Este documento describe los desafíos y consideraciones técnicas de realizar una cirugía cardíaca con circulación extracorpórea en una mujer embarazada. Se discuten los cambios fisiológicos del embarazo y cómo la cirugía puede afectar al feto. Es importante mantener un flujo sanguíneo adecuado a través de la placenta para evitar complicaciones fetales como la bradicardia. El monitoreo fetal continuo es fundamental durante la cirugía.

1. Dubourg en 1959: Bypass cardio
pulmonar en una embarazada
Diez años después Zitnik : Comunicó
el análisis de una serie de 24
embarazadas a quienes se les había
realizado cirugía cardíaca con
circulación extracorpórea, reportando
una mortalidad materna del 4.2% y una
fetal del 29.5%.
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2. La sangre fetal recibe oxígeno y nutrientes
por el contacto cercano con la sangre
maternal en la placenta.
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3. CAMBIOS FISIOLOGICOS
QUE OCURREN DURANTE
EL EMBARAZO
Se establece una anemia fisiológica
debido a la combinación del aumento
del agua corporal y a la reducción de la
producción de glóbulos rojos, esto
como consecuencia del déficit de hierro
y de vitamina B12 que se produce
durante la gravidez.
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4. El volumen en el espacio intra
vascular se incrementa entre el 30
y el 50 %.
La Frecuencia cardíaca aumenta un
20%.
El gasto cardíaco aumenta de un 30 a
un 40%.
La resistencia vascular a nivel
sistémico y pulmonar disminuyen.
El consumo de Oxígeno aumenta del
25 al 30 %.
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5. Aumenta el flujo sanguíneo uterino
en forma progresiva, demandando
mayor gasto cardíaco.
Disminuye la presión oncótica entre
el 10 y el 20%. (20 a 30 mmHg)
Se establece un estado de relativa
hiper coagulabilidad, lo cual
aumenta el riesgo de
tromboembolismo en un 600%.
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6. El pico de los cambios fisiológicos
gestacionales se produce entre las
semanas 22 y 30, por lo tanto es de
esperar en ese momento de la gesta
que se pueda producir una
descompensación en las
embarazadas portadoras de
cardiopatías.
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7. La placenta funciona como una fístula
arterio - venosa que reduce
considerablemente la resistencia
sistémica materna, mientras que la
resistencia vascular fetal
permanece estable. La principal
función de la placenta es servir
como una interfase que separa la
circulación materna de la fetal.
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8. La realización de la circulación
extracorpórea en la embarazada
puede afectar de varias maneras el
delicado equilibrio de la unidad
feto - placentaria.
 Alteraciones en la función celular.
 Alteraciones en los componentes
proteicos de la sangre.
 Liberación de sustancias
vasoactivas desde los leucocitos.
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9. La posibilidad de producción de estos
efectos aumenta
proporcionalmente con la duración
de la cirugía, siendo más factible su
existencia en los reemplazos
valvulares y en las cirugías por
aneurismas de aorta.
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10. RESPUESTA FETAL
hipoxia, hipotensión, acidosis. La más
común es el desarrollo de una
bradicardia, la cual se puede
presentar luego de algunos
minutos del inicio de la circulación
extracorpórea en la madre. La
existencia de bradicardia fetal
produce cambios hemodinámicos y
disminuye la eficacia del
intercambio gaseoso en la interface
placentaria.
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11. La bradicardia es una manifestación
del stress fetal y por lo tanto debe
ser identificada y manejada. La
frecuencia cardíaca fetal normal va
de 120 a 160 latidos por minuto,
durante la circulación
extracorpórea la frecuencia cae a
cifras entre 100 y 115 latidos por
minuto, en hipotermia la
frecuencia llega a menos de 80
latidos por minuto, lo cual significa
que el feto está en una situación de
stress marcado (sufrimiento fetal).
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12. Los principales factores de la
circulación extracorpórea que
contribuyen a la reducción del el
flujo sanguíneo placentario son:
 La menor presión arterial media
que se establece.
 La hemodilución que se produce.
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13. La presencia de contracciones
uterinas durante la realización de
la circulación extracorpórea es
considerada como el mayor
predictor de muerte fetal.
La actividad contráctil uterina se
puede desencadenar durante la
cirugía cardíaca, más
frecuentemente cuando ésta se
realiza durante el tercer trimestre
del embarazo.
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14. La hipotermia producirá
contracciones uterinas.
Así como la dilución de la
progesterona que se produciría con
la circulación extracorpórea.
Efectuar el monitoreo fetal, es
fundamental durante la realización
de la circulación extracorpórea.
Evitando bradicardias e hipoxia.
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15. CAMBIOS EN EL NIVEL
PLASMÁTICO DE LA
ENDOTELINA
En la realización de la circulación
extracorpórea, el nivel plasmático
de la Endotelina (potente péptido
vasoconstrictor) en la madre,
aumenta un 250%. Este efecto
puede provocar disminución del
flujo sanguíneo placentario y
provocar sufrimiento fetal.
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16. INDICACIONES
La indicación casi universal de cirugía
cardíaca en el embarazo es la
insuficiencia cardíaca congestiva
progresiva que no responde al
tratamiento médico.
La mayoría de las causas de la
insuficiencia cardíaca en las
embarazadas es la valvulopatía
reumática, seguida por las
cardiopatías congénitas.
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17. La realización de la cirugía cardíaca
con circulación extracorpórea
durante la primera mitad del
segundo trimestre, es considerada
como de menor riesgo, debido a
que la excitabilidad uterina en ese
momento es inferior y a que la
posibilidad de teratogénesis es
mínima.
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18. Algunos autores comunicaron buenos
resultados realizando cesáreas en
el tercer trimestre del embarazo de
mujeres con indicación de cirugía
cardíaca. La extracción del feto se
realiza después de la
heparinización y canulación de la
madre, pero antes de empezar el by
pass cardio pulmonar. Esto se
efectúa para evitar el stress fetal
que acarrea la circulación
extracorpórea. (27 a 40 SDG)
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19. Se ha observado una mayor
incidencia de malformaciones
congénitas cuando la circulación
extracorpórea se realiza durante el
primer trimestre del embarazo.
Esto se debería al efecto
teratogénico que pueden tener
algunas drogas que se utilizan en la
anestesia y a efectos propios de la
circulación extracorpórea. (1 a la 13
SDG)
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20. CONSIDERACIONES TECNICAS
PARA LA REALIZACION DE
LA CIRCULACION
EXTRACORPOREA
Durante la realización de la
circulación extracorpórea en una
embarazada, el perfusionista debe
esforzarse para mantener un
adecuado flujo sanguíneo
placentario, ya que de ello
dependerá la suerte que correrá el
feto.
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21. Debido a que la warfarina produce
entre un 15 y un 25% de
teratogenicidad, la droga
conveniente para anticoagular a las
embarazadas es la heparina.
Es recomendable realizar un
monitoreo estricto de la acción de
la heparina durante la realización
de la circulación extracorpórea en
la embarazada, debiéndose
mantener un TCA entre 480 y 600
segundos.
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22. La hemodilución con cristaloides ha
sido utilizada con éxito, pero sin
embargo se reportaron casos de
distress fetal cuando existían
hematocritos bajos.
Cordell sugiere hematocritos de 20 a
25%
Souza entre 30 y 34%
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23. Con respecto al estímulo diurético, ha
sido establecido que el manitol
atraviesa la barrera placentaria y
produce efectos sobre el feto y el
líquido amniótico, lo cual hace que
su utilización sea peligrosa.
La droga más segura es la furosemide.
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24. Posición de la paciente en la
camilla del quirófano
Es conveniente, una vez realizada la
inducción anestésica, girar a la
paciente entre 20 y 60 grados hacia
la izquierda. Esta maniobra se realiza
con el fin de que el útero se desplace
hacia la derecha y evitar que
comprima a la vena cava inferior. Al
evitar dicha compresión se previene
una disminución del retorno venoso
con la consiguiente hipotensión
arterial.
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25. Flujo de la Bomba
Durante la circulación extracorpórea
en la embarazada, con el fin de
mantener un adecuado
intercambio gaseoso materno –
fetal se recomienda mantener un
alto flujo de perfusión. El flujo de
la bomba varía entre 2,5 y 2,7
lt/min/m2, lo cual debería ser
equivalente de 60 a 80 ml/kg/min.
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26. El flujo de la bomba debe ser
suficiente para mantener una
presión arterial media por encima
de los 70 mmHg,
convenientemente entre 70 y 90
mmHg.
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27. El mejor indicador de la suficiencia o
insuficiencia del flujo de bomba. Es
la bradicardia fetal, significa que el
flujo está resultando insuficiente, y
por lo tanto se deben incrementar
el flujo de perfusión y la presión,
con el fin de mejorar el flujo
sanguíneo placentario y la
hemodinamia del feto. Esto se
logra con el monitoreo
cardiotocográfico fetal.
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28. Flujo de Gas
La circulación extracorpórea realizada
en una embarazada, debe ser
efectuada con una alta FiO2 con el
fin de producir una PaO2 arterial
de 200 mmHg.
En caso de que en el monitoreo fetal
se detecte la aparición de una
bradicardia, la PaO2 se debe elevar
a 400 mmHg.
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29. Las alteraciones más frecuentemente
observadas son la acidosis
metabólica (secundaria a un déficit
en la perfusión tisular) y la
alcalosis respiratoria (secundaria a
un excesivo flujo de gas en el
oxigenador).
Generalmente con el ajuste de la
perfusión y del flujo de gas es
suficiente para corregir las
alteraciones del medio interno,
siendo infrecuente la necesidad de
administrar drogas.
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30. La hipotermia es nociva para el feto,
debido a que puede desencadenar
bradicardia, fibrilación ventricular,
acidosis, las cuales se producen por
la disminución del flujo sanguíneo
placentario y por las contracciones
uterinas que produce la hipotermia.
La hipotermia, además de lo
mencionado, produce un aumento de
la presión del líquido amniótico.
Dicho aumento y el incremento de la
actividad uterina, se producen más
frecuentemente durante la fase de
recalentamiento de las pacientes.
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31. Administración de Drogas
Vasoactivas
Cuando sea necesario el uso de este tipo
de drogas, su administración debe
ser efectuada en forma muy
cautelosa. Por ejemplo la utilización
de un vasopresor con efecto alfa
adrenérgico puede reducir en forma
significativa el flujo sanguíneo
uterino y placentario. Distinto efecto
presenta la administración de
efedrina y de bajas dosis de
dopamina (< 5 mcg/kg/min), las
cuales no afectan el flujo sanguíneo
útero - placentario, y por lo tanto
pueden ser utilizadas con cierta
seguridad en la perfusión.
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32. La hidralazina es una droga a tener en
cuenta durante la circulación
extracorpórea cuando es necesario
efectuar una vasodilatación
periférica. Esta droga puede
provocar una disminución del 20 al
30% de la presión arterial media y
un aumento significativo del flujo
sanguíneo renal, uterino y
placentario. La dosis inicial
recomendada es de 1,5
mcg/kg/min., la cual será ajustada
de acuerdo a la respuesta
hemodinámica que se observe.
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33. El Isoproterenol es la droga de
elección para lograr efecto
inotrópico positivo, luego de la
circulación extracorpórea. Esta
droga además puede tener un
efecto positivo en la frecuencia
cardíaca, tanto materna como fetal.
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34. Protección del Miocardio Materno
Una adecuada protección miocárdica en
cirugías como la reconstrucción o el
reemplazo valvular, y el cierre de una
comunicación inter auricular, puede
ser obtenida utilizando la
cardioplejía cristaloidea; pero en
procedimientos más complejos es
conveniente realizar una cardioplejía
sanguínea.
Pero no se debe olvidar que la
hiperkalemia secundaria a la infusión
de la cardioplejía, puede afectar al
miocardio fetal y provocar una
bradicardia u otras arritmias, e
incluso desencadenar una
insuficiencia cardíaca.
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35. Manejo de la Bradicardia Fetal
En ocasiones la bradicardia puede ser
severa (por debajo de 80 latidos
por minuto), y secundaria más
frecuentemente a hipotensión
arterial, hipotermia y acidosis.
Ante una frecuencia menor de 120
latidos por minuto, se recomienda
aumentar el flujo de perfusión e
incrementar la FiO2 y la PO2 de la
sangre materna (hasta 300 - 400
mmHg.).
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36. Mortalidad Fetal
Lamentablemente, en lo que respecta
a la mortalidad fetal en
comparación con la materna luego
de la realización de la circulación
extracorpórea, con el correr del
tiempo no se observaron
resultados tan satisfactorios en la
evolución fetal como en la de la
embarazada.
La mortalidad fetal continúa siendo
muy alta, oscilando entre el 20 y el
40%.
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