CHOQUE SEPTICO .pptx

CHOQUE
SÉPTICO
R2 NEUMOLOGIA ROCIO MENDEZ FRANCO
2021 Sociedad Europea de Medicina de Cuidados
Intensivos y sociedad de Medicina de Cuidados
intensivos

DEFINICIONES
 SIRS.
 Sepsis.
 Sepsis grave.
 Shock séptico.
intensivos

SIRS/SEPSIS
 SIRS: se manifiesta por 2 o más de los siguientes:
 Temperatura >38°C / <36°C
 F. Cardíaca >90 latidos/min
 F. respiratoria >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg.
 Leucocitos >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3 o >10
% formas inmaduras.
 SEPSIS:
 SIRS + Evidencia o sospecha clínica de infección.
intensivos

La sepsis se define como una disfunción
orgánica potencialmente mortal
causada por una respuesta desregulada del
huésped a la infección
SEPSIS
intensivos

SEPSIS GRAVE
 Sepsis asociada con hipoperfusion, hipotensión o disfunción de un órgano.
 Hipotensión: TAS<90 mmHg/ TAM<70 mmHg /Descenso de ≥40 mmHg o 2DE de la TA normal
para esa edad en ausencia de otras causas de hipoTA.
 Hipoperfusión: acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental.
 Fracaso orgánico.
intensivos

SHOCK SÉPTICO
 Hipotensión inducida por la sepsis a pesar de una resucitación
con fluídos adecuada y alteraciones en la perfusión que pueden
incluir acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda del estado
mental.
intensivos

1/3-6
intensivos

intensivos
Identificación
precoz
Análisis de
historia clínica
Cultivos,
antibióticos
líquidos

q SOFA: Escala predictora de muerte y estancia
prolongada en UCI
Escala de Glasgow < 15
Frecuencia respiratoria >22 rpm
TA Sistolica ≤ 100mmHg
intensivos

ESCALA NEWS: Escala de puntuación de alerta temprana

Valores de corte entre
1.6-2.5 aumentan
clínicamente la
sospecha de sepsis
MEDICION DE LACTATO
SENSIBILIDAD:
66-83%
ESPECIFICIDAD:
80-85% 2021 Sociedad Europea de Medicina de Cuidados
intensivos

intensivos

A. RESUCITACIÓN INICIAL POR OBJETIVOS
 Corregir hipoperfusión (Lactato <4 mml/l o 36 mg/dl)
 PVC 8-12 mmHg [VMI 12-15 mmHg]
 TAM >65 mmHG.
 Diuresis >0,5 mg/kg/h.
intensivos

B. SCREENING DE SEPSIS Y MEJORA DEL CUMPLIMIENTO
Realizar screening de sepsis grave en pacientes muy
enfermos:
 Incremento de la identificación precoz.
 Introducción temprana de las terapias.
Los esfuerzos por mejorar el cumplimiento podrían ser
usados para mejorar el pronóstico de los pacientes
 La aplicación de los paquetes de medidas mejoria de la
calidad de los cuidados en los pacientes sépticos y una
disminución de la mortalidad.
intensivos

C. DIAGNÓSTICO
1. Extraer cultivos antes tratamiento antibiótico (máx 45 min).
 2 HC (aerobio y anaerobio) por extracción percutánea
directa o por accesos vasculares diferentes (recién
instaurados o recientemente: <48horas).
 Otros cultivos: orina, secreciones, úlceras, LCR…
 PCR virus gripe
 Biomarcadores: PCT/PCR No hay recomendación
intensivos

IDENTIFICAR
FOCO
ACTIVO
intensivos

D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
1. Tratamiento antibiótico intravenoso dentro de la primera
hora tras la identificación del shock séptico (IB)/sepsis
grave (IC).
 En shock séptico cada hora de retraso en la administración del
AB está asociada con aumento de la mortalidad.
2. Terapia AB de amplio espectro (bacterias, virus, hongos, si
se sospechan) y a las dosis adecuadas para adecuada
penetración.
 Adecuar tratamiento a la flora habitual/resistencias del hospital.
 Cuando se sospeche infección fúngica: fluconazol
 Desescalar en cuanto se identifique el germen causante.
 Ajustar las dosis si fracaso renal/hepático y monitorizar niveles
plasmáticos.
intensivos

3. Régimen antimicrobiano reevaluado diariamente
desescalar y prevenir el desarrollo de resistencias,
reducir toxicidad y costes (GRADO 1B).
 Se puede mantener tto AB combinado hasta antibiograma.
4. Discontinuar el tto AB guiado por el descenso de
procalcitonina no ha mostrado evidencia (Grado 2C).
intensivos

5. La terapia antibiótica frente a los patógenos más probables:
 NEUTROPÉNICOS con S. GRAVE bacterias multirresistentes
(MDR) como Acinetobacter y Pseudomona spp (Grado 2B)
 Shock séptico+ I. Respiratoria sospechar P. aeruginosa :
 B-Lactámico+ Aminoglucósido/Fluorquinolona  Grado 2B
 Shock séptico 2º a bacteriemia por S. pneumoniae:
 B-Lactámico + macrólido Grado 2B.
6. Terapia combinada empírica en sepsis grave: 3-5 días.
Desescalar en cuanto se conozca germen y antibiograma.
(Grado 2B)
intensivos

7. Duración entre 7 y 10 días. Terapias más prolongadas:
• Escasa respuesta clínica.
• Focos de infección no drenados (abscesos, etc.)
• Bacteriemia por S. aureus.
• Algunas infecciones fúngicas y víricas.
• Deficiencias inmunológicas, incluida la neutropenia.
Grado 2C
intensivos

8. Sepsis grave/shock séptico con sospecha origen viral (Grado
2C):
 Tto antiviral temprano ante sospecha o confirmación de v. Influenza
si:
 Infecciones severas, complicadas o progresivas que requieren
ingreso.
 Tratamiento inhibidores de la Neuraminidasa (Oseltamivir/Zanamivir):
• H1N1
• Influenza A (H3N2)/ Influenza B.
• Cuando tipo de virus influenza o subtipo A es desconocido.
intensivos

Factores de riesgo para infección micótica
Inmunosupresion
Pacientes con estancia prolongada en UCI
Colonización por cándida en múltiples sitios
Pacientes con catéteres de largo tiempo de evolución
Neutropenia
intensivos

G. FLUIDOTERAPIA
 Cristaloides como fluidoterapia de elección en sepsis grave/S.
séptico. Grado 1B.
 de Albúmina cuando requieren abundantes cantidades de
cristaloides. Grado 2C.
 Sobrecarga inicial en pacientes con hipoperfusión/hipovolemia:
mínimo de 30 ml/kg . Grado 1C.
 Una porción de esta cantidad puede ser Albúmina 20%.
 Continuar la fluidoterapia hasta conseguir la mejora
hemodinámica (variación volumen sistólico, TA, índice
cardiaco).
intensivos

intensivos
Recomendaciones
Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendar utilizando cristaloides como
líquido de primera línea para la reanimación Recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada
Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir usar cristaloides balanceados en lugar
de solución salina normal para la reanimación Recomendación débil
evidencia de baja calidad
Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir el uso de albúmina en pacientes que
recibieron grandes volúmenes de cristaloides en lugar del uso de cristaloides solos
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada

OXIGENACION
PaO2 55-70
mmHg; SpO2
88-92%
MASCARILLA
RESERVORIO
PUNTAS
NASALES
MASCARILLA
VENTURI
intensivos

intensivos
La presión
transpulmonar puede
facilitar la apertura de los
alvéolos
atelectásicos para permitir
el intercambio de gases
pero
también podría distender
demasiado las unidades
pulmonares
aireadas, lo que
provocaría una lesión
pulmonar inducida por el
ventilador e hipotensión
transitoria.
ventilación con volumen corriente bajo (Vt)
(Vt 4-8 ml / kg de
peso corporal previsto), sobre volúmenes
corrientes más altos (Vt> 8ml / kg) en el
manejo de pacientes con SDRA

H. VASOPRESORES.
 Se recomienda iniciar aminas vasoactivas cuando TAM< 65
mmHg. Grado 1C.
 La TAM debe individualizarse: mayor en arterioesclerosis e HTA.
 Objetivos: perfusión periférica, [lactato], estado mental, diuresis.
 S. Séptico severo (TAD muy baja): aminas y fluidoterapia a la vez.
 Se recomienda colocación de catéter
 La Noradrenalina es el agente de primera elección.
 Grado 1B.
 Adrenalina:
 Cuando sean necesarios agentes adicionales para mantener TA.
 Grado 2B.
intensivos

Agentes Vasoactivos
intensivos
• Iniciar
norepinefrina
• (1ª línea)
• Epinefrina o
dopamina
• (2ª línea)
• Para los adultos
con shock séptico
que reciben
norepinefrina con
niveles
• inadecuados de
MAP, sugerir
agregar
vasopresina en
lugar de aumentar
la
• dosis de
norepinefrina
Cuando
Norepinefrina
>0,25 a 0,5 μg
/ kg / min

H. VASOPRESORES. Continuación
 VASOPRESINA (>0,03 U/min) añadido a NA para alcanzar TAM o
para bajar dosis NA (UG).
 Efecto Vasoconstrictor: dosis depend activa V1R en músculo liso vascular.
 NO a dosis bajas efecto vasodilatador (OTR y V2R) + NO en endotelio.
 Se reserva como terapia rescate Dosis altas: isquemia esplácnica, cardiaca…
 Deficiencia relativa Vasopresina: [Vasopresina] tras 24-48h S. séptico.
 DOPAMINA:
 Vasopresor alternativo a NA en pacientes altamente seleccionados (Grado 2C):
bajo riesgo de taquiarritmias, bradicardias relativas, etc.
 Dopamina a bajas dosis NO recomendadas para protección renal (G 1C)
 FENILEFRINA. Solo en las siguientes circunstancias:
 Pacientes en que la NA produce serias arritmias.
 Pacientes con GC alto y TAM persistentemente baja.
 Cuando combinación vasoactivos+Inotropos+dosis bajas Vasopresina ha fallado.
intensivos

I. INOTROPOS
 DOBUTAMINA:
 Se recomienda probar con Dobutamina sola o añadido a las
aminas vasoactivas cuando:
 Disfunción miocárdica: GC bajo y presiones de llenado bajas.
 Persisten signos de hipoperfusión a pesar de lograr adecuado volumen
intravascular y adecuada TAM (GRADO 1C).
 NO se recomiendan el uso de Dobutamina para aumentar el
gasto cardiaco a niveles supranormales.
 No se ha demostrado beneficio en pacientes sépticos en el incremento (por
encima niveles normales) de la entrega de oxigeno con DOBUTAMINA
intensivos

Inotrópico: Se usan en pacientes
hipoperfusión persistente después de una
reanimación adecuada con líquidos, y en
pacientes con disfunción
miocárdica,
DOBUTAMINA:
Aumenta el transporte
de CO y oxígeno,
aumenta la perfusión
esplácnica y la
oxigenación tisular,
mejora la
acidosis intramucosa y
la hiperlactatemia
NOREPINEFRINA
EFECTO
NO
PREDECIBLE
intensivos
levosimendan
versus ningún
agente inotrópico
se asoció con
una menor
probabilidad de
un
destete exitoso
de la ventilación
mecánica y un
mayor riesgo de
taquiarritmia
supraventricular

J. CORTICOIDES
HIDROCORTISONA:
 NO usar en pacientes con S. séptico si con la adecuada
fluidoterapia y el tto con aminas se restaura la estabilidad
HD.
 En caso de no ser así HIDROCORTISONA 200 mg/24h
 Reducir paulatinamente/Retirar (<3-7 días tto) al retirar aminas.
intensivos

HDROCORTISONA:
50MG C/6 HRS O
INFUSION
CONTINUA
norepinefrina
o
epinefrina.g0,25
mcg
/
kg
/
min
al
menos
4
h
después
del
inicio
intensivos

K. PRODUCTOS SANGUÍNEOS.
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS:
 Transfundir cuando Hb <7 g/dl excepto:
 Isquemia miocárdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda
 NO utilizar Eritropoyetina para tratar la anemia en sepsis grave.
 El efecto de EPO en sepsis grave y S. Séptico podría ser más beneficioso que en
otras situaciones críticas disminuye requerimientos de transfusiones.
 PLASMA FRESCO CONGELADO:
 Corregir coagulación en sangrado agudo o pre-procedimiento
invasivo/cirugía.
Grado 1B
Grado 2D
intensivos

K. PRODUCTOS SANGUÍNEOS.
 CONCENTRADO DE PLAQUETAS:
 ≤10,000/mm3 profiláctica.
 ≤20,000/mm3 si tiene riesgo significativo de sangrado.
 ≥50,000/mm3 en caso de sangrado, cirugía o procedimientos inv.
Grado 2D
intensivos

N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN
 SEDOANALGESIA:
 Minimizar la sedación (tanto en perfusión como intermitente) en
pacientes sépticos ventilados.
 Puede reducir tanto los días de VMI como estancia en UCI y hospital (Cl.
Morfico vs sedantes).
 RELAJANTES MUSCULARES
 Evitarlos si es posible en pacientes sépticos que no tengan SDRA.
 Si hay que mantenerlos monitorizar la profundidad del bloqueo
neuromuscular con el “tren de 4”. GRADO 1C
 Se sugiere curso corto de tratamiento (<48h) para pacientes con SDRA
inducido por sepsis y con PAFI< 150 mmHG. GRADO 2C.
Grado 1B
intensivos

O. CONTROL DE GLUCEMIA.
 Control estricto de glucemia en pacientes sépticos.
 Comenzar con pauta de Insulina tras 2 determinación >180 mg/dl.
 Preferibles niveles diana ≤180 mg/dl más que ≤110 mg/dl. Grado 1A.
 Monitorizar las glucemias cada 1-2h hasta que los niveles de glucosa
estén estables 4 horas. Grado 1C.
 Precaución con los niveles obtenidos por glucemia capilar.
 Pueden no estimar con exactitud niveles arteriales/plasma. Grado 1B.
intensivos

P. TÉCNICAS DEPURACIÓN EXTRARRENAL
 Las TCRR y la HD intermitente son equivalentes en
pacientes con sepsis grave y FRA:
 Son similares en cuanto a supervivencia a corto plazo.
 No hay estudios suficientes en cuanto a tolerancia
hemodinámica de una u otra técnica en pacientes sépticos.
 Técnicas continuas para facilitar el manejo de fluidos en
pacientes sépticos HD inestables.
 Dosis para TCRR: 20-25 ml/kg/h.
 Mayores dosis no han demostrado beneficio
intensivos

Q. TTO CON BICARBONATO
 BICARBONATO SÓDICO (BNa):
 NO usar BNa con el propósito de mejorar la HD o disminuir los
requerimientos de aminas en pacientes con acidosis láctica
inducida por hipoperfusión con ph ≥7,15.
 GRADO 2D.
 Se asocia con sobrecarga de Na y fluidos, aumento del lactato
y PCO2 y descenso del Ca iónico. Se necesitan más estudios.
intensivos

R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.
 PROFILAXIS TVP:
 Profilaxis TVP diaria en pacientes con Sepsis grave. GRADO 1B
 HBPM (GRADO 1B) vs H. no fraccionada 2 veces día o 3 veces día (Grado
2C)
 Cuando contraindicación de F dispositivos automáticos (medias compresión
gradual/compresión neumática intermitente). (Grado 2C).
 Cuando el riesgo disminuya se inciará farmacoprofilaxis. (Grado 2C).
 Profilaxis LAMG:
 AntiH2 o IBP F. Riesgo de sangrado: coagulopatía, VMI >48h, hipotensión...
 Preferiblemente IBP (Grado 2D).
 Pacientes sin F.R de sangrado no dar profilaxis (Grado 2B)
intensivos

S. NUTRICIÓN
 N. Enteral u oral (si es posible) preferible a dieta absoluta/perfusión
Glucosado en primeras 48h tras el diagnóstico. Grado 2C.
 La primera semana tras diagnostico N.E. Con baja dosis calorías
 500 Cal/día subir únicamente si es tolerada.
 Grado 2B
 Usar N. Enteral o perfusión Glucosa preferible a NPT/NTP+N. enteral en
primeros 7 días después dx Sepsis grave/S. séptico.
 Grado 2B
 Usar Nutrición sin suplementos inmunomoduladores específicos
(Arginina, Glutamina, antioxidantes, Omega-3). Grado 2C.
intensivos

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