El documento describe el shock cardiogénico, incluyendo su definición, etiología, manifestaciones clínicas, factores de riesgo, diagnóstico y manejo. El shock cardiogénico se define como una presión arterial sistólica ≤90 mmHg o que requiere vasopresores, con un índice cardiaco bajo e hipoperfusión tisular. La principal causa es la disfunción ventricular izquierda, generalmente por un infarto agudo de miocardio. El manejo incluye revascularización coronaria precoz, monitoreo hemod
1. SHOCK
CARDIOGÉNICO
RICHARD H. ALVAREZ YUFRA
CARDIOLOGO DE LA UNIDAD
CORONARIA - HNERM
CURSO INTERNACIONAL DE EMERGENCIAS
DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL SHOCK EN
AREAS CRITICAS
4. DEFINICION
PAS ≤ 90 mmHg que dura más de 30 min, o que
requiere vasopresores para mantener PAS ≥ 90
mmHg
Indice cardiaco ≤ 1.8 lt.min sin soporte y ≤ 2.2 lt.min
con soporte
Presiones de llenado de VI elevados
Evidencia de hipoperfusión tisular. Extremidades
frías, disminución del flujo urinario, alteración del
estado mental. Lactato sérico puede ser usado
European Heart Journal (2010) 31, 1828–1835
13. MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos de hipoperfusión sistémica:
Alteraciones en el estado mental
Oliguria (diuresis menos de 30 ml/hora)
Taquicardia.
Hipotermia y extremidades frías.
Crepitantes : edema pulmonar, pueden estar o no
presentes. 30% de pacientes no edema pulmonar
Ingurgitación yugular .
3er ruido card. en algunos pacientes.
14. SHOCK CARDIOGÉNICO “SIN HIPOTENSIÓN”
Signos clínicos de hipoperfusión periférica, con
presión arterial sistólica > 90 mmHg, sin soporte
vasopresor
Presión arterial mantenida por marcada
vasoconstricción
15. LABORATORIO
Hiperlactacidemia: metabolismo anaeróbico x
hipoperfusión tisular. ( > 4 mmol/L mayor
probabilidad de muerte intrahospitalaria) .
Aumento de Urea y Creatinina sérica.
Hipertransaminasemia.
16. PARAMETROS HEMODINAMICOS
Índice cardíaco <2.2 L/min/m2 para pacientes con
soporte inotrópico y/o asistencia circulatoria
Índice cardíaco < 1.8 L/min/m2 para pacientes sin
soporte
PCP > 18 mmHg
17. ECOCARDIOGRAFIA
Fracción de eyección
Complicaciones mecánicas
Presión auricular izquierda
Gasto cardíaco : volumen sistólico x FC.
18. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS A CHOQUE
CARDIOGÉNICO
Edad > 65 años
Sexo femenino
Diabetes mellitus
IMA/Angina previa
ACV previo
Falla cardíaca previa
21. Dx. Shock cardiogénico es clínico.
Es fundamental para su tratamiento :
1° Diagnóstico precoz del IMA.
2° Reconocer qué grupo de pacientes con IMA están en mayor
riesgo de desarrollar shock cardiogénico.
22. EKG : importancia pronóstica:
bloqueos completos de rama
Infartos de localización anterior
Bloqueos AV completos
Se asocian a IMAs de mayor extensión -- mayor
riesgo de desarrollar chock cardiogénico.
24. PATRONES RADIOLOGICOS
Redistribución de flujo Alas de mariposa Edema pulmonar
Los patrones vasculares pulmonares en la radiografía
simple de tórax. 31 Congreso Nacional Granada 2012
25. MANEJO
Acceso venoso central
Reto de volumen
Descartar otras posibles causas de shock.
Intubación orotraqueal
Ventilación mecánica invasiva.
Ecocardiografia.
26. MANEJO
Inotrópicos y/o vasopresores : PA m 65-75 mmHg
noradrenalina + dobutamina .
Balón de Contrapulsación Intraórtico (BCIA).
Revascularización coronaria.
Catéter Swan-Ganz : guiar la terapia.
Hemoglobina mayor 9 g/dL.
31. CHOQUE CARDIOGÉNICO REFRACTARIO
Habiendo sido revascularizado:
PAs < 100 mmHg o PA media <65mmhg
Índice Cardiaco < 2.2 litros/min/m2 sin BCIA o
Índice cardiaco < 2.5 litros/min/m2, con BCIA
PCP >15 mmHg en ventilación mecánica por > 1 h.
Inotrópicos/vasopresores en dosis altas
32. ObjetivosHemodinamicosen manejo de choque cardiogenico
PAM entre 65-75mmhg
RVS entre 800-1000 dynas/seg/cm-5
IC > 2.5 lt /min/m2
IPC> 0.4 watts /m2
Sat Ven 02 > 65%
FC < 110/min
33. MORTALIDAD Y CLASE KILLIP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
MORTALIDAD
KILLIP I
KILLIP II
KILLIP III
KILLIP IV
6%
17%
38%
81%
Am J Cardiolo 1967; 20: 457-64
38. CONCLUSIONES
El shock cardiogénico es la principal causa de muerte
intrahospitalaria en el infarto agudo de miocardio
La principal causa es la disfunción ventricular izquierda
Debe ser inicialmente diagnosticado y manejado clínicamente.
La ecocardiografía tiene un rol fundamental.
La revascularización coronaria precoz disminuye mortalidad
en shock cardiogénico por IAM .
El monitoreo hemodinámico es luego de medidas iniciales y
sirve para seguimiento de terapia.
En caso de choque cardiogénico refractario, reevaluar al
paciente con ecocardiografía, manejar por objetivos
hemodinámicos y considerar el uso de asistencia ventricular
mecánica y/o ECMO
39. CONCLUSIONES
La revascularización coronaria precoz disminuye
mortalidad en shock cardiogénico por IAM .
El monitoreo hemodinámico es luego de medidas
iniciales y sirve para seguimiento de terapia.
En caso de choque cardiogénico refractario,
reevaluar al paciente con ecocardiografía, manejar
por objetivos hemodinámicos y considerar el uso de
asistencia ventricular mecánica y/o ECMO