Este documento trata sobre la sobrecarga de las cavidades cardíacas y los bloqueos de rama y fasciculares. Explica los patrones electrocardiográficos asociados con la sobrecarga sistólica y diastólica de los ventrículos derecho e izquierdo, así como la anatomía, fisiología, fisiopatología y tratamiento de los bloqueos de rama y fasciculares.

1. SOBRECARGA DE CAVIDADES CARDIACAS Dr. J. Gerardo Franco Cárdenas

2. Sobrecarga sistólica del VD Ondas T negativas, de ramas asimétricas y vértices romos en precordiales derechas (V1 – V2). Depresión del segmento ST descendente y la inversión de la onda T, juntas, constituyen el patrón “ de sobrecarga” característico de la HVD de larga duración, patrón que se le ha llamado “en palo de hockey” al complejo QRS-ST-T

3. Sobrecarga sistólica del VD

4. HVD + SSVD

5. Sobrecarga diastólica del VD Se manifiesta como una imagen de bloqueo de rama derecha del haz de His.

6. Sobrecarga sistólica del VI R de alto voltaje en V5-V6 Desnivel negativo del segmento ST-T T negativas de ramas asimétricas

7. HVI + SSVI

8. HVI + SSVI

9. HVI + SSVI

10. HVI + SSVI

11. Sobrecarga diastólica del VI R de alto voltaje en V5-V6 Desnivel positivo del segmento ST T positivas de ramas asimétricas

12. HVD + SDVI

13. BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULARES Dr. J. Gerardo Franco Cárdenas

14. ANATOMIA DEL SISTEMA DE CONDUCCION ELECTRICA RAMA DERECHA: desciende por el lado derecho del SIV para transmitir los impulsos eléctricos al VD. RAMA IZQUIERDA: descienda por el lado izquierdo del SIV. Conduce los impulsos al VI incluido el SIV. FASCICULO ANTERIOR IZQUIERDO: ocupa el lado izquierdo del SIV. Lleva los impulsos eléctricos a las paredes anterior y lateral del VI. FASCICULO POSTERIOR IZQUIERDO: desciende por la pared posterior del SIV. Lleva los impulsos eléctricos a la pared posterior del VI.

15. VASCULARIZACION DEL SISTEMA DE CONDUCCION ELECTRICA ADP: arteria coronaria descendente posterior (rama de la CD). DAI: arteria coronaria descendente anterior izquierda (rama de la CI), a través de las arterias perforantes septales. DOMINANCIA DERECHA: la ACD da origen, en el 85 % de los humanos, a la arteria del nodo AV y a la DP. En el 15 % nacen de la A. circunfleja. (rama de ACI). La DOMINANCIA IZQUIERDA es lo contrario a lo anterior.

16. FISIOLOGIA DEL SISTEMA DE CONDUCCION Normalmente en un corazón con tabique interventricular intacto y viable , los impulsos eléctricos avanzan a través de la ramas derecha e izquierda y de sus fascículos simultáneamente, ocasionando en primer lugar la despolarización del SIV, y a continuación la despolarización sincronizada del VI y VD (quedando oculta la de éste por la del VI), originando una pequeña onda q o r inicial en el complejo QRS, según la derivación.

17. FISIOLOGIA DEL SISTEMA DE CONDUCCION En un corazón con tabique interventricular que no esté intacto o no viable (cardiopatía como IM AS) no es capaz de transmitir el impulso eléctrico ni de despolarizarse con normalidad, dando lugar a la ausencia de la pequeña onda q o r inicial en el complejo QRS.

18. FISIOLOGIA DEL SISTEMA DE CONDUCCION Ritmo sinusal normal con conducción de rama normal

19. FISIOLOGIA DEL SISTEMA DE CONDUCCION TAV: tiempo de activación ventricular (tiempo que tarda la despolarización del SIV y del ven- triculo bajo la derivación a la que se enfrenta); contando la despolarización de la pared ventricular Desde el endocardio al epicardio , se mide desde el comienzo de QRS hasta el pico de la última onda R en dicho complejo. Menor de 0.035” en derivaciones precordiales derechas V1 y V2, e inferior a 0.055” en precordiales izquierdas V5 y V6. TAV: largo en V1 – V2 en BRDHH , HVD; en V5 – V6 en BRIHH, HVI.

20. FISIOPATOLOGIA DE LOS BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULAR La rama derecha y el fascículo anterior izquierdo por sus características anatómicas (delgadas), son más vulnerables a la ruptura que la izquierda y el fascículo posterior izquierdo. Existen múltiples causas de los bloqueos de rama y fasciculares, entre los más frecuentes son los secundarios a infartos:

21. FISIOPATOLOGIA DE LOS BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULAR REPERCUSION: El bloqueo por sí solo no es importante y no requiere de tratamiento, la cardiopatía subyacente que lo produjo es la que suele determinar su pronóstico. El bloqueo que complique un IAM AS, representa un proceso más grave que un IAM no complicado, posiblemente por la mayor lesión del miocardio. La incidencia de IC, arritmias como la TPSV sostenida y la FA es superior en pacientes que presentan bloqueos en los IAM, por lo que la tasa de mortalidad es más alta.

22. FISIOPATOLOGIA DE LOS BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULAR REPERCUSION: A veces, en los IAM, un bloqueo de rama puede evolucionar a BAVC. La progresión a BAVC aparece en el BRD el doble de veces que en el BRI, sobre todo si el BRD se asocia a un bloqueo fascicular, este bloqueo puede ser transitorio (1 – 2 semanas). Los bloqueos fasciculares anterior y posterior, son benignos y pocas veces evolucionan a BRI. Un bloqueo del fascículo posterior izquierdo que aparezca con un BRD (raros), es de mal pronóstico, porque debe haber una oclusión de las arterias coronarias derecha y DA.

23. TRATAMIENTO EN GENERAL DE LOS BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULAR Normalmente no se prescribe un tratamiento específico, si el bloqueo aparece aislado y no como consecuencia de un IAM. Marcapasos temporal, está indicado en el tratamiento de un BRD o BRI en: Si aparece un nuevo BRD o BRI o bloqueo de rama alternante a partir de IAM. Si un bloqueo de rama se complica con un bloqueo fascicular, un BAV 1er. o 2do. grado o ambos, en el marco de un IAM. Si un bloqueo de rama progresa a BAVC, en el contexto de un IAM.