65 años, extabaquista pesado Con lesión de 4 cm en la suprarrenal derecha, hallazgo incidental en un UroTAC por uroli Varón de 40 años, no fumador Con nódulo pulmonar espiculado, irregular, de 2.5 cm, en el lóbulo inferior izquierdo
- 8. SIN DIAGNÓSTICO INCONTROVERTIBLE (PATOLOGÍA) NO ES POSIBLE FORMULAR UN PLAN DE MANEJO ONCOLÓGICO ADECUADO
- 9. 9 Diagnóstico de cáncer Tumor Método diagnóstico usual Comentario Cáncer de mama Biopsia guiada por ecografía Try-Cut Cáncer del pulmón Biopsia (broncoscopia/EBUS/TAC/cirugía) - Cáncer de próstata Biopsia guiada por ecografía Transrectal Cáncer de estómago Biopsia guiada por endoscopia - Cáncer de colon y rectal Biopsia guiada por endoscopia - Cérvix uterino Biopsia guida por colposcopia - Linfoma Biopsia excisional Arquitectura Carcinoma de ovario Laparotomía - Cáncer de páncreas Biopsia guiada por TAC/EUS - Carcinoma hepatocelular Clínico - Leucemia Biopsia de médula ósea Mielograma Estrategia diagnóstica usual (Colombia)
- 10. Mujer de 52 años Nódulo espiculado de 1.2 cm (Bi-Rads 5) en Mamografía Mujer de 44 años Masa de crecimiento progresivo en mama derecha, con ulceración de piel Mujer de 65 años Con múltiples lesiones líticas, encontradas después de fractura patológica de cadera Mujer de 28 años Lesión temporo-occipital de 4 cm, con edema vasogénico, luego de primera convulsión Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 1, RE+, RP-, Her2- Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 3, Triple negativo Mamografía anormal: Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 1, RE+, RP-, Her2- Craneotomía: adenocarcinoma
- 11. Varón de 75 años Con lesión estenosante de colon sigmoides, a 20 cm del ano, en colonoscopia tamizaje Mujer de 56 años Con hematoquecia: masa que compromete la circunferencia rectal, a 5 cm del ano. Mujer de 65 años Por distensión abdominal, se encuentra “omental cake”, y posibles metástasis hepáticas Varón de 43 años Con obstrucción intestinal, con TAC que muestra masa en el ángulo hepático del colon, C Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 2 Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 2 Biopsia por try-cut de hígado Adenocarcinoma grado 3, CK20+, CK7-, CDX2+ Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 1
- 12. Varón de 61 años, tabaquista pesado Por tos y pérdida de peso, y TAC que muestra lesión parahiliar de 8 cm Mujer de 45 años, no fumadora Con disfonía crónica, y masa mediastinal gigante Varón de 65 años, extabaquista pesado Con lesión de 4 cm en la suprarrenal derecha, hallazgo incidental en un UroTAC por uroli Varón de 40 años, no fumador Con nódulo pulmonar espiculado, irregular, de 2.5 cm, en el lóbulo inferior izquierdo Biopsia por broncoscopia Carcinoma escamocelular, PD-L1 30+ Biopsia guiada por TAC Adenocarcinoma, con mutación del EGFR Biopsia guiada por TAC de suprarrenal Adenocarcinoma. Masa de 6 cm en el lóbulo superior derecho, por TAC PET-CT con alta captación metabólica Biopsia guiada por TAC Adenocarcinoma, No mutaciones, expresión de PD-L1 muy alta
- 13. Confirmación patológica Estadificación Estado funcional
- 14. Estadificación Estado funcional Curabilidad Estrategia Terapéutica Capacidad Para tolerar Tratamiento (tóxico) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
- 15. Estadificación Localizado Metastásico Búsqueda sistemática de enfermedad metastásica en los sitios donde ésta es más común Localmente avanzado…
- 17. Estadificación con el TNM •T: •Tumor (sitio primario) •N: •Compromiso de los ganglios linfáticos regionales (lymph Nodes) •M: •Compromiso a distancia (Metastasis) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
- 18. TNM – 1: T (Cáncer de colon y recto) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011 AJCC – TNM 7th Ed, 2010 http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011
- 19. TNM – 2: N (Cáncer de colon y recto) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011 AJCC – TNM 7th Ed, 2010 http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011
- 20. TNM – 2: Estadificación (Cáncer de colon) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011 AJCC – TNM 7th Ed, 2010 http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011
- 21. TNM – 1: T (Cáncer de mama) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011 AJCC – TNM 7th Ed, 2010 http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011
- 22. TNM – 2: N (Cáncer de mama) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011 AJCC – TNM 7th Ed, 2010 http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011
- 23. 23 Estadificación del cáncer Tumor Estadificación Otros Mama TAC de TAP, Gammagrafía ósea, PET-CT Receptores hormonales, HER2 Pulmón TAC de tórax, RM cráneo, Gamma ósea / PET CT Mutación EGFR Próstata Gammagrafía ósea, TAC TAP/ WBMRI PSA Estómago TAC TAP, Laparoscopia - Colon y recto TAC (o RM) de tórax y abdomen total, colonoscopia CEA, mutación KRAS (metastásico) Cérvix uterino RM de abdomen y pelvis, Rayos X de tórax - Linfoma TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis, biopsia médula ósea / PET CT CD20, CD5, Ciclina, bcl-2, LDH, etc Ovario TAC de abdomen total, rayos X de tórax Ca 125, resección óptima vs subóptima Páncreas TAC de abdomen total / PET-CT Ca 19.9 Hepatocelular TAC de abdomen, Childs-Pugh Alfa feto proteina Leucemia Citogenética, translocaciones, mutaciones - Estrategia diagnóstica usual (Colombia)
- 24. Mujer de 52 años Nódulo espiculado de 1.2 cm (Bi-Rads 5) en Mamografía Mujer de 44 años Masa de crecimiento progresivo en mama derecha, con ulceración de piel Mujer de 65 años Con múltiples lesiones líticas, encontradas después de fractura patológica de cadera Mujer de 28 años Lesión temporo-occipital de 4 cm, con edema vasogénico, luego de primera convulsión Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 1, RE+, RP-, Her2- Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 3, Triple negativo Mamografía anormal: Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 1, RE+, RP-, Her2- Craneotomía: adenocarcinoma EF: no masas en la axila. Ecografía axilar: negativa. No se investiga más EF: masa axilar ipsilateral empastada, pétrea, fija. PET-CT: compromiso óseo, pulmonar y hepático por metástasis. EF: normal. TAC de TAP: lesiones blásticas, gammagrafía ósea: lesiones blásticas Calcio 18 EF: masa de 3 cm en mama, compromiso axilar múltiples ganglios, móviles. PET-CT sin sitios de metástasis adicionales
- 25. Varón de 75 años Con lesión estenosante de colon sigmoides, a 20 cm del ano, en colonoscopia tamizaje Mujer de 56 años Con hematoquecia: masa que compromete la circunferencia rectal, a 5 cm del ano. Mujer de 65 años Por distensión abdominal, se encuentra “omental cake”, y posibles metástasis hepáticas Varón de 43 años Con obstrucción intestinal, con TAC que muestra masa en el ángulo hepático del colon, C Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 2 Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 2 Biopsia por try-cut de hígado Adenocarcinoma grado 3, CK20+, CK7-, CDX2+ Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 1 EF: no masas en la axila. TAC de TAP: negativo CEA: 2.1 EF: no masas en la axila. TAC de TAP: tumor que se extiende a la adventicia, ganglios perirrectales neoplásicos, lesión de 2 cm en segmento VIII del hígado Colonoscopia: lesión estenosante en ciego: adenocarcinoma TAC de tórax: negativo CEA: 112 EF: no masas en la axila. TAC de tórax: negativo
- 26. Varón de 61 años, tabaquista pesado Por tos y pérdida de peso, y TAC que muestra lesión parahiliar de 8 cm Mujer de 45 años, no fumadora Con disfonía crónica, y masa mediastinal gigante Varón de 65 años, extabaquista pesado Con lesión de 4 cm en la suprarrenal derecha, hallazgo incidental en un UroTAC por uroli Varón de 40 años, no fumador Con nódulo pulmonar espiculado, irregular, de 2.5 cm, en el lóbulo inferior izquierdo Biopsia por broncoscopia Carcinoma escamocelular, PD-L1 30+ Biopsia guiada por TAC Adenocarcinoma, con mutación del EGFR Biopsia guiada por TAC de suprarrenal Adenocarcinoma. Masa de 6 cm en el lóbulo superior derecho, por TAC PET-CT con alta captación metabólica Biopsia guiada por TAC Adenocarcinoma, No mutaciones, expresión de PD-L1 muy alta EF: sin hallazgos relevantes. PET-CT + RM cerebral: negativos EF: sin hallazgos relevantes. PET-CT + RM cerebral: Metástasis óseas, cerebrales múltiples EF: sin hallazgos relevantes. RM de cerebro: negativo, gammagrafía ósea: negativa
- 27. Tumor markers (1) Tumor marker Cancer Nonneoplastic condition Hormones hCG GTN, gonadal GCT Pregnancy Calcitonin MTC Catecholamines Pheochromocytoma Oncofetal antigens AFP HCC, gonadal GFT Cirrhosis, hepatitis CEA Adenocarcinomas of the colon, pancreas, lung, breast, ovary Pancreatitis, hepatitis, IBD, smoking Enzymes Prostatis Acid Phosphatase Prostatic cancer Porstatis, BPH Neuron-specific enolase SCLC, Neuroblastoma LDH Lymphomas, Ewing’s sarcoma, melanoma Hepatitis, hemolytici anemia, many others Harrison’s, 19th Ed, 2015
- 28. Tumor markers (2) Tumor marker Cancer Nonneoplastic condition Tumor-associated antigens PSA Prostate cancer Prostatis, BPH Monoclonal IG Multiple myeloma Infection, MGUS Ca 125 Ovarian cancer, some lymphomas Mensturation, peritonitis, pregnancy Ca 19.9 Colon, pancreatic, breast cancer Pancreatitis, ulcerative colitis CD30 Hodgkin’s lymphoma, anaplastic large-cell lymphoma CD25 Heiry cell leukemia, Adult T cell leukemia / Lymphoma CD20 B-cell malignancies Harrison’s, 19th Ed, 2015
- 29. 29 Desempeño (Performance status) ECOG Grado Actividad normal 0 Sintomático, ambulatorio 1 Confinado ≤ 50% tiempo vigilia 2 Confinado > 50% tiempo vigilia 3 Confinado 100% tiempo 4 Muerto 5 Estado funcional ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group Karnofsky (KPS) Grado Actividad normal 100% No labora, cuida de si mismo 70% Incapaz de cuidar de si mismo 60% Hospitalizado/Institucionalizado 40% Moribundo 20% Muerto 0% Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
- 30. Mujer de 52 años Nódulo espiculado de 1.2 cm (Bi-Rads 5) en Mamografía Mujer de 44 años Masa de crecimiento progresivo en mama derecha, con ulceración de piel Mujer de 65 años Con múltiples lesiones líticas, encontradas después de fractura patológica de cadera Mujer de 28 años Lesión temporo-occipital de 4 cm, con edema vasogénico, luego de primera convulsión Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 1, RE+, RP-, Her2- Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 3, Triple negativo Mamografía anormal: Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 1, RE+, RP-, Her2- Craneotomía: adenocarcinoma EF: no masas en la axila. Ecografía axilar: negativa. No se investiga más EF: masa axilar ipsilateral empastada, pétrea, fija. PET-CT: compromiso óseo, pulmonar y hepático por metástasis. EF: normal. TAC de TAP: lesiones blásticas, gammagrafía ósea: lesiones blásticas Calcio 18 EF: masa de 3 cm en mama, compromiso axilar múltiples ganglios, móviles. PET-CT sin sitios de metástasis adicionales PS0 PS1 PS3 PS1
- 31. Varón de 75 años Con lesión estenosante de colon sigmoides, a 20 cm del ano, en colonoscopia tamizaje Mujer de 56 años Con hematoquecia: masa que compromete la circunferencia rectal, a 5 cm del ano. Mujer de 65 años Por distensión abdominal, se encuentra “omental cake”, y posibles metástasis hepáticas Varón de 43 años Con obstrucción intestinal, con TAC que muestra masa en el ángulo hepático del colon, C Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 2 Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 2 Biopsia por try-cut de hígado Adenocarcinoma grado 3, CK20+, CK7-, CDX2+ Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 1 EF: no masas en la axila. TAC de TAP: negativo CEA: 2.1 EF: no masas en la axila. TAC de TAP: tumor que se extiende a la adventicia, ganglios perirrectales neoplásicos, lesión de 2 cm en segmento VIII del hígado Colonoscopia: lesión estenosante en ciego: adenocarcinoma TAC de tórax: negativo CEA: 112 EF: no masas en la axila. TAC de tórax: negativo PS0 PS1 PS4 PS1
- 32. Varón de 61 años, tabaquista pesado Por tos y pérdida de peso, y TAC que muestra lesión parahiliar de 8 cm Mujer de 45 años, no fumadora Con disfonía crónica, y masa mediastinal gigante Varón de 65 años, extabaquista pesado Con lesión de 4 cm en la suprarrenal derecha, hallazgo incidental en un UroTAC por uroli Varón de 40 años, no fumador Con nódulo pulmonar espiculado, irregular, de 2.5 cm, en el lóbulo inferior izquierdo Biopsia por broncoscopia Carcinoma escamocelular, PD-L1 30+ Biopsia guiada por TAC Adenocarcinoma, con mutación del EGFR Biopsia guiada por TAC de suprarrenal Adenocarcinoma. Masa de 6 cm en el lóbulo superior derecho, por TAC PET-CT con alta captación metabólica Biopsia guiada por TAC Adenocarcinoma, No mutaciones, expresión de PD-L1 muy alta EF: sin hallazgos relevantes. PET-CT + RM cerebral: negativos EF: sin hallazgos relevantes. PET-CT + RM cerebral: Metástasis óseas, cerebrales múltiples EF: sin hallazgos relevantes. RM de cerebro: negativo, gammagrafía ósea: negativa PS1 PS1 PS0 PS0
- 33. Estadío Desempeño E: Temprano D: Bueno E: Avanzado D: Bueno E: Temprano D: Malo E: Avanzado D: Malo
- 34. Estadío Desempeño E: Temprano D: Bueno E: Avanzado D: Bueno E: Temprano D: Malo E: Avanzado D: Malo Intención… Curativa Paliativo (oncológico) Curativa (con esfuerzo) Paliativo, control de síntomas (no oncológico)
- 35. Estadío Desempeño Intención… Curativa Paliativo (oncológico) Curativa (con esfuerzo) Paliativo, control de síntomas (no oncológico) A B C D
- 36. • Usualmente incurable • Expectativa de vida corta (< 3 meses) • Terapia para controlar los síntomas • Dolor • Disnea • Ansiedad • Constipación, etc • Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del tratamiento antineoplásico específico E: Avanzado D: Malo Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
- 37. Intención y agresividad terapéutica en oncología Estadío: Temprano Desempeño: Bueno (PS0-1) Estadío: Temprano Desempeño: Limítrofe (PS2) Estadío: Temprano Desempeño: Malo (PS3-4) Estadío: Avanzado Desempeño: Bueno (PS0-1) Estadío: Avanzado Desempeño: Limítrofe (PS2) Estadío: Avanzado Desempeño: Malo (PS3-4) Intención: Curativa Agresividad: Total Intención: Curativa Agresividad: Variable Intención: Curativo/paliativo Agresividad: Limitada Intención: Paliativo Agresividad: Total Intención: Paliativo Agresividad: Limitada Intención: Control síntomas Agresividad: Ninguna ONCOLOGÍAC.PALIATIVO
- 38. Mujer de 52 años Nódulo espiculado de 1.2 cm (Bi-Rads 5) en Mamografía Mujer de 44 años Masa de crecimiento progresivo en mama derecha, con ulceración de piel Mujer de 65 años Con múltiples lesiones líticas, encontradas después de fractura patológica de cadera Mujer de 28 años Lesión temporo-occipital de 4 cm, con edema vasogénico, luego de primera convulsión Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 1, RE+, RP-, Her2- Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 3, Triple negativo Mamografía anormal: Biopsia por tru-cut ecodirigida de la mama: carcinoma ductal infiltrante, grado 1, RE+, RP-, Her2- Craneotomía: adenocarcinoma EF: no masas en la axila. Ecografía axilar: negativa. No se investiga más EF: masa axilar ipsilateral empastada, pétrea, fija. PET-CT: compromiso óseo, pulmonar y hepático por metástasis. EF: normal. TAC de TAP: lesiones blásticas, gammagrafía ósea: lesiones blásticas Calcio 18 EF: masa de 3 cm en mama, compromiso axilar múltiples ganglios, móviles. PET-CT sin sitios de metástasis adicionales PS0 PS1 PS3 PS1 A B B o D A?
- 39. Varón de 75 años Con lesión estenosante de colon sigmoides, a 20 cm del ano, en colonoscopia tamizaje Mujer de 56 años Con hematoquecia: masa que compromete la circunferencia rectal, a 5 cm del ano. Mujer de 65 años Por distensión abdominal, se encuentra “omental cake”, y posibles metástasis hepáticas Varón de 43 años Con obstrucción intestinal, con TAC que muestra masa en el ángulo hepático del colon, C Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 2 Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 2 Biopsia por try-cut de hígado Adenocarcinoma grado 3, CK20+, CK7-, CDX2+ Biopsia por colonoscopia Adenocarcinoma grado 1 EF: no masas en la axila. TAC de TAP: negativo CEA: 2.1 EF: no masas en la axila. TAC de TAP: tumor que se extiende a la adventicia, ganglios perirrectales neoplásicos, lesión de 2 cm en segmento VIII del hígado Colonoscopia: lesión estenosante en ciego: adenocarcinoma TAC de tórax: negativo CEA: 112 EF: no masas en la axila. TAC de tórax: negativo PS0 PS1 PS4 PS1 A A D A
- 40. Varón de 61 años, tabaquista pesado Por tos y pérdida de peso, y TAC que muestra lesión parahiliar de 8 cm Mujer de 45 años, no fumadora Con disfonía crónica, y masa mediastinal gigante Varón de 65 años, extabaquista pesado Con lesión de 4 cm en la suprarrenal derecha, hallazgo incidental en un UroTAC por uroli Varón de 40 años, no fumador Con nódulo pulmonar espiculado, irregular, de 2.5 cm, en el lóbulo inferior izquierdo Biopsia por broncoscopia Carcinoma escamocelular, PD-L1 30+ Biopsia guiada por TAC Adenocarcinoma, con mutación del EGFR Biopsia guiada por TAC de suprarrenal Adenocarcinoma. Masa de 6 cm en el lóbulo superior derecho, por TAC PET-CT con alta captación metabólica Biopsia guiada por TAC Adenocarcinoma, No mutaciones, expresión de PD-L1 muy alta EF: sin hallazgos relevantes. PET-CT + RM cerebral: negativos EF: sin hallazgos relevantes. PET-CT + RM cerebral: Metástasis óseas, cerebrales múltiples EF: sin hallazgos relevantes. RM de cerebro: negativo, gammagrafía ósea: negativa PS1 PS1 PS0 PS0 A B A? A
- 41. Sospecha Biopsia TNM (o equivalente) Estadío (o equivalente) Desempeño El Quinteto interpreta la obra: “Intención”.