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Resucitación Cardiopulmonar en el
Embarazo
Christine K. Farinelli,Maryland*, Afshan B. Hameed,Maryland
PALABRAS CLAVE
- Embarazo - Reanimación cardiopulmonar - Paro cardíaco súbito
- Reanimación cardiopulmonar
PUNTOS CLAVE
- El paro cardíaco en el embarazo requiere la identificación oportuna, el inicio de la reanimación cardiopulmonar
(RCP) y el parto acelerado del bebé para lograr resultados óptimos para la madre y el bebé.
- La etiología del paro cardíaco varía, y es imperativo que los médicos tratantes puedan identificar las
causas reversibles de manera oportuna.
- Los cambios fisiológicos normales del embarazo pueden tener un efecto profundo en la RCP y requieren que se realicen
varias modificaciones a los algoritmos habituales de reanimación.
- Al determinar si se debe realizar una cesárea perimortem, se deben tener en cuenta varios factores:
edad gestacional, características del paro cardíaco, lugar del paro.
- La experiencia clínica con los medicamentos habituales utilizados para el soporte vital cardíaco avanzado es limitada durante el
embarazo. De manera aguda, los beneficios de restaurar la circulación materna superan los riesgos potenciales.
INTRODUCCIÓN parteras y anestesistas poseen un conocimiento limitado
sobre las recomendaciones actuales para el tratamiento
del paro cardíaco materno. Existe la necesidad de que
los proveedores de atención médica que atienden a
mujeres embarazadas aumenten su conciencia sobre las
recomendaciones y la capacitación en RCP durante el
embarazo.
El paro cardíaco durante el embarazo es un evento raro que
complica 1 de cada 30 000 embarazos en los Estados Unidos
anualmente. Las mujeres buscan cada vez más el embarazo a
una edad más avanzada, como lo demuestran estadísticas
recientes: aproximadamente 1 de cada 12 primeros nacimientos
en los Estados Unidos en 2008 fueron de mujeres de 35 años o
más, en comparación con 1 de cada 100 en 1970.1
Los avances en la atención médica han mejorado la
supervivencia y la calidad de vida, lo que lleva a embarazos
exitosos en mujeres con afecciones médicas subyacentes
graves que luego están predispuestas a resultados
catastróficos que requieren reanimación cardiopulmonar
(RCP). El paro cardíaco requiere atención médica de alta
calidad que consiste en la identificación oportuna, el inicio
de la RCP y el parto acelerado del bebé dentro de los 4 a 5
minutos para lograr resultados óptimos para la madre y el
bebé. Sin embargo, 2 publicaciones recientes2,3indican que
los obstetras,
PRESENTACIÓN DEL CASO
Una mujer aparentemente sana de 34 años de edad, con 38
semanas de embarazo, ingresó a trabajo de parto y alumbró
para dilatación del trabajo de parto. Al ingreso al hospital,
sus signos vitales estaban estables y el trazado cardíaco fetal
era normal. Ella había estado teniendo trabajo de parto
prodrómico durante varios días y su examen cervical estaba
dilatado 4 cm, 50% borrado, en la estación -2.
Aproximadamente 10 minutos después de la ruptura
artificial de sus membranas, se quejó de ansiedad repentina
y desarrolló un paro cardiorrespiratorio presenciado,
Divulgaciones: Ninguna.
Medicina Materno Fetal, Universidad de California, Irvine, 101 The City Drive South, Building 56, Suite 800, Orange,
CA 92868, EE. UU.
* Autor correspondiente. Dirección de
correo electrónico:cfarinel@uci.edu
Cardiol Clin 30 (2012) 453–461
doi:10.1016/j.ccl.2012.04.006
0733-8651/12/$ – ver portada - 2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Descargado para Usuario anónimo (n/a) en Universidad Nacional Autónoma de México de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 04, 2022. Para
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454 Farinelli y Hameed
que se acompañó de bradicardia fetal severa. El obstetra
y el anestesiólogo iniciaron inmediatamente la RCP, y la
paciente fue trasladada rápidamente a la sala de
operaciones cercana para un parto por cesárea de
emergencia. Dentro de los 5 minutos posteriores al paro
cardíaco, el bebé nació y la reanimación de la madre
continuó a partir de entonces y fue exitosa. La paciente
se recuperó lentamente durante muchas semanas en el
entorno de cuidados intensivos, debido a una falla
multisistémica relacionada con el síndrome anafilactoide
del embarazo y sus complicaciones, que incluyen
coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal
e insuficiencia hepática. Fue dada de alta a su domicilio
con secuelas neurológicas menores.
Caja 2
Posibles causas reversibles de paro cardíaco
Hipovolemia
Hipoxia
Acidosis de iones de hidrógeno
Hiperpotasemia o hipopotasemia, otra
hipotermia metabólica
Hipoglucemia
Trauma
taponamiento cardiaco
Tensión neumotoraxica
Trombosis, coronaria o pulmonar Toxinas (es
decir, líquido amniótico, preeclampsia) Tabletas
(sobredosis de drogas)
ETIOLOGÍA Y FACTORES CONTRIBUYENTES
La etiología del paro cardíaco varía (Caja 1), y es
imperativo que los médicos tratantes puedan identificar
las causas reversibles de manera oportuna (Caja 2). Una
víctima grávida típica de un paro cardíaco es más joven y
tiene menos afecciones médicas subyacentes que una
víctima no embarazada; sin embargo, con las tendencias
recientes en la maternidad retrasada, este grupo
demográfico puede cambiar. Es bien sabido que
el embarazo aumenta el riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa (TEV) debido a la estimulación
hormonal de las proteínas procoagulantes. El riesgo
tromboembólico aumenta con las condiciones que
requieren reposo en cama (trabajo de parto prematuro,
hipertensión gestacional) y se amplifica aún más en el
período posparto inmediato debido a la inactividad y al
trauma tisular.4El embarazo también aumenta el riesgo
de infarto de miocardio de 3 a 4 veces más que en
mujeres no embarazadas comparables, especialmente
en mujeres mayores de 30 años.5La relajación del
músculo liso mediada por la progesterona puede
aumentar el riesgo de disecciones de la arteria coronaria
y la aorta observadas en mujeres embarazadas en
comparación con sus contrapartes no embarazadas.6
El embarazo conlleva riesgos únicos, incluido el
síndrome anafilactoide del embarazo (anteriormente
denominado émbolo de líquido amniótico) e
hipertensión gestacional (GHTN). El síndrome
anafilactoide se caracteriza por depresión cardíaca,
colapso cardiopulmonar y coagulopatía. Se considera
extremadamente morboso, con un 50% a 65% de riesgo
de paro cardíaco y mortalidad materna.7,8Este trastorno
se asocia con fugas vasculares profundas y los esfuerzos
de reanimación pueden provocar un edema pulmonar
masivo; por lo tanto, el soporte cardiovascular y la
corrección de la coagulopatía son vitales mientras se
evita la reanimación excesiva con líquidos.
Si bien la etiología de la hipertensión gestacional aún
debe dilucidarse por completo, se sabe que la GHTN,
incluidas la preeclampsia y la eclampsia, produce morbilidad
materna e incluso mortalidad, probablemente debido a la
lesión e inflamación endoteliales generalizadas. La terapia
antihipertensiva junto con magnesio como se indica para la
profilaxis de convulsiones puede resultar en compromiso
cardiopulmonar,
Caja 1
Etiología del paro cardíaco en el embarazo
- Tromboembolismo
- hipertensión inducida por el embarazo,
preeclampsia, eclampsia)
(incluso
- Sepsis/infección
- Trauma
- Hemorragia
Desprendimiento de la placenta
placenta previa
atonía uterina
Coagulación intravascular diseminada
- Accidente cerebrovascular
- Asma
- iatrogénico
Alergia o error de medicación
Complicaciones anestésicas
Hipermagnesemia
- Cardiopatía preexistente
Congénita
Adquirida (miocardiopatía)
- Síndrome anafilactoide del embarazo
(anteriormente embolia de líquido amniótico)

Resucitación Cardiopulmonar en el Embarazo 455
particularmente con el uso concomitante de
antagonistas de los canales de calcio y magnesio. La
toxicidad del sulfato de magnesio puede revertirse con
típicamente 1 g de carbonato de calcio intravenoso.
la presión intratorácica, que se distribuye a todas las
estructuras intratorácicas. Sin embargo, las válvulas venosas
competentes evitan la transmisión de esta presión a las
venas extratorácicas, mientras que las arterias transmiten el
aumento de presión, creando un gradiente artificial y un
flujo sanguíneo hacia adelante. Las válvulas mitral y
tricúspide permanecen abiertas durante la RCP, lo que
respalda la idea de que el corazón actúa como un conducto
pasivo en este momento.12
Cuando se requieren compresiones torácicas en
un paciente sin pulso, deben administrarse a una
velocidad de 100 veces por minuto e interrumpirse
solo para evaluaciones breves y aplicación de terapia
eléctrica cuando sea necesario. Los desfibriladores se
pueden utilizar sin complicaciones significativas para
el feto en mujeres embarazadas y no es necesario
modificar las recomendaciones actuales.13,14
La apertura de las vías respiratorias y el inicio de la respiración
boca a boca logra el suministro de oxígeno al paciente. Sin
embargo, en el paciente inconsciente, la lengua y la epiglotis a
menudo obstruyen las vías respiratorias y deben aliviarse con la
maniobra de inclinación de la cabeza con elevación del mentón o
la maniobra de tracción mandibular.9
El material extraño también puede causar obstrucción y debe
eliminarse manualmente o con succión activa si está disponible.
Si parece que el aire no entra en los pulmones con la respiración
boca a boca, es importante cambiar la posición de la cabeza e
intentar la respiración boca a boca nuevamente. La obstrucción
persistente puede requerir la maniobra de Heimlich
(compresiones abdominales subdiafragmáticas), compresiones
torácicas, extracción de un cuerpo extraño si es visible y
respiración boca a boca. La maniobra de Heimlich está
contraindicada en las últimas etapas del embarazo o en una
paciente obesa. Un paciente que está consciente pero que lucha
con una obstrucción parcial de las vías respiratorias debe intentar
eliminar la obstrucción por sí mismo. Si se dispone del equipo
apropiado y los procedimientos no quirúrgicos no logran aliviar
la obstrucción de las vías respiratorias, están indicadas la
cricotiroidotomía de emergencia o la insuflación con aguja de
chorro.
Las compresiones abdominales se realizan envolviendo las
manos del rescatador alrededor de la cintura de la víctima,
FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
En el caso de un paro respiratorio primario, el corazón
continúa bombeando durante varios minutos,
proporcionando oxígeno a los pulmones y al torrente
sanguíneo para mantener la vida durante un máximo de 6
minutos. Sin embargo, si ocurre primero un paro cardíaco,
no se suministra oxígeno a los órganos vitales. Un paciente
cuyo corazón y respiración han cesado durante menos de 4
minutos tiene una excelente oportunidad de recuperación
con RCP y soporte vital cardíaco avanzado (ACLS). El daño
cerebral puede ocurrir después de 4 minutos y se vuelve
seguro después de 6 minutos. Por lo tanto, los objetivos
iniciales de la RCP son administrar oxígeno a los pulmones y
perfundir los órganos vitales. Estos objetivos se logran
mediante la realización de los “CAB-Ds” de las encuestas
primaria y secundaria.9
La exploración primaria consiste en el manejo de
la vía aérea mediante técnicas no invasivas,
ventilación con presión positiva y realización de RCP
hasta que llegue un desfibrilador externo automático
(DEA). La evaluación secundaria requiere el uso de
técnicas invasivas avanzadas para resucitar y
estabilizar al paciente (tabla 1). Para obtener detalles
completos sobre el soporte vital básico (BLS) y el
ACLS, se remite al lector a las pautas publicadas por
la American Heart Association (AHA).9Sin embargo,
aquí se proporciona una breve reseña.
En 1960, Kouwenhoven y colegas10describió por primera
vez las compresiones torácicas externas como un medio
para proporcionar circulación en un paciente sin pulso. La
comprensión actual del mecanismo primario del movimiento
de la sangre involucra fluctuaciones en la presión
intratorácica causadas por compresiones que luego
conducen a un gradiente de presión arteriovenosa
periférica.11Aumentan las compresiones torácicas externas
tabla 1
Encuestas primarias y secundarias de atención cardíaca de emergencia
Primario Secundario
C (circulación) Compresiones torácicas/corazón fetal Doppler
tonos
Acceso intravenoso, farmacológico
intervenciones, evaluar el ritmo
A (vía aérea)
B (respiración)
Abierto
Ventilación con presión positiva (VPP)
Intubar/dispositivos avanzados para las vías respiratorias
Evaluar elevación torácica bilateral y ventilación/
PPV
D (Desfibrilar) Fibrilación ventricular de choque, sin pulso
taquicardia ventricular
Diagnóstico diferencial: tratamiento reversible
causas; considerar la entrega
Adaptado deHueppchen NA, Satén AJ. Reanimación cardiopulmonar. En: Dildy GA, Belfort MA, Saade G, et al, editores.
Obstetricia en cuidados críticos. 4ª edición. Wiley-Blackwell Publishing Ltd; 2008. pág. 88; con permiso.

haciendo un puño con una mano y colocando el lado del
pulgar del puño contra el abdomen de la víctima en la línea
media, ligeramente por encima del ombligo y muy por
debajo de la parte superior del proceso xifoides. El
rescatador agarra el puño con la otra mano y presiona el
puño contra el abdomen de la víctima con movimientos
rápidos hacia arriba. Las compresiones se continúan hasta
que el objeto que obstruye es expulsado o la víctima pierde
el conocimiento, momento en el que se coloca a la víctima en
posición supina y se administran las compresiones hacia
arriba utilizando el talón de una mano contra el abdomen de
la víctima con la segunda mano encima de la otra. primero.
Las compresiones torácicas son necesarias al final del
embarazo o en pacientes obesas. En una víctima que
está consciente, sentada o de pie, el puño del socorrista
se coloca en el medio del esternón, con el pulgar hacia
abajo, evitando el xifoides y las costillas. El rescatador
agarra el puño con la otra mano y realiza compresiones
torácicas hasta que el objeto se desprende o la víctima
pierde el conocimiento. Una vez inconsciente, la víctima
se coloca en decúbito supino y la mano del socorrista se
coloca 2 dedos por encima del xifoides. El eje largo del
talón de la mano debe descansar a lo largo del eje largo
del esternón. La segunda mano se coloca sobre la
primera y el pecho se comprime de 1,5 a 2 pulgadas.
Después de 5 compresiones abdominales o torácicas, se
debe repetir la elevación de la mandíbula y volver a
intentar la visualización del cuerpo extraño y la
ventilación.
Si la paciente no responde pero respira
espontáneamente, debe colocarse en posición de
recuperación para mantener abiertas las vías respiratorias.
La paciente embarazada se coloca sobre su lado izquierdo
con el brazo izquierdo en ángulo recto con el torso de la
víctima y el brazo derecho cruzado sobre su pecho con el
dorso de la mano debajo de la mejilla inferior. El muslo
derecho debe estar flexionado en ángulo recto con el torso,
a través de la pierna izquierda, con la rodilla derecha
apoyada en la superficie. La cabeza de la víctima debe
inclinarse hacia atrás para mantener la vía aérea. La
monitorización fetal debe iniciarse lo antes posible y la
respiración debe controlarse periódicamente.
Si se presencia un paro respiratorio cuando se sabe que las
vías respiratorias están despejadas, las vías respiratorias deben
protegerse de la aspiración y mantenerse permeables. Se
prefiere la intubación endotraqueal por laringoscopia directa
para mantener las vías respiratorias de una víctima grávida. Las
técnicas alternativas incluyen la intubación endotraqueal con un
estilete ligero, un tubo combinado esofágico traqueal, una vía
aérea con mascarilla laríngea y ventilación transtraqueal. La
intubación traqueal protege las vías respiratorias, facilita la
oxigenación y la ventilación y proporciona una ruta para la
administración de medicamentos durante un paro cardíaco. La
colocación del tubo traqueal generalmente se confirma con
indicadores de dióxido de carbono al final de la espiración, pero
también se puede realizar
con dispositivos detectores esofágicos. Estos dispositivos, sin
embargo, pueden producir resultados falsos negativos al
final del embarazo debido a la disminución de la capacidad
residual funcional (FRC) y la compresión traqueal. La
visualización directa sigue siendo el estándar de oro para la
confirmación en mujeres embarazadas.
La respiración boca a boca se puede realizar mediante
intubación boca a boca, boca a nariz, boca a máscara, válvula
de bolsa a máscara o endotraqueal. Las pautas actuales
recomiendan una proporción de 2 ventilaciones por 30
compresiones en RCP de 1 o 2 personas, con pausas para las
ventilaciones en ausencia de una vía aérea avanzada. Con
una vía aérea protegida, las pautas exigen compresiones
torácicas continuas a una frecuencia de 100 por minuto con
respiraciones de rescate administradas a una frecuencia de 8
a 10 por minuto (1 respiración cada 6 a 8 segundos).9
El volumen de sangre adecuado es necesario para
mantener la función circulatoria. Aunque generalmente
no se recomienda la administración de volumen en caso
de paro cardíaco, debe considerarse cuando se produce
un paro cardiopulmonar secundario a hemorragia
posparto o colapso circulatorio, como se observa en la
anafilaxia del embarazo. En la actualidad, se recomienda
sangre entera o reconstituciones de la misma para
hemorragias masivas; el uso excesivo de líquidos
cristaloides antes del control de la hemorragia y en las
primeras etapas de la reanimación en realidad ha
llevado a una disminución de la supervivencia.15
En este momento también se debe evaluar la
evaluación del estado fetal y si el parto del feto
beneficiaría a la madre y/o al feto. Si no hay tonos
cardíacos fetales, el tratamiento debe dirigirse a la
supervivencia materna, que puede incluir la
evacuación uterina para mejorar los esfuerzos de
RCP. Si hay tonos cardíacos fetales, se puede indicar
de nuevo el parto para mejorar la supervivencia de
ambas pacientes, pero la edad gestacional también
juega un papel importante en esta decisión (consulte
la sección Parto por cesárea perimortem).
EFECTOS DEL EMBARAZO EN LA
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Los cambios fisiológicos normales del embarazo pueden
tener un efecto profundo en la RCP (Tabla 2). El acceso y el
mantenimiento de las vías respiratorias pueden ser difíciles
en la paciente grávida debido al agrandamiento de las
mamas y al aumento del edema faríngeo. Puede ser
necesario un tubo endotraqueal más pequeño. Además, la
progesterona relaja el esfínter esofágico inferior,
aumentando el riesgo de reflujo y aspiración. El tejido
mamario en expansión disminuye la distensibilidad de la
pared torácica, lo que dificulta la ventilación. El útero
agrandado también desplaza el diafragma hacia arriba, lo
que lleva a la disminución de la FRC. El aumento de la
demanda de oxígeno de la unidad feto-materna, así como

Tabla 2
Cambios fisiológicos maternos del embarazo
Dirección de
Cambiar
Valores en Normal
El embarazo
Parámetro Efecto sobre la RCP
Respiratorio
Edema faríngeo [ Puede necesitar más pequeño
tubo endotraqueal
Ventilación minuto [50% Mayor desarrollo de
hipercarbia
Consumo de oxigeno [20% Desarrollo más rápido de
hipoxia
FRC Y20% Desarrollo más rápido de
hipoxia
P arterialCO2
bicarbonato sérico
Y
Y
28–32 torr
18–21 mEq/L Disminución de la amortiguación de ácidos
capacidad
Cumplimiento de la pared torácica Y Intubación más difícil,
mayor ventilación
presiones
Cardiovascular
Salida cardíaca
Volumen de sangre
[50%
[30%–50%
6,2 1,0 l/min Aumento de la demanda circulatoria
Anemia dilucional con
disminución de O2
-capacidad de carga
Ritmo cardiaco
RVS
POLICÍA
[15%–30%
Y20%
Y15%
83
1210
18
10 latidos/min
256 dina/s/cm5
1,5 mm Hg Propensión a la pulmonar
edema
PCWP
Compresión aortocava
Y
[
7,5 1,8 mm Hg
Desplazamiento uterino lateral
requerido
hematológico
La mayoría de los factores de coagulación
Gastrointestinal
Motilidad
[ Propensión a la trombosis
Y
Y
Mayor riesgo de aspiración
Mayor riesgo de aspiración
Esfínter esofágico inferior
tono
Renal
respiratorio compensado
alcalosis
[ Modificación de los valores objetivo
y se requiere mayor ventilación,
evite el bicarbonato en la RCP
Tasa de filtración glomerular [ La autorización de medicamentos puede ser
modificado
Abreviaturas:COP, presión osmótica coloidal; RCP, reanimación cardiopulmonar; FRC, capacidad residual funcional; PAGSCO2, presión
parcial de dióxido de carbono; PCWP: presión de enclavamiento capilar pulmonar; RVS, resistencia vascular sistémica.
Adaptado deEscudos A, Fausett MB. Reanimación cardiopulmonar en el embarazo. En: Belfort M, Saade G, Foley M, et al, editores.
Obstetricia en cuidados críticos. 5ª edición. Sussex Occidental: Blackwell Publishing Ltd; 2010. pág. 93–107; con permiso.
como la disminución de la FRC, predispone a la mujer
embarazada a una rápida disminución de la tensión arterial y
venosa de oxígeno durante los períodos de disminución de
la ventilación.
Centralmente, la progesterona aumenta la ventilación por
minuto, lo que conduce a una disminución del dióxido de
carbono arterial, lo que provoca una compensación renal a través
de la reducción de la concentración de bicarbonato sérico.

Este estado normal de alcalosis respiratoria materna
aumenta la excreción fetal de dióxido de carbono. Por lo
tanto, cuando aumentan los niveles de dióxido de
carbono materno, también aumenta la acidosis fetal. La
acidosis fetal también es promovida por la disminución
del flujo sanguíneo uteroplacentario durante los eventos
hipóxicos. Las demandas fetales y las adaptaciones
maternas normales a estas demandas conducen a una
rápida hipoxia y acidosis maternas en presencia de
hipoventilación, lo que dificulta aún más los esfuerzos de
reanimación.
El embarazo representa un estado de alto flujo y baja
resistencia caracterizado por un alto gasto cardíaco (CO)
y una baja resistencia vascular sistémica (RVS). El CO
aumenta en un 50 % en comparación con los valores sin
embarazo y el útero, que normalmente recibe del 2 % al
3 % en el estado sin embarazo, ahora recibe el 30 % de
ese CO. Este aumento en el CO satisface las demandas
de oxígeno del feto en crecimiento, la placenta y la
madre .
En la última mitad del embarazo, el útero grávido
comprime la vena cava inferior, los vasos ilíacos y la
aorta abdominal, lo que provoca el secuestro de
hasta el 30% del volumen sanguíneo circulante.dieciséis
La disminución del retorno venoso provoca hipotensión en
decúbito supino, que luego disminuye la eficacia de las
compresiones torácicas. El útero agrandado también
obstruye el flujo sanguíneo hacia adelante, especialmente en
el paro cardíaco en el que la presión arterial y el volumen ya
están disminuidos.
la fuerza de reanimación fue el 80% de la
que podía lograrse en posición supina.17
- Manejo agresivo de la vía aérea con intubación
temprana si es posible.
- Presión cricoidea continua para evitar la
aspiración.
- Aumento de la fuerza de compresión de la pared torácica.
- Entrega dentro de los 5 minutos si el feto es
viable.
- Restauración agresiva del volumen
circulatorio si corresponde.
- No administrar bicarbonato de sodio (NaHCO
3): según estudios en animales, NaHCO3
atraviesa la placenta lentamente. Con la
corrección rápida de la acidosis metabólica
materna, la compensación respiratoria de la
paciente cesará cuando su presión parcial de
dióxido de carbono (PCO2) normaliza. Por lo
tanto, la P fetalCO2también aumentará, dando
lugar a una reducción del pH fetal. En cambio,
la ventilación adecuada y la restauración de la
perfusión restaurarán efectivamente el
equilibrio ácido-base.17
- Terapia trombolítica: varios informes de casos han
indicado que los activadores del plasminógeno
tisular recombinante (TPA) pueden estar indicados
en ciertas situaciones. Sin embargo, el uso de dichos
agentes aumenta el riesgo de hemorragia, una
advertencia importante cuando se ha producido o es
probable que se produzca un parto quirúrgico.
- No utilice la vena femoral u otros sitios de las
extremidades inferiores para el acceso venoso,
ya que los medicamentos administrados allí
pueden no llegar al corazón de la madre a
menos que el feto nazca.
MODIFICACIONES DEL SOPORTE VITAL EN
EL EMBARAZO
En general, los algoritmos de reanimación15durante un paro
cardíaco son los mismos para las víctimas embarazadas que para
las no embarazadas, con algunas excepciones: PARTO POR CESÁREA PERIMORTEM
- La maniobra de Heimlich está contraindicada en la última
etapa del embarazo; pueden ser necesarias compresiones
torácicas.
- El desplazamiento del útero hacia la izquierda para
aumentar el retorno venoso se logra a través de: (1) el
desplazamiento manual del útero por parte de un
miembro del equipo, (2) colocando a la paciente con una
inclinación lateral izquierda sobre la mesa de
operaciones, (3) colocando una toalla enrollada o una
manta debajo de la cadera derecha del paciente, (4)
usando una cuña humana o el respaldo de una silla boca
abajo, o (5) usando una cuña de Cardiff. Esta cuña está
hecha específicamente para RCP en una paciente
embarazada con un ángulo de 27, calculado cuando
Rees y Willis midieron la fuerza de reanimación en
maniquíes en posición supina para ser el 67 % del peso
corporal del reanimador en comparación con el 36 % en
la posición completamente lateral. . En un ángulo de 27,
el máximo
La sangre es secuestrada por la unidad uteroplacentaria
de alto volumen y baja resistencia, lo que dificulta la RCP
eficaz. Los informes de cesáreas perimortem
encontraron que se lograban resultados fetales óptimos
si el parto se implementaba dentro de los 5 minutos
posteriores a la muerte materna (Tabla 3).18,19El parto
conduce a una disminución de la obstrucción aortocava,
una mayor eficacia de las compresiones y un aumento
del GC materno de hasta un 25 %. En una revisión
reciente, Katz y colegas18informó 12 de 22 casos con
mejoras repentinas y dramáticas en pacientes
embarazadas sin pulso después de la evacuación
uterina. Aunque los resultados óptimos se lograron
dentro de los 4 a 5 minutos de la asistolia materna,
múltiples informes de supervivencia neonatal sin
secuelas neurológicas adversas sugieren que esta regla
no debe considerarse absoluta.
Al determinar si se debe realizar una cesárea perimortem,
se deben considerar rápidamente varios factores.

dicha emergencia debe activarse inmediatamente después
del arresto de una paciente embarazada para que todos los
miembros del equipo puedan reunirse rápidamente y
acelerar el parto, idealmente dentro de los 4 a 5 minutos
posteriores al arresto inicial. La RCP debe continuar durante
el parto.
Tabla 3
Resultados fetales del parto por cesárea perimortem desde
el momento de la muerte hasta el parto
Hora
Intervalo
(min)
Nº de
Sobreviviente
Infantes
neurológico intacto
Estado de los sobrevivientes
(%)
0–5
6–15
16–25
26–35
361
45
18
9
4
1
98
83
33
25
0
FARMACOLOGÍA DE LA REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
La experiencia clínica con los medicamentos habituales utilizados
para el ACLS es limitada durante el embarazo, particularmente en
situaciones agudas que amenazan la vida. vasopresores, en
particulara-adrenérgicos o combinadosay Bagentes, puede
conducir a la vasoconstricción uteroplacentaria. Sin embargo, en
la situación aguda, los beneficios de restablecer la circulación
materna superan los riesgos.
En la actualidad, el consenso con respecto al agente
presor de primera línea que se utilizará en la asistolia o el
paro sin pulso favorece la epinefrina en dosis regulares (un
a-estimulador adrenérgico), pero dosis más altas (> 1 mg)
para el paro cardíaco prolongado y resistente. El
medicamento de segunda línea es la vasopresina. La
atropina revierte las disminuciones mediadas por
colinérgicos en la frecuencia cardíaca, la RVS y la presión
arterial. Sin embargo, los estudios para apoyar o refutar su
uso en el paro cardíaco son escasos. Por lo tanto, aunque
puede considerarse para la asistolia o la actividad sin pulso,
no es un agente de primera línea.
En 2000, la AHA recomendó la amiodarona (un
fármaco de categoría D) como el medicamento de
elección para el tratamiento de la taquicardia de
complejo ancho, la taquicardia estable de complejo
estrecho, la taquicardia ventricular monomórfica y
polimórfica y la fibrilación/taquicardia ventricular
potencialmente refractaria a las descargas. Con el uso
crónico, los efectos fetales de la amiodarona incluyen
restricción del crecimiento, bocio hipotiroideo,
fontanelas agrandadas y bradicardia transitoria en el
recién nacido. Este medicamento se ha utilizado para
tratar con éxito la taquicardia fetal resistente tanto por
vía transplacentaria como por inserción directa en el
cordón umbilical. Al igual que con los vasopresores, los
beneficios de la amiodarona en la reanimación materna
aguda superan los riesgos observados con el uso
crónico. La lidocaína, otro antiarrítmico, parece ser
segura durante el embarazo, pero tiene una mayor
incidencia de asistolia que la amiodarona y se considera
un agente de segunda línea. Se puede administrar
magnesio para torsades de pointes (taquicardia
ventricular irregular/polimórfica con intervalo QT
prolongado). Aunque la procainamida parece ser segura
durante el embarazo, su uso está limitado por la
necesidad de una infusión lenta y una eficacia incierta.
Otros medicamentos indicados en el tratamiento de
taquiarritmias, incluyendo adenosina, bloqueadores de
los canales de calcio yB-bloqueadores, parecen ser
Datos deClark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Embolia de
líquido amniótico: análisis del registro nacional. Am J Obstet
Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1158–67; y Katz V, Dotters DJ,
Droegemueller W. Perimortem parto por cesárea. Obstet
Gynecol 1986;68:571–6.
contabilizados, incluida la edad gestacional, las
características del paro cardíaco y el lugar del paro.
Mientras que el útero grávido a las 20 semanas de
gestación ya ha comenzado a comprometer el
retorno venoso, la viabilidad fetal comienza
aproximadamente a las 24 semanas.
- Edad gestacional menor de 20 semanas: una
histerotomía de emergencia probablemente no
mejorará la situación.
- Edad gestacional de 20 a 23 semanas: una histerotomía
de emergencia puede mejorar la supervivencia de la
madre, aunque la supervivencia del feto es
extremadamente improbable.
- Edad gestacional mayor de 24 semanas: la cesárea
emergente probablemente rescatará tanto a la
madre como al bebé.
Las características del paro cardíaco que pueden aumentar las
posibilidades de supervivencia del bebé después de una cesárea
perimortem incluyen:
- Breve intervalo entre la detención de la madre y
el parto del bebé
- Sin hipoxia preparada sostenida en la
madre
- Signos mínimos o nulos de sufrimiento fetal antes del paro
- Esfuerzos de resucitación agresivos y
efectivos para la madre.
- La presencia de una unidad de cuidados intensivos
neonatales.
El escenario para la cesárea perimortem es esencial
para la supervivencia de la madre y el bebé. El equipo
apropiado y el personal médico calificado tanto para la
madre como para el bebé (especialmente si es
prematuro) son fundamentales. Si el equipo de salud
considera que la cesárea perimortem es factible en su
centro médico, el protocolo para

seguro en el embarazo también. La adenosina se recomienda
para la taquicardia estable de reentrada del nódulo ventricular
auricular o del nódulo sinusal de complejo estrecho, la
taquicardia supraventricular de reentrada inestable antes de la
cardioversión, la taquicardia supraventricular estable de
complejo estrecho y la taquicardia estable de complejo ancho en
pacientes con recurrencia de una vía de reentrada conocida. Los
bloqueadores de los canales de calcio, como el verapamilo y el
diltiazem, reducen la conducción y aumentan la refractariedad en
el nódulo ventricular auricular, lo que hace que estos
medicamentos sean útiles para la taquicardia de complejo
estrecho estable que no se controla con adenosina o maniobras
vagales, así como para controlar la respuesta ventricular en la
fibrilación o el aleteo auricular. .B-Los bloqueadores están
indicados para la taquicardia de complejo estrecho que se origina
en un mecanismo de reentrada o un foco automático, o para
controlar la frecuencia en el aleteo auricular o la fibrilación en
pacientes con función ventricular preservada.
El volumen de distribución y el metabolismo del fármaco
varían en el embarazo con respecto al estado de no
embarazo. El aumento del volumen intravascular, la
reducción de la unión a proteínas del fármaco, el aumento
de la eliminación de los fármacos excretados por vía renal, el
aumento del metabolismo hepático activado por
progesterona y la absorción gastrointestinal alterada afectan
los niveles sanguíneos de los medicamentos. Se deben
considerar dosis más altas en pacientes grávidas si las dosis
estándar no producen una respuesta.
valores en mente en el escenario de la situación
particular. Se recomienda asesoría legal si hay
conflicto.
Once informes de casos publicados han demostrado que
el embarazo puede prolongarse hasta 204 días después de
una lesión neurológica grave y tan pronto como 15 semanas
de gestación en pacientes con muerte cerebral.20,21Sin
embargo, ningún informe describe un resultado
desfavorable, probablemente atribuible al sesgo de
publicación más que a la falta de malos resultados reales. Si
se toma la decisión de prolongar un embarazo, un conjunto
único de complicaciones médicas (denominadas apoyo
somático)17) también deben abordarse, incluido el apoyo a
los sistemas cardiovascular, endocrino y respiratorio de la
madre, la regulación de la temperatura, la nutrición y la
prevención de infecciones.
La hipertensión grave a menudo ocurre inmediatamente
después de la muerte cerebral, seguida de normotensión o,
más comúnmente, hipotensión que requiere tratamiento. La
hernia del tronco encefálico provoca una descarga simpática
masiva que conduce a una vasoconstricción severa, que
luego es seguida por una caída dramática en el tono
simpático. El deterioro de la contractilidad cardíaca y la
disminución del CO se reflejan en el período de hipotensión.
El útero, como resultado, carece de autorregulación de su
suministro de sangre y el feto puede verse afectado
negativamente. Por lo tanto, es necesario optimizar el
volumen intravascular con líquidos intravenosos y CO a
través de medicamentos inotrópicos para mantener una
perfusión uteroplacentaria adecuada.
La interrupción del eje hipotálamo-hipofisario
conduce a panhipopituitarismo, comúnmente
evidenciado por diabetes insípida y que requiere la
administración de vasopresina. Las mediciones de la
función suprarrenal y tiroidea pueden ayudar a
reemplazar estas hormonas, así como los niveles de
cortisol para determinar la necesidad de tratamiento. En
un estudio se recomendó prednisona o
metilprednisolona porque estos medicamentos no
atraviesan la placenta con facilidad.20La hiperglucemia
materna debe controlarse de cerca con los niveles de
glucosa sérica y la terapia de insulina titulada.
El diagnóstico de muerte encefálica incluye la
ausencia de respiraciones espontáneas como resultado
del cese de la función del tronco encefálico. Por lo tanto,
el soporte somático requiere ventilación mecánica
continua, con ajustes realizados para la fisiología normal
del embarazo. El gas humidificado calentado también
ayuda con la poiquilotermia (la temperatura corporal
depende de la temperatura ambiental) que resulta de la
pérdida de la función hipotalámica. La poiquilotermia
conduce con mayor frecuencia a la hipotermia, cuyos
efectos fetales siguen siendo inciertos.
La nutrición materna adecuada es fundamental para el crecimiento
y el bienestar del feto. La mayoría de los informes recomiendan un
apoyo nutricional intensivo, a través de alimentación enteral,
alimentación parenteral o ambas. Sin embargo, exacto
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO DE LA
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EL
EMBARAZO
Se informa reanimación exitosa en 6% a 15% de los
pacientes que sufren un paro cardíaco en el hospital,
y es probable que la supervivencia sea menor en
pacientes embarazadas debido a los cambios
fisiológicos maternos normales y los esfuerzos
complicados de reanimación. Sin embargo, la
demografía de la mujer en edad reproductiva, con su
buena salud general, puede mejorar la probabilidad
de éxito.
Pueden ocurrir complicaciones secundarias de la RCP,
incluidas lesiones maternas (fracturas de costillas y
esternón, hemotórax y hemopericardio, ruptura de
órganos internos, especialmente el bazo y el útero,
laceraciones de órganos, con mayor frecuencia el
hígado) y lesiones fetales (toxicidad del sistema nervioso
central por medicamentos, hipoxemia y acidemia por
perfusión uteroplacentaria reducida).
En raras ocasiones, un paciente es reanimado con
éxito pero continúa en un estado de muerte cerebral y
no se ha realizado una cesárea. Ahora entran en juego
múltiples principios médicos, sociales, éticos y legales. Si
hay una directiva anticipada disponible y se considera
lícita, debe interpretarse con la opinión del paciente.

las estimaciones de la ingesta calórica o los requisitos de
proteínas son difíciles debido a los cambios fisiológicos en
pacientes con muerte cerebral.
Es vital que el médico asesore ampliamente a la
familia en su comprensión de lo que significa la
prolongación del embarazo, con respecto a los
posibles costos económicos, físicos y emocionales de
semanas en la unidad de cuidados intensivos con
apoyo somático; y que el resultado fetal no puede
garantizarse a pesar de la atención médica experta.
La familia debe tener una comprensión integral de
estos temas antes de proceder con cualquier
decisión que afecte la continuación o terminación del
embarazo.
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RESUMEN
El paro cardíaco en el embarazo es poco común y
también catastrófico. La reanimación agresiva temprana
por parte de proveedores de atención médica bien
capacitados mejora las posibilidades de resultados
exitosos tanto para la paciente como para el feto. Son
necesarias varias modificaciones a la RCP estándar en la
paciente embarazada, y puede estar indicado un parto
por cesárea urgente para beneficiar tanto a la madre
como al bebé.
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