El documento resume las principales consideraciones quirúrgicas en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, incluyendo cuidados perioperatorios, indicaciones quirúrgicas urgentes y electivas, y opciones quirúrgicas como proctocolectomía total con reservorio ileoanal o colectomía. También discute el tratamiento quirúrgico de complicaciones como fístulas y la prevención de recidivas en la enfermedad de Crohn.

1. CIRUGÍA EN LA EICI Francisco Gallardo Sánchez Unidad de Aparato Digestivo Hospital de Poniente

2. CUIDADOS PERIOPERATORIOS ESTADO NUTRICIONAL Terapia nutricional preoperatoria: poca evidencia mejoría resultados tras la intervención. Puede ser recomendable NPT durante el postoperatorio hasta tolerancia oral del paciente. TTO. ESTEROIDEO PERIOPERATORIO A ser posible reducir la dosis de corticoides de forma progresiva tras realizar indicación quirúrgica. Si tto corticoideo previo a la cirugía: Hidrocortisona iv 100 mg/8h en preoperatorio, durante la cirugía y a las 48 horas. PREPARACIÓN DEL COLON TTOS. BIOLÓGICOS Estudios discordantes en cuanto a complicaciones sépticas postquirúrgicas Parece recomendable su suspensión 12 semanas antes de la cirugía.

3. COLITIS ULCEROSA

4. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico URGENTE COLITIS GRAVE: Tras tratamiento médico corticoideo 30% parcialmente efectivo. 30% colectomía. 40% completamente efectivo 30-66% de casos se les realizará una colectomía durante el 1er año de seguimiento tras brote de colitis fulminante (88% a los 7 años). MEGACOLON TÓXICO: Colitis aguda fulminante + dilatación colon > 6 cms. HEMORRAGIA MASIVA: Hemorragia incontrolable con inestabilidad hemodinámica o persistente. Necesidad de > 6-8 [hem] en 1as 24-48 h. INDICACIONES TTO QX URGENTE Neumoperitoneo-Peritonitis Difusa Ausencia respuesta tto médico 48-72 h Deterioro o toxicidad progresiva Shock Bacteriémico

5. Indicaciones ELECTIVAS de Tratamiento Quirúrgico FRACASO DEL TTO MÉDICO: Indicación más frecuente. DESARROLLO DISPLASIA ALTO º/CARCINOMA: RETRASO CRECIMIENTO NIÑOS MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES REFRACTARIAS A TTO. MÉDICO PROBABILIDAD CÁNCER 2% a los 10 años 8% a los 20 años 18% a los 30 años INDICACIONES CCR Displasia alto º Displasia asociada a lesión o masa Hallazgos repetidos displasia bajo º CURSO PARALELO Poliartropatía Uveitis 50% Pioderma Gangrenoso

6. Opciones Quirúrgicas Cirugía URGENTE COLECTOMÍA + ILEOSTOMÍA TERMINAL TIPO BROOKE 1ª opción quirúrgica en situaciones de URGENCIA . Tratamiento definitivo en un 2º tiempo qx: Completar proctectomía. Realización de reservorio ileoanal. Conserva todo el recto y parte del sigma. Preservación conducto anal y musculatura suelo pélvico. Opciones técnicas muñón rectosigmoideo distal FÍSTULA MUCOSA >Remanente intestinal 2º estoma CIERRE INTRAABDOMINAL >Riesgo sepsis Difícil disección post.

7. Opciones Quirúrgicas Cirugía ELECTIVA PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL + RESERVORIO ILEOANAL (Parks y Nichols 1978) Técnica de ELECCIÓN Extirpación completa del órgano diana Preserva musculatura esfinteriana RESULTADOS FUNCIONALES Mantiene continencia Satisfacción del paciente Buena calidad de vida Nº de deposiciones estabilizadas 6-12 meses No precisa sistemáticamente ileostomía de protección

8. Proctocolectomía total +Reservorio ileoanal. TÉCNICA QUIRÚRGICA CONFECCIÓN RESERVORIO ILEAL A NIVEL UNIÓN ILEORRECTAL Anastomosis mecánica Unión ileorrectal Anastomosis manual Línea Pectínea 2 cms por encima de Línea pectínea Preserva mucosa rectal columnar Mejor continencia y contracción Voluntaria Posibilidad de recurrencia, Displasia o cáncer. Mucosectomía manguito rectal. Lesión nerviosa (disfx sexual) Problemas de continencia

9. Proctocolectomía total +Reservorio ileoanal. TIPOS DE RESERVORIOS CUADRUPLE ASA ILEAL TRIPLE ASA ILEAL RESERVORIO EN “J” Doble asa ileal 15-20 cms Fácil construcción Resultados fx similares Diseño más frecuente

10. Proctocolectmía total + Reservorio ileoanal. COMPLICACIONES Y CI COMPLICACIONES Fracaso Reservorio: 4,4-9,7% Sepsis pélvica:9,5% Incontinencia 29% (grave:4,2%) Urgencia defecatoria:7%. Fístulas:5,1% Reservoritis: -15% al año -46-60% a los 10 años CONTRAINDICACIONES Enfermedad de Crohn Incontinencia anal. Enfermedad perianal Ca de recto con afectación de la musculatura esfinteriana

11. PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL E ILEOSTOMÍA DE BROOKE Desuso: ileostomía definitiva. Curación completa Complicaciones (39%) Obstrucción intestinal. Retraso cicatrización perineal. Disfx sexual Indicaciones: Incotinencia importante Ca recto distal con infiltración esf. COLECTOMÍA Y ANASTOMOSIS ILEORRECTAL ILEOSTOMÍA CON RESERVORIO DE KOCK Fácil tecnicamente. Baja morbilidad. CI si proctitis severa. Riesgo aparición ca: 6% a los 15 años. 18% a los 35 años. Opción razonable en: Recto con mínima inflamación. Ausencia de displasia. No acepta riesgo disfx sexual. Ileostomía continente Control evacuaciones Reservorio con 45 cms de íleon distal y mecanismo valvular Cirugía compleja con alta tasa de complicaciones: Reservoritis. Disfx valvular. Fístulas. Estenosis

12. ENFERMEDAD DE CROHN

13. CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN La mayoría de pacientes con EC requerirán al menos una cirugía en el transcurso de su vida (75-90% en 20-30 años de evolución de la enfermedad). Historia natural postcirugía: RECURRENCIA (8-10% por año). Posibilidad de resecciones reiteradas: Sd. Intestino Corto. Tratamiento quirúrgico no curativo: resecciones limitadas. Mayoría de intervenciones factibles vía laparoscópica .

14. Indicaciones Quirúrgicas EC FALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO MÉDICO Consenso Europeo: de las últimas líneas de tratamiento en la EICI. Pacientes llegan a cirugía en malas condiciones Mayor nº complicaciones sépticas en postoperatorio COMPLICACIONES AGUDAS O CRÓNICAS Obstrucción intestinal-subobstrucción crónica (65%) Fístulas internas o externas (22%) Perforación intestinal Abscesos intrabadominales no subsidiarios de tto percutáneo Cáncer Megacolon tóxico Retraso crecimiento en niños

15. CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN YEYUNO-ILEAL O ILEO-CÓLICA Región ileocecal: más comúnmente afectada en EC (50% de todos los pacientes) Palpación manual de todo el intestino Se recomienda incisión mediana en laparotomías, dejando libres los cuadrantes

16. RESECCIÓN EN EC Procedimiento de ELECCIÓN. Resecciones económicas: margen libre de enfermedad 2-5 cms. La recurrencia aumenta con márgenes de resección pequeños. Problema mayor : RECURRENCIA A NIVEL DE LA ANASTOMOSIS: - Cierta evidencia a favor del uso de anastomosis L-L con sutura mecánica (IIb). BY-PASS INTESTINAL Técnica abandonada en la actualidad. Consecuencias del segmento enfermo dejado in situ : Sd. Asa ciega. Hemorragia. Absceso. Cáncer

17. ESTRICTUROPLASTIA (Lee y Papaioannou) Alternativa en el manejo qx de EC con el objetivo de preservar la mayor cantidad posible de intestino. Generalmente se asocia a cirugía de resección. INDICACIONES Compromiso yeyuno-ileal difuso con estenosis cortas < 20 cms, únicas o múltiples. Resecciones previas múltiples con riesgo de desarrollar Sd. Intestino Corto. Estenosis sobre anastomosis entéricas o ileocólicas previas. Casos seleccionados de estenosis duodenales para evitar la resección o gastroyeyunostomía. CONTRAINDICACIONES Sepsis abdominal (abscesos) Sospecha de cáncer Fístulas Presencia de inflamación activa

18. TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTRICTUROPLASTIA Inspección de todo el intestino localizando y midiendo todas las etenosis: Cateterización intraluminal con sonda de Foley insuflada con 5 cc de aire. Incisión longitudinal antimesentérica (superando en 2 cms la estrechez). Sutura transversal. Técnicas: Tipo Heinecke-Mikulicz : cierre incisón transversal (L<10-12 cms). Tipo Finney : segmento abierto plegado sobre sí mismo (L:10-20 cms) EFICACIA : % recurrencia similar a resección. Recurrencia quirúrgica: 25% a los 2 años. Morbilidad global:10-18%. > Frecuencia complicaciones sépticas.

19. CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN CÓLICA

20. RESECCIÓN SEGMENTARIA COLECTOMÍA SUBTOTAL + ILEORRECTOANASTOMOSIS INDICACIONES EC cólica No compromiso rectal . BEG. Operados de forma Electiva

21. RESECCIÓN SEGMENTARIA Preservación fx colon. Mejores resultados funcionales. En EC cólica localizada (<1/3 colon afecto). Posteriormente reconstrucción tránsito con anastomosis T-T Recurrencia tras seguimiento 4,3 años: -clínica:65%. -quirúrgica:44% COLECTOMÍA SUBTOTAL + ILEORRECTOANASTOMOSIS En pacientes con compromiso cólico extenso y fx esfinteriana normal. Elevado % de recidiva en zona anastomosis (50-80%). CI: EPA activa. Displasia o Ca recto METANÁLISIS Igual en términos de recurrencia No diferencias complicaciones postoperatorias No diferencias necesidad ostomía permanente

22. ILEOSTOMÍA DERIVATIVA EPA severa y MEG Mejoría clínica 91% (33% recurrencias) URGENCIA CONDICIONES LOCALES MUY ADVERSAS COLECTOMÍA SUBTOTAL + ILEOSTOMÍA URGENCIA Posteriormente anastomosis ileorrectal Si persistencia EPA completar proctectomía PROCTOCOLECTOMÍA + ILEOSTOMÍA Más agresiva No en Urgencia (proctectomía) Indicada en compromiso anorrectal severo PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL + RESERVORIO ILEOANAL Clásicamente CI en EC por complicaciones perianales 12% de remoción del reservorio Otras alternativas quirúrgicas

23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FÍSTULAS INTERNAS Fístula Interna : comunicación entre dos o más vísceras recubiertas por un epitelio o endotelio sin afectación de la piel perianal. Respuesta a IFX prácticamente nula. Rectovaginales: comportamiento similar a perianales. Pr: 5-10% Drenaje del foco séptico asociado Eliminación de la fístula: entero-entéricas: resección en bloque de las dos asas fistulizadas. Entero-cólicas: resección ID y segmento cólico o resección en cuña y sutura del defecto en colon

24. PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN FACTORES DE RIESGO Tabaco Extensión y localización Márgenes de resección cortos. Anastomosis L-L en ID. Indicación qx: perforación Ausencia de tratamiento profiláctico. FÁRMACOS Mesalazina: pequeño beneficio Corticoides y Budesonida: inefectivos. IFX: no estudiado. Metronidazol: Eficacia cotrastada/Efectos 2os Azatioprina: D´Haens Gastroenterology: recomienda tratamiento combinado AZA + atbs. Domenech Inflamatory Bowel Disease: aconsejan AZA dosis 2,5 mg/kg/24 h