3. Profe Paciente 75 años, edema pulmonar, falla ventilatoria, hipotenso, Pero ya lo intubamos
4.
5. THE DURATION OF
MECHANICAL
VENTILATION, LENGTH OF
STAY IN THE INTENSIVE
CARE UNIT AND THE
HOSPITAL, AND DOSES OF
SEDATIVE DRUGS AND
MORPHINE, ACCORDING
TO STUDY GROUP
7. Oldham M, Pisani MA. Sedation in Critically Ill Patients. Crit Care Clin [Internet]. 2015 [cited 2019 Mar
19];31:563–87. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2015.03.010
PTSD - posttraumatic stress disorder.
8.
9. ESTRATEGIAS DE SEDACION
1. Monitorización
de la
sedoanalgesia
2. sin asistencia
ventilatoria
3. ventilación
mecánica (VM)
4. Poblaciones
especiales
10. Monitorización de la Sedoanalgesia
Reducir
El tiempo de VM
La estancia en UCI
Complicaciones
infecciosas nosocomiales
Neumonías asociadas a
VM
La mortalidad
Mejora el manejo efectivo del dolor, permitiendo un mejor
ajuste de la medicación sedante y analgésica
11. ¿Cuáles son las herramientas más adecuadas para identificar
el dolor en los pacientes críticos?
Escala de dolor conductual (BPS) para la
evaluación del dolor en pacientes intubados
Monitorización de la Sedoanalgesia
13. Escala de dolor conductual (BPS)
Ítem Descripción Puntos
Expresión facial Relajada 1
Parcialmente tensa 2
Totalmente tensa 3
Muecas 4
Extremidades
superiores
No movimientos 1
Parcialmente dobladas 2
Totalmente dobladas. Con flexión de dedos 3
Permanentemente retraídas 4
Adaptación al
ventilador
Tolera el movimiento 1
Tose, pero tolera la ventilación la mayor parte del tiempo 2
«Lucha» contra el ventilador 3
Imposible controlar la ventilación 4
Score interpretation:
• ≤3 indicate no pain
• 4-5 indicate mild pain
• 6-11 indicate an unacceptable amount of pain
• ≥12 indicate maximum pain
14. ¿Cuáles son las herramientas más adecuadas para
controlar el nivel de sedación (y evaluar el grado de
agitación) en el paciente crítico?
Monitorización de la Sedoanalgesia
15. ¿Cuáles son las herramientas más adecuadas para
controlar el nivel de sedación (y evaluar el grado de
agitación) en el paciente crítico?
Monitorización de la Sedoanalgesia
16. ESTRATEGIAS DE SEDACION
1. Monitorización
de la
sedoanalgesia
2. sin asistencia
ventilatoria
3. ventilación
mecánica (VM)
4. Poblaciones
especiales
17. Pacientes sin intubación traqueal
Después de analgesia adecuada y tratar causas
reversibles
Fármacos con bajo riesgo de depresión
respiratoria y efectos adversos hemodinámicos
Personal adecuadamente entrenado en el
manejo de la vía aérea
19. ESTRATEGIAS DE SEDACION
1. Monitorización de la
sedoanalgesia
2. sin asistencia
ventilatoria
3. ventilación mecánica
(VM)
4. Poblaciones
especiales:
traumatizados,
ancianos, quemados y
embarazadas
20. No invasiva (VMNI)
Se recomienda sedación con
medicamentos que no produzcan
depresión respiratoria en pacientes no
colaboradores con VM no invasiva.
Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).
24. Intern Med 51: 2299-2305, 2012 DOI: 10.2169/internalmedicine.51.7810
25.
26. Ventilación invasiva (VM)
Uso rutinario de sedo-analgesia
Escala de sedación para definir metas de sedación
Esquema de sedación basada en la analgesia
Sedación ligera vs profunda
Interrupción diaria de sedantes / sedación con protocolo de
enfermera
31. pacientes tratados por interrupción diaria
de la sedación (línea gruesa) y
Algoritmo de sedación (línea delgada) (P =
0.0003).
Interrupción diaria de sedantes / sedación con protocolo de enfermera
34. Propofol Versus Benzodiazepinas
Las consecuencias deseables del uso de Propofol superan las
consecuencias indeseables
Recomendación condicional a favor del Propofol sobre una infusión de
benzodiazepina
• Siete ECA ( n = 357) tiempo más corto para
la sedación ligera con propofol en comparación con una
benzodiazepina (DM, –7.2 h; IC del 95%, –8.9 a –5.5;).
• Nueve ECA ( n = 423) tiempo más corto para la extubación
con propofol en comparación con una benzodiazepina (DM,
–11.6 hr; IC del 95%, –15.6 a –7.6;).
• Un ECA evaluó el delirio y no encontró diferencias
36. No diferencias entre la dexmedetomidina y el midazolam en el nivel de sedación
A niveles de sedación comparables, los pacientes tratados con dexmedetomidina pasaron menos
tiempo en VM, experimentaron menos delirio y desarrollaron menos taquicardia e hipertensión
39. Dexmedetomidina no
inferior a midazolam ni
propofol en el
mantenimiento de la
sedación ligera a moderada.
La dexmedetomidina redujo
la duración de la VM en
comparación con el
midazolam
Disminución en incidencia
de delirio con
dexmedetomidina
Efectos adversos se
asociaron mas
condexmedetomidina.
Propofol Versus Dexmedetomidina
Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for
the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult
Patients in the ICU. Crit Care Med [Internet]. 2018 Sep [cited 2019 Mar 22];46(9):e825–73.
40. ESTRATEGIAS DE SEDACION
1. Monitorización
de la
sedoanalgesia
2. sin asistencia
ventilatoria
3. ventilación
mecánica (VM)
4. Poblaciones
especiales
42. Pacientes
embarazadas
• Propofol. Categoría B.
• Ketamina. Categoría B.
• Fentanilo y remifentanilo
Categoría C.
• Haloperidol. Categoría C
• Dexmedetomidina. Categoría C.
• Benzodiazepinas. Categoría D.
A
Estudios controlados en humanos
muestran que no hay riesgo
B
No hay evidencia de riesgos en
estudiosEstudios en animales en los
que no se aprecia riesgo, sin controles
en embarazadas. Estudios en animales
con riesgo, pero sin riesgo en estudios
controlados en embarazadas
C
No se pueden descartar riesgos No hay
estudios controlados en embarazadas,
y hay riesgo en estudios animales Solo
deben usarse si el beneficio potencial
sobrepasa al riesgo potencial en el
feto
D
Evidencia de riesgo para el feto Solo
usar cuando el beneficio en la
embarazada en situación grave puede
ser aceptable a pesar del riesgo para el
feto
X
Contraindicada tanto en mujeres
embarazadas como en mujeres que
pueden quedar embarazadas
seguir la clasificación(FDA
Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, et al.
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente
adulto críticamente enfermo. Med Intensiva [Internet]. 2013 Nov [cited 2019 Mar 22];37(8):519–
43. El Paciente neuro crítico
Utilizar medicamentos de vida media corta
y de poca acumulación
• Propofol
• Dexmedetomidina
• Remifentanilo
Régimen de sedación basado en analgesia
con opioides
Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, et al. Guía de práctica clínica basada en la
evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva [Internet]. 2013 Nov [cited 2019 Mar
22];37(8):519–74
44. Sedante
para el
paciente
con
hipertensión
intracraneal
y VM
Propofol en infusión, sin
exceder los 5mg/kg/h y los 5
días.
El midazolam en pacientes
en los que el propofol esté
contraindicado.
El paciente neuro crítico
Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, et al. Guía de práctica clínica basada en la
evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva [Internet]. 2013 Nov [cited 2019 Mar
22];37(8):519–74
Notas del editor
La sedación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es un tema que se ha investigado con frecuencia, y aún existe un debate sobre cuáles son los mejores agentes sedantes para pacientes en estado crítico. Hay un interés creciente en el sueño y las alteraciones del ritmo circadiano en la UCI y en cómo pueden afectar los resultados. Además de los factores ambientales relacionados con el paciente y de la UCI que probablemente impactan el sueño y el ritmo circadiano en la UCI, los medicamentos sedantes y analgésicos también pueden jugar un papel importante.
La sedación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es un tema que se ha investigado con frecuencia, y aún existe un debate sobre cuáles son los mejores agentes sedantes para pacientes en estado crítico. Hay un interés creciente en el sueño y las alteraciones del ritmo circadiano en la UCI y en cómo pueden afectar los resultados. Además de los factores ambientales relacionados con el paciente y de la UCI que probablemente impactan el sueño y el ritmo circadiano en la UCI, los medicamentos sedantes y analgésicos también pueden jugar un papel importante.
La dexmedetomidina y el midazolam son sedantes efectivos para los pacientes con VNI. La dexmedetomidina requirió menos ajustes en la dosis en comparación con el midazolam para mantener una sedación adecuada
Los pacientes fueron divididos en dos grupos por el método de la tabla numérica aleatoria. Fueron tratados con midazolam (29 casos) o con dexmedetomidina (33 casos). Los pacientes fueron sedados (escala de Ramsay 2-3) mediante una perfusión continua de midazolam o dexmedetomidina durante la sesión NIV
Huang et al. también compararon el efecto de la dexmedetomidina con midazolam en 62 enfermos con edema pulmonar cardiogénico que rechazaron la VM no invasiva. El grupo tratado con dexmedetomidina requirió menos IT (21 vs. 45%), (RR 0,47 [IC 95%: 0,22 a 1,02]), (p=0,06); menor estancia en UCI (4,9 vs. 8,5días), (p=0,04); y mortalidad en UCI similar (6 vs. 10%)199.
42 UCI en Australia y Nueva Zelanda (ANZ) ( 4 ), Malasia ( 5 ) y Singapur entre 2010 y 2013
703 pacientes para el análisis de supervivencia primario.
estudios observacionales longitudinales internacionales multicéntricos
El estudio se terminó prematuramente después de que se reclutaron 74 pacientes (DIS 36 y SA 38). Los dos grupos tuvieron una edad, género, distribución racial, puntuación de Fisiología aguda y Evaluación de salud crónica II similares, y razón para MV. La Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos se reunió después de que se encontró que los pacientes con DIS tenían una mayor mortalidad hospitalaria; sin embargo, no se identificó conexión causal entre DIS y aumento de la mortalidad. El análisis interino demostró una diferencia significativa en el punto final primario y se recomendó la finalización del estudio. El grupo DIS tuvo una duración total más larga de VM (mediana 6,7 versus 3,9 días; P = 0,0003), mejoría más lenta de la Evaluación de la Falla Orgánica Secuencial con el tiempo (0,70 versus 0,23 unidades por día; P = 0,025), mayor duración de la estancia en la UCI (15 versus 8 días; P <0,0001), y mayor estadía hospitalaria (23 versus 12 días; P = 0,01).
nsayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado realizado en 68 centros en 5 países entre marzo de 2005 y agosto de 2007 entre 375 pacientes de UCI médicos / quirúrgicos con ventilación mecánica esperada durante más de 24 hora
Dexmedetomidina (0.2-1.4 microg / kg por hora [n = 244]) o midazolam (0.02-0.1 mg / kg por hora [n = 122]) titulada para lograr una ligera sedación (puntajes RASS entre -2 y +1) de la inscripción Hasta la extubación o 30 días.
Dos ensayos de fase 3, multicéntricos, aleatorios, doble ciego realizados de 2007 a 2010. El ensayo MIDEX comparó midazolam con dexmedetomidina en UCI de 44 centros en 9 países europeos; El ensayo PRODEX comparó propofol con dexmedetomidina en 31 centros en 6 países europeos y 2 centros en Rusia. Se incluyeron pacientes adultos en UCI que recibieron ventilación mecánica y necesitaron sedación ligera a moderada durante más de 24 horas (midazolam, n = 251, frente a dexmedetomidina, n = 249; propofol, n = 247, frente a dexmedetomidina, n = 251).
G1. Se recomienda el propofol para la sedación de pacientes traumatizados que requieren evaluaciones neurológicas frecuentes
G2. Se recomienda usar el propofol a dosis menores de 5mg/kg/h para evitar el «síndrome de infusión de propofol».
Propofol. Categoría B. Produce efectos fetales reversibles. Sobre todo en el período de periparto puede producir depresión neonatal309. Puede utilizarse en dosis subhipnóticas para el control de la emesis asociado a cesáreas310. No hay diferencia en el metabolismo o respuesta en el embarazo311,312.
Ketamina. Categoría B.
Los estudios animales no han mostrado efectos fetales. No existen estudios en humanos o informes sobre una posible teratogenicidad309.
Fentanilo y remifentanilo. Categoría C.
Pueden producir depresión neonatal y deben usarse con precaución. El uso crónico en el embarazo se ha visto asociado a síndrome de abstinencia en el neonato309.
Haloperidol. Categoría C.
Se han observado efectos adversos fetales en estudios animales, como aborto, muerte fetal y paladar hendido, pero no existen estudios controlados en humanos309.
Dexmedetomidina. Categoría C.
Se han observado efectos adversos fetales en estudios animales, como bajo peso y muerte fetal, pero no existen estudios controlados o reportes de teratogenicidad en humanos
enzodiazepinas. Categoría D.
Producen efectos fetales reversibles, depresión neonatal e hipotonía309. Se ha evidenciado, estadísticamente, una posible asociación a malformaciones de tubo digestivo. En particular, el uso de lorazepam durante la embriogénesis se ha asociado a atresia anal